Küsimus

Should käsitlusplaan vs. mitte be used for kõikides südamepuudulikkusega patsientidel?

Sihtrühm:

kõikides südamepuudulikkusega patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Suremus südamepuudulikkuse tõttu - multidistsiplinaarne käsitlusplaan

Üldsuremus - multdistsiplinaarne käsitlusplaan

Üldsuremus - juhtumikorraldus

Üldsuremus- südamepuudulikkuse kliinik

Korduvhospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu - multidistsiplinaarne käsitlusplaan

Korduvhosptaliseermine südamepuudulikkuse tõttu - juhtumikorraldus

Korduvhosptaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu - südamepuudulikkuse kliinik

Üldine korduvhospitaliseerimine - multidistsiplinaarne käsitlusplaan

Üldine korduvhospitaliseerimine - juhtumikorraldus

Üldine korduvhospitaliseerimine -südamepuudulikkuse kliinik

Elukvaliteet - multidistsiplinaarne käsitlusplaan

Elukvaliteet - juhtumikorraldus

Elukvaliteet - südamepuudulikkuse kliinik

Kontekst:

 Kas kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele tuleb parema ravitulemuse saamiseks koostada käsitlusplaan või mitte?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="1672v" data-offset-key="6736t-0-0"><div data-offset-key="6736t-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6736t-0-0"><span data-text="true">Eestis 2018. aastal tehtud auditi „Südamepuudulikkusega patsientide ravi kvaliteet“ tulemuste kohaselt diagnoositakse südamepuudulikkust valede kriteeriumide alusel. Samuti on diagnoosi ja kaasuvate seisundite dokumentatsioon puudulik ning kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi ravitrajektoor katkeb varsti pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseerimist (4).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="1672v" data-offset-key="8m5f4-0-0"><div data-offset-key="8m5f4-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8m5f4-0-0"><span data-text="true">Rahvusvahelistes ravijuhendites soovitatakse kõigile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele koostada individuaalne käsitlusplaan, mis sisaldaks selgeid suuniseid patsiendi ravi, jälgimise ja nõustamise kohta. See aitab saavutada paremat kontrolli haiguse üle, luua patsiendiga usalduslik suhe ja muuta patsiendi käsitlus terviklikuks. Muuhulgas tagab käsitlusplaan patsiendi sujuvama ülemineku haiglaravilt ambulatoorsesse arstiabisse.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tegu on olulise teemaga medikamentoosse ravi kõrval südamepuudulkkusega patsieindi käsitluses. Praktiliselt kõigis ravijuhistes antakse soovitusi käsitlusplaani kasutamiseks südamepuudulikkusega patsentidel. Ravijuhendites kasutatakse käsitlusplaani sisu veidi erinevalt, kuid enamikes ravijuhendites sisaldab see multidistsiplnaarset lähenemist, patsendi koolitamist, eneseravi, seisundi halvenemise äratundmist ja lähedaste kaasamist.

Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhis (Ponikowski P, 2016)
- It is recommended that patients with HF are enrolled in a multidisciplinary care management programme to reduce the risk of HF hospitalization and mortality. (Class I recommendation, Level of evidence A)
- Characteristics and components of management programmes for patients with heart failure + Recommendations for exercise, multidisciplinary management and monitoring of patients with heart failure Table 14.1 (pg 949)
- Key topics and self-care skills to include in patient education and the professional behaviours to optimize learning and facilitate shared decision making Table 14.2 (lk 950-951)
- The website http://www.heartfailurematters.org is an option for professional information for those patients and families with Internet access.

NICE ravjuhend (NICE, 2018)
The specialist heart failure multidisciplinary team (MDT) should write a summary for each person with heart failure that includes:
- diagnosis and aetiology
- medicines prescribed, monitoring of medicines, when medicines should be reviewed and any support the person needs to take the medicines
- functional abilities and any social care needs
- social circumstances, including carers' needs. [2018]
The summary should form the basis of a care plan for each person, which should include.
- plans for managing the person’s heart failure, including follow-up care, rehabilitation and access to social care
- symptoms to look out for in case of deterioration
- a process for any subsequent access to the specialist heart failure MDT if needed
- contact details for:
a named healthcare coordinator (usually a specialist heart failure nurse)
local heart failure specialist care providers, for urgent care or review
- additional sources of information for people with heart failure. [2018]
Give a copy of the care plan to the person with heart failure, their family or carer if appropriate, and all health and social care professionals involved in their care. [2018]

SIGN ravijuhend (SIGN, 2016)
Soovitused
- Comprehensive discharge planning should ensure that links with postdischarge services are in place for all patients with symptomatic heart failure. (Level of 1+ and 1++ evidence, strong recommendation)
- Comprehensive planning requires communication between primary and secondary-care teams, including discharge planning following a hospital admission and anticipatory care planning, specialist nurse input and, where appropriate, home-based care. (Conditional recommendation)
- Self-management programmes should be tailored to individual patient requirements, paying particular attention to those with low literacy. (Conditional recommendation)
- Patients with advanced heart failure with ongoing symptoms despite optimally-tolerated heart failure treatment should have access to a collaborative cardiology and palliative approach to their care. This includes:
· active heart failure management in conjunction with symptom control
· rationalisation of medical therapy
· anticipatory care planning
· co-ordination of care
· multidisciplinary team working
· communication across primary and secondary care
· good end-of-life care.
This approach to care should be practised by all healthcare professionals involved in the management of patients with advanced disease with access to specialist advice as needed. (Conditional recommendation)
- Checklist for provision of information lk 39-40

Austraalia ja Uus-Meremaa ravijuhend (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018)
Soovitused:
- Educating patients and their carers about the self-management of heart failure is recommended in patients with heart failure, to decrease hospitalisation and mortality. It should commence soon after diagnosis, be patient-centred, appropriate to their level of health literacy, culturally appropriate, and revised continually throughout the person’s life. (Strong recommendation FOR: high quality of evidence.)
Practice advice
- Patient and carer education about heart failure and self-management is a key component of non-pharmacological management of heart failure and should be commenced soon after diagnosis, be patient centred and revised continually for life. Prior to commencing education, the patient’s health literacy level should be determined and resources provided that are appropriate for their level of health literacy. The National Heart Foundation of Australia has low-health-literacy and higher-health-literacy heart failure resources available on the NHFA website.
- It is important that the collaborative care plan is patient and family centred.
- Patients with heart failure should be encouraged to have an advanced care plan, regardless of clinical status and soon after diagnosis.

Ameerika ravijuhend (Yancy CW, 2017)
- Annual review for patients with established advanced HF in which patients/caregivers and clinicians discuss current and potential therapies for both anticipated and unanticipated events, possible HF disease trajectory and prognosis, patient preferences, and advanced care planning.
Küsimus on töörühma liikmete hinnangul oluline ja vajab käsitlemist käesolevas ravijuhendis patsiendikesksuse, parema toimetuleku ja parema kaasamise eesmärgil

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Cohrain süsteemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi (Takeda A, 2019) kaasati 47 randomiseeritud kontrolluuringut 10 869 patsiendiga, kus võrreldi südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise järgselt vähemalt 6-kuise jälgmisperioodi jooksul käsitlusplaaniga seotud sekkumisi (disease management) tavaraviga. Patsientide keskmine vanus oli 67 – 80 aastat. 7 uuringut teostati kõrgema-keskmise sissetulekuga riikides, ülejäänud kõrge sissetulekuga riikides.
Vastavalt sekkumiste peamisele iseloomule grupeeriti südamepuudulikkuse ravi käsitlusplaanid analüüsiks 3 rühma (kasutades Riegel 2001 (Riegel B, 2001) toodud jaotust):
• juhtumikorraldaja (28 uuringut) – kõrge riskiga kompleksete vajadustega patsientide ravi aktiivne korraldamine juhtumikorraldajate (tavaliselt õdede) abil, kes vastutavad integreeritud ravi süsteemis patsiendile vajalike teenuste toimimise eest. Tavaliselt sisaldas koduvisiite ja/või telefonikontakte
• südamepuudulikkuse kliinik (7 uuringut) (arsti või eriõe poolt juhitud südamepuudulikkuse kliinik) , tavaliselt sisaldas ravimiskeeme vastavalt etteantud skeemidele
• multidistsiplinaarne käsitlusplaan (9 uuringut) – koordineeritud tervishoiuteenuste ja kommunikatsiooni süsteem, milles patsientide eneseravi osa on oluline. Sisaldas tavaliselt erinevate osapoolte koostööd – haigla, õendusabiasutus, hospiits, kodu.
Sagedasemad sekkumised uuringutes olId: telefonikontakt (40 uuringus); patsientide (ja hooldajate) koolitamine haiguse olemusest ja millal on vaja abi otsida (31 uuringus); eneseabi edendamine (33) nt päevikute näol; regulaarne kaalumine (kolmandik uuringutest); soola piiramine ja dieedisoovitused (31); kehalise aktiivsuse soovitused (23); ravimite ülevaatamine (25); sotsiaalne ja psühholoogiline toetus (10 uuringut).
Kõik uuringud olid erinevate sekkumistega, enamik uuringutest sisaldas mingil määral multidistsiplinaarset komponenti. Kõiki uuringuid sisaldavat koondanalüüsi ei tehtud.

Tulemused tulemusnäitajate kaupa.

Suremus südamepuudulikkuse tõttu:
Kahes multidistsiplinaarses käsitlusplaani randomiseeritud kontrolluuringus oli surmarisk südamepuudulikkuse tõttu madalam kui tavaravi korral (RR = 0.46, 95% CI 0.23-0.95). NNT ühe surma ära hoidmiseks on 12 (95% CI 9 - 126).

Üldsuremus:
26 randomiseeritud kontrolluuringus leiti, et juhtumikorraldajaga käsitlusplaani korral oli üldsuremus madalam kui tavaravi korral (RR = 0.78, 95% CI 0.68 - 0.90; NNT 25, 95% CI: 17 – 54).

7 randomiseeritud kontrolluuringus käsitlusplaaniga "südamepuudulikkuse kliinik" puudus käsitlusplaanil mõju üldsuremusele (RR = 0.87; 95% CI: 0.68 - 1.10) võrreldes tavaravga.

8 randomiseertud kontrolluuringus leiti et multidistsiplinaarsel käsitlusplaanil on üldsuremust vähendav mõju: RR = 0.67, 95% CI 0.54 - 0.83; NNT = 17, 95% CI: 12 – 32.

Korduvhospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu:
12 randomiseertud kontrolluuringu andmetel leiti et juhtumkorraldajaga käsitlusplaani korral oli südamepuudulikkuse tõttu korduvhospitaliseerimiste arv madalam võrreldes tavaraviga (RR = 0.64, 95% CI 0.53 - 0.78; NNT = 8, 95% CI: 6 - 13).

2 randomiseeritud kontrolluuringus käsitlusplaaniga "südamepuudulikkuse kliinik" puudus käsitlusplaanil mõju südamepuudulikkuse tõttu korduvhospitaliseerimistele võrreldes tavaraviga (RR = 1.01, 95% CI 0.87 - 1.18).

5 randomiseeritud kontrolluuringu andmetel vähendas multidistsiplinaarne käsitlusplaan tavaraviga võrreldes südamepuudulikkuse tõttu korduvhospitaliseerimiste arvu RR = 0.68, 95% CI 0.50 - 0.92; NNT = 11, 95% CI: 7.

Üldine korduvhospitaliseerimine:
14 randomiseeritud kontrolluuringu andmetel võis juhtumkorraldajaga käsitlusplaani kasutamine vähendada üldist korduvhospitaliseerimiste arvu võrreldes tavaraviga (RR = 0.92, 95% CI 0.83 - 1.01)

4 randomiseeritud kontrolluuringus käsitlusplaaniga "südamepuudulikkuse kliinik" puudus käsitlusplaanil mõju üldisele korduvhospitaliseerimiste arvule (RR = 0.90, 95% CI 0.72 - 1.12)

5 randomiseeritud kontrolluuringu andmetel võis multidistsiplinaarne käsitlusplaan vähendada korduvhospitaliseerimiste arvu (RR = 0.85, 95% CI 0.71 - 1.01) võrreldes tavaraviga.

Elukvaliteet
Elukvaliteedi andmed olid uuringutes halvasti raporteeritud.

8 randomiseertud kontrolluuringu andmetel oli juhtumikorraldajaga käsitlusplaani kasutanutel jälgmisperioodi lõpuks elukvalteet paranenud MLHFQ skaalal keskmiselt 5,76 punkti enam võrreldes tavaravi saanutega (MD = -5.76; 95% CI [-10.64, -0.88]). 3 ülejäänud MLHFQ kasutanud uuringus oli elukvaliteet raporteertud vaid osadel patsientidel, mistõttu neid metaanalüüsi ei kaasatud. Uuringutes kus kasutati elukvaliteedii mõõtmiseks EQ-5D, SF-8, SF-36 või KCCQ, olid uuringurühmade vahelised erinevused väikesed.

4 randomiseeritud kontrolluuringus käsitlusplaaniga "südamepuudulikkuse kliinik" raporteerti elukvaliteedi andmeid, kuid kasutatud meetodi ja esitlusviisi tõttu ei olnud neid võimalik metaanalüüsi kaasata. 2 uuringus kasutati MLHFQ skaalat: Doughty 2002 uuringus ei leitud gruppidevahelist erinevust elukvaliteedis 1 aasta pärast ja Thompson 2005 uuringus paranes elukvaliteet sekkumisrühmas 14.2 punkti võrra, tavaravi rühmas 13,7 punkti võrra.
Cline 1998 ja Mejhert 2004 uuringutes kasutati elukvaliteedi mõõtmiseks Nottingham Health Profile, olulisi rühmadevahelisi erinevusi ei leitud.

2 randomiseeritud kontrolluuringu andmetel parandas multidistsiplinaarne käsitlusplaan elukvaliteeti MLHFQ skaalal (MD −12.21, 95% CI: −16.43 kuni −7.99) võrreldes tavaraviga.


Kokkuvõte:
1. Multidistsiplinaarne käsitlusplaan vähendab suremust südamepuudulikkuse tõttu.
2. Juhtumikorraldajaga ja multidistsiplinaarne käsitlusplaan vähendavad üldsuremust.
3. Juhtumkorraldajaga ja multidistsiplinaarne käsitlusplaan vähendavad südamepuudulikkuse tõttu korduvhospitaliseerimiste arvu.
4. Juhtumkorraldajaga ja multidistsiplinaarne käsitlusplaan võivad vähendada korduvhospitaliseerimiste arvu.
5. Juhtumikorraldajaga ja multidistsiplnaarne käsitlusplaan parandavad südamepuudulikuuse haigete elukvaliteeti.
Töörühma hinnangul on sekkumisel mõõdukas mõju patsientidele olulistele tervisetulemitele. Uuringute alusel ei esinenud sekkumisel olulisi soovimatuid mõjusid, seetõttu hindas töörühm neid triviaalseks.

Maaulmapanga kroonilise haigusega patsiendi jälgimise pilootprojekti raames koostatud käsitlusplaan sisaldab järgmiseid sekkumisi:
- konkreetse raviplaani arutamine patsiendiga
- enesejälgimise juhised, sh tegevused enesetunde halvenemise puhu
- mida teha kui seisund halveneb
- lähedaste kaasamine

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Cohrain süsteemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi (Takeda A, 2019) andmetel ei raporteeritud käsitlusplaani kasutamise korral sekkumisrühmas ega tavaravi rühmas kõrvatoimete esinemist.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Cohrain süsteemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi (Takeda A, 2019) andmetel:
Südamepuudulikkuse suremuse tõenduse kvaliteet on mõõdukas kuna
Info tugineb 2 uuringule, millest Wierzchowiecki 2006 uuringus potentsiaalne nihke risk puuduliku randomiseerimise protsessi kirjelduse tõttu.
Kõrge nihke risk (performance bias) kuna interventsiooni iseloomu tõttu ei olnud võimalik uuritavate ja uurijate pimendamine.
Wierzchowiecki 2006 uuringus potentsiaalne nihke risk kuna selgusetu kas tulemuste hindajad olid pimendatud uuritavate rühma kuulumise osas.
Gonzalez-Guerrero 2014 uuring oli kõrge valikulise raporteerimise riskiga, sest olid erinevused uuringu protokollis toodud ja avaldatud tulemusnäitajate vahel.

Üldsuremuse tõenduse kvaliteet on mõõdukas kuna
9 uuringus on potentsiaalne nihke risk puuduliku randomiseerimise protsessi kirjelduse tõttu (DeBusk 2004; Mehralian2014; Nucifora 2006; Tsuchihashi-Makaya 2013; Bohmer 2011, Mejhert 2004; Cavusoglu 2017; Del Sindaco2007; Wierzchowiecki 2006 ).
Kõigis uuringutes kõrge nihke risk (performance bias) kuna interventsiooni iseloomu tõttu ei olnud võimalik uuritavate ja uurijate pimendamine.
12 uuringus on potentsiaalne nihke risk ebapiisava pimendamise protsessi kirjelduse tõttu – selgusetu kas tulemuste hindajad olid pimendatud uuritavate rühma kuulumise osas (Atienza 2004; Dunbar 2014; Lopez 2006; Nucifora 2006; Rainville 1999; Tsuchihashi-Makaya 2013; Tsuyuki 2004; Bohmer 2011; Doughty 2002; Mejhert 2004; Bekelman 2015; Wierzchowiecki 2006) ja 1 uuringus kõrge nihke risk samal põhjusel (Cavusoglu 2017).
3 uuringus kõrge nihke risk puudulike andmete tõttu: kahes uuringus oli interventsioonirühmas katkestajate osakaal oluliselt kõrgem kui tavaravi rühmas (Jaarsma 2000; Yu 2015a) ja üks uuring (Leventhal 2011) lõpetati varem kui vaid 42 uuritavat 300st planeeritust oli värvatud.
Enamus uuringutes ebaselge valikulise raporteerimise risk kuna vanemate uuringute kohta ei olnud avaldatud uuringuprotokolle või ei olnud uuringud registreeritud. 5 uuringut oli madala raporteerimise riskiga, sest kogu vajalik info oli esitatud (Dunbar 2014; Nucifora 2006; Ong 2016; Thompson 2005; Bernocchi 2017).
2 uuring (Tsuchihashi-Makaya 2013; Gonzalez-Guerrero 2014)) olid kõrge valikulise raporteerimise riskiga kuna olid erinevused uuringu protokollis või uuringute registris toodud tulemusnäitajate ja avaldatud tulemusnäitajate vahel. Berger 2010 uuring lõpetati varakult, kuid põhjendust ei ole toodud.
Mao 2015 uuringus anti osalenutele lisaks käsitlusplaanile ravijuhistele vastavaid ravimeid, post-hoc analüüsides tulemusi vastavalt sellele kohandades ei leitud käsitlusplaanil mõju üldsuremuse vähenemisele.
Lisaks täiendavalt tõendatuse kvaliteeti alandatud madalaks sekkumise südamepuudulikkuse kliinik korral tõenduse ebatäpsuse tõttu (tulemused kliiniliselt ebolulised, usaldusvahemik sisaldab 1).

Südamepuudulikkuse tõttu korduvhospitaliseerimise tõenduse kvaliteet on mõõdukas multididistsiplinaarse meeskonnaga raviplaani korral (vt eelnevalt loetletud põhjendused). Raviplaani juhtumikorraldaja ja südamepuudulikkuse kliinik tõenduse kvaliteet on madal, sest lisaks eelnevalt loetletud põhjustele on esimesel juhul suur tõenduse ebakõla tulemuste suure heterogeensuse tõttu ja teisel juhul tõenduse ebatäpsuse tõttu (tulemused kliiniliselt ebolulised, usaldusvahemik sisaldab 1).

Üldise korduvhosptaliseerimise tõenduse kvaliteet on madal juhtumikorralduse ja multidistsiplinaarse meeskonnaga raviplaani korral seoses eeltoodud põhjendustega ja tõenduse ebatpäsuse tõttu (vt eelnevalt loetletud põhjendused) ja (tulemused kliiniliselt ebolulised, usaldusvahemik sisaldab 1) . Südamepuudulikkuse kliinik käsitlusplaani korral on tõenduse kvaliteet väga madal kuna lisaks eelnevatele põhjustele on tegu ka tulemuste suure heterogeensusega,

Elukvaliteedi tõenduse kvaliteet on väga madal kuna lsaks ülaltoodud põhjustele oli pimendamata uuringus väga suur nihke risk subjektiivsete elukvaliteedi hinnangute mõõtmistulemuste mõjutamiseks., elukvaliteedi vastamismäär oli uurngutes madal, sageli erinesid vastamismäärad sekkumise ja tavaravi rühmas, tegu on väga väikese uuritavate arvuga.
Tõendatuse aste varieerus, olles suremuse jaoks mõõdukas ja korduvhospitaliseerimise jaoks madal. Töörühma hinnangul on üldkokkuvõttes tegemist mõõduka tõendatuse astmega.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

King et al 2018 süstemaatilise ülevaate andmetel parandab käsitlusplaan patsientide jaoks ravikvaliteeti ja tunnetatud teenuse kättesaadavust, samuti pakub rohkem võimalusi küsimuste küsimiseks ja usaldusliku ravisuhte loomiseks(King AJL, 2018).
Töörühma hinnangul antud küsimuse juures ei esine olulist varieeruvust väärtushinnangutes.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

(Takeda A, 2019) metaanalüüsi tulemusel ei esinenud uurngutes uuritavatel kõrvaltoimeid. Seega esineseid vaid postiivsed või neutraalsed efektid.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Olenevalt käsitlusplaani sisust nõuab selle rakendamine juhtumikorraldaja või multidistsiplinaarse meeskonna olemasolu, mis on lisaressurss (nii inimressurss kui rahaline).
Maailmapanga ja Haigekassa juhtimisel on osades perearstikeskustes pilooditud riskipõhist ravijuhtimise pilootprojekti, mis võiks olla üheks käsitlusplaani võimalikuks rakendamiskohaks. Haigekassal peaks olema võimalik pilootprojekti näitel esitada vajalike ressursside (kulude) prognoos.
Töörühma hinnangul võivad sekkumisega kaasneda mõõdukad kulud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Olenevalt käsitlusplaani sisust nõuab selle rakendamine juhtumikorraldaja või multidistsiplinaarse meeskonna olemasolu, mis on lisaressurss.
Eesti andmeid ei ole

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Takeda (Takeda A, 2019) süstemaatilise ülevaate andmetel

Juhtumikorraldus:
4 juhtumikorralduse uuringut sisaldas kuluefektiivsuse analüüsi. Ruschel (2018) andmetel (de Souza 2014 uuringu põhjal) ICER = BRL (Brasiilia reaal) 585 ühe ärahoitava korduvhospitaliseermise kohta,.
Reily (2015) analüüsis Dunbar 2014 uuringu andmeid ja leidis et sekkumine vähendas kulusid ilma kaotusteta elukvaliteedis (QALYs).
COACH uuringu andmete (Jaarsma 2008) analüüsil Cao (2013) poolt jagati uuritavad vastavalt eeldatavale 18-kuu suremuse riskile. Eluaasta väärtuseks oli EUR 10,000. Leiti et 83% tõenäosusega on sekkumine optmaalne madala suremuse riskiga osalejatele ja 84% tõenäosusega baastoetus oleks optimaalne kõrge rskiga patsientidele. Postmus (2011) kasutas samuti COACH uuringu andmeid. Baastoetus oli kuluefektiivsem kui tavaravi. Tugeva toetuse korral ICER = EUR 8915 per QALY. Raske südamepuudulikkuse korral oli tavaraviga võrreldes baastoetuse korral QALY = EUR 77,335 ja intensiivse toetuse korral EUR 59,289.
Moertl (2013) analüüsis Berger 2010 uuringu andmeid. ICER = EUR 3746 võidetud QALY kohta võrrledes tavaraviga.
Sõltvalt sekkumisest olid juhumikorralduse uuringute kulud erinevad. Lang 2018 andmetel oli REACH-HF sekkumise keskmine kulu GBP 362.61.
Lopez 2006 andmetel oli sekkumisrühmas kogukulu osaleja kohta EUR 578 võrra madalam kui kontrollrühmas.
Kasper 2002 uuringus oli sekkumise keskmine kulu kõrgem kui tavaravi rühmas (USD 11,315 vs USD 8789)
Kwok 2008 andmetel olid kulud sekkumis ja kontrollrühmas võrdsed.
Naylor 2004 raporteeris keskmist kulusäästu USD 4845 osaleja kohta juhtumkorralduse korral.
Tsuyuki 2004 andmetel oli sekkumisrühmas ravi kogukulu CAD 2463 madalam kui tavaravi rühmas.
Salehitali 2009 andmetel olid juhtumkorralduse rühmas madalamad kulud kui tavaravi korral: (intervention: IRR 2,313,000 ± 151,490; control: IRR 2,736,800 ± 167,360).
Järeldati et juhtumikorraldus võib tavaraviga võrreldes vähendada kulusid ja olla kuluefektivne.

Südamepuudulikkuse kliinik:
2 uuringus olid kulude andmed. Bohmer 2011 raporteeris kulusäästu EUR 193.57 (EUR 1382 per person over six months). Cline 1998 leidis, et madalamad korduvhospitaliseerimise määrad vähendasid üldiseid patsiendi aastaseid ravikulusid keskmiselt USD 1300 osaleja kohta 12 kuu jooksul.
Järeldati, et südamepuudulikkuse kliiniku põhised sekkumised võivad kulusid vähendada.

Multidistsplnaarne käsitlusplaan
Capomolla 2002 leidis kõrgema QALY päevaravi rühmas võrreldes tavaravi rühmaga (79.4 vs 70.5, P = 0.01). Kulukasulikkuse suhe oli parem päevaravi korral võrreldes tavaraviga (USD 2244 vs USD 2409). Leiti ka kulusääst USD 1068 ühe võidetud QALY kohta.
Kulutõhusus sõltub sellest kui hästi rakendada käsitlusplaani. Hea rakenduvuse puhul on selle mõju ilmselt suurem.
Eestis ei ole läbi viidud sekkumise kulutõhususe analüüsi, kuid arvestades olemasolevaid uuringuid, on sekkumine kulutõhus, mis tõenäoliselt soosib selle rakendamist.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastavaid uuringuid ei leitud.
Juhul kui sekkumist pakkuda perearstikeskustes, siis ei tohiks ebavõrdsus suureneda. Kui aga sekkumist pakkuda haiglate juures, siis võb teenus kaugemal elavatele inimestele halvemini kättesaadav olla.
Töörühma hinnangul varieeruvus võib tuleneda arstiabi ebavõrdsest kättesaadavusest erinevates piirkondades. Töörühma hinnangul peaks aga ravijuhendi raames koostatav käsitlusplaan tagama selle, et selle rakendamisega ei esineks ebavõrdsust patsientide käsitlemisel.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

King 2018 andmetel parandab käsitlusplaani rakendamine suhteid nii patsientide kui ka kolleegidega, samas võib tekkida ressursside ja koolituse probleem, aga ka erialadevahelised arusaamatused

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Perearstikeskustes pereõe abiga peaks olema rakendatav.
Töörühma hinnangul SP haige ravimeeskonda võiks kuuluda kardioloog ja eriõde (SP kabinet), enamik patsiente võiks siiski olla pereõe ja perearsti jälgimisel.
Haiglast koju suunatud patsient peab saama käsitlusplaani. Plaan võiks olla haiglas tehtud ja siis saaks seda jälgida ja üle vaadata perearstikeskuses.


SP haige käsitlusplaan peab sisaldama järgmiseid komponente:
-patsiendiga tema raviplaani arutamine, patsiendi jälgimine, seisundi halvenemise käitumisjuhised, lähedaste kaasamine.

- Käsitlusplaani võiks koostada koheselt patsiendile südamepuudulikkuse diagnoosi saamise järgselt. Hospitaliseerimise korral koostab plaani haiglas raviarst.
- Käsitlusplaani osana oleks oluline koostada standardsed juhised raviarstile täitmiseks.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
43. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele tuleb parema ravitulemuse saamiseks koostada käsitlusplaan (vt lisa 7 „Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi käsitlusplaan“).

Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol; 2017

2. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

3. Heart failure disease management models.. Maryland: Aspen; 2001

4. Disease management interventions for heart failure.. Cochrane Database Syst Rev; 2019

5. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016

6. Community case management and unplanned hospital admissions in patients with heart failure: A systematic review and qualitative evidence synthesis. J Adv Nurs; 2018

7. SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016

8. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018