Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Migreen on neuroloogiline haigus, mille peamiseks sümptomiks on peavalu. Lisaks võivad patsientidel esineda ka muud sümptomid nagu fotofoobia, fonofoobia, iiveldus/oksendamine või nägemishäired. Migreeni hooravi kasutatakse miigreenihoogude kupeerimiseks eesmärgiga saavutada sümptomite kiire ja täielik leevendus minimaalsete kõrvaltoimetega. (Xu et al., 2016)
Järgnev küsimus käsitlebki farmakoteraapiat akuutse migreenihoo kupeerimiseks kõigil migreeniga patsientidel.
Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.
Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:
1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;
2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;
3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;
4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).
Hooravis ravimite erinevate manustamisviiside kasutamist käsitleti NICE ja SIGN ravijuhendites |
kättesaadavuse probleem |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
NICE 2021 ravijuhendis soovitatakse ägeda migreenihoo raviks kasutada suukaudse triptaani ja NSAIDi, või suukaudse triptaani ja paratsetamooli kombinatsioone arvestades patsiendi eelistusi, kaasuvaid haigusi ja kõrvaltoimete riski. Noortel vanuses 12-17 kaalu intranasaalse triptaani eelistamist suukaudsele triptaanile. (2012 soovitus) Neile, kel suukaudsed ravimid (või intranasaalsed ravimid 12-17 aasta vanustel noortel) on ägeda migreenihoo ravis ebaefektiivsed või neid ei taluta: - paku muu manustamisviisiga metoklopramiidi või prokloroperasiini ja - kaalu muu manustamisviisiga NSAIDi või triptaani lisamist, kui neid ei ole veel proovitud (2012 soovitus) Otsus põhines töörühma konsensuslikul soovitusel, konkreetseid võrdlusuuringuid ei olnud (kaasati uuringuid kus võrreldi erinevaid ravimrühmi omavahel). Mittesuukaudset ravi soovitades peeti eelkõige silmas patsiente, kes ei saanud ravimi võtta oksenduse tõttu. Reeglina on muude manustamisviisidega ravimid kallimad. SIGN 2018 ravijuhendis soovitatakse ägeda migreenihooraviks triptaane. Esmavalikuks on sumatriptaan (50-100 mg), kuid kasutada võib ka teisi kui ravi sumatriptaaniga ebaõnnestub. Varase oksendamise korral kaaluda intranasaalse zolmitriptaani või subkutaanse sumatriptaani kasutamist. Sumatriptraan on eelistatud triptaan arvestades efektiivsust, ohtusprofiili ja hinda. Varase oksendamisega patsientidel võib nasaalne või subkutaanne triptaan olla efektiivsem. Nasaalne zolmitriptaan 5 mg ja subkutaanne sumatriptaan 6 mg on efektiivsed. 1) SIGN ravijuhendi tõendus tuleneb metaanalüüsist: Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (all routes of administration) for acute migraine attacks in adults - overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. (Derry CJ, 2014) süstemaatilisse ülevaatesse kaasati 4 samade autoritega sarnase metoodikaga teostatud Cohrane süstemaatilist ülevaadet ja metaanalüüsi, kuhu olid kaasatud mõõduka või tugeva peavaluga täiskasvanud migreeniga patsiendid sõltumata migreenihoogude sagedusest, kestusest või aura olemasolust. Patsiendid võisid kasutada ka migreeni profülaktilist ravi. Ülevaatesse kaasati uuringud kus võrreldi suukaudselt , subkutaanselt võii intranasaalselt manustatud sumatriptaani võrdluses platseeboga. Uuringusse kaasati USAs ja Euroopas enamkasutatavad ravimite annused. Kõik manustatavad doosd olid hooravis efektiivsed võtteldes platseeboga. Kõigi dooside ja manustamisviiside kohta arvutati suhteline risk ja NNT (mitu patsienti on vaja ravida, et 1 patsient saaks kasu; mida madalalam väärtus, seda parem) ning võrreldi neid omavahel. Kliinilselt olulseks loeti kui valuvaba 2 tundi NNT < 8. Valuvaba 2 tundi Sumatriptaan 50 mg suukaudselt vs platseebo - RR 2.7 (2.4 - 3.1), NNT 6.1 (5.5 - 6.9). Sumatritaan 100 mg suukaudselt vs platseebo - RR 3.2 (2.8 - 3.6), NNT 4.7 (4.3 - 5.1). Sumatriptaan 4 mg subkutaanne vs platseebo - RR 4.8 (3.2 - 7.2), NNT 2.5 (2.2 - 3.0). Sumatriptaan 6 mg subkutaanne vs platseebo - RR 3.9 (3.3 - 4.5), NNT 2.3 (2.1 - 2.4). Sumatriptaan 10 mg intranasaalne vs platseebo - RR 2.5 (1.8 - 3.4); NNT 7.3 (5.5 - 11). Sumatriptaan 20 mg intranasaalne vs platseebo - RR 3.1 (2.4 - 4.1); NNT 4.7 (4.0 - 5.9). Valuvaba 24 tundi Sumatriptaan 50 mg suukaudselt vs platseebo - RR 2.6 (2.1 - 3.4); NNT 9.5 (7.7 - 12) Sumatriptaan 100 mg suukaudselt vs platseebo - RR 2.8 (2.4 - 3.5); NNT 6.5 (5.6 - 7.8) Sumatriptaan 6 mg subkutaanne vs platseebo - RR 2.2 (1.8 - 2.8), NNT 6.1 (4.8 - 8.2) Subkutaanne manustamisviis oli valu kaotamisel kõige tõhusam (valuvaba 2 tundi NNT 2-3, valuvaba 24 t NNT 2. Subkutaanne manustamisviis mõjus ka ajaliselt kõige kiiremini. Kõige madalama efektiivsusega oli suukaudne manustamisviis. Kõrgemate sumatriptaani dooside juures olid NNT reeglina madalamad, kuigi mitmel juhul ei olnud erinevused statistiliselt olulised, sest NNT usaldusvahemikud kattusid. 2) Süstemaatilse otsnguga leiti süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, kus võrreldi erineva manustamisviisiga triptaane ja kuhu oli kaasatud 123 RCTd: Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, Peterson J, Coyle D, Skidmore B, Gomes T, Clifford T, Wells G. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Headache. 2015 Jul-Aug;55 Suppl 4:221-35. Ülevaatesse kaasati ICHD migreeni kriteerumitele vastavad täiskasvanud patsiendid. Peavalu leevenemine 2 tunni jooksul Standarddoosis (SD) triptaanid leevendasid peavalu 2 t joosul 42 - 76% patsientidest võrreldes 27% platseeborühmas. Subkutaanne sumatriptaani manustamine (76%), suus lahustuvad rizatripan ODT (69%) ja zolmitriptan ODT (66%) osutusid kõige efektiivsemaks. Valuvaba 2 tundi Standarddoosis (SD) triptaanide abil said valuvabaks 18 - 50% patsientidest võrreldes 11% platseeborühmaga. Rizatriptan ODT (50%), eletriptan tablett (39%), rizatriptan tablett (37%), sumatriptaan subkutaanne manustamine (37%), ja zolmitriptan ODT (37%) olid kõige efektiivsemad. Peavalu leevenemine 24 t jooksul SD triptaanid leevendasid peavalu 24 t jooksul 29% - 50% patsientidest võrreldes 17% platseeborühmas. Zolmitriptan ODT (50%) ja eletriptan tabletid (47%) osutusid kõige efektiivsemaks. Valuvaba 24 tundi SD triptaanide abil püsis 18- 33% patsientdest valuvabana võrreldes 10% platseeborühmast. Eletriptan tabletid (33%) ja rizatriptaan (24%) osutusid kõige efektiivsemaks. Päästeravimi kasutamine SD triptaanide kasutajate hulgas vajas päästeravimit 20 - 34% patsientidest võrreldes 52% patsientidega platseeborühmas. NNT ühe päästeravimi kasutamisest hoidumiseks oli 4 - 6 patsienti. Eletriptan tablettide (21%) ja zolmitriptan tablettide (24%) kasutajad vajasid kõige harvemini päästeravimit.    Intramuskulaarse manustamisviisiga uuringuid teostatud süstemaatlise otsinguga ei leitud. |
Võrreldes platseeboga on kõik manustamisviisid efektiivsed. i/m kohta tõendust ei leitud sc suukaudne tablett suukaudne lahustuv intranasaalne |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
1) (Derry CJ, 2014) süstemaatilises ülevaates Kõrvaltomete esinemine 24 tunni jooksul Sumatriptaan 50 mg suukaudselt vs platseebo - RR 1.3 (1.2 - 1.4); NNH 13 (9.7 - 22). Sumatriptaan 100 mg suukaudselt vs platseebo - RR 1.7 (1.5 - 1.9); NNH 5.2 (4.4 - 6.2). Sumatriptaan 4 mg subkutaanne vs platseebo - RR 1.8 (1.6 - 2.2); NNH 3.3 (2.7 - 4.4). Sumatriptaan 6 mg subkutaanne vs platseebo - RR 2.1 (1.8 - 2.5); NNH 4.9 (3.9 - 6.4). Sumatriptaan 20 mg intranasaalne vs platseebo - RR 2.9 (2.0 - 4.2); the NNH 4.3 (3.3 -6.3). Kõrvaltoimeid esines sagedamini (NNH madalam) subkutaase ja intranasaase manustamisiisi puhul, samuti kõrgema annuse suukaudse ravimi korral. 2) Cameron C, et al süstemaatilises ülevaates kõrvaltoimeid ei analüüsitud. |
- |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
1) (Derry CJ, 2014) süstemaatilises ülevaates esitatud tõenduse kvaliteet on madal või väga madal (kõrvaltomed sumatriptaan 100 mg suukaudse ja 20 mg intranasaalse manustamisviisi korral) seoses tulemuste kaudsusega (erinevad manustamisviise ei võrreldud otseselt omavahel vaid läbi platseebo) ja seoses tulemuste heterogeensusega. 2) Cameron C süstemaatilises ülevaates esitiatud tõenduse kvaliteet on madal või väga madal seoses tulemuste kaudsusega (erinevad manustamisviise ei võrreldud otseselt omavahel) ja seoses tulemuste heterogeensusega. |
- |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnangute väljaselgitamiseks ei teostatud. |
suukaudne ja ninasprei ilmselt kõige vastuvõetavam, süst ilmselt vähem vastuvõetav. AGa patsiendi esimene soov saada migreenivabaks. Süst ebameeldivam. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab subkutaanse manustamisviisi eelistamisele, sest subkutaanse manustamisviisi korral on valu kupeerimine efektiivsem, kuigi see tuleb teatud määral sagedasemate kõrvaltoimete arvelt. Tõsiseid kõrvaltomeid kaasatud uuringutes ei registreeritud. |
Üldine ohutuse profiil hea |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis omavad müügiluba vaid suukaudsed triptaanid (frovatriptaani ja sumatriptaani tabletid), millele kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 36.72-51.72; zolmitriptaan 10 tbl 11,19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur). Intranasaalse ja subkutaanse manustamisviisiga triptaanid kättesaadavad ei ole. NSAIDide tabletid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus. Naprokseen on saadaval suukaudse lahuse graanulitena 25 mg, diklofenakk 50 mg ja 100 mg rektaalsuposiidina, ibuprofeen 400 ja 600 mg kihisevate graanulitena. paratsetamool kihisevate tablettidena 500 mg, suukaudse lahuse pulbrina 600 mg Intramuskulaarselt manustamiseks on kättesaadav ketoprofeen 25 mg/ml, diklofenakk 25 mg/ml |
Risatriptaan ja zolmitriptaan võimalik erankorras taodelda (patsiendi avaldus + arsti põhjendus) EHK soodustust Ajaline resurss taotluste tegemiseks. Vajalik patsiendi õpetamine sc süstimiseks. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi analüüsi vajaminevate resursside hindamiseks ei tehtud. |
- |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi otsngut erinevate manustamisviiside kulutõhususe hindamiseks ei tehtud. |
- |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis omavad müügiluba vaid suukaudsed triptaanid (frovatriptaani ja sumatriptaani tabletid), millele kehtib 50% Eesti Haigekassa soodustus. Risatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus (risatriptaani suukaudne lüofilisaat 3 tk 14.35-34.56, 12 tk 36.72-51.72; zolmitriptaan 10 tbl 11,19 eur, zolmitriptaan dispergeeruv tablett 6 tk 15.15 eur). Intranasaalse ja subkutaanse manustamisviisiga triptaanid kättesaadavad ei ole. NSAIDide tabletid naprokseen 550mg, ketoprofeen 50 ja 100 mg, diklofenakk 75, 100 ja 150 mg ning ibuprofeen 600mg on kättesaadavad Eesti Haigekassa 50% soodustusega. Väiksemas annuses NSAIDid ja paratsetamool on käsimüügiravimid, millel puudub haigekassa soodustus. Naprokseen on saadaval suukaudse lahuse graanulitena 25 mg, diklofenakk 50 mg ja 100 mg rektaalsuposiidina, ibuprofeen 400 ja 600 mg kihisevate graanulitena. paratsetamool kihisevate tablettidena 500 mg, suukaudse lahuse pulbrina 600 mg. Intramuskulaarselt manustamiseks on kättesaadav ketoprofeen 25 mg/ml, diklofenakk 25 mg/ml. Ravimsoodustust neil e ole. |
eestis pole sc ja intranasaalne manustamisviis kättesaadav taotluse tegemise protsess on keeruline |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavat otsingut tehud ei ole. Eeldatavasti soovivad patsendid valust vabaneda ja kasutavad kättesaadavad ravimeid. Eestis kättesaadavad preparaadid on suukaudsed, osad NSAIDid ka rektaalselt ja intramuskulaarselt manustatavad (kes manustab?). Kõrvaltoimed, koostoimed teiste ravimitega ja vastunäidustused on individuaalsed. |
- |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Alternatiivsete manustamisviisidega triptaane Eesti turul ei ole, on vaid ravmid suukaudseks manustamiseks. Triptaanidest on Eestis 50% soodustusega kättesaadavad sumatriptaan ja frovatriptaan, täishinnaga on kättesaadavad rizatriptaan ja zolmitriptaan. 50% soodustusega on kättesaadavad ka suurema toimeaine sisaldusega NSAIDid. |
- |
