Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Migreen on neuroloogiline haigus, mille peamiseks sümptomiks on peavalu. Lisaks võivad patsientidel esineda ka muud sümptomid nagu fotofoobia, fonofoobia, iiveldus/oksendamine või nägemishäired. Migreeni ravis kasutatakse kahte teraapiaviisi: preventatiivne ravi, mida kasutatakse hoogude sageduse või tõsiduse vähendamiseks, ja akuutne ravi, mida kasutatakse migreenihoogude kupeerimiseks. Võrreldes preventatiivse raviga, on akuutse ravi eesmärgiks sümptomite kiire ja täielik leevendus minimaalsete kõrvaltoimetega. (Xu et al., 2016) Migreenihoo kliinilised tunnused episoodilise ja kroonilise migreeni puhul tavaliselt ei erine. Eristamine toimub hoogude sageduse alusel: kroonilise migreeni korral esineb 15 või enam peavaluga päeva kuus, millest 8 päeval vastab peavalu migreeni kriteeriumidele ja seda 3 kuu vältel. (Brin V, 2018) Järgnev küsimus käsitlebki farmakoteraapiat akuutse migreenihoo kupeerimiseks kõigil migreeniga patsientidel.

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.

Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:

1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;

2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;

3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;

4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Hooravis mono- või polüteraapia kasutamist käsitleti NICE ja SIGN ravijuhendites

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

NICE 2021 ravijuhendis soovitatakse ägeda migreenihoo raviks kasutada suukaudse triptaani ja NSAID või suukaudse triptaani ja paratsetamooli kombinatsioone arvestades patsiendi eelistusi, kaasuvaid haigusi ja kõrvaltoimete riski. (2012 soovitus)

Neile, kes eelistavad kasutada vaid üht ravimit, soovitatakse ägeda migreenihoo raviks monoteraapiat suukaudse triptaani, NSAID, aspiriini (900 mg) või paratsetamooliga arvestades patsiendi eelistusi, kaasuvaid haigusi ja kõrvaltoimete riski. (2012 soovitus)

SIGN 2018 ravijuhendis soovitatakse ägeda migreenihoo raviks kasutada sumatriptaani (50-85 mg) ja naprokseeni (500 mg) kombinatsiooni.

Tõenduse leidmiseks kasutati:

1) Cohraine metaanalüüs Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults

Law et al 2016 (Law S, 2016) metaanalüüsi kaasati 3 uuringut, kus ägeda migreenihoo kupeerimiseks kasutati sumatriptaani (50-85 mg) kombinatsiooni naprokseeniga (500 mg) manustades neid kas koos eraldi tablettidena või fikseeritud kombinatsioontabletina, võrdlusrühmadeks kasutati sumatriptaani ja naprokseeni monoteraapiat samades annustes.

2) NICE 2012 ravjuhendis koostatud metaanalüüs

(NICE, 2012) ravijuhendis koostatud metaanalüüsi kaasati 1 väkesemahuline RCT uuring, kus ägeda migreenihoo kupeerimiseks kasutati rizatriptaani (10mg) kombinatsioonis paratsetamooliga (1000mg), võrdlusrühmadeks paratsetamooli ja rizatrptaani monoteraapiat samades annustes.

3) NICE 2012 ravijuhendisse kaasatud RCT Schoenen J et al Almotriptan and its combination with aceclofenac for migraine attacks: a study of efficacy and the influence of auto-evaluated brush allodynia.

Väkesemahuline RCTs (Schoenen J et al., 2008) võrreldi ägda migreenihoo kupeerimisel polüteraapiat almotriptaani (12.5 mg) ja atseklofenakiga (100 mg), võrdlusrühmaks atseklofenaki monoteraapiat samas annuses.

4) Tullo et al RCT Comparison of frovatriptan plus dexketoprofen (25 mg or 37.5 mg) with frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: A randomized study.

RCTs (Tullo V, 2014) võrreldi ägeda migreenihoo kupeerimisel polüteraapiat frovatriptaani (2,5 mg) ja deksketoprofeeniga (25 või 37,5 mg), võrdlusrühmaks frovatriptaani monoteraapia samas annuses.

1) Law et al 2016 (Law S, 2016) andmetel:

Valuvaba 2 tundi: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.4 (95% CI 1.2 - 1.7), NNT = 10 (95% CI 7.4 - 18)) või monoteraapia naprokseeniga (RR= 2.0 (95% CI 1.7 - 2.4), NNT = 6.1 (95% CI 5.0 - 7.9)).

Valu leevendus 2 tundi: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.2 (95% CI 1.1 - 1.3); NNT = 9.8 (95% CI 6.8 - 17)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 1.4 (95% CI 1.3 - 1.5); NNT = 5.5 (95% CI 4.4 - 7.2)).

Valuvaba 24 t: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.7 (95% CI 1.4 - 2.1); NNT = 10 (95% CI 7.4 - 15)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 2.3 (95% CI 1.8 - 2.8); NNT = 7.4 (95% CI 6.0 - 9.9)).

Valu leevenemne 24 t: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.4 (95% CI 1.2 - 1.6); NNT = 7.9 95% CI 5.9 - 12)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 1.6 (95% CI 1.5 - 1.9); NNT = 5.6 (95% CI 4.5 - 7.4)).

Iivelduse leevenemine 2 t jooksul: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.51 (95% CI 1.21 - 1.87)), kuid erinevust ei olnud võrreldes monoteraapiaga naprokseeniga (RR = 1.09 (95% CI 0.90 - 1.32)

Fotofoobia leevenemine 2 t jooksul: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.20 (95% CI 1.04 - 1.39)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 1.39 (95% CI 1.19 - 1.62)

Fonofoobia leevenemine 2 t jooksul: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.26 (95% CI 1.10 - 1.45)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 1.48 (95% CI 1.28 - 1.72)

Funktsioonihäire leevenemine 2 t jooksul: sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia sumatriptaaniga (RR = 1.41 (95% CI 1.8 - 1.69)) või monoteraapia naprokseeniga (RR = 1.63 (95% CI 1.35 - 1.97).

2) NICE 2012(NICE, 2012)metaanalüüsi andmetel:

Valu leevendus 2 tundi: rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia paratsetamooliga (RR = 1.28 (95% CI 1.03 - 1.6)), kuid erinevust ei leitud võrdluses rizatriptaani monoteraapiaga (RR = 1.17 (95% CI 0.96 - 1.41)).

Valuvaba 2 tundi: rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia paratsetamooliga (RR = 1.87 (95% CI 1.04 - 3,38)), kuid erinevust ei leitud võrdluses rizariptaani monoteraapiaga (RR = 1.21 (95% CI 0.76 - 1.94)).

Valu leevendus 24 tundi: rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia paratsetamooliga (RR = 1.49(95% CI 0.99 - 2.26)), või monoteraapia rizatriptaaniga (RR = 1.17 (95% CI 0.82 - 1.67)).

Valuvaba 24 tundi: rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia paratsetamooliga (RR = 1.92 (95% CI 0.86 - 4.26)), või monoteraapia rizatriptaaniga (RR = 1.34 (95% CI 0.68 - 2.67)).

3) NICE 2012 kaasatud RCT andmetel

Valu leevendus 2 tundi: almotriptaani ja atseklofenaki polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia almotriptaaniga (RR = 0,94 (95% CI 0,64 - 1.38)).

Valuvaba 2 tundi: almotriptaani ja atseklofenaki polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia almotriptaaniga (RR = 1,42 (95% CI 0,95 - 2.14)).

Valuvaba 24 tundi: almotriptaani ja atseklofenaki polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia almotriptaaniga (RR = 1,47 (95% CI 0,89 - 2.44)).

4) Tullo et al RCT andmetel

Valuvaba 2 tundi: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt OR = 2.5 (95% CI 1.37–4.5), p<0.05 ja OR=2.5 (95% CI 1.36–4.6), p<0.05).

Valu leevenemine 2 t jooksul: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt 84% (75/89) ja 80(70/88) vs 64% (54/85), p<0.05 mõlema võrdluse korral).

24 t peale ravimit valuvaba: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt 43% (41/95), p<0.001 ja 42% (38/91), p<0.05 vs 24% (22/93)).

Iivelduse taandumine 2 tunni pärast: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt 87% (83/95), p=0.059 ja 88% (80/91), p=0.054 vs 76% (71/93)).

Fotofoobia taandumine 2 tunni pärast: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt 86% (82/95), p<0.001 ja 79% (72/91), p<0.05 vs 65% (60/93)).

Fonofoobia taandumine 2 tunni pärast: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia oli efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt 87% (83/95), p<0.001 ja 84% (76/91), p<0.05 vs 69% (64/93)).

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

1) (Law S, 2016) metaanalüüsis leiti et sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia korral ei olnud erinevusi kõrvaltoimete esinemises võrreldes sumatriptaani monoteraapiaga (RR = 1.0 (95% CI 0.9 - 1.2)), kuid polüteraapia korral esines enamatel patsientidel kõrvaltoimeid võrreldes naprokseeni monoteraapiaga (RR = 1.8 (95% CI 1.5 - 2.1); NNH = 8.9 (95% CI 6.8 - 13).

Sagedasemad kõrvaltoimed: pearinglus, paresteesiad, somnolentsus, iiveldus, düspepsia, suu kuivamine, ebamugavustunne rinnus. Ühel mitme kardiovaskulaarse riskiteguriga patsendil tekkisid 85 mg sumatriptaani manustamise järgselt südame rütmihäired.

Täiendava valuravimi vajadus sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia korral oli madalam võrreldes sumatriptaani monoteraapaga ((RR = 0.66 (95% CI 0.58 - 0.76)) ja võrreldes naprokseeni monoteraapiaga ((RR = 0.61 (95% CI 0.54 - 0.70)).

2) NICE 2012 metaanalüüsi kaasatud rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia uuringus tõsiseid kõrvaltoimeid ei registreertud.

3) NICE 2012 kaasatud almotriptaani ja atseklofenaki polüteraapia uuringus kõrvaltoimete esnemises rühmade vahel erinevusi ei leitud (polüteraapiaga 7.14% vs. monoteraapia 5.1%) , tõsiseid kõrvaltoimeid ei esnenud.

4) Tullo et al RCT frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia uuringus kõrvaltoimete esinemist rapoteerinud iskute arvus rühmadevahelisi erinevusi ei leitud (polüteraapia deksketoprofeeni 25 mg doosi korral 19% ja 37,5 mg doosi korral 16% vs frovatriptaani monoteraapia 10%, p=NS).

Päästeravimi vajadus: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia ei olnud frovatriptaani monoteraapiast efektiivsem deksketoprofeeni annuse 25 mg korral (33% (31/95) vs 45% (42/93), p=0.1), kuid oli monotraapiast efektiivsem deksketoprofeeni 37,5 mg doosi korral (29% (26/91) vs 45% (42/93), p<0.05).

Valu taasteke 48 tunni pärast: frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia ei olnud efektiivsem kui monoteraapia frovatriptaaniga nii deksketoprofeeni 25 kui 37,5 mg doosi korral (vastavalt (29% (14/48), p=0.594 ja 28% (13/46) vs 22% (6/27), p=0.783).

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Sumatriptaani ja naprokseeni polüteraapia efektiivsuse tõendus võrreldes nende ravimite monoteraapiaga on keskmine, kuna uuringutes esines nihke risk randomiseerimise, uuritavate rühmadesse jagamise ja uurijate pimendamise puuduliku info kohta. Polüteraapiia korral iivelduse leevenemise tõendus võrdluses naprokseeni monoteraapiaga ja kõrvaltoimete esinemise tõendus võrdluses sumatriptaani monoteraapiaga oli madal, sest lisaks eelnevale sisaldas usaldusvahemik 1.

Rizatriptaani ja paratsetamooli polüteraapia efektiivsuse tõendus võrreldes rizatriptaani monoteraapiaga tulemusnätajate 2 tundi valuvaba ja 2 t jooksul valu leevenemine on keskmine, sest uuringus esines nihke risk uuritavate rühmadesse jagamise, uurijate pimendamise puuduliku info, ja ebaselge tulemusnäitajate raporteermise tõttu, tulemusnäitajate 24 t valuvaba ja 24 t jooksul valu leevenemine tõendus on madal, sest lisaks eeltoodud põhjustele esinesid laiad usalduspiirid ja usaldusvahemik sisaldas 1. Samadel põhjustel oli polüteraapia efektiivsuse tõendus võrreldes paratsetamooli monoteraapiaga madal kõgi tulemusnäitajate osas.

Almotriptaani ja atseklofenaki polüteraapia efektiivsuse tõendus võrreldes almotrptaani monoteraapaga on madal, sest uuringus esines nihke risk uuritavate rühmadesse jagamise ja ebaselge tulemusnäitajate raporteermise tõttu, samuti esinesid laiad usalduspiirid ja usaldusvahemik sisaldas 1.

Frovatriptaani ja deksketoprofeeni polüteraapia efektiivsuse tõendus võrreldes frovatriptaani monoteraapiaga on enamike tulemusnäitajate osas kõrge, iivelduse taandumise, kõrvaltoimete esinemise, valu taastekke ja päästeravimi vajadus deksketoprofeeni 25 mg annuse korral oli keskmine kuna erinevust rühmade vahel ei leitud.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnangute väljaselgitamiseks ei teostatud.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab pigem polüteraapia ülekaalule, sest polüteraapia korral on valu kupeerimine efektiivsem, kuigi see tuleb teatud määral sagedasemate kõrvaltoimete arvel. Tõsiseid kõrvaltomeid kaasatud uuringutes ei registreeritud. Kaaluda tuleb ka MOH riski, kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete ja maohaavandite tekke riski.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

polüteraapial teatud riskid suuremad (potensiaalseid kõrval ja koostoimeid vähem, polüteraapial kõrgem MOH risk, triptaaniga ei ole oluline kuna MOH risk sama mono ja polüteraapial), enamasti eelistatakse just seetõttu monoteraapiat (riskide maandamine)

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur)

Võrreldes NSAIDga võrdlemisi kallid.

NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus.

Triptaanide ja NSAIDide kombinatsioonpreparaate Eesti turul ei ole.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi analüüsi vajaminevate resursside hindamiseks ei tehtud.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

NICE2012 (NICE, 2012) ravjuhendi koostamisel teostatud kulu-efektiivsuse analüüsis leiti, et triptaanide polüteraapia NSAIDidega on kallim võrreldes NSAID monoteraapiaga, kuid polüteraapa on kliiniliselt efektiivsem. Maksmisvalmdusega (willingness to pay) £20,000/QALY on triptaanide kombinatsioon NSAIDdega kuluefektivsem võrreldes NSAID monoteraapiaga. Mudelis võrreldi kõigi strateegaid koos (NSAID, paratsetamool, ergotamiinid, triptaanid, triptaanid koos NSAIDiga ja triptaanid koos paratsetamooliga), oli triptaanide kombinatsioon NSAIDidega kõige kuluefektiivsem.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur)

Võrreldes NSAIDga võrdlemisi kallid.

NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600 mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus,.

Triptaanide ja NSAIDide kombinatsioonpreparaate Eesti turul ei ole.

kui teised triptaanid ei sobi/ei mõju (sobib ainult see toimeaine) on võimalik patsiendi taotluse ja arsti seletuskirja alusel võimalik saada soodustust ka ilma müügiloata triptaanile.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastavat otsingut tehud ei ole. Eeldatavasti soovivad patsendid valust vabaneda ja kasutavad ravimeid.

Eestis kättesaadavad preparaadid on suukaudsed. Kõrvaltoimed, koostoimed teiste ravimitega ja vastunäidustused individuaalsed.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kombinatsioonpreparaate Eesti turul ei ole.

Triptaanidest on Eestis 50% soodustusega kättesaadavad sumatriptaan ja frovatriptaan, täishinnaga on kättesaadavad rizatriptaan ja zolmitriptaan. 50% soodustusega on kättesaadavad ka suurema toimeaine sisaldusega NSAIDid.

Tõendusmaterjal esitatud polüteraapia vs monoteraapia, kusjuures sekkumine polüteraapia ja monoteraapia võrdlus.

kui teised triptaanid ei sobi/ei mõju (sobib ainult see toimeaine) on võimalik arsti taotluse alusel võimalik saada soodustust ka ilma müügiloata triptaanile

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

13. Migreenidiagnoosiga patsiendil, kellel ei ole migreenihoo ravi monoteraapia piisavat efekti andnud, kasutage polüteraapiat.

(Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Kroonilise migreeni diagnostika ja ravi. Eesti Arst; 2018

2. Almotriptan and its combination with aceclofenac for migraine attacks: a study of efficacy and the influence of auto-evaluated brush allodynia. Cephalalgia; 2008

3. Comparison of frovatriptan plus dexketoprofen (25 mg or 37.5 mg) with frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: A randomized study.. Cephalgia; 2014

4. Headaches in over 12s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence; 2012

5. Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans. The Journal of Headache and Pain; 2016

6. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. . Cochrane Database Syst Rev. ; 2016

Küsimus
Kas kasutada migreeni hooravis monoteraapiat või polüteraapiat kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel ?
Sihtrühm:	kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Valuvaba 2 tundi peale ravimit (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Valu leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) 24 t jooksul peale ravimit peavaluvaba (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) 24 t jooksul peale ravimit püsib peavalu leevenemine (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Kõrvaltoimete esinemine (Sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Päästeravimi vajadus (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Iivelduse leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Fotofoobia leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Fonofoobia leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Funktsioonihäire leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs sumatriptaan) Valuvaba 2 tundi (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Valu leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen 24 t jooksul peale ravimit peavaluvaba (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) 24 t jooksul peale ravimit püsib peavalu leevenemine (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Kõrvaltoimete esinemine (Sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Täiendava ravimi vajadus (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Iivelduse leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Fotofoobia leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Fonofoobia leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Funktsioonihäire leevenemine 2 t jooksul (sumatriptaan koos naprokseeniga vs naprokseen) Valu leevenemine 2 t jooksul (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs rizatriptaan) Valuvaba 2 tundi peale ravimit (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs rizatriptaan) 24 t jooksul peale ravimit püsib peavalu leevenemine (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs rizatriptaan) 24 t jooksul peale ravimit valuvaba (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs rizatriptaan) Tõsiste kõrvaltoimete esinemine (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs rizatriptaan) Valu leevenemine 2 t jooksul (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs paratsetamool) Valuvaba 2 tundi peale ravimit (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs paratsetamool) 24 t jooksul peale ravimit püsib peavalu leevenemine (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs paratsetamool) 24 t jooksul peale ravimit valuvaba (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs paratsetamool) Tõsiste kõrvaltoimete esinemine (rizatriptaan koos paratsetamooliga vs paratsetamool) Valu leevenemine 2 t jooksul (almotriptaan koos atseklofenakiga vs atseklofenakk) Valuvaba 2 t (almotriptaan koos atseklofenakiga vs atseklofenakk) Valuvaba 24 t (almotriptaan koos atseklofenakiga vs atseklofenakk) Valuvaba 2 t (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Valuvaba 2 t (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5 mg vs frovatriptaan) Valu leevenemine 2 t jooksul (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Valu leevenemine 2 t jooksul (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5mg vs frovatriptaan) 24 tundi pärast ravimit peavaluvaba (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) 24 tundi pärast ravimit peavaluvaba (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5 mg vs frovatriptaan) Iivelduse taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Iivelduse taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5 mg vs frovatriptaan) Fotofoobia taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Fotofoobia taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5 vs frovatriptaan) Fonofoobia taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Fonofoobia taandumine 2 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5mg vs frovatriptaan) Päästeravimi vajadus (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Päästeravimi vajadus (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5mg vs frovatriptaan) Valu taasteke 48 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Valu taasteke 48 t pärast (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5mg vs frovatriptaan) Ravimi kõrvaltoimetest teatanud isikud (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 25mg vs frovatriptaan) Ravimi kõrvaltoimetest teavitanud isikud (frovatriptaan koos deksketoprofeeniga 37,5mg vs frovatriptaan)
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="bh29t" data-offset-key="d9e0m-0-0"><div data-offset-key="d9e0m-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="d9e0m-0-0"><span data-text="true">Ravimirühmade kombineerimist (nt MSPVR ja triptaan või paratsetamool ja triptaan) tuleb kaaluda nende patsientide puhul, kellel ei ole monoteraapia piisavat mõju andnud (51).</span></span></div></div></div>

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus