Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Füüsilise aktiivsuse positiivne mõju südamepuudulikkusega patsiendite elukvaliteedile on leidnud kinnitust mitmetest uuringutest. HF-ACTION uuringu tulemused näitasid, et juba isegi vähene füüsiline treening parandab HFrEF-ga patsientide elukvaliteeti (KE et al., 2009). Ex-DHF pilootuuring näitas, et füüsiline treening parandab HFpEF-ga patsientide elukvaliteeti, diastoolset funktsiooni ning koormustaluvust (F et al., 2011) Sama kinnitas 8 RCT haarav süstemaatiline ülevaade, mis analüüsis füüsilise treeningu mõju HFpEF-ga haigete koormustaluvusele ja elukvaliteedile. (P et al., 2016). O´Connor et al 2012 (CM et al., 2012) uuringust selgus, et südamepuudulikkusega patsientide üldine madal funktsionaalne võimekus on seotud suurema hospitaliseerimise ja surma riskiga. Enamik suuremaid ravijuhendeid nagu näiteks Euroopa Kardioloogide Seltsi 2016. a, NICE 2018. a (UK), SIGN 2016. a (šotimaa) ja Austraalia Kardioloogide Seltsi 2018. a südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad südamepuudlikkusega patsientidele regulaarset füüsilist koormust sõltumata patsientide EF-i väärtusest(Ponikowski P, 2016, NICE, 2018, SIGN, 2016, NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018). SIGN 2016a ravijuhend toob eraldi soovitusena välja kasutada motiveerivat intervjueerimist, et tõsta südamepuudulikkusega patsientidel regulaarset madala intensiivusega füüsilist aktiivsust(SIGN, 2016). Teiselt poolt on uuringud näidanud, et vaid väike osa südamepuudulikkusega patsientidest saab regulaarselt piisavalt füüsilist koormust (SM et al., 2017). Samuti on probleemiks, et suur osa patsientidest loobub treeningust peale ametliku taastusravi perioodi lõppu (KE et al., 2009). Hwang et al 2009 a metaanalüüs näitas, et kodustes tingimustes läbiviidavatel treeningprogrammidel on statistiliselt oluline positiivne mõju südamepuudulikkusega patsientide elukvaliteedile, 6MWT tulemusele ning hospitaliseerimisele (R et al., 2009). |
Töörühm pidas füüsilise aktiivsuse teemat SP käsitluses väga oluliseks. Arutleti, mis täpselt on interventsioon – antud juhul nõustamine, mitte taastusraviprogramm vmt (käsitletakse eraldi kliinilise küsimusena). Füüsilise aktiivsuse alast nõustamist ei peetud iseenesestmõistetavaks ning leiti, et sellealase soovituse sõnastamine on vajalik. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõenduspõhisus selle kohta, millist mõju avaldab südamepuudulikkusega patsientidele nõustamine füüsilise aktiivsuse osas, on erinevalt füüsilise aktiivsuse mõjust väga piiratud. Uuringud, mis keskenduvad nõustamise mõju uurimisele südamepuudulikkusega patsientide tulemusnäitajatele, on väikeste osalejate arvuga (keskmiselt 20 inimest ühes grupis) ning suhteliselt lühikese jälgimisperioodiga (5-6 kuud). Järgnevalt kirjeldatud uuringutes on nõustamise/sekkumise all silmas peetud motiveerivat intervjueerimist. Motiveeriv intervjueerimine (MI) on kliendikeskne nõustamimeetod, mis suurendab isiklikku sisemist motivatsiooni käitumise muutmiseks, uurides ja ületades ambivalentsust. Motiveeriv intervjueerimine eeldab selle läbiviijalt spetsiaalselt väljaõpet. Koostöös nõustajaga seatakse individuaalsed eesmärgid ja kursuse jooksul peavad patsiendid leidma lahendusi probleemidele, mis takistavad neid eesmärgide saavutamisel. Järgnevalt kirjeldatud uuringutes saavutavad motiveerivat intervjueerimist saanud patsiendid keskmiselt paremaid tulemusi võrreldes kontrollgrupiga. Samas, kuna kontrollgrupile pakuti Brodie et al 2008 ja 2005a uuringus samuti põhjalikku nõustamist füüsilise aktiivsuse osas ning ka nende tulemusnäitajad paranesid, siis on ka kontrollgrupi tulemused käesolevale kliinilise küsimusele vastamisel kasutatavad. Schertz et al 2019 randomiseeritud uuring keskendus MI mõju uurimisele diastoolse düsfunktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringualused jagati kahte gruppi, kuid patsiendid said ise valida, kas soovivad osaleda kontroll (n=20) või sekkumisgrupis (n=19). Uuringusse kaasamine lõpetati, kui planeeritud patsientide arv sai täis. Kõik patsiendid olid säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse patsiendid (HFpEF) ning võtnud eelnevalt osa südame taasturavi uuringust (Ex-DHF) kas kontroll või sekkumisgrupis. Sekkumiseks oli keskmiselt 6,5 kohtumisest koosnev motiveeriva intervjueerimise (MI) kursus, mis keskendus füüsilise aktiivsuse tõstmise toetamisele (esimene personaale kohtumine ja sellele järgnevad telefonivisiidid). Esimene MI visiit kestis keskmiselt 45minutit, järgmised 15-30 minutit. Kontrollgrupi patsiendid said tavapärast ravi (usual care). Uurija ei täpsustanud, mida see täpselt sisaldas. 6 kuu möödudes ei esinenud ei grupisiseselt ega gruppide vahel statiliselt olulist erinevust 6-minuti kõnnitesti (6MKT) läbitud meetrite osas (MI grupp p=0,8; gruppide vaheline p=0,14). Sekkumisgrupi 6MKT keskmine tulemus vähenes 523m'lt 516m'le; p=0,8; kontrollgrupi keskmine tulemus tõusis 534m'lt 556m'le; p= 0,37. Teise tulemusnäitajana uuriti maksimaalse hapnikutarbimise (VO2 ml/min/kg) muutust. 6 kuu möödudes tõusis sekkumisgrupis mediaan maksimaalne VO2 2 ml/min/kg, samas kui kontrollgrupis mediaan maksimaalne VO2 langes -0,8ml/min/kg (Z=-2,4, p= 0.015). MI grupi mediaan tipp VO2 paranes 18,3'lt->19,5'le ml/min/kg p=0,24; kontrollgrupi mediaan tipp VO2 langes 19,8'lt->19,5'le ml/min/kg p=0,92). MI sekkumisest said rohkem kasu need patsiendid, kes enne antud uuringut olid olnud kaasatud Ex-DHF füüsilise treeningu (exercise training) gruppi (mediaan tipp VO2 paranemine 2ml/min/kg vs 1,1ml/min/kg)(Schertz et al., 2019). Brodie et al 2005 uuring hindas MI mõju füüsilisele võimekusele. Patsiendid randomiseeriti kolme gruppi. 1. gruppi (n=30) kuuluvaid patsiente nõustas südamepuudulikkuse õde võtma osa struktureeritud treening programmist (standard care) ning lisaks läbisid patsiendid MI sekkumise, mis keskendus patsiendi füüsilise aktiivsuse tõstmisele. 2. gruppi (n= 32) kuuluvad patsiente nõustas SP õde võtmast osa struktureeritud treening programmist (standard care), kuid nad ei saanud lisaks MI programmi. 3. gruppi (n=30) kuuluvatele patsientidele pakuti MI programmi. MI programm koosnes 8-st umbes 1 tunnisest sekkumisest. Uuringusse kaasati üle 65 aastased HFrEF (EF<40%) patsiendid. 92-st uuringuse kaasatud patsiendist 60 osalesid uuringus lõpuni. 32-st patsiendist, kes langesid uuringust välja, 21 suri, 4 sattusid hooldekodusse ja 7 loobusid osalemast. Infot surmapõhjuste kohta ei esitatud. Uuringus hinnati 6-minuti kõnnitesti (6MKT) tulemusi. Tulemused paranesid kõigis kolmes grupis. 1 grupi 6MKT vahemaa pikenes 89 meetrilt 110 meetrile (p<0.0001), 2 grupis 157meetrilt -> 181meetrile (p<0,0001), 3. grupis 97meetrilt->119meetrile (p<0,0001). Rohkem kui MIDI ehk üle 30meetri paranes kõige rohkem 2.gruppi kuuluvatel patsientidel ehk neil, kes said tavalist nõustamist (44%). Gruppide vahel statistiliselt olulisi erinevusi 6MKT tulemuse paranemises ei olnud.
Igapäevast energiakulu hinnati küsimustikuga "leisure-time physical activity questionnaire" (Booth et al 1996) ning 3-päevase füüsilise aktiivsuse päevikuga. Autorid defineerivad olulist füüsilise aktiivsuse tõusu kui 2 kcal/kg/päevas, kuid ei kirjelda, millel põhineb valitud väärtus. 5 kuu möödudes oli 1. ja 3. grupis igapäevane energiakulu statistiliselt oluliselt suurem (p<0.001). Grupis 1 tõusis keskmine päevane energiakulu 2,3 kcal/kg/päev ja grupis 3 2,4kcal/kg/päev. Grupis 2 langes igapäevane energiakulu 0,1kcal/kg/p (muutus ei olnud statistiliselt oluline). Üldine energiakulu tõusis eelkõige tänu suuremale kõndimisele ja trepist käimisele, mitte niivõrd vabaaja tegevuste tõttu. 1 grupis tõusis energiakulu tänu suuremale kõndimisele 0,9kcal/kg/p ja treppidest käimisele 0,6kcal/kg/p. 3 grupis olid need näitajad vastavalt 1 kcal/kg/p ja 0,3 kcal/kg/p. Uurija Brodie arutleb, et see võib viidata sellele, et sekkumised kõndimise suurendamiseks võib olla efektiivseim viis patsientide energia kulu tõstmiseks. Igapäevane arvestuslik energiakulu uuringu alguses oli keskmiselt 8,2 kcal/kg/day. Seega võib sekkumise mõjul saadud energiakulu keskmist tõusu 2 kcal/kg/päevas, mis on 25% baastasemest, pidada üsna suureks. Samuti arutletakse kokkuvõttes, et füüsilise koormuse suurendamine läbi igapäevaste tegevuste võib olla efektiivsem kui kord nädalas toimuv ametlik treening sessioon, mis võib patsientides tekitada vale tunde, et ülejäänud aja võib olla passiivne (Brodie et al., 2005). Brodie et al 2008 randomiseeritud uuring põhineb samadel andmetel, mis eelnevalt käsitletud 2005 aasta uuring. Gruppidesse jaotamine on seekord teistsugune. 1 grupp (n= 32) sai tavalist nõustamist (standard care); 2 grupp (n= 30) sai motiveeritval intervjueerimisel põhinevat sekkumist; 3 grupp (n= 30) sai nii tavalist kui ka MI põhist nõustamist. MI koosnes 8-st 1-tunnisest patsiendi kodus toimuvast sessioonist. Tavaline nõustamine hõlmas südamepuudulikkuse õe poolt antavad infot ja soovitusi füüsilise aktiivsuse olulisuse ja selle võimaluste osas. Uuringusse kaasati üle 65 aastased HFrEF patsiendid. 92-st uuringuse kaasatud patsiendist 60 osalesid uuringus lõpuni. 32-st patsiendist, kes langesid uuringust välja, 21 suri, 4 sattusid hooldekodusse ja 7 loobusid osalemast. Elukvaliteeti hinnati short-form-36 health survey (SF-36) küsimustiku abil, mis mõõdab 100 punkti süsteemis tervisega seotud elukvaliteeti 9 alavaldkonna lõikes. 5 kuu möödudes tõusid kõigis kolmes grupis kõikide 9 alavaldkondade skoorid. Kolme SF-36 alavaldkonna muutuse osas oli erinevus rühmade lõikes statistiliselt oluline. Physical functioning alavaldkonna keskmise skoori tõus oli G1: 27, G2: 73 ja G3: 41 punkti (p<0,017), social functioning keskmise skoori tõus G1: 7, G2: 37 ja G3: 26 punkti (p<0,03) ja changes in health status keskmise skoori tõus G1:17, G2: 31 ja G3: 12 punkti (p<0,006). Esines trend, et skoor paranes erinevate alavaldkondade lõikes enim grupis 2 (MI) ja vähim grupis 1 (standard ravi). Uurija seletab grupi 2 paremaid näitajaid grupi 3 (standard ravi + MI) ees sellega, et nõustajad tundsid, et oleks ebaeetiline mitte anda ka grupile 2 üldisi nõuandeid dieedi, elustiili, sümptomide manageerimise osas. Seetõttu oli nõustamise hulk grupis 2 kokkuvõttes suurem kui grupis 3. Teiseks hinnati elukvaliteeti Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) küsimustikuga. LHFQ on südamepuudulikkusega patsientide jaoks välja töötatud elukvaliteedi küsimustik, mis koosneb 21-st küsimusest. 5 kuu möödudes paranes elukvaliteedi skoor kõigis kolmes uuringugrupis. Kõige suurem paranemine ehk 23 punkti oli motiveeriva interjueerimise grupis (grupp 2). Gruppidevaheline statistiliselt oluline erinevus oli vaid teise ja kolmanda grupi vahel (p<0,03).(Brodie et al., 2008) McCarty et al 2015 prospektiivsesse kohort uuringusse kaasati 20 langenud süstoolse funktsiooniga (EF<40%) südamepuudulikkusega patsienti, keda nõustati MI vormis füüsilise aktiivsuse osas. Esimese MI sessioonile järgnes 12 nädala jooksul iganädalane telefoni kõne, mille ajal kasutati samuti MI võtteid. Kõne keskmiseks pikkuseks oli 5 minutit. Lisaks pidasid uuringualused füüsilise aktiivsuse päevikut. Uuringu lõpus 12 nädalat hiljem läbisid osalejad 6-minuti kõnnitestil (6MWT) keskmiselt 38m rohkem (p<0,0006) ning tegid päevas keskmiselt 1600 sammu rohkem (p<0,03) kui uuringu alguses. Olulist muutust ei esinenud DASI skoori osas (Duke Activity Status Index)(McCarthy et al., 2017) |
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Töörühm tõi välja, et on SP patsiente, kellele liigne füüsiline aktiivsus võib olla kahjulik ning nõustamine peab olema individuaalne. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Üldine tõendatuse aste on madal. Järeldus põhineb vaid kolmel väikese osalejate arvuga uuringul. Esineb suur nihke risk (esines probleeme uuritavate randomiseerimisel, gruppides rakendati erinevaid interventsioone), tingituna valimist ei ole tulemused ekstrapoleeritavad kõikidele südamepuudulikkusega patsientidele. Uuringute tulemusnäitajad on kaudselt seotud ravijuhendi käsitlusalas väljatoodud tulemusnäitajatega. Kõik kontrollgrupi patsiendid said samuti nõustamist füüsilise aktiivsuse osas. Seega annavad ka kontrollgrupi tulemused indikatsiooni nõustamise mõjust. |
Töörühm pidas teadusandmeid kasu ja kahju kohta üsna ebakindlateks. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Patsientide jaoks on kindlasti olulised elukvaliteeti ja füüsilist võimekust puudutavad tulemusnäitajad. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste on käsitletud kolme uuringu puhul madal või väga madal. Samas ei ole sekkumisel olulisi negatiivseid mõjusid. Samuti on sekkumisel tulemusnäitajate osas siiski positiivne mõju. |
Töörühm pidas individuaalse, patsiendi seisundit arvestava nõustamise kasu ja kahju suhet positiivseks. Positiivse kasu ja kahju suhte tagamiseks peeti vajalikuks täpsema lisamaterjali koostamist rahvusvaheliste juhendite alusel |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ressursikulukust ei ole uuringutes otseselt hinnatud. Kaudselt saab sekkumiseks vajalikku tööjõukulu hinnata võttes aluseks motiveeriva intervjueerimise kursuse keskmise sessioonide arvu ja spetsialisti palga. |
Sarnaselt kehakaalu alasele nõustamisele on vaja pädevust ja tervishoiutöötajate aega. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ressursikulukust ei ole uuringutes otseselt hinnatud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kulu-efektiivsust ei ole käsitletud uuringutes hinnatud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Uuringutes ei olnud ebavõrdsust sekkumise kättesaadavuse osas hinnatud, kuid see võib sõltuda inimese elukohast ja ravikindlustuse olemasolust. Samuti sõltub sekkumise efektiivsus patsiendi sotsiaalsest toetusest ning kodustest võimalustest kehalise koormuse tõstmiseks. |
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
MI intervjueerimise kursus nõuab patsiendilt aktiivset osalemist, mis võib mitmete krooniliste haigustega patsiendile olla koormav. Schertz et al 2019 a uuringus pidasid 19st diastoolse südamepuudulikkusega patsiendist, kes kaasati MI uuringusse, enamus sekkumist aksepteeritavaks, 90% pidasid sekkumist füüsilist aktiivsust puudutavate eesmärkide seadmisel kasulikuks. 79% raporteerisid füüsilise aktiivsuse kasvu võrreldes eelmise aastaga (Schertz et al., 2019). Schertz et al 2019 a uuringu kavand nägi ette 7 motiveeriva intervjueerimise visiiti, keskmine tegelik visiitide arv oli 6,5, mis viitab heale ravisoostumusele uuringualuste poolt. 90% uuringualustest võtsid osa vähemalt 6 visiidist (Schertz et al., 2019) |
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
MI kursuse läbiviimine eeldab nõustajalt spetsiaalset ettevalmistust. Eestis ei ole hetkel tõenäoliselt piisaval arvul vajaliku ettevalmistusega inimesi. |
|
