Küsimus

Should beetablokaatorit vs. mitte be used for kõikidel vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise SP-ga patsientidel?

Sihtrühm:

kõikidel vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise SP-ga patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Üldine suremus, LVEF <40% (siinusrütm; jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Kardiovaskulaarne suremus, LVEF <20% (siinusrütm, jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Kardiovaskulaarne suremus, LVEF 20-25% (siinusrütm; jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Kardiovaskulaarne suremus, LVEF 26-34% (siinusrütm; jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Kardiovaskulaarne suremus, LVEF 35-39% (siinusrütm; jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (siinusrütm; jälgimisperioodi mediaan 1,3 aastat)

Elukvaliteet

Kontekst:

 Kas kõigile vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, tuleb parema ravitulemuse saamiseks määrata südamepuudulikkuse näidustusega beetablokaator (BBL) või mitte?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="c1kvs" data-offset-key="9u5jd-0-0"><div data-offset-key="9u5jd-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9u5jd-0-0"><span data-text="true"> Beeta-adrenoblokaatorid on paljude kardiovaskulaarhaiguste ravis laialdaselt kasutusel. Südamepuudulikkuse puhul vähendavad nad katehhoolamiinide negatiivseid toimeid südame löögisagedusele, südamelihase energiatarbele ja remodelleerumisele, fibroosile, rütmihäirete tekkele ning sümpaatilise närvisüsteemi ja reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi kahjulikku koosmõju.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="c1kvs" data-offset-key="8kjhf-0-0"><div data-offset-key="8kjhf-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8kjhf-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="c1kvs" data-offset-key="22me9-0-0"><div data-offset-key="22me9-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="22me9-0-0"><span data-text="true">Probleemiks on beeta-adrenoblokaatorite kasutamine ebapiisavas annuses, samas on nende ohutu kasutamise tagamiseks oluline arvestada kaasuvate haiguste ja vastunäidustustega.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="c1kvs" data-offset-key="98loq-0-0"><div data-offset-key="98loq-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="98loq-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="c1kvs" data-offset-key="7jrcc-0-0"><div data-offset-key="7jrcc-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="7jrcc-0-0"><span data-text="true">Olulisemad kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad südamepuudulikkuse näidustusega beeta-adrenoblokaatorite (toimeainet modifitseeritult vabastav metoprolool, bisoprolool, karvedilool, eakatel ka nebivolool) kasutamist vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistel (NYHA II-IV funktsionaalne klass) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel ( 1 72 )( 6 8 15 ). Mõned juhendid rõhutavad, et patsiendid peavad olema ravi alustades stabiilses seisundis ning et beeta-adrenoblokaatori annust tuleb tiitrida aeglaselt.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Beetablokaatorid on mitmete kardiovaskulaarsete seisundite puhul rutiinselt ja laialdaselt kliinilises praktikas kasutusel. Olemasolevad ravijuhendid soovitavad beetablokaatoreid kroonilise HFrEF patsientidel kasutada, sest uuringutes on tõestatud nende üld- ja kardiovaskulaarset suremust vähendavat toimet. Beetablokaatorite käsitlus antud ravijuhendis on oluline, ühtlustamaks kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravi. Ravijuhendi kasutajatel peaks tekkima ühtne arusaam beetablokaatorite näidustustest ja vastunäidustustest sõltuvalt südamepuudulikkuse raskusastmest ning kaasuvatest haigustest.


Olemasolevate ravijuhendite soovitused:

NICE 2018. aasta ravijuhend (NICE, 2018) soovitab kasutada beetablokaatoreid kroonilise HFrEF raviskeemis. Ravi soovitatakse alustada madalas doosis beetablokaatoriga ning aeglaselt annust tiitrida, jälgides pulsisagedust ning kliinilist staatust. Soovitatakse kasutada südamepuudulikkuse näidustusega beetablokaatoreid.

ESC 2016. aasta juhendis (Ponikowski P et al., 2016) soovitatakse kasutada beetablokaatorit stabiilsete, kuid sümptomaatiliste kroonilise HFrEF patsientide ravis, vähendamaks südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ning suremuse riski.

SIGN 2016. aasta ravijuhendis (SIGN, 2016) soovitatakse kroonilise HFrEF patsientidele, kes kuuluvad NYHA II-IV klassi, määrata beetablokaator koheselt, kui nende seisund on stabiliseerunud. Esmavalikuna soovitatakse kasutada bisoprolooli, karvedilooli või nebivolooli.

Austraalia 2018. aasta juhendis (Guidlines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia) (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018) soovitatakse määrata beetablokaator kõikidele stabiilsetele kroonilise HFrEF patsientidele, kellel on LVEF 40% või vähem (v.a vastunäidustuste korral ja ravimi talumatuse puhul). Soovitatakse kasutada bisoprolooli, karvedilooli, metoprolooli või nebivolooli. Beetablokaatorit võiks kaaluda ka stabiilsetel patsientidel, kellel on LVEF 41-49%.

Ameerika Kardioloogide Kolledži 2017. aasta juhendis (ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction) (Yancy CW, 2018) antakse soovitus määrata beetablokaator kroonilise langenud väljutusfraktsiooniga SP patsientidele. Juhendis soovitatakse tiitrida beetablokaatori annust kahe nädala järel, saavutamaks sihtannust.

Töörühm pidas antud kliinilist küsimust prioriteetseks. Olemasolevad ravijuhendid soovitavad beetablokaatoreid kroonilise langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel kasutada, sest uuringutes on tõestatud nende üld- ja kardiovaskulaarset suremust vähendav toime. Beetablokaatorite käsitlus ravijuhendis on oluline, ühtlustamaks kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravi. Ravijuhendi kasutajatel peaks tekkima ühtne arusaam beetablokaatorite näidustustest ja vastunäidustustest sõltuvalt südamepuudulikkuse raskusastmest ning kaasuvatest haigustest.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasolev tõendusmaterjal baseerub põhiliselt 4 süstemaatilisel ülevaatel ja 1 randomiseeritud kontrollitud uuringul.

1. Ziff jt 2020. aasta süstemaatiline ülevaade (Ziff OJ, 2020) oli tehtud eesmärgiga anda ülevaade olemasolevast tõendusest beetablokaatorite kasu ja potentsiaalse kahju kohta erinevate kardiovaskulaarsete näidustuste korral. Ülevaatesse oli kaasatud kokku 98 metaanalüüsi, kroonilist südamepuudulikkust käsitles kokku 34 metaanalüüsi ning 66 individuaalset randomiseeritud kontrollitud uuringut, kus osales kokku 35 383 uuritavat. Keskmine jälgimisperiood oli 12,3 kuud (ulatudes 3 kuni 32 kuuni). Randomiseeritud kontrollitud uuringutesse olid haaratud valdavalt HFrEF patsiendid, ainult 3 uuringut olid disainitud LVEF >40% patsientide kaasamiseks. Uuringute interventsioongrupis ordineeriti raviks beetablokaator ning kontrollgrupis kasutati platseebot või ei määratud ravi.

2. Cleland jt 2018. aasta süstemaatiline ülevaade (Cleland JGF, 2018) haaras kokku 11 randomiseeritud kontrollitud uuringu andmeid. Uuringutesse oli kaasatud kokku 14262 siinusrütmiga patsienti, kelle hulgas keskmine LVEF oli uuringu alguses 27%; 575 patsiendi puhul oli LVEF 40-49% ning 244 patsiendil üle 50%. Keskmine jälgimisperioodi pikkus oli 1,5 aastat (mediaan 1,3 aastat). Uuritavate keskmine vanus oli 65, uuritavatest 24% olid naised ning 66% patsientidel oli südamepuudulikkuse põhjuseks isheemilise südamehaigus. Beetablokaatori- ning platseebogruppi kuulunud patsientide vahel olulisi erinevusi ei esinenud.


3. Kotecha jt 2016. aasta süstemaatilisse ülevaatesse (Kotecha D, 2016) kaasati 11 randomiseeritud kontrollitud uuringut (n=13833) eesmärgiga hinnata beetablokaatorite mõju suremusele ja hospitaliseerimisele SP tõttu. Uuritavate vanus oli 40-85 aastat (vanuse mediaanväärtus oli 64 aastat); uuringute alguses oli patsientidel siinusrütm ning keskmine LVEF oli <45% (LVEF mediaanväärtus 27%).


4. Turgeon jt 2019. aasta süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs (Turgeon RD, 2019) haaras kokku 14 randomiseeritud kontrollitud uuringut, millest omakorda 4 RCT-s (n=1018) käsitleti beetablokaatorite kasutamist HFrEF patsientidel. Analüüsiti madala ja kõrge beetablokaatorite algannuse efektiivsust ning kõrvaltoimete esinemist. Uuringute alguses oli uuritavate vanus 54-70 eluaastat, umbes 75% osalejatest olid mehed, enamik kuulusid NYHA II või III klassi. Keskmine jälgimisperiood beetablokaatorite grupis oli 17 kuud.


5. Hjalmarson jt 2000. aasta randomiseeritud kontrollitud uuringus (Hjalmarson Å, 2000) osales kokku 3991 kroonilise südamepuudulikkusega inimest (sekkumisgrupis 1990, platseebogrupis 2009 uuritavat). Uuringus hinnati prolongeeritud toimega metoprolooli mõju elukvaliteedile 741 patsiendi puhul. Elukvaliteedi uuringusse kuulusid patsiendid, kelle keskmine LVEF oli 27%; 39% kuulus NYHA II klassi, 56% NYHA III ning 5% NYHA IV klassi; 28% oli naised ning keskmine vanus 64.6 aastat; 96% uuritavatest sai ravi AKEI-i või ARBiga.

Elukvaliteedi hindamiseks kasutati antud uuringus The McMaster Overall Treatment Evaluation (OTE) küsimustikku. OTE küsimustikku täitsid patsiendid iga kuue kuu järel ning ka uuringu lõpus. Antud küsimustik hindab kolme komponenti: füüsilise aktiivsuse piirangute esinemine, sümptomite esinemine ning enesetunne ravi alustamise järgselt (hindamine 7 punkti skaalal). Lisaks kasutati MLWHF küsimustikku. Keskmine jälgimisperiood oli 1 aasta.


Üldsuremus

Ziff jt 2020. aasta süstemaatilises ülevaates jagati patsiendid vastavalt vasaku vatsakese väljutusfunktsioonile järgmistesse alagruppidesse: LVEF <40%, LVEF 40-49% ning LVEF >50%. Analüüsi lähteandmed pärinesid omakorda Cleland et al, 2018 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist.

Langenud väljutusfraktsiooniga patsientidel (LVEF < 40%) (n=13442; 11 RCT) oli üldsuremuse risk beetablokaatoreid saanud patsientide seas statistiliselt ja kliiniliselt oluliselt väiksem, võrreldes kontrollgruppiga (RR 0.77, 95% CI 0.72-0.84, NNT=25). Metaanalüüs näitas, et beetablokaatorid langetavad olulisel määral üldist suremust siinusrütmiga HFrEF patsientide puhul.

Patsientide alagrupis, kus LVEF jäi vahemikku 40-49% (n=575) oli üldise suremuse suhteline risk (RR) 0.58, 95% CI 0.35-0-97 ning grupis LVEF >50% (n=244) oli RR 1.25, 95% CI 0.59-2.65), seega säilunud fraktsiooniga HF puhul ei näidanud beetablokaatorid suremust vähendavat toimet ning piiripealse (minimaalselt langenud) väljutusfraktsiooniga patsientidel oli beetablokaatorite üldsuremust vähendav toime ebakindel laia usaldusvahemiku tõttu.

Kokkuvõttes: Siinusrütmiga vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientide (HFrEF) puhul langetavad beetablokaatorid olulisel määral üldist suremust; beetablokaatorite suremust langetav toime nõrgeneb suurema LVEF patsientide puhul ning suremust langetav efekt puudub HFpEF alagrupis (Ziff OJ, 2020, Cleland JGF, 2018).



Kardiovaskulaarsuremus Olemasolevas tõendusmaterjalis (Ziff OJ, 2020, Cleland JGF, 2018) jagatakse patsiendid vastavalt vasaku vatsakese väljutusfraktsioonile alagruppidesse.

Analüüsi tulemusel selgus, et LVEF <20% alagrupis (n=2552 siinusrütmiga patsienti) oli kardiovaskulaarse suremuse suhteline risk (RR) 0.74, 95% CI 0.63-0.86, NNT=17; LVEF 20-25% alagrupis (n=3885) oli RR 0.80, 95% CI 0.68-0.94, NNT=33; LVEF 26-34% alagrupis (n=5076) oli RR 0.74, 95% CI 0.63-0.88, NNT=33; LVEF 35-39% alagrupis (n=1929) oli RR 0.73, 95% CI 0.53-0.99, NNT=50; LVEF 40-49% alagrupis (n=575) oli kardiovaskulaarse suremuse RR 0.85, 95% CI 0.40-1.80.
Kokkuvõttes: Kroonilise südamepuudulikkusega siinusrütmiga patsientidel, kellel on LVEF <40%, langetavad beetablokaatorid kardiovaskulaarset suremust olulisel määral; suuremat efekti (NNT järgi) on saavutatud madalama EF-ga patsientidel; LVEF 40-49% grupis ei ole beetablokaatorite efekt kardiovaskulaarsele suremusele võrreldes platseebogrupiga statistiliselt olulisel määral erinev; LVEF >50% grupis beetablokaatorite kasu kardiovaskulaarsele suremusel ei avaldunud (kokkuvõtlike järelduse tegemiseks on HFpEF patsientide arv liiga väike) (Ziff OJ, 2020, Cleland JGF, 2018).



Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu Ziff et al, 2020 analüüsi andmed südamepuudulikkuse-spetsiifilise hospitaliseerimise osas pärinevad aga Kotecha et al, 2016 süstemaatilisest ülevaatest. Metaanalüüsi tulemusel (n=13833) selgus, et südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise suhteline risk (RR) oli HFrEF patsientide hulgas 0.74, 95% CI 0.68-0.79; NNT=19. Seega saab kokkuvõttes järeldada, et beetablokaatorid langetavad olulisel määral siinusrütmiga HFrEF patsientide puhul hospitaliseerimist südamepuudulikkuse tõttu (Ziff OJ, 2020, Kotecha D, 2016).


Elukvaliteet

Hjalmarson et al, 2000. aasta uuringust selgus, et 50% sekkumisrühma patsientidel ja 40% võrdlusrühma patsientidel sümptomid paranesid (OTE ehk Overall Treatment Evaluation Score skoori alusel); sekkumisrühmas oli suurem patsientide arv, kes hindasid raviefekti maksimaalselt kõrge OTE skooriga (6-7 punkti), tegemist oli statistiliselt olulise tulemusega (P=0.009) (Hjalmarson Å, 2000).

Living with Heart Failure skoor langes (paranes) sekkumisrühmas 0,7 punkti võrra (n=331) ning tõusis (halvenes) võrdlusrühmas (n=339), tegemist ei olnud siiski statistiliselt olulise tulemusega (MD -0.9, 95%CI -3.4-1.6, P=0.2).
Beetablokaatorid vähendavad statistiliselt ja kliiniliselt olulisel määral nii üld- kui ka kardiovaskulaarset suremust langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel. Nebivolooli suremust vähendavat toimet ei ole uuringutega tõestatud.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kotecha et al, 2016 süstemaatilise ülevaate autorid hindasid ravi katkestamist kõrvaltoimete tõttu beetablokaatorite vs kontrollrühmas SP-ga patsientidel. Kõrvaltoimete tõttu ravi katkestanud patsientide arv oli sarnane mõlemas rühmas (14.4% b-blokaatorite vs 15.6% kontrollrühmas), ravi katkestanud patsientide osakaal oli võrdne meeste ja naiste seas. Hüpotensiooni tõttu katkestas ravi keskmiselt 1,1% uuritavatest naistest ning 1,2% meestest; bradükardia tõttu 0,7% naistest ning 1,5% meestest, kusjuures ravi katkestamiseni viivat bradükardiat esines kõige sagedamini vanematel meestel (3.5%); südamepuudulikkuse ägenemise tõttu 3,5% naistest ning 3,7% meestest; neerupuudulikkuse tõttu 0,5% naistest ning 0,4% meestest; respiratoorse düsfunktsiooni tõttu 0,7% naistest ning 0,9% meestest.
Kokkuvõttes: Kõikides vanusegruppides ning mõlemast soost patsientide puhul oli beetablokaatorite tarvitajate hulgas kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamine madal ning sarnanes platseebogruppi kuuluvate uuritavate hulgas ravi katkestamisega; vanematel meestel (>75 a) esines mõnevõrra suurem bradükardia risk vs samas vanuses naistel (3.5% vs 0.7%) (Kotecha D, 2016). Turgeon et al, 2019 süstemaatilises ülevaates selgus, et kõrgemal beetablokaatorite algannusel võrreldes madalama annusega ei ole statistiliselt olulist üldsuremust (RR 0.25, 95% CI 0.06-1.01) ja hospitaliseerimist vähendavat efekti (RR 0.93, 95% CI 0.39-2.24); samuti leiti, et kõrgemad beetablokaatori algannused põhjustasid sagedamini ravi katkestamist kõrvaltoimete tõttu (nt. hüpotensioon, pearinglus) (Turgeon RD, 2019). Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul ei ole beetablokaatorite kõrgema algannuse määramisel suuremat mõju tulemusnäitajatele oodata, kuid kõrgema algannuse korral suureneb kõrvaltoimete risk; tuleks alustada madalas doosis, kaasata patsienti annuse tiitrimisse, jälgida hoolikalt kõrvaltoimeid pärast doosi muutmist ning ravimi talumatuse korral vajadusel doosi alandada (Turgeon RD, 2019).
Kõrvaltoimete tõttu ravi katkestanute arv ei erine beetablokaatorite ja kontrollrühmas. Kokkuvõttes peeti beetablokaatoritega kaasnevat negatiivset mõju väikeseks.
Beetablokaatoritega ravi alustades tuleb meeles pidada, et kõrvaltoimeid esineb sageli. Seetõttu tuleb beetablokaatoritega ravi alustades kindlasti jälgida patsienti potentsiaalsete kõrvaltoimete esinemise suhtes.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste tulemusnäitajate lõikes varieerus vähesel määral keskmise kuni kõrge tõendatuse piires.

Üldine suremus, LVEF <40% (siinusrütmiga patsiendid) - tõendatuse aste oli GRADE meetodil hinnates kõrge.
Kardiovaskulaarne suremus, LVEF <20% - LVEF 34% (siinusrütmiga patsiendid) - tõendatuse aste oli samuti kõrge.
Kardiovaskulaarne suremus, LVEF 35-39% (siinusrütmiga patsiendid) - tõendatuse aste oli keskmine, tulenevalt suurest tõenduse ebatäpsusest (95% usaldusvahemik oli lai).
Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu (siinusrütmiga patsiendid) - tõendatuse aste oli kõrge.
Elukvaliteet - tõendatuse aste oli keskmine, tulenevalt suurest nihke riskist.

Gollop et al, 2018 süstemaatilises ülevaatest selgus, et olemasolevad uuringud beetablokaatorite efektiivsuse hindamisel keskenduvad valdavalt "rasketele" kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele ning ei peegelda tavapärast esmatasandi patsientide populatsiooni (NYHA I-II klassi patsiente on uuringutesse vähe kaasatud), mis aga seetõttu jätab beetablokaatorite efektiivsuse esmatasandi patsientide jaoks ebamääraseks.
Edaspidi oleks oluline kaasata uuringutesse rohkem kroonilise südamepuudulikkusega patsiente, kes kuuluvad NYHA I-II klassi ja peegeldavad esmatasandi patsientide olemust paremini (Gollop ND, 2018).
Kasutatud tõendusmaterjali kvaliteet oli hea ning tegemist on kõrge tõendatusega.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks võiksid eeldatavasti olla kõik käsitletud tulemusnäitajad väga olulised (nii üldine ja kardiovaskulaarne suremus kui ka hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu ning elukvaliteet). Patsientide jaoks on kindlasti olulised ka beetablokaatorite kõrvaltoimete esinemine ja seetõttu ravi katkestamine.
Töörühma hinnangul oluline varieeruvus tulemusnäitajate olulisuse hindamisel puudub. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks võiksid eeldatavasti olla kõik käsitletud tulemusnäitajad väga olulised (nii üldine ja kardiovaskulaarne suremus kui ka hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu ning elukvaliteet). Patsientide esindaja tõi välja, et tema hindab ravimite juures eelkõige nende võimet hoida tema seisundit stabiilsena. Seda ka juhul, kui ta ootamatult otsustab muuta oma elustiili ja hakata rohkem füüsiliselt aktiivseks.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse (HFrEF) käsitlemise puhul leidus tõendusmaterjali hulgas keskmise kuni kõrge tõendatusega andmeid beetablokaatorite positiivsest mõjust ehk selgus beetablokaatorite efekt üldise ning kardiovaskulaarse suremuse langetamisele ja südamepuudulikkuse-spetsiifilisele hospitaliseerimise vähenemisele. Samuti selgus tõendusmaterjalist, et beetablokaatorite kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamine on sarnane platseebogrupis ravi katkestamisega.

Antud tulemustele baseerudes võiks beetablokaatorite kasutamist HFrEF korral soovitada.
Beetablokaatoritega kaasnevat kasu HFrEF patsientidel peeti suureks ning soovimatuid mõjusid väikseks.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Beetablokaatorite hind ei ole kõrge ning ravimitele laieneb Haigekassa soodustus. I50 diagnoosikoodiga on võimalik kuni 90%-line ravimi kompensatsioon.
Töörühma hinnangul olulisi lisanduvaid kulusid sekkumisega ei kaasne, sest ka praegu tarvitatakse beetablokaatoreid SVH ravis ning nende hind ei ole kõrge.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kuluanalüüsi ei ole antud tõendusmaterjalis läbi viidud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe analüüsi ei ole analüüsi kaasatud uuringutes läbi viidud.
ravi beetablokaatoritega on suhteliselt odav ja vähendab hospitaliseerimisi SP-ga patsientidel, seega ilmselt on tegemist kulutõhusa sekkumisega. Kulutõhususe uuringud analüüsitud tõendusmaterjalis puuduvad.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Lanfear et al, 2020. aasta uuringus selgus, et teatud genotüübiga kroonilise HFrEF patsiendid võidavad beetablokaatoritega ravist tõenäoliselt rohkem (Lanfear DE, 2020). Antud uuringus tuletati ja valideeriti esimene polügeense vastuse ennustaja (polygenic response predictor, PRP) beetablokaatorite efekti hindamiseks elulemusele HFrEF patsientide hulgas. Uuringus osales kokku 1436 eurooplast, kelle LVEF oli <50%. Valideerimisel selgus (n=1188), et suurema beetablokaatorite ekspositsiooniga oli seotud vähenenud üldine suremus patsientidel, kellel oli madal PRP skoor (n=251; HR=0.19 [95% CI=0.04-0.51], p=0.0075), kuid sama efekti ei esinenud kõrge PRP skoori puhul (n=937; HR=0.84 [95% CI=0.53-1.3], p=0.448); kahe grupi vaheline erinevus oli statistiliselt oluline (P=0.0235). Tulevikus on vajalikud edasised valideerimised ning kliinilised uuringud, mille tulemusi saaks kasutada personaalmeditsiini arendamiseks.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalist selgus, et kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul on beetablokaatorite tarvitajate seas kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamine pigem madal ja sarnaneb platseebogrupis ravi katkestamisele. Seetõttu võiks järeldada, et beetablokaatorite kasutamine sihtrühma patsientide jaoks on pigem aktsepteeritav.

Samas võib aga beetablokaatorite kasutamise aktsepteeritavus olla madalam nende patsientide seas, kellel on majanduslikud raskused ning seetõttu ei saa endale ravimi ostmist lubada, või patsientide hulgas, kelle ravisoostumus on vilets madala haigusteadlikkuse tõttu.
töörühm pidas beetablokaatorite kasutamist patsientidele ja tervishoiutöötajatele vastuvõetavaks.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda


Beetablokaatorite määramine ja kasutamine on vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul kergesti teostatav

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
28. Kõigile vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, määrake parema ravitulemuse saamiseks südamepuudulikkuse näidustusega beetablokaator (BB).

Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused
Rakenduskava tegevused:

Ravijuhendi lisad:
Eestis müügil olevate beetablokaatorite (toimeained) annused (algannus, keskmine päevane annus, max annus) SP näidustusega? Tabel (metoproloolsuktsinaat pikatoimeline vorm, karvedilool, bisopriolool, nebivolool). Vastunäidustused lisada tabelisse ( II-III astmega AV blokaadiga patsiendid, kellel ei ole kardiostimulaatorit), suhtelised vastunäidustused.

Jälgimine ja hindamine
Soodustusega väjakirjutatud retseptide arv esmakordse SP diagnoosiga patsietidel esmatasandil

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of β blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ; 2016

2. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

3. Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J; 2018

4. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol.; 2018

5. Higher versus lower doses of ACE inhibitors, angiotensin-2 receptor blockers and beta-blockers in heart failure with reduced ejection fraction: Systematic review and meta-analysis. PLoS One; 2019

6. SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016

7. Beta-blocker efficacy across different cardiovascular indications: an umbrella review and meta-analytic assessment. BMC Med; 2020

8. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018

9. Are patients in heart failure trials representative of primary care populations? A systematic review. 2018

10. Effects of Controlled-Release Metoprolol on Total Mortality, Hospitalizations, and Well-being in Patients With Heart Failure: The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). JAMA; 2000

11. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.. Eur J Heart Fail.; 2016

12. Polygenic Score for Beta-Blocker Survival Benefit in European Ancestry Patients with Reduced Ejection Fraction Heart Failure. Circ Heart Fail; 2020