Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühma hinangul on tervishoiutöötajate seisukohad vedelikutarbimise piiramise osas hetkel ebakindlad. Tervishoiutöötajate varieeruvad soovitused võivad ka patsientide hulgas segadust tekitada . Lisaks võib vanuritele, kelle vedelikutarbimine on niigi vähene, vedeliku piiramise soovitamine põhjustada rohkem kahju kui kasu (NICE, 2018).

NICE 2018a ravijuhend ei soovita üldjuhul vedeliku piiramist, vajadusel võiks see olla soovitatud lahjendushüponatreemiaga patsientidel ja nendel, kes tarbivad väga palju soola ja vedelikku(NICE, 2018).

Austraalia 2018. aasta kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhend annab praktilise soovituse piirata vedeliku tarbimist 1,5 liitrini päevas vaid ilmselgete hüpervoleemia tunnustega patsientidel(NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018).

2016.aasta Euroopa Kardioloogide Seltsi kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendis soovitatakse suurendada vedelikutarbimist kõrge kuumuse perioodidel, iivelduse või oksendamise ajal. Vedeliku piiramist 1,5-2 l päevas võiks kaaluda raske SP-ga patsientidel sümptimite vähendamiseks(Ponikowski P, 2016)

Töörühma arvates on tegemist prioriteetse küsimusega, sest kliinilises praktikas esineb olulist varieeruvust patsientide nõustamisel vedelikutarbimise piiramise kohta.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Li jt 2015.aasta juhuslikustatud kontrolluuringute tulemuste metaanalüüsi kaasati 6 juhuslikustatud kontrolluuringut (n=751) (Paterna S, 2009) (Aliti GB, 2013) (Philipson H, 2013)(Holst M, 2008) (Albert NM, 2013) (Travers B, 2007). Sekkumisrühma patsiendid said nõustamist vedelikutarbimise piiramise osas (0,8-1,5 l ööpäevas), kontrollrühma patsiendi tarbisi vedelikku tavapärases koguses(Li Y, 2015).

Rehospitaliseerimine

Viie juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil (n=749) ei erinenud kahe rühma vahel patsientide korduva hospitaliseerimise risk: RR 1,32 (95% CI 0.86 - 2.01; p = 0.2)(Paterna S, 2009, Holst M, 2008, Philipson H, 2013, Albert NM, 2013, Aliti GB, 2013).

Paterna 2009. aasta juhuslikustatud kontrolluuringusse kaasati 410 langenud väljutusfraktsiooniga (EF<35%) SP-ga patsienti vanuses 53-86, kes olid eelnevalt 30 päeva jooksul olnud hospitaliseeritud südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu. Sekkumine hõlmas lisaks vedeliku piiramisele ka soola piiramist ja diureetikumide doosi kohandamist. Uuringu tulemusena leiti korduva hospitaliseerimise riski langust nendel patsientidel, kes said lisaks rangele vedelikupiiramisele ka nõuandeid soolatarbimise piiramise kohta ja suures koguses diureetikumi (grupp A - 1L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas), p < 0.001(Paterna S, 2009).

Suremus

Sekkumisrühmas (n=373) oli surmade arv pisut väiksem võrreldes kontrollrühmaga (n=376) (5,6% vs 8,5%), kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline: RR 1,50 (95% CI 0.87 to 2.57; p = 0.14)(Paterna S, 2009, Holst M, 2008, Philipson H, 2013, Albert NM, 2013, Aliti GB, 2013).

Südamepuudulikkuse raskusaste BNP taset hinnati neljas juhuslikustatud kontrolluuringus, keskmine BNP tase oli liberaalse vedelikutarbimise grupis oluliselt kõrgem, erinevus oli statistiliselt oluline (p=0,0001), kuid uuringute vahel oli suur heterogeensus (I2=56%)(Travers B, 2007, Paterna S, 2009, Aliti GB, 2013, Philipson H, 2013).

Metaanalüüsi tulemuste suurt heterogeensust põhjustas Paterna jt 2008. aasta juhuslikustatud kontrolluuing, millesse oli kaasatud protsentuaalselt suurim osa vasaku vatsakese väljendunud düsfunktsiooniga (EF < 35%) patsiente. Peale uuringu eemaldamisega metaanalüüsist ei ole ühegi tulemusnäitaja osas leitud statistiliselt olulist erinevust: rehospitaliseerimine (RR = 1.02; 95% CI: 0.65 to 1.58; P = 0.94; I2 = 0%), suremus (RR = 1; 95% CI: 0.31 to 3.26; P = 1; I2 = 0%), kreatiniini tase (MD = -0.03; 95% CI: -0.15 to 0.09; P= 0.66; I2 = 45%) ja BNP tase (MD = -100.49; 95% CI: -301.17 to 100.19; P = 0.33; I2 = 0%).

Paterna 2009. aasta raske südamepuudulikkusega patsientide (EF<35%) kaasamisega uuringu andmeil (n= 410) langetab range vedelikupiiramine (1l/päevas) lisaks soolatarbimise piiramisele ja suures koguses diureetikumravile (grupp A - 1L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas) BNP taset(Paterna S, 2009). Elukvaliteet

Albert jt 2013.aasta juhuslikustatud kontrolluuringusse (n=46) kaasati patsiendid, kes olid hospitaliseeritud kroonilise SP dekompensatsiooni tõttu ning neil esines hüponatreemia (Na <137mg/dL) hospitaliseerimise aja jooksul. Sekkumisrühma patsiendid said haiglast lahkumisel nõustamist vedelikutarbimise piiramise osas kuni 1l ööpäevas.

Uuringu eesmärgiks oli hinnata vedelikupiiramise mõu patsientide elukvaliteedile KCCQ küsimustiku abil, mis hindab 23 erinevat aspekti patsiendi elust. Kahe grupi vahel ei olnud esialgu KCCQ skoori järgi erisusi füüsilistes piirangutes, sümptomites, sotsiaalsetes piirangutes ja elukvaliteedis. Järelkontrollil 60 päeva möödudes oli sekkumise grupis oluliselt tõusnud elukvaliteet sümptomite kurnavuse osas [keskmine 50 (IQR 29,2-79,2) --> keskmine 83,3 (IQR 68,8-91,7)], p=0,018. Tulemusnäitaja “kõik sümptomid” osas oli sekkumise grupis samuti statistiliselt oluline tõus võrreldes kontrollgrupiga [keskmine 43,7 (IQR 21,9-54,7) --> keskmine 77,1(IQR 58,1-91,7), p=0,022. Üleüldise elukvaliteedi osas ja kliinilise elukvaliteedi osas oli samuti statistiliselt oluline erinevus [vastavalt 43,5 (IQR 24,2-59,5) ja 53,2 (IQR 30,2-64,7) --> 72,6 (52,2-86,3) ja 75,5 (57,8-92,9)], p väärtus üleüldise elukvaliteedi osas p=0,38 ja kliinilise elukvaliteedi osas p=0,39(Albert NM, 2013).

Töörühma hinanngul võib vedelikutarbimise piiramine tulla kõne alla hüpervoleemia tunnustega patsiendi nõustamisel.

Kerge SP-ga patsiendile ei ole see rutiinselt vajalik.

Soovitus peab lähtuma tursete esunemisest ja SP raskuastmest.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Janutunne

Holst jt 2008. aasta kerge kuni mõõduka raskuasastmega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide kaasamisega, 16 nädalat kestnud, juhuslikustatud kontrolluuringu (n=74) andmeil (patsientide keskmine vanus 70+/- 10a, 16% naised) oli liberaalse vedelikutarbimise rühma patsientidel vähem janutunnet ning raskusi vedelikupiiramisega toimetulekul(Holst M, 2008).

Reilly jt 2015. aasta pilootuuringus jagati patsiendid kahte gruppi: kontrolli ja sekkumise grupp. Mõlemad grupid said informatsiooni südamepuudulikkuse füsioloogiast, sümptomitest, ravimitest, madala Na-sisaldusega dieedist, igapäevasest kaalumisest ja vedelikutarbimisest ning kahjulike ainete vältimisest. Sekkumise rühm pidi lisaks piirama vedelikutarbimist (1,5-2L päevas), neid hariti vedeliku ülekoormuse füsioloogia ja vedelikupiiramise strateegiate teemal.

Uuringust selgub, et sekkumise rühmas tarbiti keskmiselt 300ml vähem vedelikke kui kontrollrühmas, kellele anti vaid vedelikutarbimise piiramise soovitus, samas ei ole see erinevus statistiliselt oluline (p=.08). Uuring näitas, et ettenähtud vedelikupiirangu säilitamine on patsientidele keeruline, isegi kui neile selgitatakse vedeliku piiramise vajadust ning õpetatakse käitumismustreid. Vedeliku piiramise rühmas oli ka suurem janutunne (thirst distress).

Lisaks näitas see uuring, et nendel patsientidel, kes ei saanud sekkumist või otsustasid vedeliku piiramist mitte järgida, ei tekkinud sellest mingisugust kahju(Reilly CM, 2015).

Suvel tekib vedelikupuudus kiiremini, eriti vanemas eas ja diureetikumravil patsientidel.

Ägeda gastrointestinaalhaiguse või palaviku korral ei tohi vedelikutarbimise piiramisega jätkata.

Ettevaatlik peab olema kaasuva neerupuudulikkusega patsiendi nõustamisel vedelikutarbimise osas.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Elukvaliteeti ja sümptimeid puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga kuni madal, tulenevalt nihkete tõenäosusest ja suurest tõenduse ebatäpsusest (usaldusvahemik on lai, mõlema tulemusnäitaja puhul läbib ühte), uuringute heterogeensusest.

Kuuest uuringust kaks viidi läbi dekompenseeritud südamepuudulikkusega haigetel, ülejäänud nelja uuringu puhul oli tegu kompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidega. Kolmes uuringus (vt üleval allajoonituna) piirati lisaks vedelikule ka Na tarbimist. Järelkontrolli aeg varieerus 2 nädala ja 8 kuu vahel, mediaan 10 nädalat.

Suremust puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga madal , v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaks, kelle puhul oli tõendatuse aste nimetatud tulemusnäitaja puhul keskmine.

Rehospitaliseerimist puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga madal, v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaks, kelle puhul oli tõendatuse aste nimetatud tulemusnäitaja puhul kõrge.

Janutunnet hindava juhuslikustatud kontrolluuringu kvaliteet oli madal, tulenevalt väga suurest nihke tõenäosusest (uuringus osalenud patsiendid ei olnud pimendatud), tõendatuse astet langetati tõenduse ebatäpsuse tõttu (lai usaldusvahemik).

Töörühm hindas tõendatuse astet kokkuvõttes madalaks uuringute suure heterogeensuse ja nihkete rikis tõttu.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kahtlemata võiks patsientidele olla oluline elukvaliteedi paranemine, suremuse vähenemine, hospitaliseerimiste/rehospitaliseerimiste vähenemine. Patsiendid võivad pidada vähem oluliseks laboratoorseid näitajaid (BNP, kreatiniini tase), sest need ei mõjuta tuntavalt nende igapäevast toimetulekut nagu seda mõjutavad südamepuudulikkuse sümptomid ja üldine tervislik seisund.

Patsientidele võiks olla oluline teada, kas vedeliku piiramisest on kasu neil diagnoositud kroonilise südamepuudulikkuse sümptomite, suremuse ja hospitaliseerimise vähendamisel või mitte, sest vedeliku ja soola piiramine menüüs on üks väheseid mittefarmakoloogilisi meetodeid, mida patsiendid saaks ise enda seisundi parandamiseks ette võtta.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Käsitletud tulemusnäitajate ei ole vedeliku piiramises nähtud head efekti. Pealegi leiti ühes uuringus, et vedelikutarbimise piiramise reziimist kinni pidamine on keeruline ning tekitab suure janutunde.

Lisaks näitas Reilly 2015a uuring, et nendel patsientidel, kes ei saanud sekkumist või otsustasid vedeliku piiramist mitte järgida, ei tekkinud sellest mingisugust kahju.

Vedelikupiiramisest võiks kasu olla hüponatreemiaga ja raske südamepuudulikkusega patsientidel (EF < 35%), nagu oli näha vastavalt Albert 2013 ja Paterna 2009 uuringutes. Siiski piirab seniseid uuringuid väga väike valim ning uuringute heterogeensus.(Albert NM, 2013, Paterna S, 2009)

Töörühma hinnangul ei saa olemasolevate teaduslike uuringute andmeil soovitada vedelikutarbimise piiramist kõikidele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele. Tõenäoliselt võivad sellest kasu saada raske südamepuudulikkusega sümptomaatilised patsiendid, kes kalduvad hüpervoleemiasse.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Ressursikulukust ei ole otseselt hinnatud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ei ole hinnatud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulu-efektiivsust ei ole hinnatud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Reilly 2015a uuring näitas, et ettenähtud vedelikupiirangu säilitamine on patsientidele keeruline, isegi kui neile selgitatakse vedeliku piiramise vajadust ning õpetatakse käitumismustreid(Reilly CM, 2015). Vedeliku piiramise rühmas oli ka suurem janutunne. Li 2015a metaanalüüsi kuuest uuringus kahes toodi välja, et patsientide jaoks oli vedelikupiirangu jälgimine keeruline(Li Y, 2015).

Patsientide esindaja pidas oluliseks seda, et raviarsti poolt jagatavad nõuanded vedelikutarbimise osazs oleksid selged ja ühetähenduslikud. Vaja oleks täpsustada vedelikutarbimise piirid (liitrites) ja olukorrad, milal vedelikutarbimise piiramine tuleb kõne alla. Vedelikutarbimise piiramise reziimi järgimine võib olla keeruline, kuid patsientide esindaja arvamusel ta saaks sellega kindlasti hakkama.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Jah, vedeliku tarvitamise piirangut on võimalik rakendada.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

12. Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendile ei ole üldjuhul vaja soovitada vedelikutarbimise piiramist.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. A Randomized Controlled Pilot Study of Outcomesof Strict Allowance of Fluid Therapy in HyponatremicHeart Failure (SALT-HF). J Card Fail.; 2013

2. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol; 2009

3. Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure: Pathophysiological insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. Circulation; 2008

4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

5. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016

6. Isolating the Benefits of Fluid Restriction in Patients with Heart Failure: A Pilot Study. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2015

7. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail; 2007

8. Liberal Versus Restricted Fluid Administration in Heart Failure Patients. Int Heart J.; 2015

9. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018

10. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med.; 2013

11. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.; 2013

12. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure: result of a randomised cross-over study of the effects on health-related quality of life, physical capacity, thirst and morbidity. Scand Cardiovasc J; 2008

Küsimus
Should vedelikutarbimise piiramist vs. mitte be used for kõikidel SPga patsientidel?
Sihtrühm:	kõikidel SPga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Tursed (IMM seadmega patsiendid) Sümptomid (sagedus ja tõsidus) (IMM seadmega patsiendid) Elukvaliteet (hüponatreemiaga patsiendid) Suremus (hüponatreemiaga patsiendid) Rehospitaliseerimised (hüponatreemiaga patsiendid) Rehospitaliseerimine Suremus BNP tase Rehospitaliseerimine raske SP-ga patsientidel (HF<35%) Suremus (raske SP-ga patsientidel (HF <35%)
Kontekst:	Kas kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele tuleb parema ravitulemuse saamiseks soovitada vedelikutarbimise piiramist või seda mitte teha?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="fim3h" data-offset-key="9v9mq-0-0"><div data-offset-key="9v9mq-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9v9mq-0-0"><span data-text="true"> Enamus hospitaliseerimisi südamepuudulikkuse tõttu toimub vedeliku kuhjumise ja sellest tingitud hemodünaamika häire tõttu </span></span><span data-gdt-ref-ids="ref_1bd1d73c80aba0e063b6e330417670f1" style="background-color: rgb(235, 235, 235);"><span>(</span><span data-refid="_:r66">Zile MR, 2008</span><span data-offset-key="9v9mq-1-0"><span data-text="true">)</span></span></span><span data-offset-key="9v9mq-2-0"><span data-text="true">. Vedeliku tasakaalu jälgimine kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil on esmatähtis. Selle saavutamisele aitab kaasa regulaarne jälgimine hüpervoleemia tunnuste (tursed, ortopnoe, kehakaalu suurenemine >2 kg kahe päeva jooksul) esinemise osas ning vastavate sekkumiste õigeaegne rakendamine. Erinevate ravijuhendite soovitused samuti varieeruvad vedeliku tarbimise piiramise kriteeriumite ning lubatud ööpävase vedeliku koguse osas. Nii nt NICE 2018 juhendis soovitatakse piirata ööpäevast vedeliku tarbimise kogust nendele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb nn lahjendus hüponatreemia või patsientidel, kes tarbib vedelikku liiga palju. Austraalia 2018.aasta kroonilise südameppuudulikkuse ravijuhendis vedeliku tarbimist soovitatakse piirata kuni 1,5-2 l/päevas nendel patsientidel, kellel esinevad hüpervoleemia tunnused. Sarnast soovitust antakse ka ESC 2016.aasta kroonilise südamepuudulikkuse juhendis eesmärgiga leevendada raske kroonilise südamepuudulikkuse sümptomeid. </span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühma hinangul on tervishoiutöötajate seisukohad vedelikutarbimise piiramise osas hetkel ebakindlad. Tervishoiutöötajate varieeruvad soovitused võivad ka patsientide hulgas segadust tekitada . Lisaks võib vanuritele, kelle vedelikutarbimine on niigi vähene, vedeliku piiramise soovitamine põhjustada rohkem kahju kui kasu (NICE, 2018). NICE 2018a ravijuhend ei soovita üldjuhul vedeliku piiramist, vajadusel võiks see olla soovitatud lahjendushüponatreemiaga patsientidel ja nendel, kes tarbivad väga palju soola ja vedelikku(NICE, 2018). Austraalia 2018. aasta kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhend annab praktilise soovituse piirata vedeliku tarbimist 1,5 liitrini päevas vaid ilmselgete hüpervoleemia tunnustega patsientidel(NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018). 2016.aasta Euroopa Kardioloogide Seltsi kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendis soovitatakse suurendada vedelikutarbimist kõrge kuumuse perioodidel, iivelduse või oksendamise ajal. Vedeliku piiramist 1,5-2 l päevas võiks kaaluda raske SP-ga patsientidel sümptimite vähendamiseks(Ponikowski P, 2016)	Töörühma arvates on tegemist prioriteetse küsimusega, sest kliinilises praktikas esineb olulist varieeruvust patsientide nõustamisel vedelikutarbimise piiramise kohta.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Li jt 2015.aasta juhuslikustatud kontrolluuringute tulemuste metaanalüüsi kaasati 6 juhuslikustatud kontrolluuringut (n=751) (Paterna S, 2009) (Aliti GB, 2013) (Philipson H, 2013)(Holst M, 2008) (Albert NM, 2013) (Travers B, 2007). Sekkumisrühma patsiendid said nõustamist vedelikutarbimise piiramise osas (0,8-1,5 l ööpäevas), kontrollrühma patsiendi tarbisi vedelikku tavapärases koguses(Li Y, 2015). Rehospitaliseerimine Viie juhuslikustatud kontrolluuringu andmeil (n=749) ei erinenud kahe rühma vahel patsientide korduva hospitaliseerimise risk: RR 1,32 (95% CI 0.86 - 2.01; p = 0.2)(Paterna S, 2009, Holst M, 2008, Philipson H, 2013, Albert NM, 2013, Aliti GB, 2013). Paterna 2009. aasta juhuslikustatud kontrolluuringusse kaasati 410 langenud väljutusfraktsiooniga (EF<35%) SP-ga patsienti vanuses 53-86, kes olid eelnevalt 30 päeva jooksul olnud hospitaliseeritud südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu. Sekkumine hõlmas lisaks vedeliku piiramisele ka soola piiramist ja diureetikumide doosi kohandamist. Uuringu tulemusena leiti korduva hospitaliseerimise riski langust nendel patsientidel, kes said lisaks rangele vedelikupiiramisele ka nõuandeid soolatarbimise piiramise kohta ja suures koguses diureetikumi (grupp A - 1L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas), p < 0.001(Paterna S, 2009). Suremus Sekkumisrühmas (n=373) oli surmade arv pisut väiksem võrreldes kontrollrühmaga (n=376) (5,6% vs 8,5%), kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline: RR 1,50 (95% CI 0.87 to 2.57; p = 0.14)(Paterna S, 2009, Holst M, 2008, Philipson H, 2013, Albert NM, 2013, Aliti GB, 2013). Südamepuudulikkuse raskusaste BNP taset hinnati neljas juhuslikustatud kontrolluuringus, keskmine BNP tase oli liberaalse vedelikutarbimise grupis oluliselt kõrgem, erinevus oli statistiliselt oluline (p=0,0001), kuid uuringute vahel oli suur heterogeensus (I2=56%)(Travers B, 2007, Paterna S, 2009, Aliti GB, 2013, Philipson H, 2013). Metaanalüüsi tulemuste suurt heterogeensust põhjustas Paterna jt 2008. aasta juhuslikustatud kontrolluuing, millesse oli kaasatud protsentuaalselt suurim osa vasaku vatsakese väljendunud düsfunktsiooniga (EF < 35%) patsiente. Peale uuringu eemaldamisega metaanalüüsist ei ole ühegi tulemusnäitaja osas leitud statistiliselt olulist erinevust: rehospitaliseerimine (RR = 1.02; 95% CI: 0.65 to 1.58; P = 0.94; I2 = 0%), suremus (RR = 1; 95% CI: 0.31 to 3.26; P = 1; I2 = 0%), kreatiniini tase (MD = -0.03; 95% CI: -0.15 to 0.09; P= 0.66; I2 = 45%) ja BNP tase (MD = -100.49; 95% CI: -301.17 to 100.19; P = 0.33; I2 = 0%). Paterna 2009. aasta raske südamepuudulikkusega patsientide (EF<35%) kaasamisega uuringu andmeil (n= 410) langetab range vedelikupiiramine (1l/päevas) lisaks soolatarbimise piiramisele ja suures koguses diureetikumravile (grupp A - 1L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas) BNP taset(Paterna S, 2009). Elukvaliteet Albert jt 2013.aasta juhuslikustatud kontrolluuringusse (n=46) kaasati patsiendid, kes olid hospitaliseeritud kroonilise SP dekompensatsiooni tõttu ning neil esines hüponatreemia (Na <137mg/dL) hospitaliseerimise aja jooksul. Sekkumisrühma patsiendid said haiglast lahkumisel nõustamist vedelikutarbimise piiramise osas kuni 1l ööpäevas. Uuringu eesmärgiks oli hinnata vedelikupiiramise mõu patsientide elukvaliteedile KCCQ küsimustiku abil, mis hindab 23 erinevat aspekti patsiendi elust. Kahe grupi vahel ei olnud esialgu KCCQ skoori järgi erisusi füüsilistes piirangutes, sümptomites, sotsiaalsetes piirangutes ja elukvaliteedis. Järelkontrollil 60 päeva möödudes oli sekkumise grupis oluliselt tõusnud elukvaliteet sümptomite kurnavuse osas [keskmine 50 (IQR 29,2-79,2) --> keskmine 83,3 (IQR 68,8-91,7)], p=0,018. Tulemusnäitaja “kõik sümptomid” osas oli sekkumise grupis samuti statistiliselt oluline tõus võrreldes kontrollgrupiga [keskmine 43,7 (IQR 21,9-54,7) --> keskmine 77,1(IQR 58,1-91,7), p=0,022. Üleüldise elukvaliteedi osas ja kliinilise elukvaliteedi osas oli samuti statistiliselt oluline erinevus [vastavalt 43,5 (IQR 24,2-59,5) ja 53,2 (IQR 30,2-64,7) --> 72,6 (52,2-86,3) ja 75,5 (57,8-92,9)], p väärtus üleüldise elukvaliteedi osas p=0,38 ja kliinilise elukvaliteedi osas p=0,39(Albert NM, 2013).	Töörühma hinanngul võib vedelikutarbimise piiramine tulla kõne alla hüpervoleemia tunnustega patsiendi nõustamisel. Kerge SP-ga patsiendile ei ole see rutiinselt vajalik. Soovitus peab lähtuma tursete esunemisest ja SP raskuastmest.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Janutunne Holst jt 2008. aasta kerge kuni mõõduka raskuasastmega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide kaasamisega, 16 nädalat kestnud, juhuslikustatud kontrolluuringu (n=74) andmeil (patsientide keskmine vanus 70+/- 10a, 16% naised) oli liberaalse vedelikutarbimise rühma patsientidel vähem janutunnet ning raskusi vedelikupiiramisega toimetulekul(Holst M, 2008). Reilly jt 2015. aasta pilootuuringus jagati patsiendid kahte gruppi: kontrolli ja sekkumise grupp. Mõlemad grupid said informatsiooni südamepuudulikkuse füsioloogiast, sümptomitest, ravimitest, madala Na-sisaldusega dieedist, igapäevasest kaalumisest ja vedelikutarbimisest ning kahjulike ainete vältimisest. Sekkumise rühm pidi lisaks piirama vedelikutarbimist (1,5-2L päevas), neid hariti vedeliku ülekoormuse füsioloogia ja vedelikupiiramise strateegiate teemal. Uuringust selgub, et sekkumise rühmas tarbiti keskmiselt 300ml vähem vedelikke kui kontrollrühmas, kellele anti vaid vedelikutarbimise piiramise soovitus, samas ei ole see erinevus statistiliselt oluline (p=.08). Uuring näitas, et ettenähtud vedelikupiirangu säilitamine on patsientidele keeruline, isegi kui neile selgitatakse vedeliku piiramise vajadust ning õpetatakse käitumismustreid. Vedeliku piiramise rühmas oli ka suurem janutunne (thirst distress). Lisaks näitas see uuring, et nendel patsientidel, kes ei saanud sekkumist või otsustasid vedeliku piiramist mitte järgida, ei tekkinud sellest mingisugust kahju(Reilly CM, 2015).	Suvel tekib vedelikupuudus kiiremini, eriti vanemas eas ja diureetikumravil patsientidel. Ägeda gastrointestinaalhaiguse või palaviku korral ei tohi vedelikutarbimise piiramisega jätkata. Ettevaatlik peab olema kaasuva neerupuudulikkusega patsiendi nõustamisel vedelikutarbimise osas.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Elukvaliteeti ja sümptimeid puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga kuni madal, tulenevalt nihkete tõenäosusest ja suurest tõenduse ebatäpsusest (usaldusvahemik on lai, mõlema tulemusnäitaja puhul läbib ühte), uuringute heterogeensusest. Kuuest uuringust kaks viidi läbi dekompenseeritud südamepuudulikkusega haigetel, ülejäänud nelja uuringu puhul oli tegu kompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidega. Kolmes uuringus (vt üleval allajoonituna) piirati lisaks vedelikule ka Na tarbimist. Järelkontrolli aeg varieerus 2 nädala ja 8 kuu vahel, mediaan 10 nädalat. Suremust puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga madal , v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaks, kelle puhul oli tõendatuse aste nimetatud tulemusnäitaja puhul keskmine. Rehospitaliseerimist puudutavate tulemusnäitajate osas on tõenduse tugevus väga madal, v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaks, kelle puhul oli tõendatuse aste nimetatud tulemusnäitaja puhul kõrge. Janutunnet hindava juhuslikustatud kontrolluuringu kvaliteet oli madal, tulenevalt väga suurest nihke tõenäosusest (uuringus osalenud patsiendid ei olnud pimendatud), tõendatuse astet langetati tõenduse ebatäpsuse tõttu (lai usaldusvahemik).	Töörühm hindas tõendatuse astet kokkuvõttes madalaks uuringute suure heterogeensuse ja nihkete rikis tõttu.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub		Kahtlemata võiks patsientidele olla oluline elukvaliteedi paranemine, suremuse vähenemine, hospitaliseerimiste/rehospitaliseerimiste vähenemine. Patsiendid võivad pidada vähem oluliseks laboratoorseid näitajaid (BNP, kreatiniini tase), sest need ei mõjuta tuntavalt nende igapäevast toimetulekut nagu seda mõjutavad südamepuudulikkuse sümptomid ja üldine tervislik seisund. Patsientidele võiks olla oluline teada, kas vedeliku piiramisest on kasu neil diagnoositud kroonilise südamepuudulikkuse sümptomite, suremuse ja hospitaliseerimise vähendamisel või mitte, sest vedeliku ja soola piiramine menüüs on üks väheseid mittefarmakoloogilisi meetodeid, mida patsiendid saaks ise enda seisundi parandamiseks ette võtta.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Käsitletud tulemusnäitajate ei ole vedeliku piiramises nähtud head efekti. Pealegi leiti ühes uuringus, et vedelikutarbimise piiramise reziimist kinni pidamine on keeruline ning tekitab suure janutunde. Lisaks näitas Reilly 2015a uuring, et nendel patsientidel, kes ei saanud sekkumist või otsustasid vedeliku piiramist mitte järgida, ei tekkinud sellest mingisugust kahju. Vedelikupiiramisest võiks kasu olla hüponatreemiaga ja raske südamepuudulikkusega patsientidel (EF < 35%), nagu oli näha vastavalt Albert 2013 ja Paterna 2009 uuringutes. Siiski piirab seniseid uuringuid väga väike valim ning uuringute heterogeensus.(Albert NM, 2013, Paterna S, 2009)	Töörühma hinnangul ei saa olemasolevate teaduslike uuringute andmeil soovitada vedelikutarbimise piiramist kõikidele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele. Tõenäoliselt võivad sellest kasu saada raske südamepuudulikkusega sümptomaatilised patsiendid, kes kalduvad hüpervoleemiasse.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Ressursikulukust ei ole otseselt hinnatud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Ei ole hinnatud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulu-efektiivsust ei ole hinnatud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Vedelikupiiramisest võiks kasu olla hüponatreemiaga ja raske südamepuudulikkusega patsientidel (EF < 35%), nagu oli näha vastavalt Albert 2013 ja Paterna 2009 uuringutes. Siiski piirab seniseid uuringuid väga väike valim ning uuringute heterogeensus(Albert NM, 2013, Paterna S, 2009).
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Reilly 2015a uuring näitas, et ettenähtud vedelikupiirangu säilitamine on patsientidele keeruline, isegi kui neile selgitatakse vedeliku piiramise vajadust ning õpetatakse käitumismustreid(Reilly CM, 2015). Vedeliku piiramise rühmas oli ka suurem janutunne. Li 2015a metaanalüüsi kuuest uuringus kahes toodi välja, et patsientide jaoks oli vedelikupiirangu jälgimine keeruline(Li Y, 2015).	Patsientide esindaja pidas oluliseks seda, et raviarsti poolt jagatavad nõuanded vedelikutarbimise osazs oleksid selged ja ühetähenduslikud. Vaja oleks täpsustada vedelikutarbimise piirid (liitrites) ja olukorrad, milal vedelikutarbimise piiramine tuleb kõne alla. Vedelikutarbimise piiramise reziimi järgimine võib olla keeruline, kuid patsientide esindaja arvamusel ta saaks sellega kindlasti hakkama.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Jah, vedeliku tarvitamise piirangut on võimalik rakendada.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus