Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Migreenihoo ravis kasutatakse valuvaigisteid (MSPVR ja paratsetamool) ning selektiivseid serotoniini (5HT1) agoniste.

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.

Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:

1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;

2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;

3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;

4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Kuna ditaane ja gepante Eestis ei ole, siis nende kasutamise soovitusi ravijuhenditest ei vaadatud.

Küsimust, kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb parema ravitulemuse saamiseks kasutada hooravis MSPVR või paratsetamool või triptaane või mitte midagi, käsitles kaasatud ravijuhenditest kaks: NICE (uuendatud 2021) ja SIGN 2018.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Eesti koostatava ravijuhendi "Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel" kümnes kliiniline küsimus on:

"Kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb parema ravitulemuse saamiseks kasutada hooravis MSPVR või paratsetamool või triptaanid (5-HT1B, 1D retseptori agonistid) või ditaanid (5-HT1F retseptori agonistid) või gepandid või mitte midagi?"

NICE'i 2021 a juhend on andnud järgmised soovitused, mis on samad kui 2012 aasta juhendi versioonis:

Auraga või ilma aurata migreeni hooravi:

Pakkuda patsiendile kombinatsioonravi - suukaudne triptaan koos MSPVRiga või suukaudne triptaan koos paratsetamooliga, arvestades patsiendi eelistuste, kaasuvate haiguste ja kõrvaltoimete riskiga.
Patsientidele, kes eelistavad monoteraapiat, kaaluda suukaudset triptaani, MSPVRit, aspiriini (900mg) või paratsetamooli, arvestades patsiendi eelistuste, kaasuvate haiguste ja kõrvaltoimete riskiga.

Need soovitused põhinevad järgnevatel uuringutel, mis pärinevad enam kui 10 a tagusest ajast.

Sign 2018 a juhend annab migreenihoo puhul ravimite kohta järgmised soovitused:

· Aspiriin (900 mg) on soovitatud esmavaliku ravimina

· Ibuprofen (400 mg) on soovitatud esmavaliku ravimina. Kui selles ei piisa, tõsta annust 600mg-ni.

· Paratsetamool (1000 mg) võib kaaluda migreenihooga patsientidel , kes ei sa võtta teisi ravimeid.

· Triptaanid on soovitatud esmavaliku ravimina.

· Esmavalik on sumatriptaan (50–100 mg), kuid kui ravim ei toimi, tuleb soovitada teisi triptaane.

· Raske migreenihoo või varase oksendamisega patsientidel kaaluda intranasaalse zolmitriptaani või subkutaanse sumatriptaani kasutamist.

· Menstruatsiooniga seotud migreenihoo raviks soovitatakse triptaane.

· Migreenihooga patsiendile tuleb kaaluda kombinatsioonravi sumatriptaani (50–85 mg) ja naprokseeniga (500 mg).

Käesoleva ravijuhendi jaoks lisati tõendusmaterjal järgnevatest Cochrane analüüsidest:

Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041. doi: 10.1002/14651858.CD008041.pub3. PMID: 23633350; PMCID: PMC6483629.
Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD008615.
Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 20;2013(10):CD009455..

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kõigil migreeniravimitel on kõrvaltoimed. Kasutatavatest ravimitest on kõige soodsama kõrvaltoimete profiiliga paratsetamool. MSPVRite kasutamisega kaasneb seedetrakti kõrvaltoimete ja veritsuse risk. Selektiivsete serotoniini (5HT1) agonistide sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus, unisus, sensoorsed häired, kuuma-, külma-, surve- või pigistustunne ja düspnoe.

kuldstandard triptaanid.

kliiniline praktika näitab et triptaanid nr 1 ravim.

Triptaani efektiivsus kõige suurem, samas kõrvaltoimeid ka rohkem. Mõju ja kõrvalmõjud individuaalsed. Ravimrühmadel erinevad omadused nii efektiivsuse kui ka koos ja kõrvaltoimete profiili osas. Paratsetamool nö kõige ohutum, samas efekt kõige väiksem.

Varieerub: illustreerib ravimrühmade vahelisi erinevusi.

RWE Saksamaal ei näidanud et KV riskiga inimestel oleks triptaaniga rohkem KV sündmusi.

Triptaane kasutatakse kliinilises praktikas aina julgemini.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Soovitused baseeruvad kõrge tõendatuse astmega ja kohati kaudsel tõendustmaterjalil.

Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed. Lisades filtrid (kaasati vaid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid) jäi järgi 84 tulemust. Lisaks jäeti peale sisukokkuvõttega tutvumist välja, rasedatel ja lastel tehtud uuringud, vanemad kui 10 a tehtud uuringud. Väja jäid võrdlused platseeboga ja ka sama ravimirühma toimeainete vahel tehtud võrdlused.

Kaasatud allikad (arv ja viidete loetelu):

Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041.

1g atsetüülsalitsüülhappe vs 50mg sumatriptaani kasutamisel oli 2 tunni pärast valuvaba

26 vs 32% (RR 0.82;0.65- 1.03) ja 2 tunni pärast vähenes valu vastavalt 51% vs 53% uuritavatest (RR 0,96; 0,84-1,1). Kõrvaltoimeid esines atsetüülsalitsüülhappe grupis 14,9% ja sumatriptaani grupis 17,9% uuritavatest.

2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD008615.

Sumatriptaani (50-85mg) vs naprokseen 500mg võrdluses esines raskeid kõrvaltoimeid sumatriptaaniga ühel uuritaval 964st ja naprokseeni grupis ei esinenud 982 uuritavast mitte ühelgi.

3. Xu, Haiyang, et al. "Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans." J Headache Pain 17.1 (2016): 1-18

Ibuprofeen 400mg vs 10mg rizatriptaani võrdluses leevenes valu 2h peale ravimite manustamist 53% vs 76,2% (OR 0,86; 0,4-1,85) uuritavatest ning kõrvaltoimed esinesid 15% vs 17% (OR 0,91; 0,33-2,53).

50mg diklofenaki vs 100mg sumatriptaani grupis esines kõrvaltoimeid vastavalt 14,5% ja 30,8% (0,43; 0,26-0,71) uuritavatest. Diklofenak 100mg vs sumatriptan 100mg grupis esines kõrvaltoimeid 12,3% vs 30,8% (0,43; 0,26-0,71) uuritavatest.

4. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 20;2013(10):CD009455.

500mg naprokseeni ja 50 mg sumatriptaani võrdluses oli 2tunni pärast valuvaba 18,1 vs 19,9% uuritavatest.

Kuna tõendusmaterjali tuli vähe, tehti uus otsing, ning kaasati ka RCTd. Kokku leiti 199 uuringut, millest eelnevale lisaks kaasati vaid 1 uuring:

1. Turkcuer I. et al. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):182-5.

1 g iv paratsetamooli vs 50mg iv deksketoprofeeni manustamise järgselt vähenes

VAS skoor 15 min peale manustamist paratsetamooli grupis keskmiselt 30 ühikut (IQR 15–40) ja deksketoprofeeni grupis 28 (IQR 18.5–40) ja 30 min peale manustamist vastavalt 56 (IQR 30–78.5) ja 55 (IQR 34–75). Gruppidevaheline erinevus valu vähenemise skoorides 15 minuti järel oli 0 (95% CI −5 kuni 5) ja 30 minuti järel 1 (95% CI −7 kuni 10). 33 patsienti (33%) paratsetamooli grupis ja 24 patsienti (24%)deksketoprofeeni grupis vajasid 30 minutit peale manustamist täiendavalt valuraviks fentanüüli 1 μg/kg kohta (difference 9%, 95% CI −4.2% to 21.9%). Uuringus ravimite kõrvaltoimeid ei dokumenteeritud.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Varieerub: illustreerib ravimrühmade vahelisi erinevusi.

RWE Saksamaal ei näidanud et KV riskiga inimestel oleks triptaaniga rohkem KV sündmusi.

Triptaane kasutatakse kliinilises praktikas aina julgemini.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur)

Võrreldes NSADga võrdlemisi kallid.

NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus.

Raviarsti taotluse alusel võimalik saada 50% soodustus ilma müügiloata triptaanile

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi otsingut ja/või analüüsi vajaminevate resursside hindamiseks ei tehtud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Otsiti ka kulu-tõhususe uuringud, kuid neid ei leitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur)

Võrreldes NSADga võrdlemisi kallid.

NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600 mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus.

Patsiendi taotluse ja raviarsti seletuskirja alusel võimalik saada 50% soodustus ilma müügiloata triptaanile

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi süstemaatilist otsingut ei teostatud. Eestis kättesaadavad preparaadid on suukaudsed. Kõrvaltoimed, ja/või koostoimed teiste ravimitega ja vastunäidustused individuaalsed.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ditanid ja gepandid pole Eestis kättesaadavad, seetõttu ei kaasatud nende kohta käivat tõendust.

Triptaanidest on Eestis 50% soodustusega kättesaadavad sumatriptaan ja frovatriptaan, täishinnaga on kättesaadavad rizatriptaan ja zolmitriptaan. 50% soodustusega on kättesaadavad ka suurema toimeaine sisaldusega NSAIDid.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

12. Migreenidiagnoosiga patsiendil, kellele ravi triptaaniga ebaõnnestub, kaaluge hooravis MSPVR-i või paratsetamooli monoteraapiat.

Küsimus
Kas kasutada migreeni hooravis MSPVRit või paratsetamooli või triptaani (5-HT1B, 1D retseptori agonistid) või ditaani (5-HT1F retseptori agonistid) või gepanti või mitte midagi kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel ?
Sihtrühm:	kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Atsetüülsalitsüülhape 1g vs sumatriptaan 50mg 2 tunni pärast valuvaba Atsetüülsalitsüülhape 1g vs sumatriptaan 50mg 2 tunni pärast valu vähenes Atsetüülsalitsüülhape 1g vs sumatriptaan 50mg kõrvaltoimed Sumatriptaan 50-85mg vs naprokseen 500mg rasked kõrvaltoimed Diklofenak 50mg vs sumatriptan 100mg kõik kõrvaltoimed Diklofenak 100mg vs sumatriptan 100mg kõik kõrvaltoimed Ibuprofeen 400mg vs rizatriptaan 10mg 2h valu leevenemine Ibuprofeen 400mg vs rizatriptaan 10mg kõrvaltoimed Naprokseen 500 mg with sumatriptan 50 mg 2tunni pärast valuvaba Paratsetamool 1g iv vs deksketoprofeen 50mg iv valu tugevuse muutus VAS skaalal 15 ja 30min peale manustamist
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="ad56k" data-offset-key="p2j0-0-0"><div data-offset-key="p2j0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="p2j0-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ad56k" data-offset-key="aomn5-0-0"><div data-offset-key="aomn5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="aomn5-0-0"><span data-text="true">Migreenihoo ravis kasutatakse peamiselt valuvaigisteid – paratsetamooli ja MSPVR-e (nt ibuprofeen, deksketoprofeen, naprokseen) ning triptaane (nt sumatriptaan, risatriptaan, zolmitriptaan ja frovatriptaan) (51, 57). Ravimirühma valimisel tuleb tähelepanu pöörata tõendusele kliinilistest uuringutest, võttes seejuures arvesse selliseid individuaalseid eripärasid nagu peavalu intensiivsus ja kaasuvate nähtude (iiveldus, oksendamine, valgus- ja helitundlikkus, füüsilise aktiivsuse talumatus) esinemist (58). Triptaani valimisel tuleb arvestada</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ad56k" data-offset-key="a3o65-0-0"><div data-offset-key="a3o65-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="a3o65-0-0"><span data-text="true">migreenihoogude kestust ja taastekke tõenäosust. Kui migreenihoog areneb kiiresti (< 30 minutit) maksimaalse intensiivsuseni, sobib kiiretoimeline triptaan (sumatriptaan, risatriptaan, zolmitriptaan). Pikaajalised migreenihood (kuni 72 tundi), mis tekivad taas, vajavad pikema toimeajaga preparaati (nt frovatriptaan) (58). Kiire (< 30 minutit) migreenihoo arengu korral maksimaalse intensiivsuseni (58) või varase iivelduse ja/või oksendamise korral kasutatakse suus kergesti lahustuvat ravimivormi ehk lüofilisaati (nt risatriptaan, zolmitriptaan) ning ninasisest ja nahaalust manustamisviisi (51).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ad56k" data-offset-key="8lgl4-0-0"><div data-offset-key="8lgl4-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8lgl4-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ad56k" data-offset-key="f062g-0-0"><div data-offset-key="f062g-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="f062g-0-0"><span data-text="true">Töörühm otsustas tõendust ditaanide ja gepantide kohta mitte kaasata, sest eelmainitud ravimirühmade esindajad ei ole Eestis registreeritud. Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse, et migreenihoo ravis kasutatavate ravimirühmade tõhususe ja kõrvaltoimete profiil on erinev, samuti esineb varieeruvus indiviidide vahel. Arutelu käigus leiti, et tõenäoliselt ollakse suurema efekti nimel nõus leppima rohkemate kõrvaltoimetega.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Migreenihoo ravis kasutatakse valuvaigisteid (MSPVR ja paratsetamool) ning selektiivseid serotoniini (5HT1) agoniste. Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal. Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse: 1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management; 2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention; 3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation; 4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology; 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine). Kuna ditaane ja gepante Eestis ei ole, siis nende kasutamise soovitusi ravijuhenditest ei vaadatud. Küsimust, kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb parema ravitulemuse saamiseks kasutada hooravis MSPVR või paratsetamool või triptaane või mitte midagi, käsitles kaasatud ravijuhenditest kaks: NICE (uuendatud 2021) ja SIGN 2018.	-
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Eesti koostatava ravijuhendi "Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel" kümnes kliiniline küsimus on: "Kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb parema ravitulemuse saamiseks kasutada hooravis MSPVR või paratsetamool või triptaanid (5-HT1B, 1D retseptori agonistid) või ditaanid (5-HT1F retseptori agonistid) või gepandid või mitte midagi?" NICE'i 2021 a juhend on andnud järgmised soovitused, mis on samad kui 2012 aasta juhendi versioonis: Auraga või ilma aurata migreeni hooravi: Pakkuda patsiendile kombinatsioonravi - suukaudne triptaan koos MSPVRiga või suukaudne triptaan koos paratsetamooliga, arvestades patsiendi eelistuste, kaasuvate haiguste ja kõrvaltoimete riskiga. Patsientidele, kes eelistavad monoteraapiat, kaaluda suukaudset triptaani, MSPVRit, aspiriini (900mg) või paratsetamooli, arvestades patsiendi eelistuste, kaasuvate haiguste ja kõrvaltoimete riskiga. Need soovitused põhinevad järgnevatel uuringutel, mis pärinevad enam kui 10 a tagusest ajast. Sign 2018 a juhend annab migreenihoo puhul ravimite kohta järgmised soovitused: · Aspiriin (900 mg) on soovitatud esmavaliku ravimina · Ibuprofen (400 mg) on soovitatud esmavaliku ravimina. Kui selles ei piisa, tõsta annust 600mg-ni. · Paratsetamool (1000 mg) võib kaaluda migreenihooga patsientidel , kes ei sa võtta teisi ravimeid. · Triptaanid on soovitatud esmavaliku ravimina. · Esmavalik on sumatriptaan (50–100 mg), kuid kui ravim ei toimi, tuleb soovitada teisi triptaane. · Raske migreenihoo või varase oksendamisega patsientidel kaaluda intranasaalse zolmitriptaani või subkutaanse sumatriptaani kasutamist. · Menstruatsiooniga seotud migreenihoo raviks soovitatakse triptaane. · Migreenihooga patsiendile tuleb kaaluda kombinatsioonravi sumatriptaani (50–85 mg) ja naprokseeniga (500 mg). Käesoleva ravijuhendi jaoks lisati tõendusmaterjal järgnevatest Cochrane analüüsidest: Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041. doi: 10.1002/14651858.CD008041.pub3. PMID: 23633350; PMCID: PMC6483629. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD008615. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 20;2013(10):CD009455..	-
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Kõigil migreeniravimitel on kõrvaltoimed. Kasutatavatest ravimitest on kõige soodsama kõrvaltoimete profiiliga paratsetamool. MSPVRite kasutamisega kaasneb seedetrakti kõrvaltoimete ja veritsuse risk. Selektiivsete serotoniini (5HT1) agonistide sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus, unisus, sensoorsed häired, kuuma-, külma-, surve- või pigistustunne ja düspnoe.	kuldstandard triptaanid. kliiniline praktika näitab et triptaanid nr 1 ravim. Triptaani efektiivsus kõige suurem, samas kõrvaltoimeid ka rohkem. Mõju ja kõrvalmõjud individuaalsed. Ravimrühmadel erinevad omadused nii efektiivsuse kui ka koos ja kõrvaltoimete profiili osas. Paratsetamool nö kõige ohutum, samas efekt kõige väiksem. Varieerub: illustreerib ravimrühmade vahelisi erinevusi. RWE Saksamaal ei näidanud et KV riskiga inimestel oleks triptaaniga rohkem KV sündmusi. Triptaane kasutatakse kliinilises praktikas aina julgemini.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Soovitused baseeruvad kõrge tõendatuse astmega ja kohati kaudsel tõendustmaterjalil. Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed. Lisades filtrid (kaasati vaid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid) jäi järgi 84 tulemust. Lisaks jäeti peale sisukokkuvõttega tutvumist välja, rasedatel ja lastel tehtud uuringud, vanemad kui 10 a tehtud uuringud. Väja jäid võrdlused platseeboga ja ka sama ravimirühma toimeainete vahel tehtud võrdlused. Kaasatud allikad (arv ja viidete loetelu): Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041. 1g atsetüülsalitsüülhappe vs 50mg sumatriptaani kasutamisel oli 2 tunni pärast valuvaba 26 vs 32% (RR 0.82;0.65- 1.03) ja 2 tunni pärast vähenes valu vastavalt 51% vs 53% uuritavatest (RR 0,96; 0,84-1,1). Kõrvaltoimeid esines atsetüülsalitsüülhappe grupis 14,9% ja sumatriptaani grupis 17,9% uuritavatest. 2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD008615. Sumatriptaani (50-85mg) vs naprokseen 500mg võrdluses esines raskeid kõrvaltoimeid sumatriptaaniga ühel uuritaval 964st ja naprokseeni grupis ei esinenud 982 uuritavast mitte ühelgi. 3. Xu, Haiyang, et al. "Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans." J Headache Pain 17.1 (2016): 1-18 Ibuprofeen 400mg vs 10mg rizatriptaani võrdluses leevenes valu 2h peale ravimite manustamist 53% vs 76,2% (OR 0,86; 0,4-1,85) uuritavatest ning kõrvaltoimed esinesid 15% vs 17% (OR 0,91; 0,33-2,53). 50mg diklofenaki vs 100mg sumatriptaani grupis esines kõrvaltoimeid vastavalt 14,5% ja 30,8% (0,43; 0,26-0,71) uuritavatest. Diklofenak 100mg vs sumatriptan 100mg grupis esines kõrvaltoimeid 12,3% vs 30,8% (0,43; 0,26-0,71) uuritavatest. 4. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 20;2013(10):CD009455. 500mg naprokseeni ja 50 mg sumatriptaani võrdluses oli 2tunni pärast valuvaba 18,1 vs 19,9% uuritavatest. Kuna tõendusmaterjali tuli vähe, tehti uus otsing, ning kaasati ka RCTd. Kokku leiti 199 uuringut, millest eelnevale lisaks kaasati vaid 1 uuring: 1. Turkcuer I. et al. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):182-5. 1 g iv paratsetamooli vs 50mg iv deksketoprofeeni manustamise järgselt vähenes VAS skoor 15 min peale manustamist paratsetamooli grupis keskmiselt 30 ühikut (IQR 15–40) ja deksketoprofeeni grupis 28 (IQR 18.5–40) ja 30 min peale manustamist vastavalt 56 (IQR 30–78.5) ja 55 (IQR 34–75). Gruppidevaheline erinevus valu vähenemise skoorides 15 minuti järel oli 0 (95% CI −5 kuni 5) ja 30 minuti järel 1 (95% CI −7 kuni 10). 33 patsienti (33%) paratsetamooli grupis ja 24 patsienti (24%)deksketoprofeeni grupis vajasid 30 minutit peale manustamist täiendavalt valuraviks fentanüüli 1 μg/kg kohta (difference 9%, 95% CI −4.2% to 21.9%). Uuringus ravimite kõrvaltoimeid ei dokumenteeritud.	-
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud.	-
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda		Triptaani efektiivsus kõige suurem, samas kõrvaltoimeid ka rohkem. Mõju ja kõrvalmõjud individuaalsed. Ravimrühmadel erinevad omadused nii efektiivsuse kui ka koos ja kõrvaltoimete profiili osas. Paratsetamool nö kõige ohutum, samas efekt kõige väiksem. Varieerub: illustreerib ravimrühmade vahelisi erinevusi. RWE Saksamaal ei näidanud et KV riskiga inimestel oleks triptaaniga rohkem KV sündmusi. Triptaane kasutatakse kliinilises praktikas aina julgemini.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur) Võrreldes NSADga võrdlemisi kallid. NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus.	Raviarsti taotluse alusel võimalik saada 50% soodustus ilma müügiloata triptaanile
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi otsingut ja/või analüüsi vajaminevate resursside hindamiseks ei tehtud.	-
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Otsiti ka kulu-tõhususe uuringud, kuid neid ei leitud.	-
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 46.71; zolmitriptaan 10 tbl 11.19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur) Võrreldes NSADga võrdlemisi kallid. NSAIDid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600 mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus.	Patsiendi taotluse ja raviarsti seletuskirja alusel võimalik saada 50% soodustus ilma müügiloata triptaanile
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Eraldi süstemaatilist otsingut ei teostatud. Eestis kättesaadavad preparaadid on suukaudsed. Kõrvaltoimed, ja/või koostoimed teiste ravimitega ja vastunäidustused individuaalsed.	-
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Ditanid ja gepandid pole Eestis kättesaadavad, seetõttu ei kaasatud nende kohta käivat tõendust. Triptaanidest on Eestis 50% soodustusega kättesaadavad sumatriptaan ja frovatriptaan, täishinnaga on kättesaadavad rizatriptaan ja zolmitriptaan. 50% soodustusega on kättesaadavad ka suurema toimeaine sisaldusega NSAIDid.	-

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus