Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Südamepuudulikkuse dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega. Seda näitas 2017a São Paulos läbi viidud uuring, kus hinnati kõigil südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseeritud patsientidel infektsiooni olemasolu ning kaasuvaid haigusi. Pea pooltel patsientidel (45,8%) esines hospitaliseerimisel kaasuvana infektsioon ( ~74% neist esines hingamisteede infektsioon), samuti oli nendel patsientidel hospitaliseerimise ajal tõusnud suremus (Cardoso JN, 2018).

Südamepuudulikkust peetakse isesesivaks gripiga seotud hospitaliseerimise või suremuse riskifaktoriks (Hak E et al., 2001).

Seetõttu soovitatakse kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele üldjuhul vaktsineerida end gripi vastu iga-aastaselt. On tõestatud, et gripivastane vaktsineerimine vähendab koronaarhaigustega patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ( gripivaktsiini efektiivsus kroonilise südamepuudulikkusega patsientide suremusele ja haigestumisele ei ole veel nii veenvalt tõestatud. Siiski soovitavad ravijuhendid iga-aastast gripivastast vaktsineerimist kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele.

Soovitused ravijuhenditest:

Chronic Heart Failure in Adults: Diagnosis and Management, NICE 2018

Soovitused:

- Pakkuge kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele igal aastal gripi vastu vaktsineerimist. [2003]

Allikas: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018

Soovitus:

Südamepuudulikkusega patsientidel on suurem risk respiratoorsetesse infektsioonidesse nakatumiseks ning sellised infektsioonid on suureks südamepuudulikkuse dekompensatsiooni põhjuseks. Patsiente tuleb vaktsineerida gripi ja pneumokoki vastu. On mõningaid tõendeid selle kohta, et gripi- ja pneumokokivastane vaktsineerimine võib südamepuudulikkuse korral olla kaitsva toimega.

Allikas: SIGN Management of chronic heart failure

- Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid peaksid saama ühekordse pneumokoki vastase vaktsiini ning iga-aastase gripivastase vaktsiini.

Hetkel ei soovitata Eestis vaktsineerimist gripi vastu kõigile südamepuudulikkusega patsientidele, praktika varieerub, ühtset strateegiat südamepuudulikkusega haigete vaktsineerimise osas ei ole.

Töörühm pidas SP patsientide gripi vastu vaktsineerimise teemat oluliseks, kuna SP dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega ning SP on gripi puhul iseseisvaks suremuse ja haiglaravi vajaduse riskifaktoriks.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leitud kolmest süstemaatilisest ülevaatest valis sekretariaat välja ühe uuema süstemaatilise ülevaate tõendusmaterjali allikana (Rodrigues BS, 2020). Kõigi kolme süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud uuringud kattusid suurel määral, kuid Rodrigues jt 2020.aasta ülevaates ja metaanalüüsis olid südamepuudulikkuse kriteeriumid kõige täpsemalt välja toodud.

Rodrigues 2020 metaanalüüsi kaasati kuus jälgimisuuringut (nii prospektiivsed kui retrospektiivsed), mis käsitlesid gripi vastase vaktsineerimise mõju südamepuuudlikkusega haigete (NYHA klass II-IV või langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (<50%) erinevatele tervisetulemitele.

Patsientide keskmine vanus jäi vahemikku 62-75a. Viis uuringut kaheksast viidi läbi ambulatoorsetel patsientidel, üks uuring kaasas nii ambulatoorseid kui hospitaliseeritud patsiente ning kaks uuringut ainult hospitaliseeritud patsiente, keda hiljem jälgiti ka pärast haiglast koju lubamist. Kolm uuringut kaasasid vaid vähenenud EF-ga patsiente, kaks uuringut kaasasid ägeda südamepuudulikkusega patsiente, ülejäänud kolmes uuringus ei olnud täpsustatud südamepuudulikkuse olemus.

Suremus

Kuue jälgimisuuringu põhjal tehtud metaanalüüsi andmeil (n=179158) oli surma risk oluliselt väiksem gripi vastu vaktsineeritutel südamepuudulikkusega haigetel võrreldes vaktsineerimata isikutega: HR=0,83 (95% CI 0,76-0,91); p < 0,0001.

Suurema osalejate arvu ja pikema jälgimisperioodiga metaanalüüsi kaasatud jälgimisuuring näitas statistiliselt oluliselt väiksemat suremust nendel patsientidel, kes said vaktsineeritud gripi vastu vähemalt üks kord SP diagnoosimisele järgneval perioodil. Modin jt 2019 uuringu tulemuste kohaselt nii üldsuremuse kui ka KV surma risk oli keskmiselt 18% väiksem vaktsineeritud patsientidel võrreldes mittevaktsineeritud patsientidega (peale tulemuste kohendamist uuringusse sisselülitamise kuupäevale, kaasuvatele haigustele, ravimitele, haridustasemele, sissetulekule): HR, 0.82; 95% CI, 0.81–0.84; P<0.001; surm KV põhjustel: HR, 0.82; 95% CI, 0.81–0.84; P<0.001. Iga-aastane vaktsineerimine, vaktsineerimine gripi hooaja alguses (september-oktoober) ning suurem kumulatiivne vaktsineerimiste arv oli seotud suurema surma riski langusega võrreldes ebaregulaarse vaktsineerimisega. (Modin D, 2019).

Kardiovaskulaarne suremus

Gripi vastase vaktsineerimise mõju kardiovaskulaarsuremusele SP-ga haigetel käsitleti kahes jälgimisuuringus. Üheks uuringuks oli Taanis läbi viidud retrospektiivne kohortuuring, mis kaasas üle 100 000 esmase südamepuudulikkuse diagnoosiga patsiendi, keda jälgiti 1.3-6-3 aastat. Selles uuringus oli KV suremuse risk statistiliselt oluliselt väiksem gripivastase vaktsiini saanutel (HR 0,81, 95% CI 0,81-0,84) (Modin D, 2019) . Türgis läbi viidud prospektiivne lühikese jälgimisperioodiga (13 kuud) jälgimisuuring (n=656) seevastu ei näidanud vaktsineeritud ja mittevaktsineeritud patsientidel erinevust kardiovaskulaarsete surmade osas. Kahe uuringu tukemused olid vastassuunalised ning see põhjustas tulemuste heterogeensust, kahe uuringu pühjal tehtud metaanalüüs ei näidanud kardiovaskulaarses suremuses statistiliselt olulist erinevust vaktsineeritud ja mittevaktsineeritud isikutel: HR=0.92 (95% CI 0.73 - 1.15), I2=94%.

Hospitaliseerimine

Samuti ei näidanud metaaanalüüs erisust üldises hospitaliseerimises: HR=1.01 (95% CI 0.92 - 1.11), I2=65%. (Kaya H, 2017).

Haigusspetsiifiline hospitaliseerimine

Vaktsineerimine gripi vastu näitas hospitaliseerimise riski vähenemist südamepuudulikkuse tõttu (HR=0.69; 95% CI 0.55- 0.86) ning korduva hospitaliseerimise riski vähenemist (HR=0.303; 95% CI 0.178- 0.514). (Kaya H, 2017) .

Selle süstemaatilise ülevaate piirangud: kaasatud uuringud on jälgimisuuringud; kahes uuringus (Kaya et al; Vardeny et al) hinnati gripiga vaktsineeritust patsiendi enda mälu järgi (self-report), mis on vähem objektiivne meetod patsientide sekkumise gruppi kaasamiseks.

Töörühma arvates regulaarselt lasevad ennast vaktsineerida gripi vastu haigusteadlikumad inimesed, kelle surma riski võivad vähendada ka muud faktorid (nt parem ravisoostumus) peale vaktsineerimise enda mõju.

Otsingu tulemusel leitud kolmest süstemaatilisest ülevaatest toodi välja üks, kuna kaasatud uuringud valdavalt kattusid ning selles olid SP kriteeriumid toodud kõige selgemalt (Rodriguez 2020). Gripivastane vaktsineerimine vähendab üldsuremuse riski SP patsientidel ja võib vähendada ka KV surma riski. Üksikuuringutes on viiteid ka sellele, et võib väheneda hospitaliseerimine, aga see ei ole kindel.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Esitatud uuringutes ei viidatud olulisele kahjule vaktsineerimisest, kõrvaltoimed on reeglina mööduvad ja kerged.

Esitatud andmed ei viidanud olulisele kahjule vaktsineerimisest, kõrvaltoimed on reeglina mööduvad ja kerged.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Üldine tõendatuse tugevus välja toodud tulemusnäitajate (üldine suremus; KV suremus; üldine hospitaliseerimine; südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimine) osas on väga madal kuni madal. Süstemaatiline ülevaade (Rodrigues BS, 2020) põhineb jälgimisuuringutel, nihke tõenäosus nendes uuringutes on suur või väga suur. Kaasatud on lisaks kroonilise südamepuudulikkusega ambulatoorsetele patsientidele ka ägeda südamepuudulikkusega ja hospitaliseeritud patsiente. Kahes uuringus (Kaya H, 2017)(Vardeny O, 2016) hinnati gripiga vaktsineeritust patsiendi enda mälu järgi (self-report), mis on vähem objektiivne meetod patsientide sekkumise gruppi kaasamiseks. Samuti ei ole kaasatud uuringutes mainitud, millise gripivaktsiiniga oli tegu ning mis doosis seda patsientidele manustati.

Uuringute kvaliteet on mõõdukas, kui tõendatuse aste oli kokkuvõttes madal tulenevalt uuringute disainist (tegemist jälgimisuuringutega) ja nihkeriskist uuringutes.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele võiks kahtlemata olla oluline surmariski ja hospitaliseerimiste arvu vähenemine.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Gripivastasel vaktsineerimisel on näidatud üldsuremuse riski vähendavat mõju südamepuudulikkusega haigetel: HR=0,83 (95% CI 0,76-0,91); p < 0,0001.

Üksikuuringutes on näidatud ka riski vähenemist südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimistes ning korduvates hospitaliseerimistes.

Vaktsineerimisega kaasnevad ebasoodsad toimed on välja toodud alljärgnevalt.

Info pärineb VaxigripTetra ohutusprofiili kokkuvõttest (kättesaadav https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1606957.pdf).

VaxigripTetra ohutust hinnati kuues kliinilises uuringus, milles manustati 3040 täiskasvanule vanuses 18 kuni 60 aastat, 1392 eakale vanuses üle 60 aasta ja 429 lapsele vanuses 9 kuni 17 aastat üks VaxigripTetra annus ning 884 lapsele vanuses 3 kuni 8 aastat manustati üks või kaks VaxigripTetra annust olenevalt nende varasemast gripivastasest vaktsineerimisest ning 1614 lapsele vanuses 6 kuni 35 elukuud manustati kaks VaxigripTetra annust (0,5 ml)

Gripivaktsiini kõrvaltoimed tekivad enamasti 1-3 päeva jooksul pärast vaktsineerimist, on iseloomult kerged ning iselimiteeruvad.

Kõige sagedamini esinenud vaktsineerimisjärgsed reaktsioonid olid:

-Täiskasvanutel: peavalu (27,8%), lihasvalu (23%) ja halb enesetunne (19,2%)

-Eakatel: peavalu (15,6%) ja lihasvalu (13,9%).

-Lastel vanuses 9 kuni 17 aastat: lihasvalu (29,1%), peavalu (24,7%), halb enesetunne (20,3%) ja turse süstekohal (10,7%).

Eakatel esines kõrvaltoimeid üldiselt harvemini kui täiskasvanutel ja lastel.

Ülaltoodust võib järeldada, et gripivaktsiini tüsistused on enamasti kerged ja mööduvad, samas kui vaktsineerimise tulemusena on näidatud üldsuremuse riski langust ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimiste vähenemist.

Töörühm pidas kasu ja kahju suhet positiivseks, kuna on üsna kindlad andmed vaktsineerimise suremust vähendavast toimest ning interventsioon ise on ohutu.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Käesoleval hooajal turustatakse Eestis kolme tootja gripivaktsiine – Influvac Tetra, Fluarix Tetra ja Vaxigriptetra, kõigi hind on 10,53 EUR (info pärineb raviminfo.ee leheküljelt seisuga 05.10.20).

Patsientide esindaja sõnul on tegemist pigem taskukohase interventsioonige, kuid oluline on seejuures patsientide õigeaegne informeerimine vaktsineerimise vajalikkuse ja võimaluse osas.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ei ole hinnatud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Tartu Ülikooli Tervishoiu instituut on 2014a teostanud kulutõhususe raporti „Riskirühmade gripivastase vaktsineerimise kulutõhusus“ (Võrno T, 2014) :

Mudeli baasstsenaariumis hinnati 6–23-kuuliste laste (kohort 22 500) ning 65-aastaste ja vanemate (kohort 240 000) iga-aastase riiklikult korraldatud vaktsineerimise tervisetulemeid ja kulu võrrelduna praeguse olukorraga, modelleerides gripi haigusjuhtude koguarvu, kulusid ning elukvaliteedi muutust. Riikliku vaktsineerimisprogrammi rakendamise korral oleks võimalik vältida väikelaste kohordis kuni 15% ja vanemaealistel kuni 25% gripiga seotud haigusjuhtudest, millega võidetaks vastavalt 4 ja 50 QALYt kohordi kohta. Sellised tulemused eeldavad väikelaste 30% ja vanemaealiste 50% hõlmatust, mis on teaduskirjanduse järgi vaktsineerimisprogrammides saavutatav.

Nimetatud uuringu andmeil kujuneb baasstsenaariumi puhul riikliku vaktsineerimisprogrammi rakendamisel väikelastel lisanduva kvaliteetse eluaasta maksumuseks 15 107 eurot ning vanemaealiste vaktsineerimisel 11 819 eurot. Tundlikkuse analüüsis jäi väikelaste vaktsineerimisel ICER vahemikku 8351 –38109 eurot lisanduva QALY kohta ning vanemaealistel vastavalt 5177–28 424 eurot QALY kohta.

2019a välja antud neljavalentse gripivaktsiini kuluefektiivsuse uuringus on välja toodud järgnev: ülevaate koostamiseks kasutatud allikate alusel on üleminek kolmevalentselt gripivaktsiinilt neljavalentsele kulutõhus nii üldpopulatsiooni, laste, vanemaealiste kui ka suure riskiga rühmade puhul (Vaikjärv M, 2019)

Puuduvad Eestis läbiviidud kuluefektiivsuse analüüsid, gripi vaktsiini kulutõhusust südamepuudulikkusega patsientidel ei arutatud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna gripivaktsiin on tasuline vaktsiin ja patsient peab selle eest ise maksma, võib see madalama sissetulekuga inimestel mõjutada vaktsineerimise otsust. Samuti toimub vaktsineerimine hetkel perearsti juures või apteegis, kuhu pääsemine on kaugel elavatel eakatel või puuetega inimestel mõnikord keeruline.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eestis on 2019a välja antud raport neljavalentse gripivaktsiini efektiivsuse ja kulutõhususe kohta (Vaikjärv M, 2019), kus on kirjeldatud ka vaktsineerimise hõlmatust:

Eestis on gripi vastu vaktsineerimise hõlmatus olnud endiselt kõige väiksem Euroopa Liidus, püsides kuni 2015. aastani 1,0–1,5% piiris. Seejärel huvi tasapisi suurenes ja hooajal 2017/2018 jõudis hõlmatus 3,2%-ni.Terviseameti andmetel vaktsineeriti hooajal 2018/2019 Eesti elanikkonnast 7,02% (92 000 inimest) – see on kaks korda sama palju kui eelmisel hooajal. Sel gripihooajal tehti Eestis esimest korda prooviprojekt „Gripi vastu vaktsineerimine apteekides“. Kuu aja jooksul (1. okt –1. nov 2018) vaktsineeriti 16 apteegis kokku 9098 inimest, kes moodustasid 10% kõikidest nimetatud hooajal gripi vastu vaktsineeritutest. Ligi kaks korda kõrgem elanikkonna vaktsineerituse tase on märkimisväärne muudatus Eesti elanike tervisekäitumises – apteekides vaktsineerimise võimalus ilmselt mõjutas seda.

Selles raportis (Vaikjärv M, 2019) on välja toodud ka vaktsineerimiskäitumist mõjutavad tegurid. Füüsiliste tegurite kohta leiti, et ebatervislik eluviis, nt alkoholi tarbimine ja suitsetamine, mõjutavad vaktsineerimist negatiivselt. Vaktsineerimise tõenäosust vähendasid ka suurem kehamassiindeks ja vähene füüsiline aktiivsus. Autorite arvates ei ole korrelatsiooni põhjus siiski otsene, vaid tuleneb inimese üldisest tervisekäitumisest ja arstide suhtumisest ebatervisliku eluviisiga patsientidesse. Kontekstiliste tegurite alal koondati vaktsineerimisele ligipääs (nt kulud), kokku-puude tervishoiusüsteemiga, juhised ja soovitused vaktsineerimiseks ning tervis-hoiusüsteemi võimekus (nt tervishoiutöötajate arv elanikkonna kohta). Ligipääsu puhul tõsteti esile, et peale vaktsiini kulu omaosaluse suuruse vaktsineeritakse end vähem transpordivõimaluse puudumise ja füüsilise puude tõttu. Kui valitsus või mõni organisatsioon katab vaktsiini omaosaluse osaliselt või täielikult, suurendab see vaktsineerimisega hõlmatust märkimisväärselt. Isikud, kes gripihooaja eel või alguses puutusid kokku tervishoiusüsteemiga (nt arstivisiit või hospitaliseerimine), olid suurema tõenäosusega vaktsineeritud. Sarnane oli tulemus ka nende isikute puhul, kellele tehti sihitud soovitusi vaktsineerimiseks (nt kroonilise haigusega inimesed, rasedad, eakad). Tervishoiuasutuste suuruse mõju puudutavate uuringute tulemused on vastuolulised, küll aga mõjutab vaktsineerimist elatustase – kõrgema elatustasemega piirkondade elanikud on suurema tõenäosusega vaktsineeritud.

Varasematel hooaegadel end gripi vastu vaktsineerinud isikud lasid end suurema tõenäosusega gripi vastu vaktsineerida. Samuti suurendas vaktsineerimise tõenäosust varasem gripi läbipõdemine. Kõikides riskirühmades, aga ka üldpopulatsioonis vaktsineeriti end vähem, kui gripi ega ka vaktsiinide kohta ei teatud piisavalt palju.

Töörühm tõi välja, et haigusteadlikkus võib mõjutada patsientide soostumust lasta ennast vaktsineerida., samuti võib vaktsineerimisstaatust mõjutada patsiendi majanduslik kinslustatus.

Arutati omaosaluse aktsepteeritavust ja leiti, et see võib eri patsientidel olla erinev, olenevalt majanduslikust kindlustatusest.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm ei näinud vaktsineerimise rakendatavuses probleemi, sellega tegeletakse esmatasandil, töötervishoius kui ka apteekides.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

39. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele soovitage parema ravitulemuse saamiseks iga-aastast gripi vastu vaktsineerimist.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Prognostic factors for influenza-associated hospitalization and death during an epidemic.. Epidemiol Infect.; 2001

2. Influenza vaccine in heart failure. Circulation; 2019

3. Influence of influenza vaccination on recurrent hospitalization in patients with heart failure.. Herz; 2017

4. Riskirühmade gripivastase vaktsineerimise kulutõhusus Eestis.. Tartu Ülikooli tervishoiu instituut; 2014

5. Infection in Patients with Decompensated Heart Failure: In-Hospital Mortality and Outcome. Arq Bras Cardiol; 2018

6. Neljavalentse gripivaktsiini efektiivsus ja kulutõhusus.. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2019

7. Influenza vaccination in patients with chronic heart failure: the PARADIGM-HF trial.. JACC Hear Fail; 2016

8. nfluenza vaccination in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of observational studies.. Heart; 2020

Küsimus
Should vaktsineerimist gripi vastu vs. mitte be used for SP-ga patsientidel?
Sihtrühm:	SP-ga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Üldsuremus (all-cause mortality) KV suremus Üldine hospitaliseerimine (all-cause) Hospitaliseerimine SP tõttu Korduv hospitaliseerimine SP tõttu
Kontekst:	Kas kõiki kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsiente tuleb parema ravitulemuse saamiseks iga-aastaselt gripi vastu vaktsineerida või mitte?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="fn830" data-offset-key="encu2-0-0"><div data-offset-key="encu2-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="encu2-0-0"><span data-text="true">Südamepuudulikkuse dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega. Ühes jälgimisuuringus leiti, et pea pooltel südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu haiglaravi vajavatel patsientidel esines hospitaliseerimisel kaasuvana infektsioon (u 74% neist esines hingamisteede infektsioon). Kaasuva infektsiooniga patsientide surma risk hospitaliseerimise ajal oli kõrgem( 99 ).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fn830" data-offset-key="4fd3m-0-0"><div data-offset-key="4fd3m-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4fd3m-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fn830" data-offset-key="31kcj-0-0"><div data-offset-key="31kcj-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="31kcj-0-0"><span data-text="true">Teiselt poolt peetakse südamepuudulikkust iseseisvaks gripiga seotud hospitaliseerimise või suremuse riskifaktoriks ( 100 ).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fn830" data-offset-key="6u3uu-0-0"><div data-offset-key="6u3uu-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6u3uu-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fn830" data-offset-key="60a14-0-0"><div data-offset-key="60a14-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="60a14-0-0"><span data-text="true">On teada, et gripivastane vaktsineerimine vähendab koronaarhaigustega patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski, kuid gripi vastase vaktsineerimise efektiivsus kroonilise südamepuudulikkuse kulule ei ole nii veenvalt tõestatud. </span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Südamepuudulikkuse dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega. Seda näitas 2017a São Paulos läbi viidud uuring, kus hinnati kõigil südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseeritud patsientidel infektsiooni olemasolu ning kaasuvaid haigusi. Pea pooltel patsientidel (45,8%) esines hospitaliseerimisel kaasuvana infektsioon ( ~74% neist esines hingamisteede infektsioon), samuti oli nendel patsientidel hospitaliseerimise ajal tõusnud suremus (Cardoso JN, 2018). Südamepuudulikkust peetakse isesesivaks gripiga seotud hospitaliseerimise või suremuse riskifaktoriks (Hak E et al., 2001). Seetõttu soovitatakse kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele üldjuhul vaktsineerida end gripi vastu iga-aastaselt. On tõestatud, et gripivastane vaktsineerimine vähendab koronaarhaigustega patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ( gripivaktsiini efektiivsus kroonilise südamepuudulikkusega patsientide suremusele ja haigestumisele ei ole veel nii veenvalt tõestatud. Siiski soovitavad ravijuhendid iga-aastast gripivastast vaktsineerimist kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele. Soovitused ravijuhenditest: Chronic Heart Failure in Adults: Diagnosis and Management, NICE 2018 Soovitused: - Pakkuge kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele igal aastal gripi vastu vaktsineerimist. [2003] Allikas: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018 Soovitus: Südamepuudulikkusega patsientidel on suurem risk respiratoorsetesse infektsioonidesse nakatumiseks ning sellised infektsioonid on suureks südamepuudulikkuse dekompensatsiooni põhjuseks. Patsiente tuleb vaktsineerida gripi ja pneumokoki vastu. On mõningaid tõendeid selle kohta, et gripi- ja pneumokokivastane vaktsineerimine võib südamepuudulikkuse korral olla kaitsva toimega. Allikas: SIGN Management of chronic heart failure - Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid peaksid saama ühekordse pneumokoki vastase vaktsiini ning iga-aastase gripivastase vaktsiini.	Hetkel ei soovitata Eestis vaktsineerimist gripi vastu kõigile südamepuudulikkusega patsientidele, praktika varieerub, ühtset strateegiat südamepuudulikkusega haigete vaktsineerimise osas ei ole. Töörühm pidas SP patsientide gripi vastu vaktsineerimise teemat oluliseks, kuna SP dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega ning SP on gripi puhul iseseisvaks suremuse ja haiglaravi vajaduse riskifaktoriks.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leitud kolmest süstemaatilisest ülevaatest valis sekretariaat välja ühe uuema süstemaatilise ülevaate tõendusmaterjali allikana (Rodrigues BS, 2020). Kõigi kolme süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud uuringud kattusid suurel määral, kuid Rodrigues jt 2020.aasta ülevaates ja metaanalüüsis olid südamepuudulikkuse kriteeriumid kõige täpsemalt välja toodud. Rodrigues 2020 metaanalüüsi kaasati kuus jälgimisuuringut (nii prospektiivsed kui retrospektiivsed), mis käsitlesid gripi vastase vaktsineerimise mõju südamepuuudlikkusega haigete (NYHA klass II-IV või langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (<50%) erinevatele tervisetulemitele. Patsientide keskmine vanus jäi vahemikku 62-75a. Viis uuringut kaheksast viidi läbi ambulatoorsetel patsientidel, üks uuring kaasas nii ambulatoorseid kui hospitaliseeritud patsiente ning kaks uuringut ainult hospitaliseeritud patsiente, keda hiljem jälgiti ka pärast haiglast koju lubamist. Kolm uuringut kaasasid vaid vähenenud EF-ga patsiente, kaks uuringut kaasasid ägeda südamepuudulikkusega patsiente, ülejäänud kolmes uuringus ei olnud täpsustatud südamepuudulikkuse olemus. Suremus Kuue jälgimisuuringu põhjal tehtud metaanalüüsi andmeil (n=179158) oli surma risk oluliselt väiksem gripi vastu vaktsineeritutel südamepuudulikkusega haigetel võrreldes vaktsineerimata isikutega: HR=0,83 (95% CI 0,76-0,91); p < 0,0001. Suurema osalejate arvu ja pikema jälgimisperioodiga metaanalüüsi kaasatud jälgimisuuring näitas statistiliselt oluliselt väiksemat suremust nendel patsientidel, kes said vaktsineeritud gripi vastu vähemalt üks kord SP diagnoosimisele järgneval perioodil. Modin jt 2019 uuringu tulemuste kohaselt nii üldsuremuse kui ka KV surma risk oli keskmiselt 18% väiksem vaktsineeritud patsientidel võrreldes mittevaktsineeritud patsientidega (peale tulemuste kohendamist uuringusse sisselülitamise kuupäevale, kaasuvatele haigustele, ravimitele, haridustasemele, sissetulekule): HR, 0.82; 95% CI, 0.81–0.84; P<0.001; surm KV põhjustel: HR, 0.82; 95% CI, 0.81–0.84; P<0.001. Iga-aastane vaktsineerimine, vaktsineerimine gripi hooaja alguses (september-oktoober) ning suurem kumulatiivne vaktsineerimiste arv oli seotud suurema surma riski langusega võrreldes ebaregulaarse vaktsineerimisega. (Modin D, 2019). Kardiovaskulaarne suremus Gripi vastase vaktsineerimise mõju kardiovaskulaarsuremusele SP-ga haigetel käsitleti kahes jälgimisuuringus. Üheks uuringuks oli Taanis läbi viidud retrospektiivne kohortuuring, mis kaasas üle 100 000 esmase südamepuudulikkuse diagnoosiga patsiendi, keda jälgiti 1.3-6-3 aastat. Selles uuringus oli KV suremuse risk statistiliselt oluliselt väiksem gripivastase vaktsiini saanutel (HR 0,81, 95% CI 0,81-0,84) (Modin D, 2019) . Türgis läbi viidud prospektiivne lühikese jälgimisperioodiga (13 kuud) jälgimisuuring (n=656) seevastu ei näidanud vaktsineeritud ja mittevaktsineeritud patsientidel erinevust kardiovaskulaarsete surmade osas. Kahe uuringu tukemused olid vastassuunalised ning see põhjustas tulemuste heterogeensust, kahe uuringu pühjal tehtud metaanalüüs ei näidanud kardiovaskulaarses suremuses statistiliselt olulist erinevust vaktsineeritud ja mittevaktsineeritud isikutel: HR=0.92 (95% CI 0.73 - 1.15), I2=94%. Hospitaliseerimine Samuti ei näidanud metaaanalüüs erisust üldises hospitaliseerimises: HR=1.01 (95% CI 0.92 - 1.11), I2=65%. (Kaya H, 2017). Haigusspetsiifiline hospitaliseerimine Vaktsineerimine gripi vastu näitas hospitaliseerimise riski vähenemist südamepuudulikkuse tõttu (HR=0.69; 95% CI 0.55- 0.86) ning korduva hospitaliseerimise riski vähenemist (HR=0.303; 95% CI 0.178- 0.514). (Kaya H, 2017) . Selle süstemaatilise ülevaate piirangud: kaasatud uuringud on jälgimisuuringud; kahes uuringus (Kaya et al; Vardeny et al) hinnati gripiga vaktsineeritust patsiendi enda mälu järgi (self-report), mis on vähem objektiivne meetod patsientide sekkumise gruppi kaasamiseks.	Töörühma arvates regulaarselt lasevad ennast vaktsineerida gripi vastu haigusteadlikumad inimesed, kelle surma riski võivad vähendada ka muud faktorid (nt parem ravisoostumus) peale vaktsineerimise enda mõju. Otsingu tulemusel leitud kolmest süstemaatilisest ülevaatest toodi välja üks, kuna kaasatud uuringud valdavalt kattusid ning selles olid SP kriteeriumid toodud kõige selgemalt (Rodriguez 2020). Gripivastane vaktsineerimine vähendab üldsuremuse riski SP patsientidel ja võib vähendada ka KV surma riski. Üksikuuringutes on viiteid ka sellele, et võib väheneda hospitaliseerimine, aga see ei ole kindel.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Esitatud uuringutes ei viidatud olulisele kahjule vaktsineerimisest, kõrvaltoimed on reeglina mööduvad ja kerged.	Esitatud andmed ei viidanud olulisele kahjule vaktsineerimisest, kõrvaltoimed on reeglina mööduvad ja kerged.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Üldine tõendatuse tugevus välja toodud tulemusnäitajate (üldine suremus; KV suremus; üldine hospitaliseerimine; südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimine) osas on väga madal kuni madal. Süstemaatiline ülevaade (Rodrigues BS, 2020) põhineb jälgimisuuringutel, nihke tõenäosus nendes uuringutes on suur või väga suur. Kaasatud on lisaks kroonilise südamepuudulikkusega ambulatoorsetele patsientidele ka ägeda südamepuudulikkusega ja hospitaliseeritud patsiente. Kahes uuringus (Kaya H, 2017)(Vardeny O, 2016) hinnati gripiga vaktsineeritust patsiendi enda mälu järgi (self-report), mis on vähem objektiivne meetod patsientide sekkumise gruppi kaasamiseks. Samuti ei ole kaasatud uuringutes mainitud, millise gripivaktsiiniga oli tegu ning mis doosis seda patsientidele manustati.	Uuringute kvaliteet on mõõdukas, kui tõendatuse aste oli kokkuvõttes madal tulenevalt uuringute disainist (tegemist jälgimisuuringutega) ja nihkeriskist uuringutes.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele võiks kahtlemata olla oluline surmariski ja hospitaliseerimiste arvu vähenemine.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Gripivastasel vaktsineerimisel on näidatud üldsuremuse riski vähendavat mõju südamepuudulikkusega haigetel: HR=0,83 (95% CI 0,76-0,91); p < 0,0001. Üksikuuringutes on näidatud ka riski vähenemist südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimistes ning korduvates hospitaliseerimistes. Vaktsineerimisega kaasnevad ebasoodsad toimed on välja toodud alljärgnevalt. Info pärineb VaxigripTetra ohutusprofiili kokkuvõttest (kättesaadav https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1606957.pdf). VaxigripTetra ohutust hinnati kuues kliinilises uuringus, milles manustati 3040 täiskasvanule vanuses 18 kuni 60 aastat, 1392 eakale vanuses üle 60 aasta ja 429 lapsele vanuses 9 kuni 17 aastat üks VaxigripTetra annus ning 884 lapsele vanuses 3 kuni 8 aastat manustati üks või kaks VaxigripTetra annust olenevalt nende varasemast gripivastasest vaktsineerimisest ning 1614 lapsele vanuses 6 kuni 35 elukuud manustati kaks VaxigripTetra annust (0,5 ml) Gripivaktsiini kõrvaltoimed tekivad enamasti 1-3 päeva jooksul pärast vaktsineerimist, on iseloomult kerged ning iselimiteeruvad. Kõige sagedamini esinenud vaktsineerimisjärgsed reaktsioonid olid: -Täiskasvanutel: peavalu (27,8%), lihasvalu (23%) ja halb enesetunne (19,2%) -Eakatel: peavalu (15,6%) ja lihasvalu (13,9%). -Lastel vanuses 9 kuni 17 aastat: lihasvalu (29,1%), peavalu (24,7%), halb enesetunne (20,3%) ja turse süstekohal (10,7%). Eakatel esines kõrvaltoimeid üldiselt harvemini kui täiskasvanutel ja lastel. Ülaltoodust võib järeldada, et gripivaktsiini tüsistused on enamasti kerged ja mööduvad, samas kui vaktsineerimise tulemusena on näidatud üldsuremuse riski langust ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimiste vähenemist.	Töörühm pidas kasu ja kahju suhet positiivseks, kuna on üsna kindlad andmed vaktsineerimise suremust vähendavast toimest ning interventsioon ise on ohutu.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Käesoleval hooajal turustatakse Eestis kolme tootja gripivaktsiine – Influvac Tetra, Fluarix Tetra ja Vaxigriptetra, kõigi hind on 10,53 EUR (info pärineb raviminfo.ee leheküljelt seisuga 05.10.20).	Patsientide esindaja sõnul on tegemist pigem taskukohase interventsioonige, kuid oluline on seejuures patsientide õigeaegne informeerimine vaktsineerimise vajalikkuse ja võimaluse osas.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Ei ole hinnatud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Tartu Ülikooli Tervishoiu instituut on 2014a teostanud kulutõhususe raporti „Riskirühmade gripivastase vaktsineerimise kulutõhusus“ (Võrno T, 2014) : Mudeli baasstsenaariumis hinnati 6–23-kuuliste laste (kohort 22 500) ning 65-aastaste ja vanemate (kohort 240 000) iga-aastase riiklikult korraldatud vaktsineerimise tervisetulemeid ja kulu võrrelduna praeguse olukorraga, modelleerides gripi haigusjuhtude koguarvu, kulusid ning elukvaliteedi muutust. Riikliku vaktsineerimisprogrammi rakendamise korral oleks võimalik vältida väikelaste kohordis kuni 15% ja vanemaealistel kuni 25% gripiga seotud haigusjuhtudest, millega võidetaks vastavalt 4 ja 50 QALYt kohordi kohta. Sellised tulemused eeldavad väikelaste 30% ja vanemaealiste 50% hõlmatust, mis on teaduskirjanduse järgi vaktsineerimisprogrammides saavutatav. Nimetatud uuringu andmeil kujuneb baasstsenaariumi puhul riikliku vaktsineerimisprogrammi rakendamisel väikelastel lisanduva kvaliteetse eluaasta maksumuseks 15 107 eurot ning vanemaealiste vaktsineerimisel 11 819 eurot. Tundlikkuse analüüsis jäi väikelaste vaktsineerimisel ICER vahemikku 8351 –38109 eurot lisanduva QALY kohta ning vanemaealistel vastavalt 5177–28 424 eurot QALY kohta. 2019a välja antud neljavalentse gripivaktsiini kuluefektiivsuse uuringus on välja toodud järgnev: ülevaate koostamiseks kasutatud allikate alusel on üleminek kolmevalentselt gripivaktsiinilt neljavalentsele kulutõhus nii üldpopulatsiooni, laste, vanemaealiste kui ka suure riskiga rühmade puhul (Vaikjärv M, 2019)	Puuduvad Eestis läbiviidud kuluefektiivsuse analüüsid, gripi vaktsiini kulutõhusust südamepuudulikkusega patsientidel ei arutatud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Kuna gripivaktsiin on tasuline vaktsiin ja patsient peab selle eest ise maksma, võib see madalama sissetulekuga inimestel mõjutada vaktsineerimise otsust. Samuti toimub vaktsineerimine hetkel perearsti juures või apteegis, kuhu pääsemine on kaugel elavatel eakatel või puuetega inimestel mõnikord keeruline.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Eestis on 2019a välja antud raport neljavalentse gripivaktsiini efektiivsuse ja kulutõhususe kohta (Vaikjärv M, 2019), kus on kirjeldatud ka vaktsineerimise hõlmatust: Eestis on gripi vastu vaktsineerimise hõlmatus olnud endiselt kõige väiksem Euroopa Liidus, püsides kuni 2015. aastani 1,0–1,5% piiris. Seejärel huvi tasapisi suurenes ja hooajal 2017/2018 jõudis hõlmatus 3,2%-ni.Terviseameti andmetel vaktsineeriti hooajal 2018/2019 Eesti elanikkonnast 7,02% (92 000 inimest) – see on kaks korda sama palju kui eelmisel hooajal. Sel gripihooajal tehti Eestis esimest korda prooviprojekt „Gripi vastu vaktsineerimine apteekides“. Kuu aja jooksul (1. okt –1. nov 2018) vaktsineeriti 16 apteegis kokku 9098 inimest, kes moodustasid 10% kõikidest nimetatud hooajal gripi vastu vaktsineeritutest. Ligi kaks korda kõrgem elanikkonna vaktsineerituse tase on märkimisväärne muudatus Eesti elanike tervisekäitumises – apteekides vaktsineerimise võimalus ilmselt mõjutas seda. Selles raportis (Vaikjärv M, 2019) on välja toodud ka vaktsineerimiskäitumist mõjutavad tegurid. Füüsiliste tegurite kohta leiti, et ebatervislik eluviis, nt alkoholi tarbimine ja suitsetamine, mõjutavad vaktsineerimist negatiivselt. Vaktsineerimise tõenäosust vähendasid ka suurem kehamassiindeks ja vähene füüsiline aktiivsus. Autorite arvates ei ole korrelatsiooni põhjus siiski otsene, vaid tuleneb inimese üldisest tervisekäitumisest ja arstide suhtumisest ebatervisliku eluviisiga patsientidesse. Kontekstiliste tegurite alal koondati vaktsineerimisele ligipääs (nt kulud), kokku-puude tervishoiusüsteemiga, juhised ja soovitused vaktsineerimiseks ning tervis-hoiusüsteemi võimekus (nt tervishoiutöötajate arv elanikkonna kohta). Ligipääsu puhul tõsteti esile, et peale vaktsiini kulu omaosaluse suuruse vaktsineeritakse end vähem transpordivõimaluse puudumise ja füüsilise puude tõttu. Kui valitsus või mõni organisatsioon katab vaktsiini omaosaluse osaliselt või täielikult, suurendab see vaktsineerimisega hõlmatust märkimisväärselt. Isikud, kes gripihooaja eel või alguses puutusid kokku tervishoiusüsteemiga (nt arstivisiit või hospitaliseerimine), olid suurema tõenäosusega vaktsineeritud. Sarnane oli tulemus ka nende isikute puhul, kellele tehti sihitud soovitusi vaktsineerimiseks (nt kroonilise haigusega inimesed, rasedad, eakad). Tervishoiuasutuste suuruse mõju puudutavate uuringute tulemused on vastuolulised, küll aga mõjutab vaktsineerimist elatustase – kõrgema elatustasemega piirkondade elanikud on suurema tõenäosusega vaktsineeritud. Varasematel hooaegadel end gripi vastu vaktsineerinud isikud lasid end suurema tõenäosusega gripi vastu vaktsineerida. Samuti suurendas vaktsineerimise tõenäosust varasem gripi läbipõdemine. Kõikides riskirühmades, aga ka üldpopulatsioonis vaktsineeriti end vähem, kui gripi ega ka vaktsiinide kohta ei teatud piisavalt palju.	Töörühm tõi välja, et haigusteadlikkus võib mõjutada patsientide soostumust lasta ennast vaktsineerida., samuti võib vaktsineerimisstaatust mõjutada patsiendi majanduslik kinslustatus. Arutati omaosaluse aktsepteeritavust ja leiti, et see võib eri patsientidel olla erinev, olenevalt majanduslikust kindlustatusest.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda		Töörühm ei näinud vaktsineerimise rakendatavuses probleemi, sellega tegeletakse esmatasandil, töötervishoius kui ka apteekides.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus