Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Perioodil 2020–2021 koostati ravijuhend „2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi (RJ-E/51.1-2021)“. Nimetatud ravijuhendi töörühm soovitas suunata 2. tüüpi diabeeti põdevad patsiendid intensiivsesse eluviisisekkumise programmi. Käesoleval hetkel intensiivne eluviisisekkumise programm Eestis puudub. Eluviisisoovitusi käsitleti viimati 2008. aasta ravijuhendis (Ambos et al, Eesti Endokrinoloogia Selts; 2008). Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud ravijuhenditest käsitles erinevate dieetide mõju: AACE 2020, ADA 2022, NICE 2022, SIGN 2017, VA/DoD 2017. AACE 2020 Kõik patsiendid peaksid püüdma saavutada ja säilitada optimaalset kehakaalu, kasutades valdavalt taimset toitumist, milles on palju polüküllastumata ja monoküllastumata rasvhappeid, piirates küllastunud rasvhapete tarbimist ning vältides transrasvade tarbimist. ADA 2022 Diabeedi ennetamiseks prediabeediga inimestel võib kaaluda erinevaid toitumismustreid, sealhulgas Vahemere tüüpi, madala süsivesikute sisaldusega, vegetariaan, valdavalt taimne või DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) toitumine. 2. tüüpi diabeedi puhul pole seni ükski dieet tõestanud paremust teise ees, lisaks puuduvad kaugtulemused. Positiivseid tulemusi 2. tüüpi diabeedi puhul on näidanud Vahemere tüüpi (parem glükeemiline kontroll ja vähenenud kardiovaskulaarne risk), madala süsivesikute sisaldusega (parem glükeemiline kontroll, aga efektiivsus väheneb pikemajalistes uuringutes), vegetariaan või valdavalt taimne toitumine, kuid dieedisoovitused peaksid olema individuaalsed, arvestades patsiendi isiklikke eelistusi, vajadusi ja eesmärke. ESC/EASD 2019 Toitainete jaotus peaks olema individuaalne, põhinedes patsiendi senistel toitumisharjumustel, eelistustel ja metaboolsetel eesmärkidel. Vahemere dieet võib parandada glükeemilist kontrolli ning vähendada kardiovaskulaarset riski. Madala süsisvesikute sisaldusega dieetite roll on ebaselge. NICE 2022 Toitumisnõustamisel arvestada patsiendi vajaduste, kultuuriliste eripärade ja tõekspidamistega. Julgustada järgima samu tervisliku toitumise nõuandeid nagu tavaelanikkond, mis hõlmab järgmist: kiudaineterikkad ja madala glükeemilise indeksiga süsivesikute allikad (nt puuviljad, köögiviljad, täisteratooted ja kaunviljad), madala rasvasisaldusega piimatooted, rasvane kala, küllastunud ja transrasvhapete tarbimise piiramine. SIGN 2017 2. tüüpi diabeediga võib proovida erinevaid dieete, et saavutada kaalulangus, mis võib parandada glükeemilist kontrolli - vähendatud kalorsusega, vähendatud rasvasisaldusega, pigem madala kui kõrge glükeemilise indeksiga süsivesikute tarbimind ja toidus sisalduvate süsivesikute üldkoguse piiramist (minimaalselt 50 g päevas). VA/DoD 2017 Soovitatakse Vahemere dieeti, kui see vastab patsiendi väärtustele ning eelistustele. Vahemere dieedi mittesobivusel soovitatakse vähendada süsivesikute sisaldust 14-45%-ni kogukaloraažist päevas või tarbida madalama glükeemilise indeksiga toite. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
VAHEMERE DIEET Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Huo et al. (2015) uuris Vahemere dieedi mõju glükeemilisele kontrollile, kaalu langetamisele ja kardiovaskulaarsete riskiteguritele. Kaasati üheksa randomiseeritud kontrollitud uuringut (1178 DM2-ga patsienti), võrreldi Vahemere dieeti kontrolldieediga (madala rasvasisaldusega dieet, harjumuspärane/tavapärane dieet, madala süsivesikutesisaldusega ja piiramata kaloraažiga dieet, 2003 ADA dieet, kõrge süsivesikute sisaldusega dieet). Uuringute kestus varieerus 4 nädalat kuni 4 aastat. Vahemere dieet langetas kontrolldieediga võrreldes efektiivsemalt -HbA1c-d (keskmiste erinevus -0,30 %; 95% CI -0,46, -0,14); -paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0,72 mmol/l; 95% CI -1,24, -0,21), -kehakaalu (keskmiste erinevus -0,29 kg; 95% CI -0,55, -0,04). -Lisaks langes kehamassiindeks, üldkolesterooli, triglütseriidide, süstoolse ja diastoolse vererõhu tase ning tõusis efektiivsemalt HDL-C tase. Tõendatuse aste on hinnatud madalaks (HbA1c, paastuglükoos) kuni mõõdukaks (kehakaal). Schwingshackl et al. (2018) võrgustik metaanalüüsis võrreldi erinevate dieetide mõju glükeemilisele kontrollile DM2 patsientidel. Kaasati 56 RCT-d (4937 DM2-ga patsienti vanuses 44-67a, KMI 25(aasia)-43). Minimaalne sekkumise kestus 12 nädalat (3-48 kuud). Kaasatud madala süsivesikute sisaldusega, mõõduka süsivesikute sisaldusega, kõrge proteiini sisaldusega, madala rasvasisaldusega, madala glükeemilise indeksiga/koormusega, vegetariaan/vegan, Vahemere tüüpi, Paleo, kontroll (sekkumine puudub või on minimaalne) dieedid. Võrgustik metaanalüüsis teostatud kaudne võrdlus ei näidanud olulist erinevust madala süsivesikute sisaldusega dieedi ja Vahemere dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0,03%; 95% CI -0,33, 0.27) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus 0,38 mmol/L; 95% CI -0,32, 1,08) osas. Samuti mitte Vahemere dieedi ja vegetariaan/vegan dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0,12%; 95% CI -0,48, 0,24) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0,32 mmol/L; 95% CI -1,09, 0,45) osas. Tõendatuse aste on hinnatud väga madalaks. Pan et al. (2019) võrgustik metaanalüüs uuris erinevate dieetide mõju glükeemilisele kontrollile, kaalulangetusele ja kardiovaskulaarsetele riskiteguritele DM2 patsientidel. Kaasati 10 RCTd. Kaasatud Vahemere, madala süsivesikute sisaldusega, kõrge süsivesikutesisaldusega, madala rasvasisaldusega ja tavapärane dieet. Võrgustik metaanalüüsist teostatud kaudne võrdlus ei näidanud olulist erinevust Vahemere dieedi ja madala süsivesikute sisaldusega dieedi vahel -HbA1c (keskmiste erinevus -0,15%; 95% CI -1,23, 0,94) -ja kehakaalu (keskmiste erinevus -1,28kg; 95% CI -3,75, 1,18) osas. Tõendatuse aste on hinnatud väga madalaks. Estruch et al (PREDIMED, 2018) randomiseeritud kontrollitud uuring - haaras 7447 kõrge kardiovaskulaarse riskiga, aga ilma kardiovaskulaarse haiguseta patsienti vanuses 55-80a. Patsiendid randomiseeriti kolme gruppi: Vahemere dieet ekstra neitsioliivõliga, Vahemeredieet pähklitega, kontrolldieet (soovitused vähendamaks rasvasisaldust dieedis). Primaarseks tulemusnäitajaks oli kardiovaskulaarne komposiittulem (MI, insult, KV surm). Jälgimise mediaanpikkus oli 4,8 aastat (2,8-5,8 aastat). Haaratud olid nii DM2-ga patsiendid (ligi pooled) kui ilma. -Kardiovaskulaarset komposiittulemit (MI, insult, KV surm) esines vähem Vahemere dieedi grupis võrreldes kontrollgrupiga HR 0,70 (0,55, 0,89). Viie aasta absoluutne risk ekstra neitsioliivõli grupis 3,6 (2,8–4,5)%, pähkli grupis 4,0 (3,1–5,0)%, kontrollgrupis 5,7 (4,6–6,9)%. Mõõdukas tõendatuse aste. - Alagrupi analüüs 2. tüüpi diabeediga patsientidel ei muutnud oluliselt tulemust HR 0,71 (0,51, 0,98). -PREDIMEDi alagrupi uuringus hinnati Vahemere dieedi mõju 2. tüüpi diabeedi tekkeriskile. Mediaan jälgimisaeg 4,1 aastat. Vahemere dieet vähendas 2. tüüpi diabeedi tekkeriski HR 0,70 (0,54–0,92).  Jannasch et al 2017 süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs prospektiivsetest uuringutest hindas Vahemere dieedi ja DASH dieedi mõju 2. tüüpi diabeedi tekkele. Kaasati 16 kohortuuringut ja 48 uuringut, kokku ligikaudu 1,5 miljonit osalejat (enamus USA ja Euroopa, vähem Aasia ja Austraalia). 8 uuringut hindas Vahemere dieedi seost 2. tüüpi diabeedi tekkega. Kõrgem Vahemere dieedi järgivus vähendas 2. tüüpi diabeedi tekkeriski RR 0.87 (95% CI 0.82, 0.93). Tõendatuse aste madal. VALDAVALT TAIMNE TOITUMINE Viguiliouk et al (2018) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs uuris vegetariaandieedi mõju kardiometaboolsetele riskiteguritele. Kaasati 9 RCTd (664 patsienti, 99% DM2, suurem osa antihüpertensiivsel, antihüperglükeemilisel, sh insuliin-, lipiide langetaval ravil). Võrreldud vegetariaan dieeti (hõlmab nii vegan kui lakto-ovo-vegetariaandieete) vs mitte vegetariaan dieete (kontroll). Süsivesikud/valgud/rasvad vahekord interventsiooni grupis 62/14/23% ja kontrollgrupis 50/19/31%. Uuringu mediaankestvus 12 nädalat, uuringu alguses mediaanvanus 56a, KMI 34, HbA1c 7,6%. Vegetariaandieet langetas võrreldes kontrolldieediga statistiliselt oluliselt rohkem -HbA1c-d (keskmiste erinevus -0.29%; 95% CI -0.45, -0.12), -paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0.56 mmol/L; 95% CI -0.99, -0.13), -kehakaalu (keskmiste erinevus -2.15 kg; 95% CI -2.95, -1.34). -KMI, vööümbermõõtu, LDL-C ja mitte-HDL-C taset. HbA1c, paastuglükoosi, LDL-C, non-HDL-C, vööümbermõõdu statistiliselt oluline muutus hinnati kliiniliselt triviaalseks. Erinevus puudus HDL-C, triglütseriidide ja vererõhu osas. Tõendatuse aste oli mõõdukas (HbA1c, paastuglükoos, kehakaal). Schwingshackl et al. (2018) võrgustik metaanalüüsis teostatud kaudne võrdlus ei näidanud olulist erinevust -madala süsivesikute sisaldusega dieedi ja vegetariaan/vegan dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0.15%; 95% CI -0.51, 0.21) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus 0.06 mmol/L; 95% CI -0.81, 0.92) osas -ning Vahemere dieedi ja vegetariaan/vegan dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0.12%; 95% CI -0.48, 0.24) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0.32 mmol/L; 95% CI -1.09, 0.45) osas. Tõendatuse aste on hinnatud väga madalaks. Glenn et al (2019) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs prospektiivsetest kohortuuringutest hindas vegetariaandieetide (lakto-ovo või vegan) kardiovaskulaarseid mõjusid diabeediga ja ilma diabeedita patsientidel (ainult 1 kohort raporteeris diabeedi levimust -1%, puudub alagrupi analüüs). Haaras 6 uuringut 7 kohortiga. Patsiendid mediaanvanuses 33-58 aastat. Keskmine jälgimisaeg 5,5-21 aastat. Kokku 197,737 osalejat ja 8,430 kardiovaskulaarset juhtu. Vegetariaandieet seostus: -vähenenud südame koronaarhaiguse suremuse RR 0.78 (95% CI 0.69, 0.88) ja haigestumusega RR 0.72 (95% CI 0.61, 0.85), -aga mitte südameveresoonkonna suremusega RR 0.92 (95% CI 0.84, 1.02) või suremusega insulti RR 0.92 (95% CI 0.77, 1.10). Tõenduse aste on väga madal (tõenduse kaudsus – kohordid ei esinda üldpopulatsiooni, puudub diabeedi alagrupi analüüs, tõenduse ebatäpsus insuldi ja südameveresoonkonna suremuse osas). MADALA SÜSIVESIKUTE SISALDUSEGA DIEET Naude et al (2022) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs võrdles madala vs tasakaalus süsivesikute sisaldusega dieetide mõju kehakaalule ja kardiovaskulaarsele riskiteguritele ülekaalulistel patsientidel DM2-ga või ilma. Metaanalüüs DM2-ga patsientidel haaras 14 RCT-d (1604 patsienti). Uuringu alguses keskmine vanus 57a (50-65a), keskmine algne kehakaal 96.7 kg (67-132 kg), keskmine KMI 34.5 kg/m2 (25-42.9 kg/m2), keskmine HbA1c 7.64% (6.6%-8.8%). Interventsioonigrupp hõlmas väga madala süsivesikute sisaldusega (≤50g päevas) dieeti (n=5) ja madala süsivesikute sisaldusega (>50g-150g päevas või < 45% päevakaloraažist) dieeti (n=11). Kontrollgrupis olid enamik uuringuid tasakaalus süsivesikud/rasvad/valgud vahekorraga (SV 45-65%). Enamikus uuringutes oli totaalne kaloraaž või ettekirjutis selle piiramiseks sarnane interventsiooni ja kontrollgrupi vahel. Uuringute pikkus varieerus 12 nädalat kuni 2 aastat.
Madala süsivesikute sisaldusega dieedi mõju kehakaalu langusele (3-6 kuud) oli statistiliselt suurem võrreldes kontrolldieediga (keskmiste erinevus −1.26 kg; 95% CI −2.44, −0.09). Kliiniliselt hinnati langus väikeseks või puuduvaks.
Oluline erinevus puudus -HbA1c (keskmiste erinevus -0.14; 95% -0.38; 0.10), -kehakaalu (keskmiste erinevus −0.33 kg; 95% CI −2.13, 1.46), -kehakaalu 5%-lise languse (suhteline risk 0.90; 95% CI 0.68, 1.20) tulemustes. Tõendatuse aste on väga madal (kehakaalu langus 5%), keskmine (HbA1c, kehakaal <12 kuu, kehakaal >12 kuu). Schwingshackl et al. (2018) võrgustik metaanalüüsis teostatud kaudne võrdlus ei näidanud olulist erinevust -madala süsivesikute sisaldusega dieedi ja vegetariaan dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0.15%; 95% CI -0.51, 0.21) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus 0.06 mmol/L; 95% CI -0.81, 0.92) osas -ning madala süsivesikute sisaldusega dieedi ja Vahemere dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0.03%; 95% CI -0.33, 0.27) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus 0.38 mmol/L; 95% CI -0.32, 1.08) osas. Mõõduka süsivesikutesisaldusega dieet ei erinenud HbA1c ja paastuglükoosi osas madala süsivesikute sisaldusega, Vahemere ja vegetariaan dieedist. Tõendatuse aste on hinnatud väga madalaks. Pan et al. (2019) võrgustik metaanalüüsist teostatud kaudne võrdlus ei näidanud olulist erinevust Vahemere dieedi ja madala süsivesikute sisaldusega dieedi vahel -HbA1c (keskmiste erinevus -0.15%; 95% CI -1.23, 0.94) -ja kehakaalu (keskmiste erinevus -1.28kg; 95% CI -3.75, 1.18) osas. Tõendatuse aste on hinnatud väga madalaks. Jayedi et al. (2022) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs võrdles madala süsivesikute (≤45%) sisaldusega dieete (dose-dependent meta-analysis, keskmine muutus iga 10% süsivesikute languse kohta) 55-65% süsivesikute sisaldusega dieediga 2. tüüpi diabeediga patsientidel. Haaras 50 RCTd 4291 patsiendiga. Uuringute mediaanpikkus oli 24 nädalat (5-208 nädalat). Interventsioonigrupis oli süsivesikute sisalduse mediaan 35% (10-45%) ja võrdlusgrupis mediaan 52% (45-65%). Interventsioonigrupis hõlmas 1 uuring väga madala süsivesikusisaldusega dieeti (≤10%), 10 uuringut madala süsivesikute sisaldusega dieeti (11%-26%) ja 39 uuringut mõõduka süsivesiku sisaldusega dieeti (26% to 45%). Kontrollgrupis oli 40 uuringus kasutatud madala rasvasisaldusega dieeti, 10 uuringus tervislikku dieeti/nõuandeid. Esmane tulemusnäitaja oli HbA1c. Tulemusnäitajaid hinnati <6 kuul, 6-12 kuul ja >12 kuul.
-HbA1c (keskmine erinevus −0.20%; 95% CI, −0.27%, −0.13%), -paastuglükoosi (keskmine erinevus −0.34 mmol/L; 95% CI, −0.56, −0.12 mmol/L), -kehakaalu (MD, −1.44 kg; 95% CI, −1.82, −1.06 kg). 6. kuul oli HbA1c, paastuglükoosi, kehakaalu langus süsivesikute sisalduse vähenemisel 65%->10%-ni lineaarne.
-HbA1c keskmiselt −0.11%; 95% CI, −0.18%, −0.05%, -kehakaalu -1.34 kg (95% CI, −1.78; −0.91 kg. -Paastuglükoosi tase ei muutunud oluliselt. 12. kuul oli HbA1c langus süsivesikute sisalduse vähenemisel 65%->10%-ni lineaarne, kehakaalu langus U-kujuline (suurim langus 35% süsivesikute sisalduse juures).
-HbA1c keskmiselt -0.20% (95% CI, −0.37%, −0.03%). -Paastuglükoosi tase, kehakaal ei muutunud oluliselt. Tõendus HbA1c kohta oli kõrge (6 kuud, 12 kuud) ja madal (>12 kuud). Tõendus paastuglükoosi kohta oli mõõdukas (6 kuud), madal (12 kuud) ja väga madal (>12 kuud). Tõendus kehakaalu kohta oli kõrge (6 kuud), mõõdukas (12 kuud), madal (<12 kuud). Goldenberg et al. (2021) süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs randomiseeritud kontrollitud uuringutest võrdles madala (<130 g/ päevas või <26% süsivesikuid - 48% uuringutest) ja väga madala (<50g päevas või <10% süsivesikuid - 52% uuringutest) süsivesikute sisaldusega dieetide efektiivsust ja ohutust 2. tüüpi diabeedi remissioonile. Haarab 23 RCTd (1357 ülekaalulist või rasvunud DM2 patsienti vanuses 47-67) kestvusega vähemalt 12 nädalat. 14 uuringus kasutati insuliini. Haaratud nii KVH-ga kui ilma KVH-ta patsiente. Madala süsivesikutega dieete võrreldi kontrolldieediga, kus süsivesikute sisaldus oli ≥26% (18/23 uuringust kasutas kontrolldieedina madala rasvasisaldusega dieeti). Primaarne analüüs sisaldab patsiente, kes lõpetasid uuringu.
-6. kuul esines DM2 remissiooni (HbA1c <6,5%) madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis rohkem võrreldes kontrolldieediga RR 1.87 (1.18, 2.97) - 8 uuringut, mõõdukas tõendatuse aste. -Efekti suurus oli väiksem ja statistiliselt mitteoluline, kui remissiooni defineeriti kui HbA1c < 6,5% ilma DM2 ravita RR 1.24 (0.65, 2.38) - 5 uuringut, madal tõendatuse aste. -12. kuul ei olnud remissiooni osas statistiliselt olulist erinevust madala süsivesikutega dieedi ja kontrolldieedi vahel: statistiliselt mitteoluline remissiooni esinemise tõus RR 1.27 (0.99, 1.64), 3, uuringut, mõõdukas tõendatuse aste (remissioon defineeritud kui HbA1c <6,5%) või statistiliselt mitteoluline remissiooni esinemise langus RR 0.79 (0.36, 1.73), 2 uuringut, madal tõendatuse aste (remissioon defineeritud kui HbA1c <6,5% ilma ravimiteta).
-18 uuringut hindas kaalukadu 6. kuul. Madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis oli kehakaalu langus suurem võrreldes kontrolldieediga MD –3.46 (CI 95% –5.25, -1.67), mõõdukas tõendatuse aste. -7 uuringut hindas kaalukadu 12. kuul, erinevus gruppide vahel oli triviaalne ja statistiliselt mitteoluline MD 0.29 (95% CI –1.02, 1.60) kg, mõõdukas tõendatuse aste.
-17 uuringut hindas HbA1c väärtuse muutust 6. kuul. Madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis oli HbA1c langus suurem võrreldes kontrolldieediga MD –0.47% (95% CI –0.60, –0.34), kõrge tõendatuse aste. -8 uuringut hindas HbA1c väärtuse muutust 12. kuul. Madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis oli HbA1c langus suurem (aga võrreldes 6. kuuga oli langus poole väiksem) võrreldes kontrolldieediga MD –0.23% (95% CI –0.46%, 0.00%), mõõdukas tõendatuse aste.
-14 uuringut hindas paastuglükoosi väärtuse muutust 6. kuul. Madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis oli paastuglükoosi langus suurem võrreldes kontrolldieediga MD –0.73 (95% CI –1.19, –0.27), mõõdukas tõendatuse aste. -6 uuringut hindas paastuglükoosi muutust 12. kuul, kus gruppide vahel olulist erinevust ei leitud MD 0.06 (95% CI –0.37, 0.48), mõõdukas tõendatuse aste.
Madala süsivesikute sisaldusega dieedid vähendasid diabeedi ravimite kasutamist võrreldes kontrolldieediga: -6. kuul RD 0.24 (0.12, 0.35), 7 uuringut, mõõdukas tõendatuse aste -ja 12. kuul RD 0.33 (–0.00, 0.66), 3 uuringut, madal tõendatuse aste. Väga madala süsivesikute sisaldusega dieedid viisid väiksema kaalukaoni MD –1.05 (95% CI –2.27, 0.17) kui madala süsivesikutega dieedid 6. kuul MD –5.22 (95% CI –8.33, –2.11) (gruppide vaheline erinevus statistiliselt oluline, P=0.01). Erinevuse tingis tõenäoliselt väga madala süsivesikutega dieedi madal järgivus. Grupis, kus väga madala süsivesikute sisaldusega dieedi järgivus oli suurem, oli kehakaalu langus samuti suurem MD –4.47 ( -8.21, –0.73). AJAS PIIRATUD SÖÖMINE Borgundvaag et al (2021) süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs võrdles vahelduva paastumise ja standarddieedi metaboolset mõju DM2 patsientidel. See koosneb 7 RCT-st (338 DM2-ga patsienti). Uuringute kestvuse mediaan 24 nädalat (19-260 nädalat). Uuringu alguses keskmine vanus 56a, KMI 35.65, HbA1c 8.8%. Kahes uuringus diabeedi keskmine kestvus 8 aastat. Neljas uuringus insuliini kasutamine 20-25% patsientidel. Vahelduva paastumise grupis 1 uuring hindas ajas piiratud söömist, 2 uuringut vahelduvat energiasisalduse piiramist, 4 uuringut hindas lühiaegset energiasisalduse piiramist (läbi väga madala kalorsusega dieedi) –viimane ei kuulu IF alla? Standard dieet - tervislikud dieedisoovitused kaloridefitsiidiga või ilma. Vahelduv paastumine viis võrreldes standarddieediga suurema kaalukaotuseni (keskmiste erinevus -1.89kg; 95% CI -2.91, -0.86). Olulist muutust ei esinenud HbA1c (keskmiste erinevus –0.11%; 95% CI–0.38, 0.17) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0.75 mmol/L; 95% CI -2.24, 0.75) osas.
Tõendatuse aste väga madal (HbA1c, paastuglükoos) kuni madal (kehakaal). Wang et al (2021) süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs uuris vahelduva paastumise mõju glükeemilisele kontrollile võrdluses pideva energia piiramisega dieediga metaboolse sündroomiga ja 2. tüüpi diabeediga patsientidel. Kaasatud oli 4 RCTd, millest kahes uuringus olid haaratud ülekaalulised DM2 patsiendid (173 patsienti). DM2 kohta on andmeid vaid tundlikkuse analüüsisist, kus ei olnud erinevusi vahelduva paastumise ja pideva energiapiiranguga dieedi vahel HbA1c (keskmiste erinevus -0.01; 95% CI -0.62, 0.61) ja paastuglükoosi (keskmiste erinevus -0.45; 95% CI -0.08, 0.17) osas. Tõendatuse aste on väga madal. Vitale et al. (2020) süstemaatiline ülevaade uuris vahelduva paastumise mõju glükeemilise kontrollile ja kehakompositsioonile rasvunud DM2-ga patsientidel. Haaras 5 RCT-d (351 patsienti). Algne HbA1c >7%, kõikides uuringutes tarvitati antihüperglükeemilisi ravimeid, 3 uuringus insuliini. Interventsioonigrupis oli kahes uuringus 5(ad libitum):2(400-600kcal) paastumine, 1 aegpiiratud toitumine, 2 uuringus kasutati paastupäevadel toidukorra asendamist (vedelik) 3 päeval 7st või 7 päeva järjest (nendes kahes uuringus ühes puudus võrdlus kontrollgrupiga ja teises oli protokoll vahelduvale paastumisele ebatüüpiline). Kontrollgrupis Vahemere dieet või piiratud kaloraaziga toitumine (ilma paastumiseta). Uuringu pikkus 12 nädalat kuni 12 kuud, kahes uuringus follow-up 1-1,5 aasta jooksul pärast interventsiooni lõpetamist. -HbA1c muutus võrreldes kontrollgrupiga ei olnud oluline. Kahes uuringus, kus jätkati patsientide jälgimist 1-1,5 aasta jooksul pärast interventsiooni lõpetamist, oli HbA1c väärtus suurenenud või tagasi algtasemel. -Aegpiiratud toitumise uuringus ilmnes interventsiooni- ja kontrollgrupi vahel oluline erinevus paastuglükoosi osas (aegpiiratud toitumine keskmine muutus -0.78 mmol/L; 95% CI -0.89, -0.68 mmol/L vs kontrollgrupp -0.47 mmol/L; 95% CI -0.57, -0.36 mmol/L; P = 0.004). -Aegpiiratud toitumise grupis oli kehakaalu langus võrreldes kontrollgrupiga statistiliselt oluline (aegpiiratud toitumine keskmine muutus -3.7 kg; 95% CI -4.1, -3.4 kg vs. kontrollgrupp -2.3 kg; 95% CI -2.7, -2.0 kg; P < 0.001). 5:2 grupis oli kehakaalu erinevus võrreldes kontrollgrupiga mitteoluline. Tõendatuse aste on väga madal. DASH DIEET Azadbakht et al (2011) on randomiseeritud kontrollitud kliiniline uuring, mis haaras 44 DM2-ga patsienti, kellest 31 lõpetas uuringu. Tulemusnäitajateks olid paastuglükoos, HbA1c, kehakaal, vööümbermõõt, lipiidid. DASH dieet: rohkelt puuvilju, köögivilju, täisteraviljatooteid, madala rasvasisaldusega piimatooted, madal kolesterooli, küllastunud rasva, kogu rasva, rafineeritud teravilja, maistuste tarbimine. Kontrolldieet: 50-60% süsivesikud, 15-20% valgud, <30% rasvad, <5% lihtsüsivesikud. Dieeti rakendati 8 nädala jooksul. Kaloraaž dieetide vahel sarnane, DASHis rohkem Ca, K, kiudaineid, vähem Na. DASH dieedi grupis oli võrreldes kontrollgrupiga suurem -HbA1c taseme (keskmine muutus DASH −1.7% ± 0.1 vs kontroll −0.5% ± 0.02, p= 0.04), -paastuglükoosi (keskmine muutus DASH -1.6mmol/L +/- 0.3 vs kontroll -0.7mmol/L +/-0.4, p=0.04), -kehakaalu (keskmine muutus DASH −5.0kg ± 0.9 vs kontroll −2.0 ± 0.3, p=0.006) langus. Need muutused olid statistiliselt olulised. Tõendatuse aste madal. Chiavaroli et al (2019) süstemaatiliste ülevaadete ja metaanalüüside umbrella ülevaade hindab DASH dieedi kardiometaboolset mõju. Sisaldab kokku 3 süstemaatilist ülevaadet ja metaanalüüsi 15 prospektiivsetest kohortuuringutest (n = 942,140) ja 4 süstemaatilist ülevaadet ja metaanalüüsi 31 RCTst (n = 4414), lisaks üks antud uuringu raames tehtud süstemaatiline ülevaade ja metanalüüs 2 RCT-st (n=65) HbA1c hindamiseks.
-kardiovaskulaarsetesse haigustesse (RR, 0.80 (0.76, 0.85)), -südame koronaarhaigusesse (RR 0.79 (0.71, 0.88)), -insulti (RR 0.81 (0.72, 0.92)) -ja 2. tüüpi diabeeti (RR 0.82 (0.74, 0.92))
-HbA1c (MD −0.53% (−0.62, −0.43)) -ja kehakaaluga (MD −1.42 kg (−2.03, −0.82)). Tõendatuse aste väga madal (haigestumus südame koronaarhaigusesse – haaratud vaid naised ja mitte DM2, ja 2. tüüpi diabeeti – kõrge heterogeensus) kuni madal (haigestumus südame-veresoonkonnahaigustesse, insulti, HbA1c – kõrge heterogeensus, vaid 2 RCT DM2 ja gestatsioonidiabeediga, kehakaal – kõrge heterogeensus ja ebaselge arv DM2 patsiente). Jannasch et al 2017 süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs prospektiivsetest uuringutest hindas Vahemere dieedi ja DASH dieedi mõju 2. tüüpi tekkele. Haaras 16 kohorti ja 48 uuringut, kokku ligikaudu 1,5 miljonit osalejat (enamus USA ja Euroopa, vähem Aasia ja Austraalia). 6 uuringut hindas DASH dieedi mõju 2. tüüpi diabeedi tekkele. Kõrgem DASH dieedi järgivus vähendas 2. tüüpi diabeedi tekkeriski RR 0.82 (95% CI 0.74, 0.92). Tõendatuse aste väga madal. PÕHJAMAADE DIEET Massara et al (2022) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs hindas Põhjamaade dieedi kardiometaboolset mõju. Koosneb 15 prospektiivsest kohortuuringust (n=1,057,176, 41,708 kardiovaskulaarset juhtu ja 13,121 diabeedijuhtu) ja 6 RCTst (n=717). Prospektiivsed kohortuuringud on läbiviidud Euroopas, mediaanavanus 49-57a, mediaan jälgimisaeg 13,5-17,65 aastat, kaasatud nii DM2-ga kui ilma patsiendid. Randomiseeritud kontrollitud uuringutes on patsiendid, kellel on 1 või mitu diabeedi riskitegurit, mediaanvanus 47.65–53.7, jälgimise mediaanpikkus 12-48 nädalat, kontrolldieet varieeruva iseloomuga.
-vähendas vähesel määral, aga statistiliselt oluliselt haigestumust südame-veresoonkonnahaigustesse RR 0.93 (95% CI 0.88, 0.99). -vähendas suremust kardiovaskulaarhaigustesse RR 0.81 (95% CI 0.73, 0.90) -vähendas haigestumist insulti RR 0.88 (95% CI 0.70, 0.98). -seos statistiliselt mitteoluline haigestumusega südame koronaarhaigusesse või 2. tüüpi diabeeti. Esines pöördvõrdeline lineaarne annus-vastuse gradient kõigi tulemusnäitajate osas (KVH haigestumus, KVH suremus, südame koronaarhaigusesse haigestumus, insulti haigestumus, 2. tüüpi diabeeti haigestumus). Tõendatuse aste madal (KVH haigestumus, koronaarhaigusesse haigestumus, insulti haigestumus, 2. tüüpi diabeeti haigestumus) kuni mõõdukas (KVH suremus) – tõenduse ebatäpsus.
-kehakaalu −2.00 kg [95% CI −3.24, −0.75] tase. -statistiliselt mitteoluline seos oli HbA1c ja paastuglükoosi osas. Tõendatuse aste madal tõendatuse ebakõla (kõrge ebaselge heterogeensus) ja kaudsuse (ei haara 2. tüüpi diabeediga patsiente) tõttu. |
Patsiendile peab andma konkreetsed juhised, millele ta peab tähelepanu pöörama. Peab olema ka nõustajale lihtsalt kasutatav, võimalikult praktiline. Soovitused peavad olema suunatud diabeedi ennetamise ja/või diabeedi remissioonis hoidmisele. Valmimas on Põhjamaade uued toitumisjuhised. Tehakse väike kokkuvõte inglise keeles, mis tõlgitakse ka eesti keelde. Põhirõhk peab olema selles, et peab olema tervisenäitajate keskne. Kehakaalu langus peab olema seotud tervisenäitajate paranemise kaudu. Vajalik on patsiendi esmane hindamine. Esmane nõustamine saab toimuda esmatasandil. Spetsiifilise nõustamise vajadusel suunata patsient erialaspetsialisti vastuvõtule (toitumisterapeut), hetkel ei ole teenus Tervisekassa poolt rahastatud. Kaaluda patsiendijuhendis lühikest erinevate dieetide ülevaate andmist, sest patsiendid kasutavad väga erinevaid lähenemisi. Patsiendijuhendis peaks kindlasti selgitama, et oluline ei ole vaid kehakaalu langetamine, kui just tervisnäitajate muutumine. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendus madala süsivesikutesisaldusega dieedi kohta pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Naude et al (2022) süstemaatilises ülevaates ja metanalüüsis hindas 2 RCT-d (177 patsienti) kõhukinnisuse esinemist madala süsivesikute sisaldusega dieedi ja kontrolldieedi grupis. Metaanalüüsis ilmnes, et kõhukinnisuse (3-6 kuud) osas puudub statistiliselt oluline muutus (RR 1.37; 95% CI 0.86, 2.18). Tõendatuse aste on väga madal. Madala süsivesikute sisaldusega dieet tõstis üldkolesterooli taset (1-2 aastat) statistiliselt olulisemalt võrreldes kontrolldieediga (keskmiste erinevus 0.21 mmol/L; 95% CI 0.06, 0.37), kliiniliselt hinnati muutus ebaoluliseks. Goldenberg et al. (2021) süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis raporteeriti 11 uuringut kõrvaltoimeid 6. kuul: -Kõikide kõrvaltoimete esinemise osas oli madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis triviaalne ja statistiliselt mitteoluline tõus võrreldes kontrollgrupiga RR 1.55 (0.76, 3.15), madal tõendatuse aste. -Samuti ei esinenud olulist erinevust tõsiste kõrvaltoimete osas RR 0.79 (0.14, 4.47), madal tõendatuse aste. 3 uuringut raporteeris kõrvaltoimeid 12. kuul: -Kõikide kõrvaltoimete esinemine oli väheselt, aga statistiliselt mitteoluliselt vähenenud madala süsivesikute sisaldusega dieedi gruppis võrreldes kontrollgrupiga RR 0.72 (0.39, 1.33); väga madal tõendatuse aste, -ja tõsiste kõrvaltoimete esinemine triviaalselt ning statistiliselt mitteoluliselt langenud madala süsivesikute sisaldusega dieedi grupis võrreldes kontrollgrupiga RR 0.78 (0.10, 6.13), madal tõendatuse aste. Madala süsivesikutega dieetidel oli kliiniliselt negatiivne mõju elukvaliteedile ja LDL-kolesteroolile 12. kuul võrreldes kontrolldieediga: QoL MD 3.10 (–2.03, 8.23) ning LDL-C MD 0.14 (–0.00, 0.28). Madal tõendatuse aste. Tõendus ajas piiratud toitumise kohta pärineb ühest süstemaatilisest ülevaates ilma meta-analüüsita. Vitale et al. (2020) süstemaatilises ülevaates ilma meta-analüüsita olid andmed hüpoglükeemia esinemise kohta 1 RCT-s (12 nädalane 5:2 paastumise uuring). Hüpoglükeemia esines vaid insuliinravil olevatel patsientidel ning ei erinenud interventsiooni- ja kontrollgrupi vahel (interventsiooni grupp 4.3 ± 3.8 juhtumit inimese kohta vs. 1.4 ± 2.6 juhtumit inimese kohta; P = 0.2) Tõendatuse aste väga madal. |
Dieetide kasutamisel võib pigem olla psühholoogiline vastumeelsus, mis on seotud toitumise muutmisega. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste Vahemere dieedi mõjust 2. tüüpi diabeedi ravitulemustele varieerub väga madalast (üldkolesterool, LDL-C) kuni madala (HbA1c, paastuglükoos, vööümbermõõt, HDL-C, triglütseriidid, süstoolne vererõhk, diastoolne vererõhk) ja mõõdukani (kehakaal, KMI). Tõendatuse aste valdavalt taimse toitumise mõjust 2. tüüpi diabeedi ravitulemustele varieerub väga madalast (HDL-C, triglütseriidid) kuni madala (vööümbermõõt, süstoolne vererõhk, diastoolne vererõhk, LDL-C, non-HDL-C) ja keskmiseni (HbA1c, paastuglükoos, kehakaal, KMI). Tõendatuse aste madala süsivesikute sisaldusega dieedi mõjust 2. tüüpi diabeedi ravitulemustele varieerub väga madalast (kehakaalu langus 5% 1-2 aastat, süstoolne vererõhk 1-2 aastat, non-HDL-C 1-2 aastat) kuni madala (KMI 1-2 aastat, diastoolne vererõhk 1-2 aastat, LDL-C 1-2 aastat, üldkolesterool 1-2 aastat) ja keskmiseni (HbA1c 1-2 aastat, kehakaal 3-6 kuud, kehakaal 1-2 aastat). Tõendatuse aste erinevate süsivesikute sisaldusega dieetide kohta: HbA1c kohta oli kõrge (6 kuud, 12 kuud) ja madal (>12 kuud). paastuglükoosi kohta oli mõõdukas (6 kuud), madal (12 kuud) ja väga madal (>12 kuud). kehakaalu kohta oli kõrge (6 kuud), mõõdukas (12 kuud), madal (<12 kuud). Tõendatuse aste ajas piiratud toitumise (vahelduva paastumise) mõjust 2. tüüpi diabeedi ravitulemustele on väga madal (ühes meta-analüüsis kehakaalu osas madal). Tõendatuse aste DASH dieedi mõjust 2. tüüpi diabeedi ravitulemustele on madal. Dieetide omavaheline võrdlus (Vahemere, vege, madala süsivesikute sisaldusega) on kaudne, olulisi erinevusi ei leitud, tõendatuse aste on väga madal. Tõendatuse aste soovimatute mõjude osas on väga madal. |
On vaadatud mitmete erinevate dieetide uuringute tulemusi. Kõikide dieetidega on võimailik saavutada tulemusi. Me saame olla kindlad, et ükski dieet ei ole teisest parem. Läheme edasi Põhjamaade dieediga. See on meie kultuuriruumis ära proovitud. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Süstemaatilise otsingu käigus ei tulnud eraldi esile uuringuid, mis oleks hinnanud uuritavate väärtushinnanguid. Eraldi otsingut selleks ei tehtud. |
Toitumissoovitused peavad olema patsiendile mõistetavad. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Dieetide soovitud mõjud kaaluvad üle soovimatud mõjud. Ükski dieet ei näidanud olulist paremust teise ees. Tõendatuse aste on suurem Vahemere dieedi ja valdavalt taimse toitumise kohta. |
|
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Käesoleval hetkel intensiivne eluviisisekkumise programm Eestis puudub, lisaks vajab täpsustamist selle sisu. Esmatasandil kui ka eriarstiabis ei ole piisavalt eriväljaõppega toitumisterapeute. Eluviisinõustamist teostavad peamiselt õed ja ka arstid. |
Toitumisterapeudi teenus ei ole Tervisekassa poolt hetkel rahastatud. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vajalikke resursse ei ole Eestis ametlikult hinnatud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Süstemaatilise otsingu käigus ei tulnud eraldi esile uuringuid, mis oleks hinnanud uuritavate sekkumiste kulutõhusust. Eraldi otsingut selleks ei tehtud. Erinevate dieetide rakendamise kulutõhusust diabeedi ravis ei ole Eestis ametlikult hinnatud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Oleneb teenuse kättesaadavusest (toitumisterapeutide paiknemine, kulud dieedile). |
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Erinevate dieetide vastuvõetavuse kohta ei leitud süstemaatilise otsingu käigus uuringuid. Eraldi süstemaatilist otsingut ei teostatud. |
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Pigem teostatav. Sõltub eelkõige patsiendi motivatsioonist ja nõustamispersonali kättesaadavusest. |
|
