Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide arv on viimastel aastakümnetel oluliselt kasvanud, sest tänu parematele raviviisidele on elulemus paranenud. Südamepuudulikkuse levimuseks on ligikaudu 1-2% täiskasvanud elanikkonnast. Neist omakorda umbes 5%-l on tegemist kaugele arenenud südamepuudulikkusega, kes on sümptomaatilised juba väiksel koormusel või rahuolekus (Ponikowski P, 2016). Raske südamepuudulikkusega patsiendid raporteerivad elukvaliteedi langust, psühhosotsiaalseid raskuseid ja spirituaalseid vajadusi sarnaselt teistele raskete krooniliste haigustega patsientidele. (L et al., 2001)(N et al., 2009) Uuringud on näidanud, et palliatiivravi leevendab lõppstaadiumis vähi ning kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral oluliselt sümptoome, depressiooni esinemist, tõstab elukvaliteeti ja vähendab rehospitaliseerimiste arvu (D et al., 2016) Samas on uuringud näidanud, et võrreldes vähi diagnoosiga patsientidega, on südamepuudulikkusega patsientide juurdepääs palliatiivsele ravile oluliselt madalam (PZ et al., 2020). Kaugele arenenud südamepuudulikkusega patsientide parem juurdepääs palliatiivravile võimaldaks vähendada patsientide ja nende lähedaste kannatusi ning samas ka vähendada hospitaliseerimisi. (JG et al., 2017) (FK et al., 2016) Kõik suuremad südamepuudulikkuse ravijuhendid käsitlevad ka palliatiivravi ning osutavad sellele olulisusele. SIGN 2016, NICE 2018a, Ameerika Kardioloogide Seltsi 2018 a südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad hinnata palliatiivravi vajadust patsientidel, kes on sümptomaatilised hoolimata optimaalsest medikamentoossest ravist. Samuti antakse soovitus, et kõikidel südamepuudulikkusega patsientidel ning nende lähedastel peaks olema juurdepääs pallatiivravi (PR) komptentsiga tervishoiutöötajale. (SIGN, 2016) (NICE, 2018) (Yancy CW, 2018) NICE toob eraldi välja, et palliatiivravi vajaduse hindamiseks ei soovitata kasutada prognoosi hindavaid skoore, kuna need ei korreleeru tegeliku PR vajadusega. Austraalia 2018 a ravijuhend soovitab raske SP-ga patsiendi suunama PR-le, et parandada elukvaliteeti ja vähendada hospitaliseerimist. PR rakendamine peaks toimuma raske südamepuudulikkuse varajastes staadiumides. (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018) Euroopa Kardioloogide Seltsi Südamepuudulikkuse Assotsiatsiooni SP palliatiivravi käsitlev positsiooni paber rõhutab samuti, et südamepuudulikkuse patsiendid võidaks sellest palju, kui palliatiivravi oleks paremini integreeritud tavaraviga. (L et al., 2020) Euroopa Palliatiivravi Assotsiatsiooni töögrupi positsioonipaber südamepuudulikkusega patsientide palliatiivravi kohta rõhutab, et PR lisamine tavalisele kliinilisele ravile toob endaga kaasa olulise elukvaliteedi paranemise. Samuti suurendab see suremisprotsessi väärikust ning vähendab kannatusi. (PZ et al., 2020). |
Töörühm pidas antud teemat oluliseks. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide arv on viimastel aastakümnetel oluliselt kasvanud, sest tänu parematele raviviisidele on elulemus paranenud. Patsientide esindaja arvamusel väärib teema kindlasti tähelepanu. Patsiendile, kelle haigus on lõppstaadiumis, on oluline tagada parim võimalik toetav ravi. Patsient ei tohi selles staadiumis üksi jääda, igasugune toetamine on oluline. Probleemiks on see, et südamepuudulikkuse palliatiivset ravi ei ole üheselt defineeritud - rahvusvahelistes ravijuhendites klassifitseeritakse palliatiivravi alla palju erinevaid tegevusi või tegemata jätmisi. Käesolevas ravijuhendis peaksime selgelt sõnastama südamepuudulikkusega haige palliatiivravi olemuse. Kliinilise küsimuse sõnastusest lähtuvalt peaksime otsima tõendusmaterjali vaid langenud väjutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega haigete kohta, tegelikult palliatiivravi kontekstis peaksime käsitlema kõiki südamepuudulikkusega patsiente , sõltumata väljutusfraktsioonist. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Zhou et al (K et al., 2019) metaanalüüs hõlmas 7 kõrge kvaliteediga juhuslikustatud kontrolluuringut (n= 769). Sekkumise puhul oli enamasti tegemist kroonilise südamepuudulikkuse korral pakutava koduse palliatiivraviga. Ühe uuringu puhul (n= 232) oli tegemist ägeda südamepuudulikkuse korral haiglas pakutava palliatiivraviga (AC et al., 2015). Sekkumise kestvust varieerus kolmest kuue kuuni. Tulemusnäitajad Suremus Suremuse tulemusnäitajat oli hinnatud 3 RCT-s (n= 307). Palliatiivravi ning suremuse vahel olulist seost ei leitud (RR= 1,28 95% CI 0,86 - 1,92, p= 0,22). (Brännström, 2014), (FP et al., 2016) (JG et al., 2017) Korduv hospitaliseerimine Korduva hospitaliseerimise riski hinnati 2 RCT-s (n= 234). Palliatiivravi ning hospitaliseerimise vahel olulist seost ei ilmnenud. (RR= 0,84, 95% CI 0,66- 1,07, p= 0,16) (JG et al., 2017) (FK et al., 2016). Elukvaliteeti käsitles 4 uuringut, milles osales kokku 309 patsienti (sekkumisgrupis n=156, kontrollgrupis n=153). Kasutati erinevaid elukvaliteeti hindamise mõõdikuid: Euro Qol, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (Brännström, 2014) Evangelista et al: The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) (LS et al., 2012) Rogers et al: KCCQ, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-palliative care scale (FACIT) ((JG et al., 2017) Mõlema skoori osas kliiniliselt oluline paranemine PR grupis. Wong et al: McGill quality of life questionnaire -Hong Kong version (MQOL-HK) , Chronic heart failure questionnaire-Chinese version (CHQ). (FK et al., 2016) Palliatiivravi seostus statistiliselt olulise elukvaliteedi paranemisega (standardiseeritud keskmine muutus 1,46, 95% CI 0,12-2,79, p= 0,03). Standardiseeritud keskmise muutuse (SMD) korral peetakse kliiniliselt suure mõjuga muutuseks 0,8 ühikut, SMD 0,5= keskmine mõju, SMD 0,2 =väike efekt (MH et al., 2019). Sümptomid: Depressioon Depressiooni raskust hindas 2 RCT-d (n= 157) (LS et al., 2012) (JG et al., 2017). Palliatiivravi seostus statistiliselt olulise madalama depresisooniskooriga (standaridseeritud keskmine muutus -0,62, 95% CI -0,99 kuni -0,25, p= 0,03). Standardiseeritud keskmise muutuse korral peetakse kliiniliselt oluliseks muutuseks 0,8 ühikut (MH et al., 2019) Kavalieratose et al 2016.a. (D et al., 2016) 16 RCT-st koosnev metaanalüüs uuris palliatiivravi mõju kaugele arenenud kroonilisi haiguste korral (südamepuudulikkus, vähk, skleroosis multipleks, KOK). Leiti, et palliatiiravi grupis esines nii statistiliselt kui ka kliiniliselt oluline 3 kuu elukvaliteedi paranemine (standardiseeritud keskmine muutus 0,46, 95% CI 0,08 - 0,83; heterogeensus I2= 94,8%, FACIT-Pal: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-palliative care scale MD 11,36 ). Kui analüüsi korrati vaid madala nihke riskiga uuringutega (n=5), siis esines väiksem, kuid samuti statistiliselt oluline 3 kuu elukvaliteedi paranemine (SMD 0,20, 95% CI 0,06 - 0,34, heterogeensus I2= 0%). Elukvaliteedi muutust ei leitud 4 vs 6 kuu võrdluses. Kavalieratose 10 randomiseeritud uuringu metaanalüüs palliatiivravi mõjust sümptomite raskusastmele, näitas et palliatiivravi seostus statistiliselt ja kliiniliselt oluliselt sümptomite vähenemisega nii 3 kuu võrdluses (SMD -0,66, 95% CI -1,25 - -0,07; I2 96,1%, MD ESAS -10,3) kui ka 6 kuu võrdluses (SMD - 0,18; 95% CI -0,31 - 0,05, I2 =0%, MD ESAS -2,8). Kui analüüsi tehti vaid madala nihke riskiga RCT-d (n=4) põhjal, siis statistilistelt olulist erinevust sekkumis ja tavaravi grupi vahel ei esinenud. Palliatiivravi ning suremuse vahel Kavalieratose metaanalüüs seost ei leidnud (D et al., 2016). |
Palliatiivravi on väga oluline raske kroonilise haiguse lõppstaadiumis. Patsient ei tohi selles staadiumis üksi jääda ning tema füüsilistele ja spirituaalsetele vajadustele kohandatud ravi ja hooldus on võtmetähtsusega. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Palliatiivraviga kaasnevat ebasoodsat mõju ei ole uuringutes kirjeldatud |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Tõendus baseerub ühe 7 juhuslikustatud kontrollitud uuringut haarava süstemaatilise ülevaate tulemustele (uuritavate koguarv n=769). Töörühm hindas tõendatuse astet keskmiseks. Tõendatuse astet on langetatud tõenduse ebatäpsuse tõttu, mida on põhjustanud uuritavate väike arv selliste tulemusnäitajate puhul, nagu suremus, elukvaliteet, korduv hospitaliseerimine. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Patsientide jaoks on olulised kõik välja toodud tulemusnäitajad: suremus, rehospitaliseerimine, elukvaliteet, depressiooni sümptomid. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste on käsitletud tulemusnäitajate osas madal kuni keskmine. Samas ei ole sekkumisel olulisi negatiivseid mõjusid. |
Töörühm hindas palliatiivraviga kaasnevat kasu suureks ja negatiivset mõju olematuks. Uuringutes ei leitud statistiliselt olulist seost palliatiivravi ja suremuse vahel. Palliatiivravi ei vähendanud ka hospitaliseerimiste arvu. Palliatiivravi seostus statistiliselt olulisel määral elukvaliteedi paranemise ja madalama depresisooniskooriga. Palliatiivraviga kaasnevat ebasoodsat mõju ei ole uuringutes kirjeldatud. Sekretariaat täpsustas, et üldiselt tähendas palliatiivravi uuringutes patsiendi nõustamist ja toetamist eriõe poolt, st pigem oli tegu psühholoogilise ja sotsiaalse abiga. Uuringutest ei selgunud kas patsiendid said antidepressantravi. Medikamentoossest südamepuudulikkuse ravist ei loobutud, aga invasiivne ravi oli nende patsientide puhul lõpetatud (nt LVAD). |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Südamepuudulikkuse levimus on 1-2% täiskasvanud elanikkonnast. Palliatiivravi peamine sihtrühm on NYHA III ja IV klassi kuuluvad patsiendid, kuid sageli vajavad palliatiivravi ka patsiendid, kelle haigus ei ole veel lõppjärgus. Koduse palliatiivravi maksumust südamepuudulikkuse patsiendil ei ole Eestis hinnatud. Kavalieratose et al 2016.a. metaanalüüsi hõlmatud 12 randomiseeritud uuringust (n=6892) ükski ei näidanud, et palliatiivravi (erinevate krooniliste haiguste korral) seostuks suurenenud meditsiiniteenuste kuluga võrreldes tavaraviga. (D et al., 2016) Higginson et al 2014.a. RCT leidis, et palliatiivravi sekkumisgrupi keskmine kulu oli samal tasemel tavaravi kuluga. 6 nädala keskmine kulu õhupuuduse toetusgrupis (breathlessness support service group) oli £1422 (95% CI 897 £ –2101 £) ja £1408 kontrollgrupis (899 £ –2023 £). Kulude varieeruvus indiviiditi oli suur. Uuringusse olid kaasatud erinevate kaugele arenenud haigustega (KOK, SP, motoneuronihaigused, vähk) patsiendid (IJ et al., 2014). Engelhardt et al 2006.a. randomiseeritud uuring leidis, et tavaravi ning palliatiivravi (Advanced Illness Coordinated Care Program, AICCP) sekkumise kulude vahel statistiliselt olulist erinevus ei esinenud (AICCP 6 kuu kulu patsiendi kohta $12 123 versus tavaravi $16 295) (JB et al., 2006). |
: Palliatiivravi peamine sihtrühm on NYHA III ja IV klassi kuuluvad patsiendid. Koduse palliatiivravi maksumust südamepuudulikkuse patsientidel ei ole Eestis hinnatud. Eesti tervishoiuasutustes ei pruugi olla piisavalt ressursse, et sellist patsienti jälgida ja nõustada. Pealegi esineb eriõdede puudus meditsiiniasutustes. Probleemiks toodi välja ka see, et tervishoiutöötajatel ei ole sageli aega patsiendiga pikemalt rääkida. Vähe on spetsiaalset väljaõpet saanud õdesid ja muud tugipersonali. See ei puuduta ainult haiglaid, vaid ka perearstikeskusi ja neid õdesid, kes käivad kodus patsientide juures. Töörühma hinnangul kaasnevad palliatiivraviga keskmised kulud |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis ei ole tehtud uuringuid koduse südamepuudulikkuse palliatiivravi maksumuse kohta. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sahlen et al 2015a randomiseeritud kontrolluuring hindas palliatiivse ravi kulutõhusust südamepuudulikkusega patsientidel (n =72) 6 kuu jooksul Rootsis. Sekkumine tõi kaasa 0,25a võidetud QUALY-t ning olulise kogukulude languse sekkumisgrupis, kuna vähenes hospitaliseerimiste arv. Keskmine 6 kuu kulu sekkumisgrupis oli 6459 eurot ning tavaravi grupis 7862 eurot (vahe 1404 eurot) (KG et al., 2016) |
Koduse palliatiivravi kulutõhusust südamepuudulikkuse patsientidel ei ole Eestis hinnatud. Teistes riikides läbiviidud kulutõhususe analüüside alusel võib järeldada, et tõenäoliselt soosib kulutõhusus sekkumist. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Palliatiivravi kättesaadavus sõltub inimese elukohast. Samuti sõltub sekkumise efektiivsus patsiendi sotsiaalsest toetusest ning kodustest võimalustest. |
Sõltub kodusest ja sotsiaalsest toest, palliatiivravi saamise võimalus peaks olema kodukohale võimalikult lähedal. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kavalieratose 2016.a. metaanalüüsi haaratud randomiseeritud uuringutest 11 hindasid patsientide rahuolu raviga (n= 2690). 7 uuringut raporteerisid statistiliselt olulist rahulolu tõusu palliatiivravi gruppi kuuluvatel patsientidel võrreldes tavaravi grupiga. Ükski uuringutest ei hõlmanud südamepuudulikkusega patsiente. Lisaks hinnati patsientide hooldajate rahulolu raviga. 5 uuringust, kus antud teemat analüüsiti, neljas raporteerisid hooldajad rahulolu tõusu pallaitiivravi grupis võrreldes tavaraviga (D et al., 2016). Patsientidel ja nende omaste jaoks võib palliatiivravil olla negatiivne tähendus, kuna seda seostatakse ravist loobumisega. Eelnevalt esitatud Zhou ja Kavalieratose metaanalüüsides ei esinenud palliatiivravi ning suremuse vahel statistiliselt olulist seost. |
Uuringute kohaselt tõuseb nii haigete, kui ka nende hooldajate rahulolu palliatiivravi sekkumiste rakendumisel (Kavalieratose jt 2016 a metaanalüüs. Siiski ei kaasatud antud metaanalüüsi südamepuudulikkusega patsiente. Töörühma liikmete hinnangul tõenäoliselt on tegemist aktsepteeritava sekkumisega. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis on võimalik pakkuda palliatiivravi raske südamepuudulikkusega patsientidele. |
Töörühma arvamusel peaks palliatiivravi algama sea,l kus selle vajadus tuvastatakse. Palliatiivravi korraldus südamepuudulikkusega patsientidele vajab ühtlustamist. Palliatiivravi koolitused kõigile südamepuudulikkusega patsientidega tegelevate spetsialistidele on vajalikud, erladi teemaks palliatiivravi koolitusel peaks käsitlema PCD väljalülitamist ja sellega seotud eetilisi ning meditsiinilisi dilemmasid. Palliatiivravi rakendamise võimalused varieeruvad. Üldiselt on Eestis võimalik pakkuda palliatiivravi raske südamepuudulikkusega patsientidele, kuid esineb regionaalset varieeruvust. Ravijuhendi rakenduskavasse tuleb sisse kirjutada, mida on vaja palliatiivravi süsteemi korraldamiseks südamepuudulikkusega patsientidele. Eraldi teemaks on PCD väljalülitamine palliatiivravi osana. Palliatiivravi peab algama seal, kus see vajadus tuvastatakse. Suureks probleemiks on Eestis palliatiivse ravi süsteemi puudumine, teenusi pakutakse hakitult erinevates kohtades. |
