Küsimus

Kas 2. tüüpi diabeediga patsientidel diabeedi preventsiooni programmi kasutamine võrreldes muu eluviisisekkumise programmiga ennetab haiguse süvenemist?

Sihtrühm:

2. tüüpi diabeediga patsientidel haiguse süvenemise ennetamiseks

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

HbA1c (%), FGB (mg/dl) ja kehakaal (kg), eluviisi sekkumisprogrammi mõju enne/pärast (vs kontrollgrupp), prediabeediga või kõrge riskiga patsiendid

Diabeedi ennetamine (RR) ja suremus (RR) , eluviisi sekkumine vs tavapärane ravi; kõrge riskiga patsiendid ja 2. tüüpi diabeediga patsiendid

HbA1c (SMD), eluviisi sekkumine vs tavapärane ravi, 2. tüüpi diabeediga patsiendid

HbA1c (SMD), füüsiline aktiivsus/dieet/haridusprogrammid vs tavapärane ravi, 2. tüüpi diabeediga patsiendid

HbA1c (MD), käitumisprogrammid vs tavapärane ravi; 2. tüüpi diabeediga patsiendid

HbA1c ja kehakaal (MD), eluviisi sekkumine vs tavapärane ravi/lühike diabeedikoolitus, 2. tüüpi diabeediga patsiendid

HbA1c (MD) ja kehakaal (kg/%), eluviisi sekkumised (kaalu langetamine), ülekaalulised või rasvunud 2. tüüpi diabeediga patsiendid

Kulu($/in) ja kulutõhusus (ICER - incremental cost-effectiveness ratios), $/QALY), eluviisi sekkumine vs tavapärane ravi/ravi puudumine, kõrge riskiga patsiendid

Kulutõhusus (ACER - average cost effectiveness ratios), eluviisis sekkumine vs tavapärane ravi, kõrge riskiga patsiendid

Kontekst:

 ambulatoorsed, statsionaarsed

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="bkg96" data-offset-key="64s6j-0-0"><div data-offset-key="64s6j-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="64s6j-0-0"><span data-text="true">Eluviisi muutmisel on 2. tüüpi diabeedi ravis oluline osa, sest selle abil on võimalik mõjutada veresuhkru taset, aidata hoida haigust kontrolli all ja ennetada tüsistuste tekkimist. Eluviisisekkumised on toitumisnõustamine (tervislike toitumisharjumuste kujundamine, vajadusel ülekaalu vähendamine), kehalise aktiivsuse harjumuste loomine, unehügieen, suitsetamisest ja liigsest alkoholitarvitamisest loobumine ning käitumuslikud sekkumised.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

2020–2021 koostati Eestis ravijuhend „2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi (RJ-E/51.1-2021)“. Nimetatud ravijuhendis soovitas töörühm suunata 2. tüüpi diabeeti põdevad patsiendid intensiivsesse eluviisisekkumise programmi, mis käesoleval hetkel Eestis puudub. Eluviisisoovitusi käsitleti viimati 2008. aasta ravijuhendis (Ambos et al, Eesti Endokrinoloogia Selts; 2008).

Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud ravijuhenditest käsitles eluviisi sekkumiste mõju järgnevad juhendid: AACE/ACE 2020, ADA 2022, ESC/EASD 2019, SIGN 2017 ja VA/DoD 2017.

AACE/ACE 2020
Eluviisi optimeerimine on oluline kõigi diabeedi patsientide jaoks, mistõttu peab see olema mitmetahuline ja pidev protsess ning kaasatud peab olema kogu patsiendi raviga tegelev meeskond. Eluviisisekkumissed põhikomponentideks on: meditsiiniline toitumisteraapia ja tervislikud toitumisharjumused, regulaarne ja piisav kehaline aktiivsus, piisav uni, käitumise (muutuste?) toetamine ja suitsetamisest loobumine (vältida kõiki tubakatooteid). Juhendis on esitatud eluviisisekkumiste joonis abistamaks sobilike sekkumiste leidmiseks vastavalt patsiendi vajadustele.

ADA 2022 (3. Ennetamine või haigestumise edasilükkamine)
Ülekaalulised/rasvunud patsiendid, kellel esineb kõrge risk haigestuda 2. tüüpi diabeeti, soovitatakse suunata osalema intensiivses eluviisi käitumise muutmise programmis, mis on kooskõlas DPP-ga, et saavutada ja säilitada 7% kehakaalu langus ja suurendada mõõduka intensiivsusega kehalise aktiivsuse (nt kiire kõndimine) osakaalu kuni 150 minutini nädalas. Diabeedi ennetamiseks eeldiabeediga inimestel võib kaaluda erinevaid toitumisharjumusi. Arvestades diabeedi ennetamiseks mõeldud eluviisi käitumise muutmise programmide kulutõhusust, tuleks selliseid diabeedi ennetusprogramme patsientidele pakkuda.

ADA 2022 (5. Käitumise muutmise ja heaolu hõlbustamine tervisetulemuste parandamiseks)
Kõik diabeediga patsiendid soovitatakse suunata osalema diabeedi enesejuhtimise koolitusel ja pakkuma diabeetikutele toetust, mis on oluline enesejuhtimiseks vajalike teadmiste, otsuste tegemise ja oskuste omandamiseks. Kõigil ülekaalulistel või rasvunud patsientidel on soovitatav muuta käitumist, et saavutada ja säilitada minimaalne kaalulangus 5%. Eluviisi sekkumisprogrammid peaksid olema intensiivsed, sisaldama nii individuaalset toitumiskava kui ka suurenenud kehalist aktiivsust. Eluviisi sekkumisprogrammide tõhusust tuleks regulaarselt hinnata, et saavutada ülekaalu märkimisväärne vähenemine ja kliiniliste näitajate paranemine.

ESC/EASD 2019
Eluviisii sekkumine on soovitatav, et edasi lükata või vältida diabeedieelsete seisundite muutumist 2. tüüpi diabeediks. Ülekaalu alandamiseks soovitatakse pre- ja diabeediga inimestele vähendada kalorite tarbimist. Mõõduka kuni tugeva intensiivusega kehaline aktiivsus, eriti kombinatsioon aeroobsetest ja vastupidavustreeningutest, kestusega > 150 min/nädalas, on soovitatav diabeedi ennetamiseks ja juhtimiseks, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud.

SIGN 2017
Soovitatakse tagada/luua 2. tüüpi diabeediga täiskasvanutel juurdepääs täiskasvanuhariduse teooriatel põhinevatele struktureeritud haridusprogrammidele, mis on seotud patsientide psühholoogilise heaolu paranemise, ärevuse vähenemise ja üldise elukvaliteedi paranemisega. 2. tüüpi diabeediga rasvunud täiskasvanutele soovitatakse pakkuda individuaalseid sekkumisi, et soodustada kehakaalu langust (sealhulgas eluviisi, farmakoloogilisi või kirurgilisi sekkumisi), et parandada metaboolset kontrolli.

VA/DoD 2017
Soovitatakse pakkuda kõikidele diabeediga patsientidele terapeutilist eluviisi muutmise nõustamist, mis hõlmab toitumisjuhiseid, kehalist aktiivsust, suitsetamisest ja alkoholi liigtarbimisest loobumist ning kehakaalu kontrolli. Terapeutilise eluviisi muutmise nõustamise kasu kaalub üles selle rakendamisega kaasneva kahju/koormuse.
Põhimõtteliselt on eluviisisekkumisega võimalik ära hoida haigestumine või hoida haigus remisssioonis.
Oluline on programmi kasutamisel arvestada patsiendi motivatsiooni ja ka vanust.

Ravijuhendite soovitused on sarnased, soovitatakse eluviisi muutmiseks nõustamist ja koolitust. Eluviisi muutmise sekkumisteks on toitumisnõustamine (tervislike toitumisharjumuste kujundamiseks, vajadusel ülekaalu vähendamiseks), piisava kehalise aktiivsuse harjumuste loomine, unehügieen, suitsetamisest, liigsest alkoholi tarvitamisest loobumine.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

Mõõdukas

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Diabeedi ennetamise programmi (ingl Diabetes Prevention Program, DPP) ei kasutatud ühegi leitud uuringus raames 2. tüüpi diabeedi patsientide haiguse süvenemise hindmiseks. Uuringutes hinnati 2. tüüpi diabeedi patsientide haiguse süvenemist erinevate eluviisi sekkumistega. Töörühma huvitanud tulemusnäitajatest oli hinnatud valdavalt kehakaalu (kg või %), HbA1c (%) või paastuveresuhkru muutust, kulutõhususe hindamiseks kasutati ICER-i või ACER-i. Teisi töörühma huvitanud tulemusnäitajaid tõendusmaterjalina uuringutes ei hinnatud.

Eluviisi sekkumiste mõju (sh DPP mõju) käsitleti kahes uuringus, kus sihtrühmaks olid prediabeedi ja/või kõrge riskiga patsiendid.
USA kogukonnapõhiseid uuringuid kaasavas metaanalüüsis hinnati kohandatud DPP-de mõju prediabeediga ja kõrge riskiga patsientide kehakaalule ja kardiometaboolsetele näitajatele. Tulemustest ilmnes, et DPP programmid osutusid efektiivseks langetades oluliselt kehakaalu -3.77 kg (95% CI: -4.55; -2.99)), HbA1c -0.21% (-0.29; -0.13) ja paastuglükoosi -2.40 mg/dL (-3.59; -1.21). (Mudaliar et al., 2016)

Kõrge riskiga patsiendid oli kaasatud ka teise metaanalüüsi, mille eesmärk oli hinnata eluviisisekkumiste tõhusust, et minimeerida kõrge riskiga patsientide diabeedi progresseerumist või 2. tüüpi diabeediga patsientide kliiniliste tulemuste (nagu kardiovaskulaarsed haigused ja surm) progresseerumist. Kasutatud eluviisisekkumised olid väga varieeruvad sisaldades lisaks toitumis- ja treeningsekkumisele üht lisakomponenti: käitumise muutmine, suitsetamisest loobumine, regulaarne telefonikontakt, kokandusõpetus, veresuhkru ja vererõhu jälgimine, stressijuhtimine jne. Tavapärane ravi varieerus samuti: tavapärane perearstiabi, õppematerjalid, toidupäevik, diabeedialased koolitused jne. Tulemustest ilmnes, et eluviisiisekkumised vähendasid tõhusalt 2. tüüpi diabeedi esinemissagedust kõrge riskiga patsientidel (sekkumise järgselt RR 0,35 (95% Cl 0,14–0,85), 6 aastat hiljem RR 0,47 (95% Cl 0,34–0,65)).(Sumamo Schellenberg et al., 2013)

2. tüüpi diabeedi patsiente ja eluviisi sekkumist käsitleti 5 süstemaatilise ülevaates ja metaanalüüsis.
Chen jt (2015) metaanalüüsi eesmärk oli hinnata igakülgse eluviisi muutuse (toitumine, treening ja haridus) mõju kliinilistele markeritele. Kaasatud uuringutes kasutati erinevaid sekkumise vorme, mida ei rühmitatud sekkumisviisi põhjal. Tulemustest selgus, et sekkumine soodustas kliiniliste markerite paranemist võrreldes kontrollrühmaga - HbA1c (SMD -0,37; 95% CI, -0,59 kuni -0,14; P = 0,001). (Chen et al., 2015)

Huang jt (2016) süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi eesmärk oli hinnata erinevate eluviisi sekkumiste (sh dieedi muutmise (DIET), kehalise aktiivsuse (PA) ja patsiendi koolituste (EDU)) mõju südame-veresoonkonna haiguste riski vähendamisele 2. tüüpi diabeediga patsientidel. Kaasatud uuringutes võrreldi eluviisisekkumist tavapärase raviga, kusjuures eluviisisekkumised varieerusid nii sisu kui intensiivsuse osas. Tulemused näitasid, et HbA1c muutuste keskmiste standardiseeritud erinevus (SMD) võrreldes algtasemega oli oluliselt parem sekkumisrühmas võrreldes kontrollrühmadega PA ja DIET sekkumisel: PA: SMD -1,02 (95% CI, -1,80 kuni -0,23 , P = 0,011); DIET: SMD -0,30 (95% CI, –0,35 kuni –0,24, P < 0,001). Sekkumis- ja kontrollrühmade vahel ei täheldatud erinevust EDU patsientide rühmas: EDU: SMD -0,08 (95% CI, –0,3 kuni 0,15, P = 0,509). (Huang et al., 2016)

Pillay jt (2015) metaanalüüsis oli käitumisprogramm defineeritud kui mitmekomponentne diabeedispetsiifiline programm, mis hõlmas korduvat suhtlemist patsientidega vähemalt 4 nädala jooksul ja koosnes diabeedi enesejuhtimise koolitusest, mis kasutas käitumuslikku lähenemist või muud programmivormingut ning hõlmas vähemalt struktureeritud toitumise- või kehalise aktiivsuse sekkumist mõne teise komponendiga. Analüüsi kaasati randomiseeritud kontrollitud uuringud, mis olid läbi viidud kogukonnas või ambulatoorsetes tervishoiuasutustes ja milles võrreldi käitumisprogrammi tavapärase raviga (sh ravijuhtimine), aktiivse kontrolli (sekkumine, mis ei vastanud käitumisprogrammi definitsioonile) või mõne muu käitumisprogrammiga (võrdlev efektiivsusuuring). Tulemustest ilmnes, et võrreldes tavapärase hooldusega vähendasid käitumisprogrammid HbA1c taset (sekkumise lõpus MD 0,35 (95% CI, 0,56 kuni 0,14); 6 kuud pärast sekkumist MD 0,16 (95% CI, 0,36 kuni 0,04); 12 kuud pärast sekkumist MD 0,14 (95% CI, 0,4 kuni 0,12)), samas ei peetud muutust kliiniliselt oluliseks üheski ajaperioodis. Lisaks hinnati kehalise aktiivsuse muutus: sekkumise lõpus SMD 0.49 (95% CI, −0.24 kuni 1.22). Koostajad järeldasid, et käitumisprogrammid näivad toovat rohkem kasu inimestele, kelle glükeemiline kontroll on ebaoptimaalne või halb. (Pillay et al., 2015)

Terranova jt (2015) süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi eesmärk oli analüüsida viimase 10 aasta tõendust kaalulangetamisele suunatud eluviisisekkumiste tõhususe kohta 2. tüüpi diabeediga täiskasvanutel. Kaasatud uuringud olid randomiseeritud kontrollitud uuringud, milles hinnati 12-nädalase kestusega või ≥ 12-nädalaseid kaalulangetamise sekkumisi (toitumine ja kehaline aktiivsus koos käitumisstrateegiatega või ilma) võrreldes tavapärase ravi või muu võrdlussekkumisega. Eluviisil põhinevad kaalulangetamise sekkumistega 2. tüüpi diabeedi korral saavutati keskmiselt mõõdukas kehakaalu (-3,33 kg (95% CI: -5,06, -1,60 kg)) ja HbA1c (-0,29% (95% CI: -0,61, 0,03%)) langus, kuid tulemusi mõjutas tugevalt üks uuring. (Terranova et al., 2015)

Franz jt (2015) eesmärk oli hinnata 2. tüüpi diabeediga ülekaaluliste või rasvunud täiskasvanute glükohemoglobiini (HbA1c) väärtuse muutust kehakaalu langetavate eluviisisekkumiste järel, mille tulemuseks oli kehakaalu langus üle või alla 5% 12 kuu jooksul. Kuigi autorid tuvastasid 10 erinevat kehakaalu langetamise sekkumise kategooriat, jagati uuringud 3 rühma: 1) keskmine kehakaalu langus 12 kuu jooksul oli <5%, 2) kehakaalu langus oli 12 kuu jooksul 5% või rohkem, 3) tavapärane ravi-/kontrolliuuringud. Enamik sekkumisi tõi kaasa kehakaalu languse <5% ning ei toonud ei toonud kaasa kasulikke metaboolseid tulemusi (<5% = MD -0.224 (-0.64, 0.19); >5% = MD -0.91 (-2.3, 0.48); tavapärane ravi/kontroll = MD -0.128 (-1.56, 1.31)). Ainult kaks kehakaalu langetamise sekkumist - Vahemere dieet (-6.2 +/- 3.2 kg (7,2%)) ja intensiivne eluviisisekkumine (Look AHEAD) (- 8.6 +/- 6.9 kg (8.6%)) - näitasid suuremast kehakaalu langetust kui 5% 12 kuu möödudes.
Metaanalüüsi koostajate arvates ei pruugi paljude 2. tüüpi diabeediga ülekaaluliste või rasvunud inimeste jaoks olla kehakaalu langus esmane realistlik ravistrateegia parema glükeemilise kontrolli saavutamiseks. 2. tüüpi diabeediga inimeste eluviisisekkumine peaks sisaldama toitumisteraapiat, mis soodustab tervislikku toitumist ja vähendab energiatarbimist; regulaarset kehalist aktiivsust; koolitust ja tuge. (Franz et al., 2015)
Prediabeedi kontekstis on pigem suur (kuni 60% riski vähenemine).
2. tüüpi diabeedi kontekstis on mõju pigem mõõdukas.
Eluviissekkumisi kasutatakse enamasti kombineeritult, toitumise ja kehalise aktiivsuse sekkumistele lisaks on ka patsiendiõpetus, toetamine, kogemuste vahetamine jms.
Ilmselt on kasulikumad pikaajalised sekkumised.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

Mõõdukas

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Schellenberg jt (2013) metaanalüüsist selgub, et 2. tüüpi diabeedi patsientide suremus 10 aasta jooksul peale eluviisi sekkumist ei erine statistiliselt olulisel määral tavapärase ravi tulemustest (RR 0,75 (95% Cl 0,53–1,06). Kardio- ja mikrovaskulaarsete tulemuste hindamiseks ei olnud piisavalt tõendeid.
Mahukamates uuringutes (Vahemere-dieet, LookAHEAD) olid kaasatud tüsistumata 2. tüüpi diabeediga patsiendid.
Oluline on patsiendi ootuste juhtimine, teda peab informeerima võimalikest raskustest seoses eluviisi muutmisega.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Enamik tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest pärinev tõendus oli selle kliinilise küsimuse kontekstis erinevatel põhjustel (sh suure nihke tõenäosus, uuringutes erinevate eluviisisekkumiste kaasamine) väga madala kvaliteediga.

Kokkuvõttes võib teadusuuringutest pärineva tõendusmaterjali käesoleva kliinilise küsimuse kontekstis lugeda väga madala astme tõenduseks.
Patsientide rühm on uuringutes mõnevõrra piiratud, ei ole kaasatud tüsistustega 2. tüüpi diabeediga patsiente.
Look AHEAD on korralik randomiseeritud uuring (võrdlus on tavaraviga).
Eluviisi sekkumise programme ongi keeruline omavahel võrrelda. Kuivõrd selliseid uuringuid on keeruline teha ja sageli võrreldakse väga erinevaid sekkumisi, nende rakendamise meetodid on samuti erinevad, siis töörühma hinnangul võib tõendusmaterjali lugeda madala kvaliteediga tõenduseks

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi uuringuid patsientide hinnangute selgitamiseks ei otsitud.
Siin võib olla erinevusi sõltuvalt patsiendi motiveeritusest. Kui patsient ei ole motiveeritud, siis ta ei hinda kõrgelt sekkumiste vajalikkust. Samas on oluline individuaalsuse ja sel juhul tuleb patsiendile leida/pakkuda sekkumised, mis talle sobivad ja samas aitavad kaasa eluviisi muutmisele.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Uuringutulemuste põhjal on selge positiivne tulemus.
Kasu on kindlasti suurem, võib mõjutada patsiendi tulemusi - haiguse kulgu ja ravimite kasutamist.
Otsest kahju ei ole.

Vajaminevad ressursid

How large are the resource requirements (costs)?"

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

Mõõdukas kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

Mõõdukas sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Programmide kulu hinnati ühes sütemaatilises ülevaates, kus kulu esitati USA dollarites ühe osaleja kohta.
Li jt (2015) süstemaatilise ülevaate eesmärk oli hinnata toitumise ja kehalise aktiivsuse edendamise programmide kulu, kulutõhusust ja kulutasuvust. Analüüsi kaasati uuringud kõrge sissetulekuga riikidest, kus sekkumised hõlmasid nii toitumise kui ka kehalise aktiivsuse sekkumist. Tulemustest ilmneb, et programmis osaleja keskmine kulu oli 653 USA dollarit. Rühmapõhiste programmide (mediaankulu 417 USA dollarit) ja kogukonnas või esmatasandi arstiabis rakendatud programmide (mediaankulu 424 USA dollarit) kulud olid madalamad kui USA DPP (diabeedi ennetamise programmi) uuringu ja DPP Outcomes Study (5881 USA dollarit) puhul.(Li et al., 2015)
Vähesed uuringud kaasasid abipersonaliga seotud kulusid. Uuringus on välja toodud tehtud kulutused.
Kulud tekivad igal juhul, sest ükski sekkumine ei toimu tasuta. Samas peab arvestama, et ravi on igal juhul kallim.

Hetkel Eestis on meeskonna puudumise tõttu patsiendi jaoks kulud suured - spetsialistide puudus, teenuse puudumine Tervisekassa tervishoiuteenuse loetelus, patsientide vähene teadlikkus võimalustest (nt rehabilitatsioon), järjekorrad.
Olemas elustiiliäpid, nt start upi raames vastava äpi väljatöötamine (Activate).

Lisaks tuleb nentida, et 2. tüüpi diabeediga patsiendid ei saa tavaliselt rehablitatsiooniteenuseid.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi uuringuid ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kõrge diabeedi riskiga patsientide eluviisi sekkumise programmide kulutõhusust hinnati ühes süstemaatilises ülevaates ja ühes metaanalüüsis. Tulemused olid esitatud erinevate näitajatena - täiendkulu tõhususe määr (ICER, incremental cost-effectiveness ratio) ja keskmine kulutõhususe määr (ACER, average cost-effectiveness ratio).

Li jt (2015) süstemaatilise ülevaate eesmärk oli hinnata toitumise ja kehalise aktiivsuse edendamise programmide kulu, kulutõhusust ja kulutasuvust. Analüüsi kaasati uuringud kõrge sissetulekuga riikidest, kus sekkumised hõlmasid nii toitumise kui ka kehalise aktiivsuse sekkumist. 22 uuringus hinnati programmide täiendkulu tõhususe määra (ICER). 16 uuringut oli tehtud tervishoiusüsteemi vaatenurgast, keskmine ICER oli 13 761 USA dollarit kvaliteetselt elatud eluaasta (QALY, quality-adjusted life year) kohta. Lisaks selgus ülevaate tulemustest, et programmis osaleja keskmine kulu oli 653 USA dollarit, grupipõhised programmid olid kulutõhusamad (mediaankulu 1819 USA dollarit QALY kohta) kui need, mis kasutasid individuaalseid seansse (mediaankulu 15 846 USA dollarit QALY kohta) ning kulud olid madalamad kogukonnas või esmatasandi arstiabis läbiviidud programmidel. Kulutasuvust ei olnud võimalik hinnata teabe puudumise tõttu. (Li et al., 2015)

Sun jt (2017) metaanalüüsi eesmärk oli analüüsida eluviisisekkumise programmide (kestusega > 4 nädala) tõhusust, kulu ja kulutõhusust ning võrrelda sekkumise läbiviija (dieedispetsialist ja muud spetsialistid, nt eluviisinõustajad, toitumisspetsialistid, arstid, õed jne) ja läbiviimise viisi mõju (personaalne vs tehnoloogia abil). Kaasatud sekkumised hõlmasid enamasti nii toitumise kui ka kehalise aktiivsuse alaseid eluviisi sekkumisi. Keskmine täiendkulu tõhususe määr ühe kg kehakaalu kaotuse kohta (ACER) oli vahemikus 53,87 USA dollarit kahe kuu jooksul kuni 1005,36 USA dollarit 12 kuu jooksul. Lisaks selgus, et toitumisspetsialistide poolt läbi viidud sekkumise maksumus osaleja kohta oli madalam kui teiste spetsialistide poolt läbi viidud sekkumise maksumus. Samas teatasid kuludest vähesed uuringud, mistõttu ei saanud lõpliku kulutõhusust hinnata. (Sun et al., 2017)
Leitud allikate põhjal ei ole võimalik kulutõhusust täpselt hinnata. On selge, et grupipõhised sekkumised on kulutõhusamad.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi uuringuid ei otsitud.
Hetkel puuduvad Eestis nii süstemaatiline diabeedi ennetuse programm kui ka dabeedi korral patsientide eluviisisekkumiste programmid.

Rahvusvaheliselt on need pikalt kasutusel olnud ning näidanud häid tulemusi.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi andmeid ei otsitud.
Rahastaja hinnang ei ole teada.
Analüüsi ei ole.

Praktikute ja patsientide jaoks on kindlasti vajalik ning vastuvõetav teenus.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi andmeid ei otsitud, saab toetuda kaasatud uuringute tulemustele.
Kindlasti on mõistlik kasutada, uuringute põhjal on eluviisisekkumistel mõju 2. tüüpi diabeediga patsientide erinevatele tulemusnätajatele.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

Mõõdukas

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

Mõõdukas

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

Mõõdukas kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

Mõõdukas sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
4. Prediabeediga ja 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendil kasutage kombineeritud eluviisisekkumisi järjepidevalt – nii on need efektiivsemad.
Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste


Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Behavioral Programs for Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-analysis.. Annals of Internal Medicine; 2015

2. Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine; 2015

3. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.. Journal of the Academt of Nutrition and Dietetics; 2015

4. The Effectiveness and Cost of Lifestyle Interventions Including Nutrition Education for Diabetes Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics; 2017

5. Efficacy of lifestyle interventions in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Internal Medicine; 2016

6. Cardiometabolic Risk Factor Changes Observed in Diabetes Prevention Programs in US Settings: A Systematic Review and Meta-analysis.. PLoS Medicine; 2016

7. Effect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis.. Metabolism: Clinical and Experimental; 2015

8. Effectiveness of lifestyle-based weight loss interventions for adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity &amp;amp;amp; Metabolism; 2015

9. Lifestyle Interventions for Patients With and at Risk for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis.. Annals of Internal Medicine; 2013