Küsimus

Should SGLT-2 inhibiitor vs. mitte be used for kõikidel HFrEF patsientidel, kellel ei esine vastunäidustusi??

Sihtrühm:

kõikidel HFrEF patsientidel, kellel ei esine vastunäidustusi?

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Esmane hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (kaasuva diabeediga HFrEF haiged)

Esmane hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu ( diabeedita HFrEF haiged)

Kardiovaskulaarsuremus (kaasuva diabeediga HFrEF haiged)

Kardiovaskulaarsuremus (kaasuva diabeedi diagnoosita HFrEF haiged)

Surm kõikidel põhjustel (45-49% diabeedi diagnoosiga HFrEF haiged)

Surm kõikidel põhjustel (diabeedita HFrEF haiged)

Esmane hospitaliseerimine SP tõttu või KV surm (kaasuva diabeedi diagnoosiga HFrEF haiged))

Esmane hospitaliseerimine SP tõttu või KV surm (diabeedita HFrEF haiged)

Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus või KV surm (kaasuva diabeedi diagnoosiga HFrEF haiged)

Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus või KV surm (diabeedi diagnoosita HFrEF haiged)

Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus võu surm (NYHA klass II, diabeediga ja diabeedita patsiendid)

Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus või surm (NUHA III ja IV, diabeediga ja diabeedita patsiendid)

Elukvaliteet (diabeediga ja diabeedita HFrEF haiged)

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="fmq4s" data-offset-key="4oq15-0-0"><div data-offset-key="4oq15-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4oq15-0-0"><span data-text="true">SGLT2 inhibiitorid põhjustavad plasma glükoosisisalduse vähenemist, pärssides glükoosi tagasiimendumist neeru tuubulites, samaaegselt suurendades glükoosi eritumist uriini. See põhjustab glükosuuriat, natriureesi ja osmootset diureesi koos kehakaalu ja vererõhu mõningase langusega.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fmq4s" data-offset-key="dnn5h-0-0"><div data-offset-key="dnn5h-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="dnn5h-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fmq4s" data-offset-key="1c49n-0-0"><div data-offset-key="1c49n-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="1c49n-0-0"><span data-text="true">SGLT2 inhibiitorid on kasutusel 2.tüüpi diabeedi ravis. Uuringutes on näidatud SGLT2 inhibiitorite surma ja hospitaliseerimise riski vähendavat toimet kõrge kardiovaskulaarse riski või kaasuva kardiovaskulaarse haigusega 2. tüüpi diabeediga patsientidel.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fmq4s" data-offset-key="bhkqe-0-0"><div data-offset-key="bhkqe-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="bhkqe-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fmq4s" data-offset-key="84ver-0-0"><div data-offset-key="84ver-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="84ver-0-0"><span data-text="true">Mitmed rahvusvahelised ravijuhendid on viimaste uuenduste hulgas lisanud soovituse kasutada vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistel südamepuudulikkuse patsientidel südamepuudulikkuse näidustusega SGLT2 inhibiitorit ( 81 )( 82 ).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

SGLT2 inhibiitorid põhjustavad plasma glükoosisisalduse vähenemist, pärssides glükoosi tagasiimendumist neeru tuubulites samaaegselt suurendades glükoosi eritumist uriini. See põhjustab omakorda glükosuuriat, natriureesi ja osmootset diureesi koos mõningal määral kaalu- ja vererõhu langusega.
Kõik need muutused võivad potensiaalselt vähendada südamepuudulikkuse arenemise riski 2. tüüpi diabeediga patsientidel.

Eestis on SGLT-2 inhibiitorid laialt kasutuses 2.tüüpi diabeediga patsientide ravis. Euroopa Liidus on saanud kasutusloa dapagliflosiin, empagliflosiin ja kanagliflosiin.

Ravi SGLT-2 inhibiitoritega vähendab kõrge kardiovaskulaarse riski või kaasuva kardiovaskulaarse haigusega 2. tüüpi diabeeti põdejatel kardiovaskulaarse surma ja hospitaliseerimise riski südamepuudulikkuse tõttu. Mitmed uuringud on näidanud SGLT-2 inhibiitorite positiivset mõju insuldi ja MI riski vähenemisele 2.tüüpi diabeediga patsientidel, kellel esineb kaasuva haigusena kardiovaskulaarne haigus. Hea kvaliteediga rahvusvahelistes diabeedi ravijuhendites (ADA 2020, ESC/EASD 2020, AACE 2020, SIGN 2017) soovitatakse kasutada SGLT-2 inhibiitoreid (dapagliflosiin, empagliflosiin, kanagliflosiin) kõrge KV riski või kaasuva KV haigusega 2.tüüpi diabeeti põdevatel patsientidel, eesmärgiga vähendada südame-veresoonkonna negatiivsete sündmuste riski, sh surma ja hospitaliseerimise riski.


SGLT-2 inhibiitorite kasutamist 2.tüüpi diabeedi ja kaasuva KV haigusega patsientidel (MI, insult) käsitletakse põhjalikumalt Eesti 2.tüüpi diabeedi ravijuhendis (2021).

Käesolevas analüüsis keskendutakse SP-spetsiifilistele uuringutele, eesmärgiga välja tuua SGLT-2 inhibiitorite mõju vähenenud väljutufraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide tervisetulemitele, alagrupi analüüsid on tehtud vastavalt 2.tüüpi diabeeti esinemisele kaasuva haigusena HFrEF patsientidel.

Mitmed rahvusvahelised kõrgetasemelised südamepuudulikkuse ravijuhendid on hiljuti uuendanud oma soovitusi südamepuudulikkuse medikamentoosse ravi kohta:

ESC 2020

Dapagliflosiini või empagliflosiini soovitatakse kasutada sümptomaatiliste HFrEF patsientide raviskeemis eesmärgiga vähendada hospitaliseerimise ja kardiovaskulaarse surma riski, sõltumata diabeedi esinemisest patsiendil kaasuva haigusena.

CCS/CHFS Heart Failure Guidelines:

- SGLT-2 inhibiitoreid (dapagliflosiini) on soovitatav kasutada HFrEF patsientidel, kellel kaasuva haigusena esineb 2.tüüpi diabeeti, eesmärgiga parandada elukvaliteeti ja vähendada hospitaliseerimise ning kardiovaskulaarsurma riski (tugev soovitus, kõrge kvaliteediga tõendus)

- 9. SGLT-2 inhibiitoreid (dapagliflosiini) on soovitatav kasutada HFrEF patsientidel, kes ei põe kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeeti, eesmärgiga parandada elukvaliteeti ja vähendada hospitaliseerimise ning kardiovaskulaarsurma riski (nõrk soovitus, kõrge kvaliteediga tõendus)
Töörühma hinnangul on küsimus prioriteetne, kuna suurte tõenäosusega uute RCT andmetest lähtuvalt liiguvad SGLT2-inhibiitorid teiste rahvusvaheliste südamepuudulikkuse ravijuhendite soovitustesse.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

SGLT-2 inhibiitorite mõju vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide tervisetulemitele on uuritud suurtes topeltpimendatud juhuslikustatud kontrollitud katsetes:

1. Dapagliflozin on Incidence of Worsening Heart Failure or Cardiovascular Death in Patients with CHF (DAPA-HF)(McMurray JJV et al., 2019) 2. Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced)(Packer M et al., 2020) DAPA-HF (n= 2373 vs 2371) uuringusse kaasati HFrEF patsiendid, nendest ca 45% oli kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeet. Mehi oli uuritavate seas ligi kolm korda rohkem kui naisi (77% vs 23%), enamusel uuritavatest vastas SP raksuaste NYHA klassile II (67%), kolmandikul uuritavatest vastas SP raskuaste NYHA klassile III (31%) ja vaid 1% uuritavatest kuulus NYHA IV klassi. Uuritavate keskmine vanus oli 66,5 a. Kõik uuritavad said SP esmavaliku ravimeid: AKEI sai 56% , ARB-i 27%, MRA 70% ja ARNI 11% uuritavatest. Sekkumisrühma patsiendid said raviks dapagliflosiini. EMPEROR-Reduced kaasati 3730 HFrEF patsienti (EF <=40), kellest ca 50% põdesid kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeeti. Mehi oli uuritavate seas ligi kolm korda rohkem kui naisi (76% vs 24%), enamusel uuritavatest vastas SP raksuaste NYHA klassile II (75%), kolmandikul uuritavatest vastas SP raskuaste NYHA klassile III (24%) ja vaid 0,5% uueitavatest kuulus NYHA IV klassi. Uuritavate keskmine vanus oli 67 a. Kõik uuritavad said SP esmavaliku ravimeid: AKEI sai 46% , ARB-i 24%, MRA 70% ja ARNI 18-20% uuritavatest. Sekkumisrühma patsiendid said raviks empagliflosiini. Kaks diabeedihaigete uurimisele keskendunud juhuslikustatud kontrollitud uuringut (VERTIS, DECLARE-TIMI) (Wiviott SD, 2019)(Cannon CP, 2020) sisaldasid post-hoc analüüsi, mis keskendus SGLT-2 mõju uurimisele HFrEF patsientidel. Nende kahe uuringu andmeid on kaasatud Butler 2020 süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi (vt GRADE tabel). Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti kokku seitse süstemaatilist ülevaadet ja metaanalüüsi, mis käsitlesid SGLT-2 kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel. Nende süstemaatiliste ülevaadete tulemused olid ühesuunalised ja metaanalüüsi kaasatud uuringud kattusid. Tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelid sisaldavad kahe suure süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi andmeid (Zannad F, 2020, Butler J, 2020), mis kõige täpsemini sobisid uuringu küsimusega nii uuritavate, sekkumiste kui ka huvipakkuvate tulemusnäitajate poolest. 4 RCT (n = 4140 vs 3537) analüüs näitas, et SGLT-2 langetas efektiivselt esmakordse hospitaliseerimise riski SP tõttu nii kaasuva diabeediga HFrEF patsientidelv (HR 0.68 (95% CI 0.6–0.78; p < 0.001), kui ka nendel patsientidel, kes diabeeti ei põe ( 2 RCT, n=4479; HR 0.67 (95% CI 0.56–0.80; p < 0.001). 4 RCT ( n = 4140 vs 3537) andmeil ,langetab SGLT-2 kasutamine kaasuva diabeediga HFrEF patsientidel kardiovaskulaarsurma riski: HR 0.81 (95% CI 0.68–0.98); p < 0.001). Nende HFrEF haigete seas, kes ei põe diabeeti, ei olnud SGLT-2 inh KV suremust vähendav toime nii selgelt väljendunud: HR 0.88 (95% CI 0.72–1,07; P = 0.03). Ühe RCT (McMurray JJV et al., 2019) andmeil ei vähendanud SGLT-2 kasutamine mittediabeetikust HFrEF patsientidel üldsurma riski (HR 0,88, 95%CI 0,7 - 1.11), p=0,27. Kui metaanalüüsi kaasati diabeeti põdevate HFrEF patsientide andmeid, siis üldsurma risk oli SGLT-2 rühmas pisut väiksem vs kontrollrühmaga (HR 0,87, 95% CI 0,77-0,98) Komposiitskoorid (esmane hospitaliseerimine SP tõttu, hospitaliseerimine või erakorralise ravi vajadus või KV surm) näitasid SGLt-2 inh olulist mõju KV sündmuste vähenemisele sekkumisrühmas vs kontrollrühmas sõltumata sellest, kas patsiendil esines kaasuva haigusena 2.tüüpi diabeet või mitte:
TulemusnäitajadKoos mitteKoos SGLT-2 inhibiitorErinevusSuhteline mõju
(95% CI)
Esmane hospitaliseerimine SP tõttu või KV surm (kaasuva diabeedi diagnoosiga HFrEF haiged))269 / 1,000 207 / 1,000
(184 kuni 231)		62 vähem / 1,000
(85 vähem kuni 38 vähem)		riskitiheduste suhe (HR) 0.74
(0.65 kuni 0.84)
Esmane hospitaliseerimine SP tõttu või KV surm (diabeedita HFrEF haiged)191 / 1,000 147 / 1,000
(128 kuni 168)		44 vähem / 1,000
(62 vähem kuni 23 vähem)		riskitiheduste suhe (HR) 0.75
(0.65 kuni 0.87)
Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus või KV surm (kaasuva diabeedi diagnoosiga HFrEF haiged)255 / 1,000 198 / 1,000
(169 kuni 232)		57 vähem / 1,000
(86 vähem kuni 22 vähem)		riskitiheduste suhe (HR) 0.75
(0.63 kuni 0.90)
Hospitaliseerimine, erakorralise ravi vajadus või KV surm (diabeedi diagnoosita HFrEF haiged)177 / 1,000 132 / 1,000
(110 kuni 157)		44 vähem / 1,000
(67 vähem kuni 19 vähem)		riskitiheduste suhe (HR) 0.73
(0.60 kuni 0.88)



Elukvaliteet - dapagliflosiini saanud patsientide rühmas tõusis KCCQ skoor suuremal määral võrreldes kontrollrühmaga (6.1±18.6 vs 3.3±19.2). Suurem hulk patsiente saavutas kliiniliselt olulist KCCQ skoori muutmist (MID=5) dapagliflosiini rühmas vs platseebo-rühmaga: 58.3% vs. 50.9%; OR 1.15 (95% CI 1.08 to 1.23), p<0.001; dapagliflosiini rühmas vs platseebo rühmaga esines oluliselt vähem selliseid patsiente, kelle KCCQ skoor langes jälgimisperioodi jooksul: 25.3% vs. 32.9%; OR 0.84 (95% CI 0.78 - 0.90), p<0.001.








Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

ESC 2020:
Sekkumisrühmas ei esinenud suuremat kõrvaltoimete riski (nt neerufunktsiooni langus, vedeliku defitsiit, raske hüpoglükeemia, luumurrud, amputatsioon, gangreen) vs kontrollrühmas. Ketoatsidoosi esines vaid kolmel uuritaval DAPa-HF uuringus, kõik need patsiendid põdesid diabeeti.

Neerufunktsiooni languse risk oli oluliselt väiksem sekkumisrühmas 0,62 (0·43–0·90) (Zannad F, 2020)

EMPEROR-Reduced DAPA-HF

Tõsised kõrvaltoimed: 772 (41·4%) vs 896 (48·1%) 846 (35·7%) vs 951(40·2%)
Neerukahjustus: 175 (9·4%) vs 192 (10·3%) 141 (6·0%) vs 158 (6·7%)
Dehüdratatsioon: 197 (10·6%) 184 (9·9%) 170 (7·2%) 153 (6·5%)
Ketoatsidoos: 0 vs 0 3 (0·1%) vs 0
Tõsine hüpoglükeemia: 6 (0·3%) vs 7 (0·4%) 4 (0·2%) vs 4 (0·2%)
Luumurrud: 45 (2·4%) vs 42 (2·3%) 48 (2·0%) vs 47 (2·0%)
Amputatsioon: 13 (0·7%) vs 10 (0·5%) 13 (0·5%) vs 12 (0·5%)
Gangreen: 1 (0·1%) vs 0 0 vs 1 (0·1%)



Tõsiste kõrvaltoimete risk ja ägeda neerukahjustuse rsik oli väiksem SGLT-2 ravi saanud patsientidel: RR 0.88 (0.84–0.91) p < 0.001 ja
RR 0.63 (0.45–0.87), p = 0.006;

SGLT2 ei tõsta dehüdratatsiooni riski (RR 1.11 (0.98–1.25); p = 0.11), hüpotensiooni riksi (RR: 1.05 (0.84–1.32); p = 0.65),
hüperkaleemia (RR: 0.79 (0.49–1.29); p = 0.35) või olulise hüpoglükeemia riksi (RR: 1.09 (0.84–1.42); p = 0.53.
Kuseteedepõletiku riski osas ei olnud vahet sekkumis- ja kontrollrühma vahel (RR 1.08 (0.87–1.35); = 0.48) (Butler J, 2020)

Mitmes kliinilises uuringus langetasid SGLT-2 inhibiitorid vererõhku, tõstmata seejuures südame löögisagedust, mis toob soodsa aluse nende kasutamiseks SP-ga patsientidel (Zheng XD, 2020).

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjal pärineb hea kvaliteediga süstemaatilistest ülevaadetest, metaanalüüsidesse kaasatud uuringute kvaliteet oli kõrge, tõendatuse aste on enamuse tulemusnäitajate puhul kõrge.
Tõendatuse astet on langetatud üldsurma ja kardiovaskulaarsuremuse riski jaoks nendel HFrEF haigetel , kes ei põe kaasuva haigusena diabeeti. Põhjuseks lai usaldusvahemiks.

Töörühma hinnangul on tõendatuse aste üldkokkuvõttes kõrge. Tõendusmaterjal pärineb hea kvaliteediga süstemaatilistest ülevaadetest, metaanalüüsidesse kaasatud uuringute kvaliteet oli kõrge.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Tõenäoliselt ei esine hinnangutes suuri erinevusi. Sagedased kuseteedepõletikud SGLT-2 kõrvaltoimena võivad omada suuremat tähtsust patsiendi jaoks, vs tervishoiutöötajaga.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

SGLT-2 inhibiitorite lisamisega 2.tüüpi diabeeti põdevate HFrEF haigete raviskeemi kaasnev kasu kaalub kahju üles (kõrge tõendatuse aste). SGLT-2 inh saanud HFrEF haigetel, kes põdesid kaasuvana diabeeti, oli kardiovaskulaarne suremus, üldsuremus ning südamepuudulikkuse tõttu haiglasse sattumiste risk väiksem kui platseebot saanutel.

Tõenäoliselt kaalub SGLT-2 inh kaasnev kasu kahju üle nendel HFrEF patsientidel, kes ei põe kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeeti (mõõdukas tõendatuse aste). Eelkõige vähendavad SGLT-inh 2. tüüpi diabeeti mittepõdevatel HFrEF patsientidel hospitaliseerimise riski SP tõttu.


SGLT-2 inhibiitorite kasutamisega kaasneb kuseteede infektsiooni arenemise risk, mida peab arvestama ravimi määramisel sagedatse retsidiveeruvate UTI põletikega patsiendile.
Töörühma hinnangul on sekkumise soovitud mõju suur ning sekkumise soovimatu mõju väike põhjustatuna eelkõige SGLT-2 inh raviga kaasnevast suurenenud kuseteede infektsiooni riskist. SGLT-2 inhibiitorite lisamisega 2.tüüpi diabeeti põdevate HFrEF haigete raviskeemi väheneb nende haigete kardiovaskulaarne suremus, üldsuremus ning südamepuudulikkuse tõttu haiglasse sattumiste risk (kõrge tõendatuse aste).
Tõenäoliselt kaalub SGLT-2 inh kaasnev kasu kahju üles nendel HFrEF patsientidel, kes ei põe kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeeti (mõõdukas tõendatuse aste). Eelkõige vähendavad SGLT-inh 2. tüüpi diabeeti mittepõdevatel HFrEF patsientidel hospitaliseerimise riski SP tõttu.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

SGLT-2 inhibiitoritele kehtib 75% ja 90% soodustus diagnoosidega E11 ja E14. Südamepuudulikkuse dgn kehtib SGLT-2 inhibiitoritele soodustus 50'%.
EHK 2015.a raviarvete statistika andmetel oli põhi- või kaasuva diagnoosiga I50 patsiente 46 276.

Eesti Haigekassast tehakse andmepäring südamepuudulikkusega patsientide kohta, kellel kaasuva haigusena raviarvel 2. tüüpi diabeet.


Eestis 2021. aastal läbiviidud kulutõhususe analüüsi kohaselt dapagliflosiini lisamine südamepuudulikkuse standardravile on kulutõhus (10-20 a horisondis võidetakse 0,238-0,239 QALY-t ja täiendkulu tõhususe määr ICER jääb vahemikku 4 438 – 7 025 eurot QALY kohta).
Võrreldes standardraviga on dapagliflosiini hind Haigekassale üle 10x kallim, seejuures on aga ravimi maksumus oluliselt soodsam sakubitriil + valsartaani keskmisest maksumusest. Potentsiaalset lisakulu prognoositakse tänase hinna juures 5. aastal 936 936 eurot.
Ravimi täiendav hinnalangus võimaldaks hüvitise laiendamisega kaasnevat lisakulu mõnevõrra limiteerida ning Ravimikomisjoni soovitab taotlus rahuldada tingimusel, et ravimi hind langeb ca 15%. Tänasel hetkel ei ole veel selge, kas tootja on nõus hinda aktsepteeritavale tasemele langetama.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulukuse analüüsi ei ole läbi viidud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Over a lifetime horizon, the addition of dapagliflozin to standard care in patients with heart failure and reduced ejection fraction prevented 88 acute heart failure hospitalisations (including readmissions) and yielded an additional 416 years of life and 288 quality-adjusted life-years (discounted) at an additional cost of A$3,692,440 (discounted). This equated to an incremental cost-effectiveness ratio of A$12,482 per quality-adjusted life-year gained, well below the Australian willingness-to-pay threshold of A$50,000 per quality-adjusted life-year gained. Subanalyses in subjects with and without diabetes resulted in similar incremental cost-effectiveness ratios of A$13,234 and A$12,386 per quality-adjusted life-year gained, respectively. (Savira F, 2020)


In the UK setting, treatment with dapagliflozin was estimated to increase life-years and quality-adjusted life-years (QALYs) from 5.62 to 6.20 (+0.58) and 4.13 to 4.61 (+0.48), respectively, and reduce lifetime hospitalizations for HF (925 and 820 events per 1000 patients for placebo and dapagliflozin, respectively). Similar results were obtained for Germany and Spain. The incremental cost-effectiveness ratios were £5822, €5379 and €9406/QALY in the UK, Germany and Spain, respectively. In probabilistic sensitivity analyses, more than 90% of simulations were cost-effective at a willingness-to-pay threshold of £20 000/QALY in UK and €20 000/QALY in Germany and Spain. (McEwan P, 2020)
Eestis 2021. aastal läbiviidud kulutõhususe analüüsi kohaselt dapagliflosiini lisamine südamepuudulikkuse standardravile on kulutõhus (10-20 a horisondis võidetakse 0,238-0,239 QALY-t ja täiendkulu tõhususe määr ICER jääb vahemikku 4 438 – 7 025 eurot QALY kohta).
Võrreldes standardraviga on dapagliflosiini hind Haigekassale üle 10x kallim, seejuures on aga ravimi maksumus oluliselt soodsam sakubitriil + valsartaani keskmisest maksumusest. Potentsiaalset lisakulu prognoositakse tänase hinna juures 5. aastal 936 936 eurot.
Ravimi täiendav hinnalangus võimaldaks hüvitise laiendamisega kaasnevat lisakulu mõnevõrra limiteerida ning Ravimikomisjoni soovitab taotlus rahuldada tingimusel, et ravimi hind langeb ca 15%. Tänasel hetkel ei ole veel selge, kas tootja on nõus hinda aktsepteeritavale tasemele langetama.
Sellele tuginedes toetab Haigekassa ravijuhendis tugevat positiivset soovitust tingimusel, et Ravimikomisjoni arvamuses toodud kriteerium saab täidetud ehk dapagliflosiini hind langeb Ravimikomisjoni poolt soovitatud tasemele. Kui seda ei juhtu, siis saab Haigekassa hinnangul suure eelarvemõju ning patsiendile kaasneva kulu ja sellest tingitud võimaliku vähenenud kättesaadavuse tõttu sõnastada ravijuhendis hetkel SGLT-2 inhibiitorite kasuks nõrga positiivse soovituse.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsiendid, kellel kaasuva haigusena dgn 2. tüüpi diabeeti, saavad SGLT-2 ing suurema soodustusega, võrreldes nende patsientidega, kellel diabeedi dgn puudub.
Töörühma hinnangul võib sekkumine tõenäoliselt suurendada ebavõrdsust, kui kõigile kroonilise SP patsientidele ei laiendata suuremat ravimisoodustust.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust võivad mõjutada kõrvaltoimed (peamiselt sagedasem genitaalinfektsiooni esinemine) ja omaosaluse määr.
Töörühma hinnangul on sekkumine tõenäoliselt aktsepteeritav. Vastuvõetavust võivad mõjutada kõrvaltoimed (peamiselt sagedasem genitaalinfektsiooni esinemine) ja omaosaluse määr.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Euroopa Liidus on saanud kasutusloa dapagliflosiin, empagliflosiin ja kanagliflosiin. Eesti apteegivõrgus on neist saadaval dapagliflosiin ja empagliflosiin.
Tegemist on suukaudse tablettrravimiga, manustamissagedus üks kord päevas, saadaval kombinatsioonpreparaadidi metformiiniga, manustamine ei vaja eraldi väljaõpet.
Töörühma hinnangul on sekkumine tõenäoliselt aktsepteeritav. Vastuvõetavust võivad mõjutada kõrvaltoimed (peamiselt sagedasem genitaalinfektsiooni esinemine) ja omaosaluse määr.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
31. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistele (alates NYHA II funktsionaalne klass) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kes on saanud ravi AKEI/ARB-i või ARNI-ga ja beetablokaatori ja mineralokortikoidide retseptorite antagonistiga maksimaalses talutavas annuses, määrake südamepuudulikkuse näidustusega SGLT-2 inhibiitor.

Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet; 2020

2. Cost-effectiveness of dapagliflozin in chronic heart failure: an analysis from the Australian healthcare perspective. Eur J Prev Cardiol; 2020

3. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med; 2019

4. Cost-effectiveness of dapagliflozin as a treatment for heart failure with reduced ejection fraction: a multinational health-economic analysis of DAPA-HF. Eur J Heart Fail; 2020

5. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis.. ESC Heart Fail; 2020

6. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. DECLARE-TIMI 58LARE. N Engl J Med; 2019

7. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. EMPEROR-Reduced Trial. N Engl J Med; 2020

8. Cardiovascular outcomes with ertugliflozin in type 2 diabetes. VERTIS-CV. N Engl J Med; 2020

9. Effects of Dapagliflozin on Cardiovascular Events, Death, and Safety Outcomes in Patients with Heart Failure: A Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs; 2020