Küsimus

Should SP spetsiifilist taastusraviprogrammi vs. mitte be used for kõikidel SP-ga patsientidel?

Sihtrühm:

kõikidel SP-ga patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Üldine suremus (lühiajaline; jälgimisperiood 6-12 kuud)

Üldine suremus (pikaajaline; jälgimisperiood > 12 kuud)

Üldine hospitaliseerimine (lühiajaline jälgimisperiood; 6-12 kuud)

Üldine hospitaliseerimine (pikaajaline jälgimisperiood; > 12 kuud)

Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (jälgimisperiood 6 kuud kuni 6,2 aastat)

Elukvaliteet (hinnatud MLWHF küsimustikuga; jälgimisperiood kuni 12 kuud)

Elukvaliteet (hinnatud MLWHF küsimustikuga; jälgimisperiood >12 kuu)

Elukvaliteet (hinnatud MLWHF ja teiste küsimustikega (KCCQ, EQ-5D, SF-36, PGWB, PGAQoL, QLI); jälgimisperiood kuni 12 kuud)

Kontekst:

 Kas kõigile hea ravisoostumusega kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele tuleks parema ravitulemuse saamiseks pakkuda südamepuudulikkuse-spetsiifilist taastusraviprogrammi või mitte?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="125bd-0-0"><div data-offset-key="125bd-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="125bd-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="4o2hu-0-0"><div data-offset-key="4o2hu-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4o2hu-0-0"><span data-text="true">Kardiaalse taastusravi eesmärgiks on taastada patsiendiga aktiivses koostöös tema võimalik füüsiline, psüühiline kui sotsiaalne potentsiaal ning läbi parema tervisekäitumise aeglustada haiguse progresseerumist</span></span><span data-offset-key="4o2hu-0-1" style="font-weight: bold;"><span data-text="true">.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="5ifrk-0-0"><div data-offset-key="5ifrk-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="5ifrk-0-0"><span data-text="true">Kardiaalse taastusravi põhikomponentideks on füüsiline treening, südamehaiguste riskitegurite ja tervisliku eluviisi õpetus koos nõustamise ja psühholoogilise toega.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="bm2dj-0-0"><div data-offset-key="bm2dj-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="bm2dj-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="4f3s4-0-0"><div data-offset-key="4f3s4-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4f3s4-0-0"><span data-text="true">Isheemilise etioloogiaga südamepuudulikkusega patsientide puhul parandab treening müokardi perfusiooni, dilateerib koronaarartereid ning stimuleerib uute veresoonte formeerumist läbi intermiteeruva isheemia ( 55 ). Aeroobne treening parandab müokardi kontraktiilsust ja diastoolset täitumist( 56 ). Lisaks on leitud füüsilise treeningu positiivset mõju südamelihase remodelleerumisele ning ka seda, et treening võib vähendada adrenergilist toonust ja tõsta vagaalset stimulatsiooni ( 57 ).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="dei2n-0-0"><div data-offset-key="dei2n-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="dei2n-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2pf6i" data-offset-key="95i9r-0-0"><div data-offset-key="95i9r-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="95i9r-0-0"><span data-text="true">Olemasolevad südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad kardiaalset taastusravi kui efektiivset ja ohutut interventsiooni stabiilses seisus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele ( 1 6 ).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kardiaalne taastusravi on südamehaige kompleksse ravi osa - koordineeritud tegevus, mis on suunatud südamehaiguse mõjutamisele, et tagada parimat võimalikku füüsilist, mentaalset ja sotsiaalset seisundit. Taastusravi eesmärgiks on taastada patsiendiga aktiivses koostöös haige võimalik potentsiaal füüsilises, psüühilises ja sotsiaalses tähenduse ning läbi parema tervisekäitumise aeglustada haiguse progresseerumist.
Kardiaalse taastusravi põhikomponentideks on füüsiline treening, riskifaktorite ja tervisliku eluviisi õpetus koos nõustamise ja psühholoogilise toega.

Treeningul põhinev kardiaalne taastusravi võib südamepuudulikkuse korral olla kasulik läbi mitmete mehhanismide. Isheemilise etioloogiaga südamepuudulikkusega patsientide puhul parandab treening müokardi perfusiooni, dilateerib koronaarartereid ning stimuleerib uute veresoonte formeerumist läbi intermiteeruva isheemia (Piepoli MF, 2004). Uuringutes on leitud, et aeroobne treening parandab müokardi kontraktiilsust ja diastoolset täitumist (Belardinelli R, 1998). Lisaks on leitud füüsilise treeningu positiivset mõju südamelihase remodelleerumisele ning ka seda, et treening võib vähendada adrenergilist toonust ja tõsta vagaalset stimulatsiooni (Haykowsky MJ, 2007)


Olemasolevad südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad järjekindlalt kardiaalset taastusravi kui efektiivset ja ohutut interventsiooni stabiilses seisus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele (NICE, 2018, Ponikowski P, 2016, Clyde W. Yancy, 2017, NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018).
NICE juhendis rõhutatakse, et kardiaalne taastusravi peab olema pakutud patsiendile sobivas formaadis (kodupõhine, ambulatoorne või statsionaarne) ja sisaldama psühholoogilise nõustamise ning õpetamise komponente(NICE, 2018).

ESC 2016 juhendi kohaselt indifiduaalselt kohandatud kehalist treeningut vajavad kõik stabiilsed südamepuudulikkusega patsiendid, sõltumata südamepuudulikkuse tüübist vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni alusel(Ponikowski P, 2016).


Jälgimisuuringud näitavad, et südamepuudulikkusega patsientide seas on kardiaalse taastusravi saajate hulk suboptimaalne, alla 20% südamepuudulikkusega patsientidest saavad taastusravi (Bjarnason-Wehrens B, 2010, Golwala H, 2015).
Töörühma hinanngul on kardiaalne taastusravi Eestis alakasutatud. Kõik kroonilise südamepuudulikkusega haiged ei saa nõustamist kehalise treeningu osas oma raviarsti poolt, mis põhjustab patsientide madalat informeeritust. Taastusravi vajavad patsiendid ei jõua sageli füsioterapeudi või taastusarsti vastuvõtule, mis on põhjustatud nii tervishoiutöötajate madalast informeeritusest, kui ka asjaolust, et
Eestis puudub struktureeritud südamepuudulikkusega taastusravi programm ja vastava spetsialiteediga füsioterapeute on vähe.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti üks suur 44 juhuslikustatud kontrolluuringute andmeid haarav süstemaatiline ülevaade (n=5783), mis käsitleb kardiaalse taastusravi mõju südamepuudulikkusega haigete erinevatele tervisetulemitele (Long L, 2019).

Long jt 2019.aasta süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi kaasatud 44 juhuslikustatud kontrolluuringust on enamik väikesed ning ühe keskuse põhised, patsientide jälgimisperiood oli vähemalt 6 kuud. Suurima uuritavate arvuga uuringusse kaasati 2331 südamepuudulikkusega patsienti, mis moodustab 40% süstemaatilise uuritavate arvust (HF ACTION 2009).

Uuringutesse kaasatud üle 18-aastased kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid (enamasti vähenenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga NYHA II ja III klassi patsiendid) said kas ainult treeningupõhist kardiaalset taastusravi või komplekset taastusravi teenust, mis sisaldas lisaks treeningule ka terviseõpetust ja psühholoogilisi inteventsioone. Kõikides uuringutes on sekkumisena hinnatud aeroobset treeningut ning 14 uuringus lisaks ka vastupidavustreeningut. Uuringutes kasutatud treeningu maht varieerus olulisel määral (treeningusessioonide kestvus alates 10 minutist kuni 120 minutini; üks kuni seitse sessiooni nädalas; treeningu intensiivsus 40-80% maksimaalsest südame löögisagedusest; VO2 maksimaalselt 50-85%; treeningperioodi kestvus kokku 8-120 nädalat).

Valdav osa uuringutes osalenud patsientidest said keskusepõhist taastusravi (või keskusepõhist taastusravi kombinatsioonis koduste treeningsessioonidega), kontrollgrupp ei saanud treeningutepõhist interventsiooni.

Süstemaatilise ülevaate uuendamisel 2019. aastal on aga näha, et uuringutes on suurenenud kodupõhise taastusravi saanud patsientide hulk ning samuti säilunud vasaku vatsakese väljutusfraktiooniga patsientide osakaal.

Süstemaatilisest ülevaates jäeti välja uuringud, mille jälgimisperiood oli alla 6 kuu (63 uuringut). Samuti ei kaasatud ülevaatesse uuringuid, mis keskendusid patsientidele, kes olid saanud varasemalt treeningupõhist kardiaalset taastusravi, kuna varasemalt inteventsiooni saamine oleks võinud uuringute tõlgendamist segada.


Suremus (jälgimisperiood < 12 kuud)
Mitmed metaanalüüsi kaasatud uuringud ei raporteerinud ühtegi surma kummaski grupis (Dehkordi AH 2015, Gielen 2003, Kaltsatou 2014, Klecha 2007, Lang 2018, Reeves 2017).

27 juhuslikustatud kontrolluuringu metaanalüüsi tulemused ei näita lühiajalise suremuse erinevust interventsioon- ning kontrollgrupi vahel: absoluutne risk 5.1% vs 5.8%, RR 0.89 (95% CI 0.66 kuni 1.21,) p=0.47.

Tõendatuse aste on madal tulenevalt suurest nihke tõenäosusest uuringutest ning tõenduse ebatäpsusest lai usaldusvahemik.


Suremus (jälgimisperiood > 12 kuud)

6 juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil taastusavi saanud patsientidel esines pikaajalisel jälgimisel tendents surma rsiki vähenemisele: 17.2% vs 19.6%, RR 0.88 (95% CI 0.75 kuni 1.02), p=0,09; NNT=50(Mueller L, 2007, Jónsdóttir S, 2006)(Banks AZMRJ, 2016, Belardinelli R, 1999, Austin J, 2005)(Belardinelli R, 2012).

Tõendatuse aste oli kõrge tulenevalt metaanalüüsi kaasatud uuringute madalast nihke tõenäosusest.


Haigusspetsiifilise suremuse osas ei ole uuringutes järjepidevalt andmeid esitatud.


Hospitaliseerimine lühiajalisel jälgimisperioodil (6-12 kuud)

21 juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil vähendab treeningpõhine taastusravi hospitaliseerimise riski 12 kuu jälgimisperioodi jooksul: 16.5% vs 23.7%, RR 0.70, 95% CI (0.60 kuni 0.83), p=0.0001, NNT 14).

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates on keskmine (tulenevalt suurest nihke riskist ehk probleemidest randomiseerimisel, gruppidesse jagamisel ning gruppide balansseerimisel).


Hospitaliseerimine (jälgimisperiood > 12 kuud)

6 juhuslikustatud kontrolluuringu tulemuste põhjal ei saa kindlalt väita, et treeningpõhine kardiaalne taastusravi vähendaks üldist hospitaliseerimist pikema kui 12-kuulise jälgimisperioodi jooksul: RR 0.70 (95% CI 0.47 kuni 1.05), p=0.08.

Tõendatuse aste on GRADE meetodil hinnates madal tulenevalt suurest nihke riskist ning tõenduse ebakõlast.


Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (jälgimisperiood 6 kuud kuni 12 kuud)
14 juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil selgus, et treeningpõhine kardiaalne taastusravi võib alandada südamepuudulikkuse-spetsiifilist hospitaliseerimiste arvu lühiajalisel jälgimisperioodil: RR 0.59 (95% CI 0.42 kuni 0.84), p=0.003, NNT 25.

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates on keskmine (tulenevalt suurest nihke riskist, sest uuringutes esinesid probleemid randomiseerimisel, uuritavate gruppidesse jagamisel ning pimendamisel).


Elukvaliteet (hinnatud MLWHF küsimustikuga; jälgimisperiood kuni 12 kuud)

Süstemaatilises ülevaates käsitles antud tulemusnäitajat 17 juhuslikustatud kontrolluuringut. Interventsioonigrupis oli kokku 985 uuritavat ning kontrollgrupis 1010 inimest.

MLWHF küsimustik ehk Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire puhul on skoori vahemik 0-105 punkti (MID=5; madalam tulemus näitab paremat elukvaliteeti).

Metaanalüüsi tulemusel selgus, et kardiaalse taastusravi järgselt paranes uuritavate elukvaliteet lühiajalisel jälgimisperioodil kliiniliselt olulisel määral (<12-kuulisel jälgimisperioodil; MLWHF küsimustikuga hindamisel): MD -7.11 punkti, 95% CI -10.49 kuni -3.73; p<0,0001.

Tõendatuse aste on GRADE meetodil hinnates madal, tulenedes suurest nihke riskist (probleemid uuritavate randomiseerimisel, rühmadesse paigutamisel ja pimendamisel) ning suurest tõenduse ebakõlast (esineb statistiliselt märkimisväärne hetergeensus).


Elukvaliteet (hinnatud MLWHF küsimustikuga; jälgimisperiood rohkem kui 12 kuud)

Süstemaatlises ülevaates käsitles antud tulemusnäitajat 3 randomiseeritud kontrollitud uuringut. Interventsioongrupis oli 168 uuritavat ning kontrollgrupis 161 inimest, kokku n=329.

Metaanalüüsi tulemuste alusel parandab treeningupõhine kardiaalne taastusravi pikemaajalise jälgimisperioodi jooksul patsientide elukvaliteeti: MD -9,49 punkti, 95% CI -17,48 kuni -1,5; p=0,02).

Töörühm alandas tõendatuse astet kolme kraadi võrra tõenduse ebatäpsuse (lai usaldusvahemik, mille üks näitaja jääb alla poole MID-i, väike uuritavate arv), suure nihke riski (esines probleeme uuritavate randomiseerimisel, rühmadesse paigustamisel ja pimendamisel; ravikavatsuse põhimõttest ei peetud kinni; gruppides rakendati erinevaid interventsioone) ning tõenduse ebakõla tõttu (esines oluline statistiline heterogeensus (I2=73%).


Elukvaliteet (hinnatud MLWHF ning teiste küsimustikega; jälgimisperiood kuni 12 kuud)

Süstemaatilises ülevaates käsitles antud tulemusnäitajat kokku 26 randomiseeritud kontrollitud uuringut. Interventsioongrupis oli kokku 1954 uuritavat ning kontrollgrupis 1879 inimest (n=3833).

Lisaks MLWHF küsimustikule kasutati elukvaliteedi hindamiseks järgmiseid küsimustikke: KCCQ, EQ-5D, SF-36, PGWB, PGAQoL, QLI.

Metaanalüüsi tulemusel selgus, et sõltumata elukvaliteedi hindamise küsimustikust, võib treeningpõhise taastusravi foonil esineda kliiniliselt oluline elukvaliteedi paranemine lühiajalisel jälgimisperioodil: SMD -0.60, 95% CI-0.82 kuni -0.39; P<0,0001.

Treeningpõhise kardiaalse taastusravi efektid tunduvad olevat püsivad, sõltumata erinevatest taastusravi mudelitest (nt. kodune või keskusepõhine taasturavi, treeningu doos, ainult treening vs. kõikehõlmavad programmid, ainult aeroobne treening vs. aeroobne treening koos vastupidavustreeninguga).

Tõendatuse aste on GRADE meetodil hinnates oli siiski madal, kuna esineb suur nihke tõenäosus (uuringutes oli probleeme randomiseerimisel, uuritavate rühmadesse paigutamisel ning pimendamisel) ja suur tõenduse ebakõla (esineb märkmisväärne statistiline heterogeensus, I2=87%).

Kuna tõendusmaterjal on madala kvaliteediga, siis jääb seisukoht elukvaliteedi paranemise osas siiski ebakindlaks.
Ülevaate alusel võib füüsilisel treeningul baseeruv taastusraviprogramm vähendada veidi <12 kuulise jälgimisperioodi suremust, lühiajalise jälgimisperioodi jooksul hinnatud üldist ja SP tõttu hospitaliseerimist ning parandada elukvaliteeti.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda


Olemasoleva tõendusmaterjali põhjal ei esine sekkumisel olulisi kahjulikke mõjusid.(Long L, 2019)
Töörühm pidas olemasolevate andmete alusel taastusravi üldiselt ohutuks.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad


Tõendatuse aste tulemusnäitajate lõikes varieerus väga madalast kuni kõrgeni:

1. Üldine suremus lühiajalisel jälgimisperioodil (kuni 12 kuud)
Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates on madal suure nihke tõenäosuse (probleemid uuritavate randomiseerimisel ning rühmadesse paigutamisel) ning suure tõenduse ebatäpsuse tõttu (95% CI on lai).

2. Üldine suremus enam kui 12-kuulisel jälgimisperioodil
Tõendatuse aste on kõrge.

3.Üldine hospitaliseerimine lühiajalisel jälgimisperioodil (6-12 kuud)
Tõendatuse aste on keskmine, kuna nihke risk on suur (probleemid randomiseerimisel, gruppidesse jagamisel ning gruppide balansseerimisel).

4. Üldine hospitaliseerimine rohkem kui 12-kuulisel jälgimisperioodil
Tõendatuse aste madal tulenevalt suurest nihke riskist (probleemid randomiseerimisel, gruppidesse jagamisel ning gruppide balansseerimisel) ning tõenduse ebakõlast (esineb kõrge statistiline heterogeensus, I2=66%).

5. Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (jälgimisperiood 6 kuud-6,2 aastat)
Tõendatuse aste on keskmine suure nihke riski tõttu (uuringutes esinesid probleemid randomiseerimisel, uuritavate gruppidesse jagamisel ning pimendamisel).

6. Elukvaliteet (hinnatud MLwHF küsimustikuga; jälgimisperiood kuni 12 kuud)
Tõendatuse aste on madal, tulenedes suurest nihke riskist (probleemid uuritavate randomiseerimisel, rühmadesse paigutamisel ja pimendamisel) ning suurest tõenduse ebakõlast (esineb statistiliselt märkimisväärne hetergeensus).

7. Elukvaliteet (hinnatud MLWHF küsimustikuga; jälgimisperiood rohkem kui 12 kuud)
Tõendatuse aste on väga madal, sest esineb väga suur nihke risk (esines probleeme uuritavate randomiseerimisel, rühmadesse paigustamisel ja pimendamisel; ravikavatsuse põhimõttest ei peetud kinni; gruppides rakendati erinevaid interventsioone), suurest tõenduse ebakõlast (esines oluline statistiline heterogeensus (I2=73%) ning suur tõenduse ebatäpsus (uuringutes osales kokku vähe patsiente, uuritavate arv <400).

8. Elukvaliteet (hinnatud MLWHF ning teiste küsimustikega; jälgimisperiood kuni 12 kuud)
Tõendatuse aste on madal, kuna esineb suur nihke tõenäosus (uuringutes on probleeme randomiseerimisel, uuritavate rühmadesse paigutamisel ning pimendamisel) ja suur tõenduse ebakõla (esineb märkmisväärne statistiline heterogeensus, I2=87%).
Töörühm hindas tõendatuse astet kokkuvõttes keskmiseks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks võiksid kahtlemata olla käsitletud tulemusnäitajatest kõik väga olulised (nii elukvaliteet, üldine ja haigusspetsiifiline hospitaliseerimine kui ka üldine suremus).

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Kuigi olemasoleva tõendusmaterjali kvaliteet oli varieeruv ning tõendatuse aste varieerus väga madalast kuni kõrgeni, siiski ei selgunudülevaatesse kaasatud uurignutest sekkumise kahjulikke mõjusid.




Tõenduse summaarne kvaliteet kasu ja kahju kohta on mõõdukas.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Witham jt 2012 uuringu andmeil keskmised kulud sekkumisrühmas ehk treeninggrupis olid madalamad kui kontrollgrupis 6-kuulise jälgimisperioodi jooksul (£477.85 inimese kohta). Selline kulude erinevus tulenes peamiselt taastusravi saavate patsientide haiglas viibitud päevade arvu suuremast vähenemisest.

Cowie jt 2014.aasta uuringus selgus lisaks, et kardiaalse taastusravi programmide kulud olid sarnased nii koduse taastusravi kui ka superviseeritud ja haiglas korraldatud taastusravi korral (£196.53 patsiendi kohta vs. £221.58 patsiendi kohta)(Cowie A, 2014).
Töörühm arvestas soovituse sõnastamisel
Eesti Haigekassa poolt läbi viidud taastusravi kuluanalüüsi tulemustega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
Kokkuvõtvalt selgus Haigekassa 2019. a. raviarvete andmetest, et südamepuudulikkuse diagnoosiga (I50-I50.9) patsiente oli ca 44 000 ja füsioteraapia teenust said neist peaaegu 10%. Kõigi diagnoosikoodide raames sai füsioteraapia teenuseid kokku 87 605 isikut, kellest 4303-l isikul ehk 5%-l oli südamepuudulikkus. Kogukulu kõigi diagnoosikoodide raames oli füsioteraapia teenustele 9,3 miljonit eurot, sellest südamepuudulikkusega patsientidele ligi 450 000 eurot ehk ligi 5%.
Kuna hetkel ei ole selge kui paljud, millises mahus ja milliste teenuste lõikes (individuaalne/grupiteraapia) taastusravi peaksid ja hakkaksid saama, siis on võimalikud kulud suurusjärkude näitlikustamisega olukorrast ülevaate saamiseks:

Osakaal kõigist südamepuudulikkusega patsientidest, kes saaksid taastusravi ( potentsiaalne kulu füsioteraapia teenustele):
20% (914 985,2 eur)
30% (1 372 478 eur)
40% (1 829 970 eur)
50% (2 287 463 eur)
60% (2 744 956 eur)
70% (3 202 448 eur)
80% (3 659 941 eur)
90% (4 117 434 eur)
100% (4 574 926 eur)


Praktikas on kulul kaks mõjutegurit - taastusravi kättesaadavus (teenuse osutajate võimekus teenust pakkuda) ning patsientide jaotus ravi (füsioteraapia) soostumuse ja vastuvõtuvõime alusel. Ehk isegi kui soovitus oleks 100% patsientidest taastusravi pakkuda, ei küündiks % nähtavasti lähiaastail isegi mitte üle kolmandiku patsientidest (kulu mõttes 1,5-2 miljonit). Selline suurusjärk eelarve mõttes ei oleks ülemäära suur, arvestades, et rakendub järkjärgult ja rahastatakse osaliselt ka läbi esmatasandi.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Long jt 2019 süstemaatilisest ülevaates selgus, et südamepuudulikkuse-spetsiifilise taastusraviprogrammi puhul võiksid olla kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi ravikulud mõnel määral madalamad, kuid gruppide vahelised erinevused kulude osas statistiliselt olulised ei olnud (p>0,05) (Long L, 2019)

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Long jt 2019 süstemaatilise analüüsi põhjal selgus, et keskmiseks tervishoiu lisakuluks interventsioongrupis ehk treeninggrupis (võrreldes kontrollgrupiga) on 3227USD ühe inimese kohta (Georgiou 2001). Uuringu läbiviijad said sellise tulemuse, kui lahutati vältimatu hospitaliseerimiskulu (1336USD/inimese kohta) treeningute enda kulust ning treeningute tõttu tekkinud palgakulust (hinnanguliselt 4563USD/inimese kohta). Antud analüüsi põhjal on treeningrühmas hinnanguline eeldatav elulemuse juurdekasv 1,82 aastat inimese kohta võrreldes kontrollgrupiga (põhinedes eksponentsiaalsele elulemuse modelleeringule kuni 15,5 aastani). Lisaks selgus, et kulutõhususe suhtarvu juurdekasv oli 1773USD ühe eluaasta päästimiseks(Long L, 2019).

HF ACTION 2009 uuringu läbiviijad hindasid 2,5 aastase jälgimisperioodi jooksul keskmiseks kvaliteetse eluaasta (QALY) juurdekasvuks 0,03 ning seda keskmiselt 1161USD/inimene lisakulu korral. Uuringus leiti, et 89,9-protsendilise tõenäosusega on treening kulutõhusam kui tavaline hooldus.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Evangelista jt 2010.aasta juhuslikustatud kontrolluuringu (n=38 ja N=33) eesmärgiks oli hinnata kodupõhise taastusravi mõju südamepuudulikkusega patsientide tervisetulemitele; kaasatud olid NYHA II-IV patsiendid. Selgus, et hea ravisoostumusega patsientidel (patsiendid, kellel tõusis 6 kuu jooksul harjutuste arv üle 18% baasväärtusest) oli hospitaliseerimise ja surma risk oluliselt väiksem, võrreldes nende patsientidega, kes ei suurendanud harjutuste arvu üle 18% baasväärtusest (HR 0.31; 95% CI 0.159–0.635; p < 0.001).
Hea ravisoostumusega patsientidel olid uuringu lõpus ka paremad elukvaliteedi ja funktsionaalse võimekuse näitajad (p < 0.001)(Evangelista LS, 2010).
Taastusravi kättesaadavus on südamepuudulikkusega patsientidele praegu piiratud, pigem on keskendutud isheemiatõve patsientidele ning spetsialiseeritud programmid toimuvad vähestes kohtades (Tallinn, Tartu). Kardiaalse taastusravi ebavõrdne kättesaadavus eri piirkondades võib põhjustada mõningat ebavõrdsust, samas kodupõhise taastusravi osa suurendamine südamehaige taastusravis võib vähendada ebavõrdsust.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kahe uuringu andmeil kardiaalse taastusravi saajate hulk on suboptimaalne - alla 20% südamepuudulikkusega patsientidest saavad taastusravi (Bjarnason-Wehrens B, 2010) (Golwala H, 2015)
Selle põhjuseks võib aga olla nii madal taastusravile suunamiste arv, kui ka taastusravile suunatud ja taastusraviga alustanud patsientide väljalangemine taastusravi programmist ja halb soostumus regulaarsete treeningutega. On leitud, et vähem kui 50% patsientidest jätkavad regulaarsete treeningutega 6 kuud ja kauem (Daly 2002; Moore 2003). Taastusravi programmis osalemist võivad mõjutada sellised faktorid nagu näiteks patsiendi vanus, haigusteadlikkus, taastusravi teenust pakkuva asutuse kaugus, patsiendi finantsmajanduslik olukord, sotsiaalse tugivõrgustiku olemasolu ja ka kaasuv depressioon (Yohannes 2007).
2014. aasta Cochrane'i ülevaade (18 RCT, n=2505) näitas, et kõige efektiivsemad meetmed parandamaks südamepuudulikkusega patsientide kaasatust taastusravi programmi on järgmised: patsientide struktureeritud käsitlus ning varajane kaasamine taastusravi programmi pärast hospitaliseerimist, motiveeriv intervjueerimine, soospetsiifilised programmid ning kõrgele eale kohandatud taastusraviprogrammid. 10 juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil (n=1338) parandasid ravisoostumust järgmised strateegiad: enesejälgimine (sh füüsilise aktiivsuse taseme monitoorimine patsiendi poolt), tegevusplaanide kasutamine ning patsiendikeskne nõustamine (Karmali KN, 2014)
Olemasoleva tõendusmaterjal alusel võib eeldada, et hea ravisoostumusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks võiks sekkumine olla vastuvõetav. Patsiendikeskne nõustamine ja struktureeritud kompleksse teenuse pakkumine võib tõenäoliselt parandada patsientide kaasatust.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Hea ravisoostumusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide hulgas on võimalik sekkumist läbi viia ning rakendada südamepuudulikkuse-spetsiifilist taastusraviprogrammi.
Sekkumise rakendamine vajab nii rahalist kui tervishoiutöötajate ressurssi, südamepuudulikkusega patsientide taastusravile spetsialiseerunud taastusraviarste ja füsioterapeute ilmselt napib.

Töörühm konsulteeris kardiaalse taastusravi soovituste koostamisel taastusarstiga, kes nõustas töörühma südamepuudulikkusega patsientide tõenduspõhise käsitluse osas taastusravis, sh näidustuste ja vastunäidustuste osas.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
18. Kliiniliselt stabiilsele, optimaalsel medikamentoossel ravil ja hea ravisoostumusega kroonilise südamepuudulikkusega patsiendile, kelle haiguse raskusaste vastab NYHA I–III raskusastmele, soovitage parema ravitulemuse saavutamiseks südamepuudulikkuse-spetsiifilist taastusraviprogrammi.

Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Exercise capacity, physical activity patterns and outcomes six years after cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Clinical Rehabilitation; 2007

2. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019

3. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. European Journal of Heart Failure; 2005

4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

5. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Failure Society of America; 2017

6. ENects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation; 1998

7. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome.. Circulation; 1999

8. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation.. Cochrane Database Syst Rev.; 2014

9. The effect of physical training in chronic heart failure. European Journal of Heart Failure; 2006

10. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016

11. Temporal trends and factors associated with cardiac rehabilitation referral among patients hospitalized with heart failure: findings from Get With the Guidelines - Heart Failure Registry. Journal of the American College of Cardiology; 2015

12. Home- versus hospital-based exercise training in heart failure: an economic analysis. British Journal of Cardiology; 2014

13. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH).. BMJ; 2004

14. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018

15. Is exercise adherence associated with clinical outcomes in patients with advanced heart failure? 2010. Phys Sportsmed.; 2010

16. Response to exercise training and outcomes in patients with heart failure and diabetes mellitus: insights from the HF-ACTION trial. Journal of Cardiac Failure; 2016

17. meta-analysis of the eNect of exercise training on leR ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. Journal of the American College of Cardiology; 2007

18. 10-year exercise training in chronic heart failure: a randomized controlled trial. Journal of the American College of Cardiology; 2012

19. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey.. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation; 2010