Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ARBIde näol on tegu olulise ravimrühmaga, mida soovitatakse kõigis südamepuudulikkuse ravijuhendites vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kellele on AKE inhibiitorid vastunäidustatud või kes ei talu AKEIsid kõrvaltoimete tõttu. NICE 2018 juhend (NICE, 2018) - Soovitage südamepuudulikkuse näidustusega ARBi vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kes ei talu kõrvaltomete tõttu AKE inhibiitorit. (soovitust ei ole uuendatud 2010. aastast) - Mõõtke seerumi Na ja K taset ja hinnake neerufunktsiooni enne ja pärast ARB ravi alustamist ning iga kord peale raviannuse suurendamist (2010. aasta soovitus uuendatud 2018. aastal). - Mõõtke vererõhku iga kord peale ARB raviannuse suurendamist. Kasuta vererõhuväärtuste mõõtmisel, sh posturaalse hüpotensiooni sümptomite korral, NICE täiskasvanute hüpertensiooni ravijuhendit (2018.aasta soovitus). - ARB eesmärkannuse või maksimaalselt talutava annuse saavutamisel hinnake patsiendi seisundit regulaarselt üks kord kuus esimese kolme kuu jooksul, edaspidi iga 6 kuu tagant ja igal korral, kui patsiendi enesetunne halveneb (2010. aasta soovitus uuendatud 2018. aastal). Austraalia 2018. aasta ravijuhend (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018) Soovitused: - ARBi soovitatakse kasutada mõõduka või raske vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega (EF <40%) südamepuudulikkuse patsientidel kardiovaskulaarsuremuse ja hospitaliseerimise riski vähendamiseks, kui AKE inhibiitor on vastu näidustatud või seda ei taluta. (tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse kvaliteet). - ARBi kasutamist soovitatakse kaaluda kerge vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega (EF 41-49%) südamepuudulikkusega patsientidel suremuse ja hospitaliseerimise riski vähendamiseks, kui AKE inhibiitor on vastu näidustatud või seda ei taluta. (nõrk soovitus, madal tõendatuse aste). Praktilised soovitused: - ARBe kasutatakse tavaliselt vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitorit. ARBi võib kasutada HFrEF patsientidel, kes ei talu MRAd, kuigi tavaliselt tekivad samad kõrvaltoimed. AKEI, ARB ja MRA kolmikravi tuleks vältida. - ARB ravi alustatakse tavaliselt madalas doosis ja tiitritakse iga kahe nädala järel doosi kahekordistades eesmärkannuse või maksimaalselt talutava annuseni. Kiirem doosi tiitrimine võib toimuda pideva jälgimise korral (nt haigla tingimustes). - Patsiente tuleb monitoorida ravi alustamise järgselt ja peale igakordset raviannuse suurendamist 1-2 nädala järel ja hiljem iga 6 kuu järel mõõtes vererõhku ja hinnates neerufunktsiooni ning K taset seerumis. - ARB raviannuse suurendamine ei tohiks segada ravi alustamist teiste vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse suremust vähendavate ravimitega. Näiteks kliiniliselt euvoleemilistel patsientidel võib ravi beetablokaatoritega alustada enne ARB inhibiitorite eesmärk saavutamist. - Vähene kreatiniini sisalduse tõus ja asümptomaatiline vererõhulangus on tavaline ARB ravi alustamisel. ARB annuse vähendamist tuleb kaaluda juhul, kui patsiendil tekib sümptomaatiline hüpotensioon, eGFR langeb rohkem kui 30% võrra või K väärtus tõuseb üle 5.5 mmol/l. Sel juhul tuleb esmalt hinnata patsiendi vedeliku tasakaalu ning muude vererõhku langetavate ja neerufunktsiooni mõjutavate ravimite, mis ei paranda südamepuudulikkuse tulemusnäitajaid (Ca-kanali blokaatorid, nitraadid, NSAID, diureetikumid, kaaliumi lisandid) kasutamise otstarbekust. Kui need meetmed ei osutu edukaks, võib olla vajalik ARB annuse vähendamine või ravi lõpetamine ja spetsialistilt nõu küsimine. ESC 2016. aasta juhend (Ponikowski P, 2016) Soovitused: - Soovitage ARBisümptomaatilistele patsientidele, kes ei talu AKE inhibiitoreid, südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ja kardiovaskulaarsurmariski vähendamiseks (patsiendid peaks saama ka beeta-blokaatoreid ja MRA) (I klassi tõendus, B taseme tõendus). - ARBi kasutamist võib kaaluda ka patsendidel, kes on sümptomaatilised vaatamata ravile beeta-blokaatoritega, kes ei talu MRAd, vähendamaks südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ja surma riski. (IIb klassi tõendus, C taseme tõendus) - ARBi (või reniini inhibiitori) lisamine AKE inhibiitoreid ja MRAd saavatele kroonilise südamepuudulikkuse haigetele ei ole soovitatav, kuna see tõstab neerupuudulikkuse ja hüperkaleemia riski (III klassi tõendus, tõenduse tase C). - ARB kasutamise praktilised soovitused on toodud tabelis Table 7.4. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/ehw128_Addenda.pdf lk 8-9 Annustamine: Algannus Eesmärkannus Kandesartaan 4–8 mg x 1 32 mg x 1 Losartaan 50 mg x 1 150 mg x 1 Valsartaan 40 mg x 2 160 mg x 2 SIGN 2016. aasta juhend (SIGN, 2016) Soovitused: - Vähenenud väljutusfunktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel (NYHA klassid II-IV), kes ei talu AKE inhibiitoreid, soovitatakse kasutada ARBe (1++ taseme tõendus, tugev soovitus) - Vähenenud väljutusfunktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel (NYHA klassid II-IV), kes ei talu MRAd, soovitatakse kasutada ARBe ( 1++ taseme tõendus, tugev soovitus) - AKE inhibiitoreid, ARBe ja mineralokortikoide ei soovitata omavahel kombineerida, kuna nende kombineerimise ohtus ja efektiivsus ei ole teada (tingimuslik soovitus). - Südamepuudulikkusega patsientidel neerufunktsiooni halvenemise korral, mis on põhjustatud : · dehüdratatsioonist, võib olla vajalik dureetikumi annuse vähendamine või kasutamise peatamine · AKEI, ARB ja/või spiroonolaktooni kasutamisest, on vaja ARB annuse vähendamne või kasutamise peatamine · kaasuvast neeruhaigusest, on vaja teostada neeru-uuringud (24 tunni uriinist proteiini kogumine, neeru UH ja /või neeruarterite MRI). (tingimuslik soovitus) - HF-REF farmakoteraapia NYHA klass II-IV algoritm (Lk 25) - Lisas 3 antakse praktilisi soovitusi ARBde kasutamiseks (sh doosid, näidustused, vastunäidustused, kõrvaltoimed jne lk 61-62) - Vastunäidustuseks on bilateraalne neeruarteri stenoos. - An example of the medicines sick day rules card for patients using ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers or diuretics is available in Annex 7. (Lk 68) Annustamine: Algannus Eesmärkannus Kandesartaan 4 või 8 mg x 1 32 mg x 1 Valsartaan 40 mg x 2 160 mg x 2 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. (Yancy CW, 2018) Soovitused: - HFrEF patsientidel võib ravi alustada beetablokaatori ja AKEI/ARBi algdoosiga. AKEI/ARBiga alustamist talutakse paremini kui patsiendi on paispuudulikkuses (“märg”; kui reniin-angiotensiin-aldosteroonsüsteemi aktivatsioon on väiksem), ja beetablokaatoreid talutakse paremini kui patsiendi paispuudulikkus on väiksem (“kuiv”) ja südamesagedus piisav. - Kaalu AKEI/ARB annuse tõstmist iga kahe nädala tagant kuni maksimaalselt talutava või eesmärkannuse saavutamiseni. Jälgi vererõhuväärtusi, neerufunktsiooni ja K taset ravi alustamise järgselt ja tiitrimise jooksul. - AKEId/ARBid on üldiselt ohutud patsientidel kelle kreatiniini väärtus <3.0 mg/dL. - Neerufunktsiooni ja K väärtust tuleb hinnata 1 kuni 2 nädala jooksul AKEI/ARB/ARNI ravi alustamise ja raviannuse tõstmise järgselt. - Ravi alustamise ja tiitrimise ajal neerufunktsiooni mõjutavate ravimitega, tuleb eGFR vähenemisel 30% võrra või hüperkaleemia tekkel kaaluda raviannuse alandamist isegi siis, kui eGFR muutused on lühiaegsed ja põhjustatud intensiivsest diureetikumravist või AKEI/ARB ravi alustamisest. Annustamine: Algannus Eesmärkannus Kandesartaan 4–8 mg x 1 32 mg x 1 Losartaan 25–50 mg x 1 150 mg x 1 Valsartaan 40 mg x 2 160 mg x 2 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. (MEMBERS et al., 2016) Soovitused: - Krooniliste vähenenud väljutusfuntsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse ravi reniin-angiotensiinsüsteemi inhibeerimiseks kas AKE inhibiitoritega (A taseme tõendus), ARBide (A taseme tõendus), või ARNIga (B-R taseme tõendus) koos tõenduspõhiste beetablokaatorite ja aldosterooni antagonistidega vähendamaks haigestumust ja suremust (tugev soovitus) - ARBide kasutamist soovitatakse varasemalt või praegu sümptomaatilistele vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikksuega patsientidele, kes ei talu AKE inhibiitoreid köha või angioödeemi tõttu, selleks et vähendada haigustumust ja suremust (A taseme tõendus, tugev soovitus) 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. (Yancy CW, 2017) Soovitused: - Krooniliste vähenenud väljutusfuntsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse ravi reniin-angiotensiinsüsteemi inhibeerimiseks kas AKE inhibiitoritega (A taseme tõendus), ARBide (A taseme tõendus), või ARNIga (B-R taseme tõendus) koos tõenduspõhiste beetablokaatorite ja aldosterooni antagonistidega vähendamaks haigestumust ja suremust (tugev soovitus) uuendatud soovitus - ARBide kasutamist soovitatakse varasemalt või praegu sümptomaatilistele vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikksuega patsientidele, kes ei talu AKE inhibiitoreid köha või angioödeemi tõttu, selleks et vähendada haigustumust ja suremust (A taseme tõendus, tugev soovitus) 2013 soovituse kordamine - Säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse patsientidel on mõistlik hüpertensiooni ravimiseks kasutada beetablokaatoreid, AKE inhibiitoreid ja ARBe. (B taseme tõendus, nõrk soovitus) 2013 soovituse kordamine - ARBide kasutamist võib kaaluda säilunud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsiendidel vähendamaks hospitaliseermisi. (C taseme tõendus, mõõdukas soovitus) 2013 soovituse kordamine Ravimite annustamine: Algannus Maksimumannus Keskmine annus kliinilistes uuringutes Viide Kandesartaan 4–8 mg x 1 32 mg x 1 24 mg x 1 (Pfeffer MA, 2003) Losartaan 25–50 mg x 1 50–150 mg x 1 129 mg x 1 (Konstam MA, 2009) Valsartaan 20–40 mg x 2 160 mg x 2 254 mg x 1 (Cohn JN, 2001) |
Töörühm pidas oluliseks teema käsitlust ravijuhendis, võttes arvesse asjaolu, et AKEI ja ARB-ide kasud ja kahjud SP-ga patsiendi puhul tuleb selgelt välja tuua, vältimaks ARB-ide ülekasutamist. Töörühm pidas vajalikuks tabeli koostamist, kuhu kantakse SP näidustusega ARB-id. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõenduse info põhineb 3 süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil (Al-Gobari M, 2018, Xie W, 2016, Turgeon RD, 2019). Al-Gobari et al (Al-Gobari M, 2018) süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi kaasati juhuslikustatud uuringud, mis käsitlesid ARNI kasutamist vähenenud (LVEF ≤45%) vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel: Üldsuremus ARBide kasutamine ei vähendanud statistiliselt oluliselt üldsuremust võrreldes platseeborühmaga (RR = 0.84, 95% CI 0.70 - 1.00, p = 0.06), kuigi mõju oli piiripealne. Samuti ei leitud erinevusi ARBide kasutamisel üldsuremuse vähendamises võrreldes AKEIde kasutamisega (RR 1.06, 95% CI 0.90 - 1.26, p = 0.48). Kardiaalne äkksurm Charm-Aleternative 2003 uuringu põhjal vähendas ARBide kasutamine kardiaalse äkksurma riski (RR = 0.72, 95% CI 0.55 - 0.95, p = 0.02) . Elite II 2000 uuringu andmetel ei leitud erinevusi ARBide kasutamisel kardiaalse äkksurma vähendamises võrreldes AKEIde kasutamisega (RR 1.28, 95% CI 1.0 - 1.65, p = 0.92). Xie et al (Xie W, 2016) süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi kaasati juhuslikustatud uuringute andmeid. Vähenenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga SP-ga patsientide ravi kestus ARNIga oli vähemalt 6 kuud. Kaastati 4 uuringut 9878 patsiendiga, kus võrreldi ARB kasutamist platseeboga ja 5 uuringut 19 605 patsiendiga, kus võrreldi ARB kasutamist AKEI kasutamisega. Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu ARBide kasutamine vähendas südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski võrreldes platseeborühmaga (RR = 0.72, 95% CI 0.64 - 0.82), ja samal ajal ei leitud erinevusi ARBide kasutamisel südamepuuudlkkuse tõttu hospitaliseerimiste vähendamises võrreldes AKEIde kasutamisega (RR 1.03, 95% CI 0.83 - 1.19). Turgeon et al (Turgeon RD, 2019) randomiseeritud kontrolluuringute süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis võrreldi ARB suurimat doosi väkseima doosiga. Analüüsi kaasati 3 uuringut 4908 patsiendiga. Võrreldud ravimid ja annused: Suur doos Väike doos Losartaan 150 mg päevas 50 mg päevas Kandesartaan 16 mg päevas 4 mg päevas Irbesartaan 150 mg päevas 12,5 mg päevas Üldsuremus ARB suure doosi kasutamine ei vähendanud üldsuremust võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 0.96, 95% CI 0.87–1.04). Kardiovaskulaarsuremus ARB suure doosi kasutamine ei vähendanud kardiovaskulaarsuremust võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 0.93, 95% CI 0.83–1.04). Üldhospitaliseerimine ARB suure doosi kasutamine ei vähendanud oluliselt üldhospitaliseerimist võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 0.98, 95% CI 0.93–1.04). Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu ARB suure doosi kasutamine ei vähendanud hospitaliseerimist südamepuudulikkuse tõttu võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 1.03 95% CI 0.89–1.19). Südamepuudulikkuse halvenemine ARB suure doosi kasutamine vähendas südamepuudulikkuse halvenemist võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 0.91, 95% CI 0.84–0.99). |
ARB-id ei näidanud statistiliselt olulist üldsurmade vähendavat mõju platseeboga võrreldes (suhtelise riski laia usaldusvahemiku tõttu). Töörühma hindas ARB-idega kaasnevat kasu mõõdukaks ja ei olnud kindel, kas vähestes uuringutes nähtud kasu saab üldistada kõigile selle ravimirühma liikmeile |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ravi katkestamine kõrvaltoimete tõttu ARBide kasutajad katkestasid kõrvaltoimete tõttu ravi sagedamini kui platseeborühm (RR = 1.33, 95% CI 1.16 - 1.52), samas katkestasid ARBide kasutajad kõrvaltoimete tõttu ravi harvemini kui AKEI kasutajad (RR 0.59, 95% CI 0.48 - 0.74)(Xie W, 2016). ARB ravi katkestamine kõvaltoimete tõttu ARB suure doosi kasutamisel katkestati kõrvaltoimete tõttu ravi sagedamini võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 1.17, 95% CI 0.94–1.45), kuid ulemus ei olnud statistiliselt oluline(Turgeon RD, 2019). Hüpotensiooni teke ARB suure doosi kasutamisel tekkis sagedamini hüpotoonia võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 1.40, 95% CI 1.15–1.72)(Turgeon RD, 2019). Hüperkaleemia teke ARB suure doosi kasutamisel tekkis sagedamini hüperkaleemia võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 1.48, 95% CI 1.20–1.83)(Turgeon RD, 2019). Kreatiniini tõus ARB suure doosi kasutamisel tekkis sagedamini kreatiniini tõus võrreldes ARB väikse doosi kasutamisega (RR 1.41, 95% CI 1.24–1.60)(Turgeon RD, 2019). |
Metaanalüüsi andmeil ARB-ide kasutajad katkestavad kõrvaltoimete tõttu ravi sagedamini, kui platseebo saanud patsiendid, samas harvemini kui AKEI kasutajad. Tõendus toetab praktikat ARB-idega väikses annuses alustamiseks ja edasipidiseks raviannuse tiitrimiseks eesmärkannuseni või maksimaalse talutava annuseni. ARB-idega kaasnevad kõrvaltoimed, mida kindlasti tuleb ravijuhendis mainida (koostatakse tabel ravimite annuste ja võimalike kõrvaltoimetega). Sellised olulised kõrvaltoimed, nagu hüperkaleemia ja eGFRi langus võivad esineda nii AKEI, kui ka ARB-ide kasutamisel. See tuleb ravijuhendis selgelt välja tuua. Töörühm hindas ARB-ide kasutamisega kaasnevat kahju väikeseks. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
(Al-Gobari M, 2018) uuringus toodud ARB üldsuremuse ja kardiaalse äkksurma tõendus on väga madala kvaliteediga kuna kõigis uuringutes esineb potentsiaalne nihke risk puuduliku randomiseerimise tõttu, enamikus uuringutes ka uuritavate rühmadesse jaotamise ning mitmes uuringus uuritavate ja uuringu läbiviijate pimendamise protsessi puuduliku kirjeldamise tõttu. Ühel uuringul oli kõrge nihke risk patsientide valiku ja puuduliku uuringust väljalangemise põhjuste raporteerimise tõttu. (Xie W, 2016) uuringus esitatud südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ja kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamise tõendus ARB vs platseebo on madala kvaliteediga kuna kuna kahes uuringus kolmest esineb potentsiaalne nihke risk puuduliku randomiseerimise ja uuringutes uuritavate rühmadesse jaotamise protsessi puuduliku kirjeldamise tõttu., kuna uuringud olid rahastatud ravimfirmade poolt, oli uuringutes kõrge publitseerimise risk - oht tulemuste ülehindamiseks ja kõrvaltoimete alahindamiseks. Südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ja kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamise tõendus ARB vs AKEI on väga madala kvaliteediga, sest lisaks eelnevaltele põhjustele oli esimesel juhul tegu tulemuste ebatäpsusega ja teisel juhul oli tulemuste heterogeensus suur. Xie uuringus kasutatud randomiseeritud uuringud olid kaasatud ka Al-Gobari analüüsi. (Turgeon RD, 2019) uuringus esitatud kardiovaskulaarsuremuse, üldhospitaliseerimise, südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise, südamepuudulikkuse halvenemise ja hüpotensiooni esinemise tõendus oli mõõduka kvaliteediga kuna kahel uuringul kolmest esineb potentsiaalne nihete risk puuduliku randomiseerimise, uuritavate rühmadesse jaotamise, uuritavate ja uuringu läbiviijate pimendamise protsessi kirjeldamise tõttu,õhes uuringus ka kahtlus tulemuste mittetäieliku raporteerimise osas. Üldsuremuse, kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamise, ja kreatinini tõusu tõenduse info oli madala kvaliteediga, sest lisaks eelnevale esines kahel esimesel juhul tulemuste ebatäpsus ja viimasel juhul ol tulemuste heterofeensus suur. Hüperkaleemia esinemise tõendus oli kõrge kvaliteediga, sest tõendus tulenes ühest kõrge kvaliteediga uuringust, selles uuringus oli ka kõige suurem uuritavate arv. |
Töörühma hinnangul võib tõendatuse astet kasu ja kahju suhtes mõõdukaks pidada. ARB-ide üldsuremuse ja kardiaalse äkksurma uuringutes esineb potentsiaalne nihke risk puuduliku randomiseerimise tõttu, enamikus uuringutes ka uuritavate rühmadesse jaotamise ning mitmes uuringus uuritavate ja uuringu läbiviijate pimendamise protsessi puuduliku kirjeldamise tõttu. Töörühma hinnangul ei avalda need puudujäägid siiski märkimisväärset mõju sellele, kui kindlad me saame olla tulemuste õigsuses. Kui tulemusnäitajaks on suremus, siis uuritava pimendamata jätmine ei mõjuta suure tõenäosusega tulemust. Kõik metaanalüüsi kaasatud uuringud on rahastatud ravimfirmade poolt, vaatamata sellele üldsuremuse funnel plot ei näita asümmeetriat, seega publikatsiooni nihe on ebatõenäoline. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Südamepuudulikkusega patsiendid hindavad elukvaliteeti kõrgemalt (61% vastanutest) kui pikaealisust. Tervishoiutöötajatega võrredes on patsientide jaoks olulisemad funktsionaalne võimekus (düspnoe, igapäevategevused) ja kõrvaltoimete esinemine ning vähem olulised hospitaliseerimine ja suremus. (Kraai IH, 2013). |
Töörühma hinnangul tervishoiutöötajate ja patsientide vahel ei esine suuri erinevusi väärtushinnangutes tulemusnäitajate osas. Kraai 2013 uuring näitas, et südamepuudulikkusega patsiendid hindavad elukvaliteeti kõrgemalt (61% vastanutest) kui pikaealisust. Tervishoiutöötajatega võrredes on patsientide jaoks olulisemad funktsionaalne võimekus (düspnoe, igapäevategevused) ja kõrvaltoimete esinemine ning vähem olulised hospitaliseerimine ja suremus. Patsiendi arvamusel köha ja röga tekkimine ravimi kõrvaltoimena on päris oluline ja kindlasti mõjutakas elukvaliteeti, seega see oleks piisavaks põhjuseks ravimi vahetamiseks teise vastu, millel ei ole selliseid kõrvaltoimeid. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Südamepuudulikkusega patsiendid hindavad elukvaliteeti kõrgemalt kui pikaealisust. (Kraai IH, 2013). Ilmselt on patsiendid nõus ravimeid võtma nii kaua kui kõrvaltoimed neid ei sega. Soovitud mõjud kaaluvad üles esinevad kõrvaltoimed. Soovitud mõjudest on olulisemad kardiaalse äkksurma ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski vähenemine. ARBidega ravi katkestatakse harvem kõrvaltomete tõttu kui AKEI ravi (Xie W, 2016). ARBide sagedasemad kõrvaltoimed on: pearinglus (23,9% ) (Maggioni AP, 2002), hüpotensioon (3,5%-15,1%), kreatiniini tõus (6%), hüperkaleemia (2%), köha (1,7%), lööve (0,7%), maitsehäired (0,3%), angioödeem (0,13%-0,23%) (Pfeffer MA, 2003), (M.A. Pfeffer, 2003). Kliinilistes uuringutes katkestas kõrvaltomete tõttu ravi 9,9 % (valsartaan) (Cohn JN, 2001) , 12,2% (losartaan) 15,3% (valsartaan) (M.A. Pfeffer, 2003) , 19 % (kandesartaan) (Pfeffer MA, 2003) patsientidest. ARBde vastunäidustused (SPCdest): - Ülitundlikkus toimeaine suhtes. - Raseduse teine ja kolmas trimester. - Raske maksakahjustus. - Samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60ml/min/1.73 m2 ) patsientidele |
Soovitud mõjud kaaluvad üles esinevad kõrvaltoimed. Soovitud mõjudest on olulisemad kardiaalse äkksurma ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski vähenemine. ARB-idega ravi katkestatakse harvem kõrvaltomete tõttu kui AKEI ravi (Xie W, 2016) Töörühm pidas ARB-ide kasutamise kasu ja kahju suhet positiivseks. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ESC ravijuhendis soovitatakse 3 molekuli: kandesartaan, valsartaan ja losartaan. Kõik need on ka Eestis südamepuudulikkuse näidustusega registreeritud. Südamepuudulikkuse näidustust ei ole telmisartaanil ja olmesartaanil. ARBid on Eestis südamepuudulikkuse diagnoosiga (I50) soodusravimite loetelus 75/90% soodustusega. Soodustus kehtib losartaanile, valsartaanile ja kandesartaanile. 50% soodustusega on südamepuudulikkuse patsientidele kättesaadav telmisartaan ja olmesartaan. Kuna ARBid on juba soodusravimite loetelus ja saadavad on mitmeid geneerilisi ravimeid, ei ole täiendavat ressursikulu ravikindlustuse eelarvele ette näha. |
|
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kuna ARBid on juba soodusravimite loetelus ja saadavad on mitmeid geneerilisi ravimeid, ei ole olulist täiendavat ressursikulu ravikindlustuse eelarvele ette näha |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Reed et al (Reed SD, 2004) leidsid Val-HeFT kliinilise uuringu andmetel, et keskmine südamepuudulikkuse hospitaliseerimise kulu 23-kuise jälgimisperioodi jooksul oli valsartaani kasutavatel kroonilise südamepuudulikkuse patsentidel $423 madalam kui platseeborühmas. Keskmine ravi kogukulu valsartaani saaval patsiendil oli $9008 ja platseeborühmas $8464, seega oli valsartaani rühmas keskmine kulu patsiendi kohta $545 (95% CI, -149 kuni 1148) võrra väiksem. Valsartaani kasutamise keskmine kasu aasta kohta oli $285. Murray et al (McMurray JJV, 2006) kasutasid Prantsusmaal, Saksamaal ja Ühendkuningriigis läbi viidud CHARM-Alternative ja CHARM-Added (pt kasutas ka AKEId) kliiniliste uuringute andmeid, kus kandesartaan võrreldi platseeboga südamepuudulikkuse patsientidel. Kandesartaani maksumust tasakaalustas oluliselt haiglaravi vähenemine (eelkõige südamepuudulikkuse tõttu). Kulu-tulemus analüüsil oli kandesartaan kulusäästev enamikes stsenaariumites (keskmine sääst patsiendi kohta aastas varieerus 0,2 - 428 €; keskmine aastane kulu patsiendi kohta oli kandesartaani rühmas kõrgem vaid 2 Saksamaa stsenaariumis ja 1 UK stsenaariumis varieerudes 29 - 117 €). Kuluefektiivsuse analüüsis oli Prantsusmaa mõlemas stsenaariumis ja Ühendkuningriigi CHARM-Added stsenaariumis kulusääst, ülejäänud stsenaarumites oli maksimaalne kogukulu lisandunud eluaasta kohta 3881 eurot (−17 728; 1 105 920). |
Töörühm pidas sekkumist kuluefektiivseks, toetudes välismaal läbiviidud uuringutele. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AKE inhibiitorite/ARB katmata ravivajadus oli 13.1 %. 51% südamepuudulikkusega patsientidest sai ≥50 % ravijuhendistes soovitatud ARB eesmärkdoosidest. Vanemaealised, naissoost ja kaasuvate haigustega (sh neerupuudulikkus) patsiendid said väiksema tõenäosusega ravijuhendites soovitatud optimaalset ravi.
Tugeva soovituse olemasolul on tõenäoline, et enamatele südamepuudulkkusega patsientidele soovitatakse ARBe. (Chin KL, 2016) |
Töörühma hinnangul ei põhjusta ARB-ide kasutamine ebavõrdsust patsientide alagruppide seas. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ravijuhendites soovitatakse südamepuudulikkuse ravimitega alustada madalas doosis ja seejärel raviannust tõsta maksimaalse talutava annuseni või eesmärkannuseni, mida kasutatid randomiseeritud kontrolluuringutes. Paljud patsiendid ei saavuta või ei säilita eesmärkannuseid kõrvaltoimete tõttu, enamus patsiente kasutab vaid 50% eesmärkannusest. (Felker GM, 2017) |
Ravi ARB-idega peeti üldiselt patsientidele vastuvõetavaks. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ARBid on südamepuudulikkuse ravis laialdaselt kasutusel. ARBid on Eestis südamepuudulikkuse diagnoosiga (I50) soodusravimite loetelus 75/90% soodustusega. |
Töörühm ei näinud takistusi ARB-ide kasutamiseks, ravimitel on olemas soodustus ning neid kasutatakse edukalt juba praegu. |
