Küsimus

Kas kasutada ravimtekkelise peavalu ennetamiseks nõustamist või mitte kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel?

Sihtrühm:

kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Peavaludega päevade arv (nõustamine koos kirjalike materjalidega vs kirjalikud materjalid)

Hooravimiga päevade arv (nõustamine koos kirjalike materjalidega vs nõustamine)

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3a21k" data-offset-key="5sas5-0-0"><div data-offset-key="5sas5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="5sas5-0-0"><span data-text="true"> MOH on kroonilise iseloomuga sekundaarne peavalusündroom, mis areneb enamasti migreeni või pingetüüpi peavalu taustal analgeetiliste jt ravimite liigtarvitamise foonil. MOH-i korral esineb peavalu vähemalt 15 või enamal päeval kuus ja patsient tarvitab vähemalt 10–15 päeval kuus (olenevalt ravimi klassist) peavalu hooravimeid (3). Ravimitekkene peavalu on kasvav probleem, mille levimus maailma rahvastiku hulgas on umbes 1%, kusjuures varieerub levimus riikide lõikes (0,5–2,6%). Ligi 80%-l juhtudest on ravimitekkese peavalu algpõhjus migreen (48).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ravimtekkeine peavalu on kasvav probleem, mille levimus maailma rahvastiku hulgas on umbes 1%, kusjuures levmus varieerub riikide lõikes (0.5%-2.6%). Ligi 80% juhtudest on ravimtekkelise peavalu algpõhjuseks migreen. (Diener HC, 2016)

Koostatava Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.
Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:
1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;
2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;
3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;
4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Ravimtekkelse peavalu ennetamist kästleti kaasatud ravijuhenditest kahes: 1) NICE (uuendatud 2021); 2) SIGN (2018)
-

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

NICE ravijuhendi soovitus "Selgita ravimtekkelise peavalu riski kõigile, kes kasutavad aktiivselt ravimeid peavalu tõttu" , on töörühma konsensuslik soovitus. Ravjuhendis otsiti tõendust küsimusele Millist informatsiooni ja soovitusi primaarsete peavaludega inimesed soovivad. Kaasatud kvalitatiivsetes ja küsitlusuuringutes MOH teemat ei tõstatatud.

SIGN ravijuhendi soovitus "Ravi alustades tuleb patsiente hoiatada ravimtekkelise peavalu riski osas" põhineb töörühma konsensusel, soovituse juures ei ole viiteid tõendusele, teemat käsitlevas lõigus viidatakse Briti peavaluseltsi 2010. a ravijuhisele ((BASH), 2010).

Eesti RJ jaoks tõendusmaterjali leidmiseks teostati süstemaatiline otsing andmebaasis Pubmed, mille tulemusel kaasati tõendus 1 süsemaatilisest ülevaatest.

Diener et al, 2020 (Diener HC, 2020) kaasasid ravjuhise koostamisel teostatud süstemaatilisse ülevaatesse 1 RCT ((Fritsche G, 2010). Saksamaa mitmekeskuselises uuringus võrreldi migreeni patsientidel (n=182) minimaalse kontaknõustamise koosmõju kirjalikku infot sisaldava brošüüriga (n=60) vs kirjalikku infot sisaldava brošüüriga (n=55) MOH ennetusele 1-2 a pärast. Nõustamine sisaldas psühholoogilist koolitutst ja valuga toimetulekustrateegiaid. Kellelgi uuringus osalenutest ei tekknud MOH. Peavalupäevade arv kuus vähenes 11,0-päevalt 8,8 päevale (p<0,001) ja ravimiga päevade arv 7,4-lt päevalt 6,1 päevani (p<0,001). Rühmadevahelisi erinevusi ei leitud.

MOH (medication overuse headache) võib olla teatud sihtrühma hulgas aladiagnoositud ja alakäsiletud.
Paljud MOH patsiendid vajavad stats võõrutust.
MOH süvendab psühhaatrilisi probleeme, uneprobleeme.
Profülaktika on efektiivsem kui ravi.
Võõrutamine on keeruline, eriti esmatasandil.
MOH korral ravi kallim, sest ravid 2 haigust.
Raviskeemid lähevad väga keeruliseks.
Taanis ca 5 a tagasi avaldatud uuring - nõustamine võib vähendada 2 a jooksul uute MOH juhtude esinemist kuni 50 % võrra.

Mõju varieerub, sõltuvalt mis faasis patsiendi kätte saame. MOH patsientidel sagel ka kroonlse valu jt probleeme, seega nõustamine alati ära ei hoia.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatuid mõjusid (Diener HC, 2020) uuringus ei kirjeldatud.
Negatiivset mõju ei peaks olema.
Patsienti ei tohi hirmutada - mõni võib valesti aru saada ja ei julge ravimeid võtta.
Negatiivne mõju tühine kui nõustamist teostab spetsalist.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendus põhineb ühel suhtelselt väikesemahulisel uuringul, kus nõustamise eelist kirjalike materjalide ees ei leitud, mistõttu tõendatus on väga madal.
-

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnagute väljaselgitamiseks ei teostatud.
Patsientide esindaja arvab et nõustamine on oluline.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumise soovitud mõju on ülekaalus, kuna sekkumisel pigem puudub soovimatu mõju.
-

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tervishoiutöötajad vajavad nõustamiseks ajalist ressurssi.
Patsiendile kaasa antavaid trükiseid peab olema.
Tervishoiutöötajad peavad olema ette valmistatud - eeldab teadmisi, vajab koolitamist.
Nõustamise ajakulu väga individuaalne.
Kas on kirjalikke materjale MOH kohta kaasa anda.
Ainult brošüür ilma selgituseta - 15% ise võõrutuvad. Grande et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20528911/
Oleks vaja eraldi MOH ravijuhist. Ka psühholoogidele kulub ressurssi kuna vaja multdissiplinaarset meeskonda MOH korral (psüühilised probleemid, unehäired).
Kui MOH ei teki, siis pikemas perspektiivis sääst.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Pole tehtud eraldi analüüsi vajamineva ressursi hindamiseks.
-

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhususe uuringute leidmiseks ei teostatud.
Mõju võiiks avalduda pikemaajaliselt, sest võiks ära hoida MOH patsentide invaliidistumise.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumine võiks parandada võrdsust tervises, seejuures sõltub sekkumine tervishoiutöötaja migreeni ja ravimtekkelise peavalu kohaste teadmiste tasemest.
Peavalutajad tahavad väga näha neuroloogi, mis ei ole sageli põhjendatud (piltdiagnostika).

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Nõustamine võiks olla patsienditele vastuvõetav ja eelistatud valik.
Nõustamise ja kirjalike materjalide jagamisega paranesid ka patsentide valu aktsepteeritavus (p < 0.001), valu katastrofiseerimne (p < 0.001) ja funktsionaalse valuga toimetulek( p < 0.001) (Fritsche G, 2010).
Patsientide poolt on igasugune info terviitatav.
Nõustamisega hoiame ära nii mõnegi EMOsse pöördumise.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Nõustamine on Eestis teostatav, eeldab tervishoiutöötajate vastavat koolitamist.
Proviisorõppes käsitletakse.
Vajab kokku leppimist (apeekrid, perearstid, õed) et oleks ühtne käsitlus nõustamise osas, läheb rakenduskavasse.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
6. Migreenidiagnoosiga patsiendil kaaluge nõustamist, et MOH-i ennetada.
(Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste).

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Prevention of medication overuse in patients with migraine. 2010

2. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache. Hull; 2010

3. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. 2020

4. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management.. Nat Rev Neurol; 2016