Küsimus |
|
Kas kasutada ravimtekkelise peavalu ennetamiseks nõustamist või mitte kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel? |
|
Sihtrühm: |
kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel |
Sekkumine: |
sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine |
Võrdlus: |
standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub |
Peamised tulemusnäitajad: |
Peavaludega päevade arv (nõustamine koos kirjalike materjalidega vs kirjalikud materjalid) Hooravimiga päevade arv (nõustamine koos kirjalike materjalidega vs nõustamine) |
Taust: |
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3a21k" data-offset-key="5sas5-0-0"><div data-offset-key="5sas5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="5sas5-0-0"><span data-text="true"> MOH on kroonilise iseloomuga sekundaarne peavalusündroom, mis areneb enamasti migreeni või pingetüüpi peavalu taustal analgeetiliste jt ravimite liigtarvitamise foonil. MOH-i korral esineb peavalu vähemalt 15 või enamal päeval kuus ja patsient tarvitab vähemalt 10–15 päeval kuus (olenevalt ravimi klassist) peavalu hooravimeid (3). Ravimitekkene peavalu on kasvav probleem, mille levimus maailma rahvastiku hulgas on umbes 1%, kusjuures varieerub levimus riikide lõikes (0,5–2,6%). Ligi 80%-l juhtudest on ravimitekkese peavalu algpõhjus migreen (48).</span></span></div></div></div>
|
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Ravimtekkeine peavalu on kasvav probleem, mille levimus maailma rahvastiku hulgas on umbes 1%, kusjuures levmus varieerub riikide lõikes (0.5%-2.6%). Ligi 80% juhtudest on ravimtekkelise peavalu algpõhjuseks migreen. (Diener HC, 2016) Koostatava Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal. Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse: 1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management; 2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention; 3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation; 4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology; 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine). Ravimtekkelse peavalu ennetamist kästleti kaasatud ravijuhenditest kahes: 1) NICE (uuendatud 2021); 2) SIGN (2018) |
- |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
NICE ravijuhendi soovitus "Selgita ravimtekkelise peavalu riski kõigile, kes kasutavad aktiivselt ravimeid peavalu tõttu" , on töörühma konsensuslik soovitus. Ravjuhendis otsiti tõendust küsimusele Millist informatsiooni ja soovitusi primaarsete peavaludega inimesed soovivad. Kaasatud kvalitatiivsetes ja küsitlusuuringutes MOH teemat ei tõstatatud. SIGN ravijuhendi soovitus "Ravi alustades tuleb patsiente hoiatada ravimtekkelise peavalu riski osas" põhineb töörühma konsensusel, soovituse juures ei ole viiteid tõendusele, teemat käsitlevas lõigus viidatakse Briti peavaluseltsi 2010. a ravijuhisele ((BASH), 2010). Eesti RJ jaoks tõendusmaterjali leidmiseks teostati süstemaatiline otsing andmebaasis Pubmed, mille tulemusel kaasati tõendus 1 süsemaatilisest ülevaatest. Diener et al, 2020 (Diener HC, 2020) kaasasid ravjuhise koostamisel teostatud süstemaatilisse ülevaatesse 1 RCT ((Fritsche G, 2010). Saksamaa mitmekeskuselises uuringus võrreldi migreeni patsientidel (n=182) minimaalse kontaknõustamise koosmõju kirjalikku infot sisaldava brošüüriga (n=60) vs kirjalikku infot sisaldava brošüüriga (n=55) MOH ennetusele 1-2 a pärast. Nõustamine sisaldas psühholoogilist koolitutst ja valuga toimetulekustrateegiaid. Kellelgi uuringus osalenutest ei tekknud MOH. Peavalupäevade arv kuus vähenes 11,0-päevalt 8,8 päevale (p<0,001) ja ravimiga päevade arv 7,4-lt päevalt 6,1 päevani (p<0,001). Rühmadevahelisi erinevusi ei leitud. |
MOH (medication overuse headache) võib olla teatud sihtrühma hulgas aladiagnoositud ja alakäsiletud. Paljud MOH patsiendid vajavad stats võõrutust. MOH süvendab psühhaatrilisi probleeme, uneprobleeme. Profülaktika on efektiivsem kui ravi. Võõrutamine on keeruline, eriti esmatasandil. MOH korral ravi kallim, sest ravid 2 haigust. Raviskeemid lähevad väga keeruliseks. Taanis ca 5 a tagasi avaldatud uuring - nõustamine võib vähendada 2 a jooksul uute MOH juhtude esinemist kuni 50 % võrra. National awareness campaign to prevent medication-overuse headache in Denmark - PubMed (nih.gov) Teadlikkus MOHist suurenes kampaania tagajärjel. Mõju varieerub, sõltuvalt mis faasis patsiendi kätte saame. MOH patsientidel sagel ka kroonlse valu jt probleeme, seega nõustamine alati ära ei hoia. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Soovimatuid mõjusid (Diener HC, 2020) uuringus ei kirjeldatud. |
Negatiivset mõju ei peaks olema. Patsienti ei tohi hirmutada - mõni võib valesti aru saada ja ei julge ravimeid võtta. Negatiivne mõju tühine kui nõustamist teostab spetsalist. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tõendus põhineb ühel suhtelselt väikesemahulisel uuringul, kus nõustamise eelist kirjalike materjalide ees ei leitud, mistõttu tõendatus on väga madal. |
- |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnagute väljaselgitamiseks ei teostatud. |
Patsientide esindaja arvab et nõustamine on oluline. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sekkumise soovitud mõju on ülekaalus, kuna sekkumisel pigem puudub soovimatu mõju. |
- |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tervishoiutöötajad vajavad nõustamiseks ajalist ressurssi. |
Patsiendile kaasa antavaid trükiseid peab olema. Tervishoiutöötajad peavad olema ette valmistatud - eeldab teadmisi, vajab koolitamist. Nõustamise ajakulu väga individuaalne. Kas on kirjalikke materjale MOH kohta kaasa anda. Ainult brošüür ilma selgituseta - 15% ise võõrutuvad. Grande et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20528911/ Oleks vaja eraldi MOH ravijuhist. Ka psühholoogidele kulub ressurssi kuna vaja multdissiplinaarset meeskonda MOH korral (psüühilised probleemid, unehäired). Kui MOH ei teki, siis pikemas perspektiivis sääst. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Pole tehtud eraldi analüüsi vajamineva ressursi hindamiseks. |
- |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhususe uuringute leidmiseks ei teostatud. |
Mõju võiiks avalduda pikemaajaliselt, sest võiks ära hoida MOH patsentide invaliidistumise. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sekkumine võiks parandada võrdsust tervises, seejuures sõltub sekkumine tervishoiutöötaja migreeni ja ravimtekkelise peavalu kohaste teadmiste tasemest. |
Peavalutajad tahavad väga näha neuroloogi, mis ei ole sageli põhjendatud (piltdiagnostika). |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Nõustamine võiks olla patsienditele vastuvõetav ja eelistatud valik. Nõustamise ja kirjalike materjalide jagamisega paranesid ka patsentide valu aktsepteeritavus (p < 0.001), valu katastrofiseerimne (p < 0.001) ja funktsionaalse valuga toimetulek( p < 0.001) (Fritsche G, 2010). |
Patsientide poolt on igasugune info terviitatav. Nõustamisega hoiame ära nii mõnegi EMOsse pöördumise. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Nõustamine on Eestis teostatav, eeldab tervishoiutöötajate vastavat koolitamist. |
Proviisorõppes käsitletakse. Vajab kokku leppimist (apeekrid, perearstid, õed) et oleks ühtne käsitlus nõustamise osas, läheb rakenduskavasse. |
Hinnang |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Probleem |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovitud mõju |
Tühine |
Väike |
keskmine |
Suur |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovimatu mõju |
Suur |
keskmine |
Väike |
Tühine |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Väärtushinnangud |
oluline ebakindlus või varieeruvus |
võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus |
oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub |
oluline ebakindlus või varieeruvus puudub |
|||
Mõjude tasakaal |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevad ressursid |
suur kulu |
keskmine kulu |
mittearvestatav kulu ja sääst |
keskmine sääst |
suur sääst |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Kulutõhusus |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
kaasatud uuringud puuduvad |
Võrdsed võimalused |
vähendab võrdsust |
tõenäoliselt vähendab võrdsust |
tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust |
tõenäoliselt suurendab võrdsust |
suurendab võrdsust |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vastuvõetavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Teostatavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Nõrk soovitus sekkumise poolt |
● |
Soovitus |
6. Migreenidiagnoosiga patsiendil kaaluge nõustamist, et MOH-i ennetada. (Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste). |
Kaalutlused alamrühmade osas |
|
Rakenduskaalutlused |
|
Jälgimine ja hindamine |
|
Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus |
1. Prevention of medication overuse in patients with migraine. 2010
2. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache. Hull; 2010
3. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. 2020
4. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management.. Nat Rev Neurol; 2016