Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Perioodil 2020–2021 koostati ravijuhend „2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi (RJ-E/51.1-2021)“. Nimetatud ravijuhendi töörühm soovitas suunata 2. tüüpi diabeeti põdevad patsiendid intensiivsesse eluviisisekkumise programmi. Käesoleval hetkel intensiivne eluviisisekkumise programm Eestis puudub, lisaks vajab täpsustamist selle sisu. Eelpoolmainitud ravijuhendis ei olnud mahu piirangute tõttu võimalik mittefarmakoloogilist ravi käsitleda. Samuti ei olnud see ressursi mõistes ratsionaalne –vajalik töörühma vähemalt osaline ümberkomplekteerimine. Vajalik on koostada mittefarmakoloogilise ravi teemaline jätkujuhend, millest tuleb sisend intensiivse eluviisisekkumise koostamiseks. Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud ravijuhenditest käsitles nõustamise ja juhendamise mõju enesejuhtimisoskuste arendamiseks: ADA 2022, ESC/EASD 2019, NICE 2015, SIGN 2017. ADA 2022:
ESC 2019:
Puudijäägid olemasolevas tõenduses:
NICE 2015, SIGN 2017:
|
Patsiendi enesejuhtimiseoskuste parandamine on oluline, et ta tuleks haiguse ja raviga paremini toime. See suurendab patsiendi iseseisvat toimetulekut. Rahvusvahelised juhendid soovitavad sarnaselt pakkuda selliseid programme patsientidele, kõik just diagnoositud patsiendid kaasatakse programmidesse. Muude sekkumiste kõrval õpetatakse neile enesejuhtimisoskusi (stressi vähendamine, otsuste tegemine jms). |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kvalitatiivsete süstemaatiliste ülevaadete metaanalüüside ülevaates ((Captieux et al., 2018) uuriti enesejuhtimisoskuste alase toetuse mõju peaasjalikult 2. tüüpi diabeediga inimeste glükeemilisele kontrollile, aga ka KMI-le, lipiidide profiilile, vererõhule ning elukvaliteedile. Kaasati 41 süstemaatilist ülevaadet, osalejate arv oli kokku vähemasti 172419 (ühes kaasatud süstemaatilises ülevaates ei avaldatud osalejate arvu). Kaasatud 41s artiklis oli käsitletud 459-t randomiseeritud kontrolluuringut, mis olid läbi viidud aastatel 1993-2016 33s eri riigis (maailmajagudest Põhja- ja Lõuna-Ameerika, Euroopa, Aasia, Austraalia). Sekkumise kestus polnud kaasatud uuringutes alati täpselt välja toodud, kuid need uuringud, kus info oli detailsem, oli sekkumiste arv 1-10 sessiooni, keskmine kontaktaeg koolitaja ning patsiendi vahel 30 minutit kuni 58 tundi, sekkumisperioodi kestus kokku 6 nädalat kuni 2 aastat. 21 uuringut kajastasid ka sekkumisjärgset infot ehk jälgimisperioodi (kuni 5 aastat pärast sekkumise lõppu). Enesejuhtimine määratleti järgmiselt:
Enesejuhtimise tugisekkumised määratleti järgmiselt:
Glükeemilist kontrolli hinnati 35 ülevaateartiklis 41st, sealjuures olid muutused HbA1c tasemes välja toodud 24s artiklis. Kõik süstemaatilised ülevaated (va ühe uuringu tulemused) näitasid pärast enesejuhtimisoskuste alase toetuse saamist HbA1c taseme statistiliselt olulist parenemist: 0,2% kuni 0,6% (2,2 – 6,5mmol/mol) 6 kuu möödudes sekkumisest. See tulemus vähenes 12 ja 24 kuu möödudes. 17s uuringus 24st oli HbA1c langus väiksem kui 0,5% (5 mmol/mol) ja Kolmes uuringus oli HbA1c langus 0,5% kuni 1% (11 mmol/mol). Ühes madala kvaliteediga uuringus leiti, et HbA1c tase langes 1,2% (13 mmol/mol). Kolmes uuringus toodi välja märkimisväärne HbA1c langus. Nendes uuringutes, kus olid välja toodud ka sekkumisjärgsed andmed, leiti, et toime HbA1c tasemele nõrgenes aja möödudes, kuid kuuest uuringust neljas püsis statistiliselt oluline mõju 6 kuu möödudes ning kahes uuringus oli HbA1c taseme langusele positiivset mõju märgatav kuni 24 kuu möödudes. Mõju erinevatele sekundaarsetele tulemustele hinnati üldjoontes ebajärjekindlaks. Enesejuhtimisalase toetuse mõju KMI-le, kehakaalule, lipiidide profiilile ja vererõhule hinnati üldjoontes statistiliselt mitteoluliseks. Ükski uuring ei toonud välja sekkumisest tingitud elukvaliteedi langust, aga ka parenemist ei õnnestunud tõestada. Autorid on toonud siiski välja, et osaliselt on elukvaliteedi hindamisel küsitletud aspektid parenenud just pärast grupiteraapiaid koos eakaaslastega või intensiivseid sekkumisperioode. Hinnati ka tervislike käitumismustrite parenemist. Kolmes uuringus leiti väikesed, kuid statistiliselt oluline paranemine. Üheksas uuringus leiti, et uuritavate dieet parenes ning kehaline aktiivsus suurenes, kuid üldjoontes olid tulemused vastuolus. Alajäsemete hooldusega seotud käitumise osas olid tulemused erinevad, kuigi üks uuring, kus viidi läbi intensiivne hooldusalane koolitus, näitas käitumismustrite parenemist. Uuringutes leiti, et sekkumiste intensiivsus mõjutab tulemusi. Kahes uuringus täpsustati, et HbA1c taseme 1%-liseks langemiseks oleks vaja sekkumist kas iga 11 või 22,6 tunni tagant. Üheksas artiklis leiti, et kasulikum on pikaajalisem sekkumine, "pikaajalisema sekkumise" tähendus varieerus aga kolmest kuust 2 aastani. Seitsmes artiklis toodi välja, et oluline on regulaarne programmi täiendamine ja kordamine. Kahes artiklis leiti, et lühiajalised sekkumisperioodid on efektiivsed, kui programmi pidevalt täiendatakse ja korratakse. Enesejuhtimisoskuste parandamiseks kasutati erinevaid strateegiaid ning ükski neist ei osutunud olevat teistest palju parem või halvem. Tõhusaimad programmid olid mitmekomponendilised ja piisava kokkupuuteajaga (vähemasti 10 kontakttundi). Uuriti ka sekkumisviiside läbiviimist tehnoloogiliste seadmete abil, seal oli efektiivsem mobiilirakenduste kasutamine. Tehnoloogia kasutamine näitas sarnast mõju kui traditsioonilised lähenemisviisid. Tüsistustega toimetuleku osas leiti, et sihipärane sekkumine võib parendada alajäsemete hoolduse oskuseid patsientidel, kellel on risk haavanditeks, parendada elukvaliteeti patsientidel, kellel on arenenud diabeetiline neerupuudulikkus. Samas vaimse tervise parandamise osas tõsiste probleemidega patsientidega osutusid sekkumised ebaefektiivseteks.     Esmatasand Süstemaatilises ülevaates ning metaanalüüsis (Caro-Bautista et al., 2020) uuriti esmatasandil toimuvate harivate enesehooldusprogrammide mõju 2. tüüpi diabeediga inimestele. Kaasati 20 randomiseeritud kontrolluuringut või klasteruuringut kokku 12 018 uuritavaga, mis olid läbi viidud aastatel 2005-2017. Kaasatud 20 uuringut olid läbi viidud USAs, UKs, Rootsis, Jaapanis, Hollandis, Lõuna-Aafrikas, Tais, Hispaanias, Brasiilias ja Austrias. Sekkumised toimusid nii individuaalselt kui ka rühmas, kuid programm pidi sisaldama vähemasti üht näost näkku kohtumist. Harivad programmid olid ülesehituselt väga erinevad, mõned pakkusid üldinfot 2.tüüpi diabeediga hakkamasaamise ning tüsistuste vältimise osas, mõnes osalejad püstitasid vastavalt ravijuhendite soovitustele konkreetsemaid toitumis- ja liikumiseesmärke. Ülevaade sekkumise tulemustest tehti vähemasti kolme kuu möödudes. Tulemusnäitajatena hinnati eelkõige HbA1c taset, aga ka vererõhku, KMI-d, lipiidide profiili, elukvaliteeti, enesetõhusust, diabeediga seotud stressi, enesehooldust jms. 12 018 osalenud inimest jaotusid sekkumise gruppi (5893 inimest) ning kontrollgruppi (6125 inimest), keskmine osalejate vanus oli 58,66 aastat. Keskmine HbA1c algtase oli 7,83%. Ülevaade sekkumistest tehti 3-36 kuu möödudes, kõige levinum oli 12-14 kuu möödudes. Üheksas uuringus oli sekkumise vormiks grupisekkumine, kuues individuaalne sekkumine, viies uuringus kombineeritud meetod. Kõikides uuringutes oli tehtud vähemasti üks näost näkku kohtumine. HbA1c tase langes sekkumise gruppides kontrollgruppidega võrrelduna märkimisväärselt: (MD) = -0,29% (95% CI: -0,45% kuni -0,14%), küll aga olid uuringud heterogeensed I2= 89,5%. Sekkumisjärgseid tulemusi hinnates leiti, et efekt oli märgatav sekkumisjärgselt kuni 6 kuu möödudes [(MD) = −0,27% (95% CI: −0,48% kuni −0,07%) I2 = 48,3%] ja 7-14 kuu möödudes [(MD) = −0,31% (95% CI: −0,53% kuni −0,08%), I2 = 94,2%]. Efekt oli vähem märgatav pikemate perioodide möödumisel [(MD) = −0,24% (95% CI: −0,63% kuni 0,15%), I2 = 64,8%]. Alagruppe analüüsides täheldati veel, et programmid, mida juhendasid õed, andsid paremaid tulemusi. Ei täheldatud, et üks sekkumise rakendamise vorm oleks parem kui teine (grupi- vs individuaalne lähenemine). Lisaks HbA1c tasemele analüüsiti ka teisi tulemusnäitajaid, kuid ei leitud järelduste tegemiseks piisavalt järjekindlaid tulemusi. Metaanalüüsi autorid tõid välja analüüsi kaasatud uuringute madala kvaliteedi, heterogeensuse, samuti olid mõõtmistulemused osaliselt puudu. Kaaslaste tugi Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis (Azmiardi et al., 2021) uuriti 2. tüüpi diabeediga inimestele suunatud enesejuhtimise koolitusprogrammide mõju, kui teadlikult integreeritud oli ka patsientidevaheline vastastikune toetus. Tulemusnäitajana mõõdeti glükeemilist kontrolli. Analüüsi kaasati 12 randomiseeritud kontrolluuringut 1896 osalejaga. Viis uuringut viidi läbi USAs, ülejäänud Vietnamis, Hiinas, Jamaical, Filipiinidel, Austraalias, Kanadas ning Hong Kongis. Ühes uuringus osalejate arv oli 31 kuni 159. Keskmine HbA1c algtase oli vahemikus 6,3% kuni 10,5%. Keskmine HbA1c sekkumisjärgne tase kõikus 6,4% ning 9,7% vahemikus. Metaanalüüsi tulemusel leiti, et koolitusprogrammides, kus keskenduti ka patsientidevahelise vastastikuse toetuse suurendamisele vähenes osalejate HbA1c tase statistiliselt olulisel määral (SMD = -0,41; 95% CI (-0,69 kuni -0,13), p<0,001). Lisaks leiti, et eelisseisuses olid sekkumised, kus valimi suurus oli <100 (SMD = 0,45; 95% CI (-0,79 kuni -0,11), p=0,009), sekkumise kestus oli kuni 6 kuud (SMD = -0,52; 95% CI (-0,96 kuni -0,07), p=0,020), HbA1c taseme algväärtus oli kuni 8,5% (SMD = -0,42; 95% CI (-0,51 kuni -0,06), p=0,010) ja kontakteerumise sagedus oli pigem kõrge st üle 2 sessiooni kuus (SMD = -0,29; 95% CI (-0,48 kuni -0,10), p=0,003). Analüüsi autorid tõid analüüsi nõrkusena välja kõrge heterogeensuse ja süstemaatilist ülevaadet ning metaanalüüsi koostades võimetuse hinnata enesejuhtimisprogrammide ning toetusprogrammide kvaliteeti ning teha järeldusi ka sellest lähtuvalt. Kogemusnõustamine Süstemaatilise ülevaates ja metaanalüüsis (Verma et al., 2022) uuriti 2. tüüpi diabeediga patsientidele suunatud enesejuhtimise koolitusprogrammide mõju, kui programmi juhtival inimesel oli samuti 2. tüüpi diabeet. Analüüsi valiti 13 randomiseeritud kontrolluuringut, mis olid läbi viidud aastatel 2008 - 2021. Tulemusnäitajana hinnati glükeemilist kontrolli ning enesejuhtimisoskuseid. Uuringute ülesehitus oli väga erinev. Uuringud olid läbi viidud kas kogukonnas, esmatasandi tervisekeskustes, meditsiinikeskustes või üldarstiabikeskustes. Nõustamine viidi läbi neljas uuringus kontaktteraapiana nii invidiuaalse kui ka rühmanõustamise vormis, telefoni teel viies uuringus ja nii kontaktteraapiana kui ka telefoni teel ülejäänud neljas uuringus. Uuringuperiood varieerus 3-st kuust 2 aastani. Kõik juhendajad olid selleks vajaliku väljaõppe läbinud va ühes uuringus, kus juhendajad olid kogukonna tervisetöötajad. Juhendajate väljaõpe oli täpsustatud 11-s uuringus: tervisliku elu retsept, 2. tüüpi diabeedi enesejuhtimisprotokoll, motiveeriv intervjueerimine, jõustamisel põhinevad lähenemisviisid, võrgustiktestid ning käitumise muutmine. Uuritavate HbA1c algtase oli vahemikus 6,7% kuni 10,6%. Kuues uuringus leiti HbA1c taseme oluline alanemine uuringugruppide vs kontrollgruppide võrdlemisel, ühes uuringus leiti kerge pararnemine ning kuues ülejäänud uuringus HbA1c taseme paranemist ei leitud. Uuringugruppides osales 1317 inimest ning kontrollgruppides 1395 inimest, kokkuvõttena leiti, et HbA1c tase alanes uuringugruppides kontrollgruppidega võrrelduna: (MD = −0,14; 95% CI, −0,25 kuni −0,03; p < 0,02; I2 = 52%). Uuringute järgselt jälgiti osalejaid 3-24 kuu jooksul. Kuues uuringus 12st tuli välja, et 12 kuu möödudes oli HbA1c tase ning enesejuhtimisoskused kontrollrühmaga võrrelduna märkimisväärselt paranenud. Diabeediga seotud kurnatust mõõdeti neljas uuringus, sealjuures leiti kahes uuringus uuringurühmas kurnatuse vähenemine. Ravimite korrektset tarvitamist mõõdeti samuti neljas uuringus, ainult ühes uuringus leiti tarvitamisest kinnipidamise paranemine uuringurühmas. Metaanalüüsi autorid tõid piirangutena välja uuringute heterogeensuse ning valikulise ja erineva tulemusnäitajate väljatoomise. Analüüsi autorid leiavad, et tulemused tõestavad, et kui 2.tüüpi dabeediga patsiente aeg-ajalt juhendada enesejuhtimise osas teise sama haigust põdeva inimesed poolt, on väga tõenäoline, et nad sellega ka ise hakkama saavad. Mobiilrakendused Süstemaatiline ülevaade ning metaanalüüs (He et al., 2022) uuris nutitelefonirakenduste põhiste sekkumismeetodite efektiivsust 2. tüüpi diabeediga inimeste glükeemilisele kontrollile, enesejuhtimisoskustele, psühholoogilisele heaolule ning elukvaliteedile ja kardiometaboolsetele riskifaktoritele. Analüüsi kaasati 19 randomiseeritud kontrolluuringut 2585 osalejaga. Ühes uuringus osalenud patsientide arv oli 54-247, osalejate keskmine vanus 31,7-68 aastat. Sekkumised kestsid 3-12 kuud, keskmine periood oli 7,3 kuud. Rakenduse funktsioonid olid järgmised: hariva info edastamine, tervisealane konsultatsioon, tagasiside andmine, kardiometaboolsete ning tervisekäitumisalaste andmete haldamine (üleslaadimine, visualiseerimine, trendiaruanne, hoiatused). Tagasiside andmine toimus kolmel eri moel: süsteemipoolne automatiseeritud sõnum, süsteemipoolne isikupärastatud tagasiside (algoritmil põhinev) või tervishoiutöötajate saadetud tagasiside, mis põhines patsientide andmetel. Enamik kaasatud uuringuid (14 uuringut) kasutas viimast meetodit, kus spetsialistid analüüsisid andmeid ning andsid individuaalseid juhiseid osalejatele teksti, telefoni või videokonverentsi teel. 14 uuringu hulgas oli kaheksa uuringut, kus kasutati lisaks individuaalsetele juhistele veel ka süsteemipoolset tagasisidet. Kahes uuringus kasutati vaid automaatset süsteemi poolt genereeritud tagasisidet ning kolmes uuringus süsteemi poolt genereeritud individuaalset tagasisidet. 17 uuringus andsid tervishoiutöötajad tagasisidet vastavalt sisestatud andmetele jooksvalt tulemusi jälgides, kahesuuringus, kus kasutati automaatset süsteemi poolt tagasiside andmist, oli jagatav info (tõenduspõhine, individuaalne) salvestatud ette. Üheksas uuringus oli täpselt välja toodud suhtlemise sagedus (korra nädalas kuni korra kuus), kuues uuringus oli suhtlemise sagedus paindlik (vastavalt patsiendi vajadustele). Viies uuringus suheldi lisaks kaugsuhtlusele ka näost näkku. Kõik sekkumised hõlmasid erinevaid tehnikaid käitumise muutmiseks: jälgimine ja tagasiside, juhised, sotsiaalne tugi, teabe edastamine, motiveeriv intervjueerimine, probleemide lahendamine, eesmärkide seadmine, käitumise praktiseerimine ning tegevuse planeerimine. Mobiilrakenduste-põhiseid sekkumismeetodeid seostati HbA1c taseme langusega (MD = −0,45%; 95% CI, −0,8 kuni −0,32; p < 0,001; I2 = 92%), sealjuures oli langus kliiniliselt ja statistiliselt oluline. Sekkumisest 3 kuu möödudes langes HbA1c 0,41% (95% CI, −0,57 kuni −0,24; p < 0,001; I2 = 53%) võrra ning 3-6 kuu möödudes 0,59% (95% CI, −0,94 kuni −0,25; p < 0,001; I2 = 91%) võrra ja 6-12 kuu möödudes 0,47% (95% CI, −1,06 kuni 0,12; p = 0,18; I2 = 84%). 11 uuringus oli toodud enesejuhtimisalase käitumise muutuste tulemused: statistiliselt oluliselt parenesid enesejuhtimisalased käitumismustrid sekkumisrühmas (SMD = 0,73; 95% CI, 0,37 kuni 1,09; p < 0,001; I2 = 96%) Täheldati ka seda, et patsiendid pidasid enam kinni kohustusest tarvitada ravimeid selleks määratud ajal (SMD = 0,80; 95% CI, 0,15 kuni 1,46; p = 0,02; I2 = 78%). Ei märgatud sekkumise mõju patsientide psühholoogilisele seisundile elukvaliteedile ega kardiometaboolsetele riskiteguritele. Alarühmade analüüsimine näitas, et interaktiivset suhtlemist rakendavad rakendused mõjusid HbA1c taseme langetamisele statistiliselt oluliselt paremini (süsteemipoolne tagasiside + individuaalne tagasiside) MD= −0,78%; 95% CI −1,27, −0,30; p = 0,001; I2 = 83%); individuaalne tagasiside MD= −0,65%; 95% CI −0,95, −0,35; p < 0,001; I2 = 85%). Alarühmade analüüsimine näitas ka , et edukam oli keskmise sagedusega (2 korda kuus) abistaja- ja patsiendivaheline suhtlus (MD= −0,45%; 95% CI, −0,86, −0,03; p = 0,03; I2 = 78%) ja suhtlus, mis oli korraldatud sagedusega vastavalt patsiendi vajadustele (MD= −0,53%; 95% CI, −0,78, −0,27; p < 0,001; I2 = 25%). Samuti oli sekkumise mõju suurem neile patsientidele, kelle HbA1c taseme algväärtus oli suurem kui 9% (MD= −0,91%; 95% CI, −1,33 kuni −0,49; p < 0,001; I2 = 81%). Autorid leidsid, et edasisi uuringuid on vaja selgitamaks välja sekkumise pikaajaline mõju ja kulutõhusus. Insuliini tarvitajad Süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs (Liang et al., 2021) uuris enesejuhtimisalaste programmide mõju insuliini tarvitavate 2.tüüpi diabeediga inimeste glükeemilisele kontrollile. Metaanalüüsi kaasati üheksa randomiseeritud kontrolluuringut 2613 osalejaga. Uuringud viidi läbi Suurbritannias, Saksamaal, Hiinas, Brasiilias, Kanadas ja Hollandis aastatel 2009-2018. Programmid enesejuhtimisoskuste parendamiseks käsitlesid kolme erinevat komponenti: harimine, koolitamine oskuste parendamiseks ning käitumisteraapia. Kuues uuringus üheksast kasutasti komponente kombineerituna. Sekkumisvormidena kasutati rühmaseansse kolmes uuringus, individuaalseansse viies uuringus ning kombineeritud rühma- ja individuaalseansse ühes uuringus. Seitsmes uuringus toimusid kohtumised näost näkku, ühes uuringus kasutati lisaks näost näkku kohtumistele ka tekstsõnumeid ning telefonivestlusi, ühes uuringus toimus kogu suhtlus läbi mobiilrakenduste. Enesejuhtimisoskuste programmide läbiviijad olid kuues uuringus selleks eraldi ka treenitud, kuigi ainult kolm uuringut raporteeris treeningute täpset sisu. Sekkumiste kogukestus oli erinev. Lühemad sekkumised teostati 5-6 nädala jooksul, pikemad 3, 4 või 6 kuu jooksul. Sessioonide arv varieerus 6-st 48-ni. Sekkumiste sagedus varieerus samuti: 1, 2 või 3 sessiooni nädalas, 2 või 6 tekstsõnumit nädalas või 1 sessioon kuus. Kolm kaasatud uuringut raporteeris ka ühe sessiooni kestust: 30 või 90 minutit. Kuues uuringus said kontrollgrupid tavapärase hoolduse osalisteks, ühes uuringus koolitati patsiente traditsiooniliselt, kahes uuringus pakuti rühmapõhiseid sessioone, mis olid didaktilise suunitlusega ning keskendusid üldteadmistele diabeedi ja kõrge vererõhu osas. Kuues kaasatud uuringus mõõdeti HbA1c taset enne ja pärast sekkumist. Nende uurigntue tulemused (1890 osalejaT) näitasid statistiliselt olulist HbA1c taseme langust (MD: −0,21, 95% CI: −0,29 kuni −0,12, P < 0,001) aktsepteeritava heterogeensuse juures (I2 = 0%). HbA1c taset enne sekkumist ning 6 kuu möödudes sekkumisest mõõdeti kahes uuringus ning statistiliselt olulist erinevust ei leitud. Rühmasisesel analüüsil leiti, et uuringutes, kus kasutati sekkumisena rühmasessioone või kombineerituna sessioone nii rühmas kui ka individuaalselt, oli HbA1c tasemele suurem efekt (MD: −0,27, 95% CI: −0,40 kuni −0,13, P < 0,001, I2 = 0%). Patsientide kehakaalu mõõdeti enne sekkumist ning vahetult pärast sekkumist või sekkumisest 6 kuu möödudes neljas ning ühes uuringus raporteeriti kehakaalutõusu kontrollgrupis. KMI-d mõõdeti vahetult pärast sekkumist samuti neljas uuringus ning kahes neist täheldati statistiliselt olulist KMI vähenemist. Neljas uuringus raporteeriti enesejuhtimisalaste oskuste testimise tulemusi kas vahetult pärast sekkumise lõppu või lõpust 6 kuu möödudes. Kaks randomiseeritud kontrolluuringut 1354 osalejaga, kus enesejuhtimisalaseid oskuseid hinnati kohe pärast sekkumise lõppu, tõid välja, et oskused parenesid statistiliselt oluliselt (SMD: 0,23, 95% CI: 0,12 kuni 0,33, P < 0,001, I2 = 0%). Ülejäänud kaks uuringut 327 osalejaga, kus oskuseid hinnati sekkumisest 6 kuu möödudes, enesejuhtimisoskuste parenemist ei täheldanud. Vahetult pärast sekkumise lõppu mõõdeti kahes randomiseeritud kontrolluuringus ka ravimite tarvitamise vajadusest kinnipidamist ning leidsid, et kinnipidamine parenes katsegruppides kontrollgruppidega võrrelduna märkimisväärselt. 6 kuu möödudes mõõdeti kahes uuringus iseseisvalt vereglükoosi monitoorimise sagedust päeva jooksul ning gruppidevahelisi erinevusi ei leitud. Kolmes randomiseeritud kontrolluuringus 327 osalejaga mõõdeti diabeediga seotud stressitaset, nendest kahes uuringus leiti stressitaseme langust katsegruppides kontrollgruppidega võrrelduna sekkumisest 6 kuu möödudes (MD: −2,98, 95% CI: −5,15 kuni −0,82, P = 0,007, I2 = 45%). Metaanalüüsi autorid tõid koostamisel välja mõningad piirangud: valimis olid vaid uuringud, mis olid publitseeritud hiina või inglise keeles, tulemused enesejuhtimisoskuste ning vaimse tervise osas saadi subjektiivseid küsimustikke kasutades ja paljud kaasatud uuringud ei raporteerinud sessioonide kestvust. Isiklik tervisealane juhendamine (personal health coaching) Süstemaatilise ülevaates ja metaanalüüsis (Pirbaglou et al., 2018) uuriti personaalsete tervisejuhendamise programmide kui ühe võimaliku enesejuhtimise strateegia mõju 2. tüüpi diabeediga patsientide glükeemilisele kontrollile ning sellega seotud vaimsele tervisele. Metaanalüüsi kaasati 22 randomiseeritud kontrolluuringut, mis olid läbi viidud aastatel 2002-2017. Isiklik tervisealane juhendamine viidi läbi telefoni teel, elektrooniliselt patsiendi tulemusi jälgides või kombineeritult, mis võis sisaldada lisaks eelnevatele ka näost näkku kohtumisi. Kontakteerumise sagedus ja kestus olid eri programmides väga erinevad. Isikliku tervisealase juhendamise programmides kasutati kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, motiveerivat intervjueerimist, enesetõhususe teooriat, sotsiaalkognitiivset teooriat ja transteoreetilist mudelit. Osalenud treenerid olid läbinud vastava väljaõppe. Uuringus osalejate taust oli erinev, uuriti patsiente nii kliinilises keskkonnas kui ka ambulatoorselt. Osalejate vanus oli 52 kuni 72,5 aastat ning keskmine HbA1c algtase oli 7,0 kuni 10,4. Esmase diagnoosi saamisest oli möödas 2,7 kuni 14,1 aastat. Juhendajate taust oli erinev, osalesid tunnistusega treeningpsühholoogid või personaaltreenerid, kogukonna tervishoiutöötajad, hambaarstid, toitumisnõustajad, meditsiinilised assistendid, õed, farmatseudid, arstid, psühholoogid, sotsiaaltöötajad, bakalaureusetudengid, vastava väljaõppe läbinud kaaslased või patsiendid või lihtsalt isikliku tervisealase juhendamise õppe läbinud meditsiinialase taustata inimesed. HbA1c taset mõõdeti uuringu lõppemisest 3 kuu möödudes seitsmes uuringus 485 uuritavaga uuringugrupis ning 432 inimesega kontrollgrupis. Uuringugruppides leiti HbA1c taseme alanemine (MD = -0,32% (P = 0,006, 95% [CI] -0.55 kuni -0.09%; I2 = 37%). HbA1c taset mõõdeti 4-6 kuu möödudes pärast uuringu lõppu 12-s uuringus (uuringugruppides 782 inimest, kontrollgruppides 762 inimest), leiti uuringugruppides HbA1c alanemine (MD = -0,50% (P < 0,00001, 95% CI -0,65 kuni 0,35%; I2 = 14%). HbA1c taset mõõdeti 7-9 kuu möödudes uuringu lõpust 2-s uuringus (175 inimest uuringugruppides, 196 inimest kontrollgruppides), leiti HbA1c alanemine uuringugruppide kasuks (MD = -0,66% (P = 0,0008, 95% CI = -1,04 kuni -0,28%; I2 = 55%). HbA1c taset 12-18 kuu möödudes mõõdeti 10-s uuringus (945 inimest uuringugruppides ning 883 inimest kontrollgruppides) ning leiti samuti HbA1c vähenemine uuringugruppide kasuks (MD = -0,24% (P = 0,001, 95% CI = -0,38 kuni -0,10%; I2 = 42%). Vaimset tervist hinnati 13-s uuringus, parenemine leiti uuringugruppides kontrollgruppidega võrrelduna kolmes uuringus. Elukvaliteeti hinnati 10-s uuringus ning ühes neist leiti uuringugrupis elukvaliteedi parenemine. Enesetõhususe paranemist mõõdeti nejas uuringus ning leiti ühes uuringus. Uuringu autorid on välja toonud, et edasised uuringud on vajalikud konkreetsete programmikomponentide, treenerite lähenemisviiside ning kulutõhususe hindamiseks. Süstemaatiline ülevaade ning metaanalüüs ((Racey et al., 2022) uuris isikliku tervisealase juhendamise mõju 2. tüüpi diabeediga patsientide HbA1c tasemele, KMI-le, vööümbermõõdule, kehakaalule ning haigestumisega seotud stressile jm. Analüüsi valiti üheksa uuringut, mis olid läbi viidud aastatel 2014 - 2021. Uuringus osalejate arv oli 2498 ning keskmine HbA1c algtase oli 5,5% kuni 9,9%. Uuringud viidi läbi Põhja-Ameerikas, Euroopas ning Austraalias ja sekkumise periood kestis 3 kuud kuni 3 aastat. Sekkumine viidi läbi vaid telefoni teel kuues uuringus, kahes uuringus viidi nõustamine läbi vaid näost-näkku ja ühes uuringus kasutati kombineeritud sekkumisviisi. Sessioonid olid kas iganädalased, iga kahe nädala tagant või korra 4-6 nädala tagant. Sessiooni kestus oli 15-90 minutit, sealjuures oli 30-minutiline sessioon kõige populaarsem. Kõik üheksa uuringut sisaldasid sekkumiskomponente enesejuhtimisoskuste parendamiseks ning harimiseks ning kaheksa uuringut üheksast sisaldasid ka võtteid käitumismustrite muutmiseks. Psühholoogilist tuge pakuti kuues uuringus üheksast. Vahetult pärast uuringu lõppu oli HbA1c tase välja toodud kaheksas uuringus, leiti HbA1c taseme langus uuringugruppides kontrollgruppidega võrrelduna [0,24 (95% CI, -0,38 kuni -0,09)]. Leiti, et vahetult pärast uuringu lõppu oli veidi vähenenud ka uuringugrupis osalejate KMI, vööümbermõõt, kehakaal ning haigusega seotud stress, kuid viimaste langus ei jäänud püsima. Mõju süstoolsele vererõhule jäi püsima ka analüüsides pärast uuringu lõppu. Meta-analüüsi koostajad sekkumise mõju lipiidide profiilile ning diastoolsele vererõhutasemele ei täheldanud. Metaanalüüsi koostajad on toonud välja analüüsi miinusena uuringute heterogeensuse. Süstemaatiline ülevaade ning metaanalüüs (Almulhim AN, 2023) uuris isikliku tervisealase juhendamise programmides kasutavate erinevate käitumist muutvate tehnikate mõju 2. tüüpi diabeediga inimestele ning püüdis välja selgitada, millised tehnikad on kõige paremad glükeemilise kontrolli parendamiseks. Analüüsi valiti 20 randomiseeritud kontrolluuringut, mis olid publitseeritud aastatel 1950 - 2022. Kokku oli osalejaid 3222, nendest 1674 uuringurühmades ning 1548 kontrollrühmades (kontrollrühmades olijaid eraldi ei juhendatud). 10 uuringut viidi läbi USAs, 2 Taiwanis ning ülejäänud Türgis, Lõuna-Koreas, Kanadas, Norras, Soomes, Saksamaal, Belgias ning Austraalias. Uuringud viidi läbi erinevates keskkondades (nt kogukonna tervisekeskustes, haiglas) ning uuritavate HbA1c algtase oli 8,42%. Individuaalne juhendamine viidi läbi nii kaugteenusena kui ka kontaktteraapiana või segavormina mõlemast ning uuringute kestus oli 2-18 kuud. Juhendajad, kes programmis osalesid, olid väga erineva taustaga, sealjuures olid 16-s uuringus 20-st juhendajad teenuse osutamiseks spetsiifiliselt treenitud. Kaasatud 20-st uuringust viis ei raporteerinud kasutatud meetodeid, ülejäänud 15 kasutasid enamjaolt motiveerivat intervjueerimist, kahes uuringus kasutati transteoreetilist mudelit ning enesetõhususe teooriat, kognitiivkäitumuslikku teraapiat ning sotsiaalkognitiivteooriat kasutati kõiki korra. Käitumist muutvaid võtteid, mida kasutati, oli palju, kuid kõige populaarsemad olid eesmärgi püstitamine (13 uuringut), probleemilahendamine (10 uuringut), plaani koostamine ja sotsiaalne tugi (8 uuringut). Analüüsitulemuste põhjal leiti uuringurühmades väike HbA1c taseme alanemine kontrollrühmadega võrrelduna (g+ = 0,29, 95% CI: 0,18 kuni 0,40). Kaheksas uuringus leiti kliiniliselt oluline HbA1c langus ≥ 5mmol/mol võrra. Kasutatud meetodite efektiivsust hinnates leiti kõige väiksem HbA1c alanemine uuringutes, kus kasutati "usaldusväärseid allikaid" ning "sotsiaalset tasu" käitumist muutvate võtetena. Ei leitud seost erinevate kasutatud sekkumiste arvu ning uuringu efektiivsuse vahel. Metaanalüüsi autorid tõid tulemuste analüüsimisel miinusena välja kasutusel olevate meetodite ühekülgsuse ning minimaalse lahtiseletamise, mis tegi analüüsimise ka ebatäpseks ning keeruliseks. Grupiteenus vs individuaalne teenus Metaanalüüs ning süstemaatiline ülevaade (Mannucci et al., 2022) uuris grupis 2. tüüpi diabeediga inimestele edasiantava enesejuhtimisalase nõustamise efektiivsust individuaalse juhendamisega võrrelduna. Kaasati 14 randomiseeritud kontrolluuringut, mille kestus oli vähemalt 6 kuud, 1493 inimest osales grupinõustamises ning 1400 inimest individuaalsel nõustamises. Tulemusnäitajatena mõõdeti HbA1c taset, aga hinnati ka lipiidide profiili, kehakaalu, vererõhku, patsientide teadmisi ning nõustamisest kinnipidamist ning elukvaliteeti. HbA1c lõpptaseme muutust hinnates grupi- ja individuaalse nõustamise vahel erinevusi ei leitud (WMD = - 0,39 [-0,89; 0,09] mmol/mol, p = 0,11), heterogeensus oli kõrge. Metaregressioonanalüüsis leiti, et kui sekkumisperiood oli pikem, keskmine osalejate vanus kõrgem, 2. tüüpi diabeediga elatud aeg pikem ning HbA1c algtase madalam, oli grupiteenusel osalemine individuaalsega võrrelduna efektiivsem. Samuti oli grupiteenus efektiivsem, kui osalejad ei tarvitanud glükoositaseme alandamiseks insuliini. Muude tulemusnäitajate osas grupi- ja individuaalse nõustamise vahel erinevuseid ei leitud. Metaanalüüsi autorid põhjendasid erinevuseid grupi- ja individuaalse nõustamise vahel sellega, et individuaalne nõustamine on efektiivne tõenäoliselt just inimestele, kel on 2. tüüpi diabeet olnud vähest aega, sest nõustamine peaks olema komplekssem ning individuaalsem, kuid grupinõustamine võib eeliseid anda kauaaegsetele diabeetikutele, sest siis nad saavad kogemusi vahetada. Metaanalüüsi autorid tõid välja palju uuringutulemusi piiravaid tegureid: valimite väiksus, uuringute heterogeensus, metodoloogilised piirangud jms. |
Enesejuhtimisoksustest saadav kasu uuringutulemuste põhjal varieerub, olles siiski üldiselt positiivne. Mõju on suurem kohe pärast sekkumiste lõppemist ning aja jooksul mõju väheneb. Kindlasti mõjutab tulemuste varieeruvust erinevate sekkumiste kasutamine (indiviudaalne või grupisekkumine, kontaktkohtumised, kaugkohtumised, ühe kohtumise kestus, nn programmi kogukestus jms). Üldiselt on leitud positiivne mõju HbA1c taseme alanemisele, kuid ka ravimite õigele tarvitamisele. Efektiivsemad olid mitme komponendiga ja piisava kestusega sekkumised. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud uuringutest ei selgunud ebasoodsaid mõjusid. Eraldi uuringuid ei otsitud. |
Töörühma hinnangul ei saa enesejuhtimisoskuste õpetamisel olla patsiendile olulist negatiivset mõju. Kui patsient ei ole motiveeritud, siis võib olla info ja teadmiste ning oskuste vastuvõtmise soovolla vähene. Tuleb leida, mis patsienti motiveerib. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatus on madala kuni väga madala kvaliteediga. Seda peamiselt põhjusel, et metaanalüüsidesse kaasatud uuringutes on kasutatud erinevaid, erineva kestuse ja intensiivsusega sekkumisi. Samas on leitud, et erinevad sekkumised on ka efektiivsed, nii enesejuhtimisoskuste alane koolitamine ja toetamine, indivudaalne tervisealane juhendamine, kogemusnustamine. Neid saab ellu viia nii individuaalsete kui grupisekkumistena. |
Peamiseks murekohaks uuringutes on sekkumiste heterogeensus, mis vähendab tõendatuse kvaliteeti. millise intensiivsusega seda teha, milline on sekkumise/programmi optimaalne (minimaalne) kestus, kas seda on vaja korrata. Oluline on selgitada patsiendid, kellele ennekõike on sekkumine vajalik. Töörühm hindab tõendatuse astme mõõdukaks. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
Tõenäoliselt patsiendid väärtustavad, kui nendega tegeletakse. Mujal maailmas on eluviisisekkumise programmid, kus ühe osana õpetatakse enesjuhtimisoskusi, laialt levinud praktika. ja riiklikult toetatud. Programmidesse suunatakse kõik 2. tüüpi diabeediga patsiendid. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Uuringute tulemustena ei leitud negativset mõju enesejuhtimisoskuste õpetamisel. |
Patsiendi jaoks on kindlasti vajalikud ja kasulikud sekkumised. |
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
|
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
Kindlasti toob alguses kaasa kulude tõusu, sest hetkel Eestis sellised programmid puuduvad. Patsientide nõustamine toimub vajaduspõhiselt ning seda teeb iga septsialist vastavalt oma ettevalmistusele ja teadmistele. Vajalik on süsteemne lähenemine patsientide toimetuleku toetamiseks. Samas kulutuste tegemise eluviisi muutmise sekkumiste (sh enesjuhtimisoskuste õpetamine) rakendamiseks toob kaasa hilisema kulude kokkuhoiu, kui patsient saab oma haiguse ja selle raviga paremini hakkama, on pidevalt ühenduses spetsialistiga. Nii saab ära hoida haiguse progreseeerumist. |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
Hetkel on Eesti kindlasti võimalused erinevad. Maapiirkondades võib olla nõustamise ja toetuse kättesaadavus olla väiksem. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
N/A |
Ei ole hetkel teada. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Sõltub kuludest. |
