Küsimus

Kas kasutada migreeni profülaktiliseks raviks esmavalikuna mittekardioselektiivseid beeta-blokaatoreid (propranolool, metoprolool, atenolool) või tritsüklilisi antidepressante (amitrüptiliin, nortrüptilliin) või antikonvulsante (topiramaat) või mitte midagi kõigil episoodilise migreeni diagnoosiga patsientidel ?

Sihtrühm:

kõigil episoodilise migreeni diagnoosiga patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Atenolool vs platseebo: peavalude arv kuus (12 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: peavalude arv kuus (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: peavalude arv kuus (12 nädalat)

Topiramaat 50mg päevas vs platseebo: peavalude arv kuus (8 nädalat)

Topiramaat 100mg päevas vs platseebo: peavalude arv kuus (8 nädalat)

Topiramaat 200mg päevas vs platseebo: peavalude arv kuus (8 nädalat)

Amitriptüliin vs platseebo: peavalu indeks (4 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (4 nädalat)

Topiramaat vs platseebo; >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (26 nädalat)

Propranolool vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (12 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (4 nädalat)

Amitriptüliin vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (4 nädalat)

Amitriptüliin vs platseebo: >50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes (8 nädalat)

Amitriptülliin vs topiramaat: peavalude arv kuus

Amitriptülliin vs propranolool: peavalude arv kuus

Propranolool vs atenolool: peavalude arv kuus

Propranolool vs metoprolool: peavalude arv kuus

Propranolool vs topiramaat: pevalude arv kuus

Topiramaat vs platseebo: metaanalüüs peavalude arv kuus

Atenolool vs platseebo: metaanalüüs peavalude arv kuus

Metoprolool vs platseebo: metaanalüüs peavalude arv kuus

Propranolool vs platseebo: metaanalüüs peavalude arv kuus

Amitriptüliin vs platseebo: metaanalüüs peavalude arv kuus

Topiramaat vs platseebo: peavalude sagedus

Topiramaat vs platseebo: ravile rageerijad (patsendid, kellel peavalude sagedus vähenenud >50%)

Topiramaat vs platseebo: peavalupäevade arv kuus

Topiramaat vs platseebo: peavalude sagedus

Topiramaat vs platseebo: ≥50% vähenemine peavaluhoogudes

Topiramaat vs platseebo: kõik kõrvaltoimed

Propranolool vs platseebo: peavalupäevade arv kuus

Propranolool vs platseebo: peavalude sagedus

Propranolool vs platseebo: ≥50% vähenemine peavaluhoogudes

Propranolool vs platseebo: kõik kõrvaltoimed

Amitriptüliin vs platseebo: kõik kõrvaltoimed

Topiramaat vs amitriptüliin: peavalupäevade arv kuus

Topiramaat vs amitriptüliin: kõik kõrvaltoimed

Topiramaat vs propranolool: peavalupäevade arv kuus

Topiramaat vs propranolool: peavalude sagedus

Topiramaat vs propranolool: kõik kõrvaltoimed

Propranolool vs platseebo: metaanalüüs peavalude sagedus (8 nädalat)

Platseebo vs metoprolool: metaanalüüs peavalude sagedus (8 nädalat)

Propranolool vs metoprolool: metaanalüüs peavalude sagedus (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: peavalude arv kuus (12 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: peavalude arv kuus (8 nädalat)

Atenolool vs platseebo: peavalude arv kuus (12 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: 50% paranemine peavaludes

Atenolool vs platssebo: 50% paranemine peavaludes

Propranolool vs platseebo: 50% paranemine peavaludes

Metoprolool vs platseebo: valuvaigisti kasutamine (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: valuvaigisti kasutamine (12 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: peavalu tõsidus (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: peavalu tõsidus (8 nädalat)

Metoprolool vs platseebo: peavalu kestvus tundides (8 nädalat)

Propranolool vs platseebo: peavalu kestvus tundides (12 nädalat)

Propranolool vs metoprolool: peavalude sagedus (8 nädalat)

Propranolool vs topiramaat: peavalude sagedus (24 nädalat)

Propranolool vs atenolool: peavalupäevade arv (8 nädalat)

Propranolool vs metoprolool: peavalupäevade arv (8 nädalat)

Propranolool vs topiramaat: peavalupäevade arv (24 nädalat)

Propranolool vs metoprolool: 50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes

Propranolool vs nortriptüliin: 50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes

Propranolool vs topiramaat: 50% paranemine episoodilise migreeni peavaludes

Propranolool vs metoprolool: ravimi kasutamine (doosi/kuus)

Propranolool vs metoprolool: peavalude tõsidus/raskus (8 nädalat)

Propranolool vs topiramaat: peavalude tõsidus/raskus (8 nädalat)

Propranolool vs metoprolool: peavalu kestvus (16 nädalat)

Propranolool vs topiramaat: peavalu kestvus (8 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: muutus peavalupäevade arvus (26 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: ravile allumine (responder rate, 26 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: muutus migreeni sageduses (26 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: muutus migreeni intensiivsuses

Topiramaat vs platseebo: hooravimi kasutamine (26 nädalat)

Topiramaat vs platseebo: tõsised kõrvaltoimed

Topiramaat vs platseebo: peavaluspetsiifiline elukvaliteet (MIDAS skoor)

Beeta-blokaator vs platseebo: muutus migreenipäevade arvus (26 nädalat)

Beeta-blokaator vs platseebo: ravile allumine (responder rate, 26 nädalat)

Beeta-blokaator vs platseebo: muutus migreeni sageduses (12-26 nädalat)

Beeta-blokaator vs platseebo: peavaluspetsiifiline elukvaliteet (MSQL skoor, 10 kuud)

Topiramaat vs beeta-blokaator: muutus migreenipäevade arvus (26 nädalat)

Topiramaat vs beeta-blokaator: ravile allumine (responder rate, 26 nädalat)

Topiramaat vs beeta-blokaator: muutus migreeni sageduses (26 nädalat)

Topiramaat vs beeta-blokaator: hooravimi kasutamine (26 nädalat)

Taust:

<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="6ei7c" data-offset-key="d3d9g-0-0"><div data-offset-key="d3d9g-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="d3d9g-0-0"><span data-text="true">Profülaktilise ravi valimisel võetakse arvesse tõhususe kohta käivat tõendust, varasemat kliinilist kogemust, ravimi koos- ja kõrvaltoimeid, kaasuvaid</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6ei7c" data-offset-key="6i9b0-0-0"><div data-offset-key="6i9b0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6i9b0-0-0"><span data-text="true">haiguseid, patsiendi eelistusi ning fertiilses eas naiste puhul soovi rasestuda, kestvat rasedust või rinnaga toitmist (51).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6ei7c" data-offset-key="4dd0h-0-0"><div data-offset-key="4dd0h-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4dd0h-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6ei7c" data-offset-key="90nts-0-0"><div data-offset-key="90nts-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="90nts-0-0"><span data-text="true">Profülaktilise ravi eesmärk on vähendada peavalude sagedust, intensiivsust ja kestust ning ennetada MOH-i (56). Suukaudsed profülaktilised ravimid jaotuvad kolme peamisesse rühma: epilepsiaravimid, antidepressandid ja vererõhuravimid (beetablokaatorid, kaltsiumikanali antagonistid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja angiotensiin-II-retseptori blokaatorid) (56).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Migreenide ravimine võib olla nii hoogu katkestav kui profülaktiline. Hoogu katkestav ravi pakub patsiendile ägeda peavalu sümptomite leevendamist, kuid profülaktilise ravi eesmärgiks on vähendada peavaluhoogude sagedust või tõsidust pikema ajaperioodi jooksul. Peavalude prüfolaktiliseks raviks on saadaval erinevad ravimid, mille valik sõltub patsiendi eelistusest, ravimi hinnast ja kõrvaltoimetest. Järgnev küsimus püüab lahendada probleemi, kas migreeni profülaktiliseks raviks esmavalikuna peaks kasutama beetablokaatoreid (propranolool, metoprolool, atenolool) või tritsüklilisi antidepressante (amitriptüliin, nortriptüliin) või antikonvulsante (topiramaat) või mitte midagi. (Jackson et al., 2015)

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud ravijuhendit, millest kaasati Eesti ravijuhendi töösse 5:
1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;
2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;
3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;
4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Küsimust oli käsitletud ravijuhendites NICE (2012) ja SIGN (2018).
-

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Kaasatud ravijuhenditest käsitlesid küsimust NICE ja SIGN.
  • NICE (2012) soovitab migreeni profülaktilise ravi eeliseid ja riske arutada patsiendiga, võttes arvesse patsiendi eelistusi, kaasuvaid haigusi, kõrvaltoimete riski ja peavalu mõju elukvaliteedile. Esmavalikuna soovitatakse patsiendile profülaktiliseks raviks pakkuda topiramaati või propranolooli. Fertiilses eas olevaid naisterahvaid tuleb nõustada topiramaadi kasutamise osas, kuna topiramaat on seotud kaasasündinud väärarendite tekkega ja võib mõjutada ka hormonaalsete kontratseptiivide efektiivsust. Sellisel juhul tuleb kindaks teha, et naistele on valitud sobilik kontratseptsioon. Kui nii topiramaat kui propranolool ei ole patsiendile sobivad või on mitte-efektiivsed, tuleks kaaluda akupunktuuri kuuri (kuni 10 korda) 5-8 nädala vältel või gabapentiini (kuni 1200mg päevas), vastavalt patsiendi eelistustele, kaasuvatele haigustele ja kõrvaltoimete riskile. Need patsiendid, kellele on juba määratud profülaktiliseks raviks mõni muu prepraat (näiteks amitriptüliin) ja kelle migreen on sellega hästi kontrolli all, võiksid jätkata sama raviga. Profülaktilise ravi jätkamise vajadus tuleks üle hinnata 6 kuu möödudes pärast ravi alustamist.
  • NICE ravijuhend oli koostanud ka GRADE-tabelid, mis on üle võetud ka meie ravijuhendi koostamisse.
  • SIGN (2018) soovitab esmasvalikupreparaadina patsientidel, kellel on episoodiline või krooniline migreen, kasutada propranolooli (80-160 mg päevas). Topiramaati (50-100mg päevas) soovitatakse patsientidele, kellel on episoodiline või krooniline migreen. Enne ravi alustamist peaks nõustama fertiilses eas naisi topiramaadi kasutamisega seotud riskide osas raseduse ajal, vajaduse osas kasutada efektiivset kontratseptsiooni ja kui naine on rase või plaanib rasedust, leidma muu viisi migreeni profülaktikaks. Kolmanda ravimina võib kaaluda amitriptüliini (25-150mg õhtuti) nii kroonilise kui episoodilise migreeniga patsienditel. Patsientidel, kes ei talu amitriptüliini, võiks kaaluda vähem sedeerivat tritsüklilist antidepressanti.

Ravijuhendisse kaasati episoodilise migreeni küsimuse alla 4 metaanalüüsi/võrdlusuuringut ja võeti üle GRADE-tabelid NICE-st.

Jackson (2015) “A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache” uuringusse olid kaasatud nii episoodilise kui kroonilise migreeniga patsiendid ja tulemusnäitajad olid vastavalt migreenitüübile eraldatud. Peamiseks tulemusnäitajaks oli peavalude arv kuus. Beeta-blokaatoritest olid peavalude arvu vähendamisel kuus võrreldes platseeboga positiivse efektiga atenolool (SMD -2,2 95%CI -3,7 kuni -0,67), metoprolool (peavalu/kuus -0,94 95%CI -1,4 kuni -0,42) ja propranolool (peavalu/kuus -1,3 95%CI -2,0 kuni -0,62). Topiramaat oli efektiivsem kui platseebo kõikide uuritud dooside juures: 50mg (peavalu/kuus -2,3 95%CI -4,4 kuni -0,23), 100mg (peavalu/kuus -1,3 95%CI -2,2 kuni -0,43) ja 200mg (peavalu/kuus -1,5 95%CI -1,9 kuni -1,1). Tritsüklilistest antidepressantidest oli uuringusse kaasatud amitriptüliin, mis võrdluses platseeboga oli efektiivsem peavalupäevade arvu vähendamise osas (SMD -0,57 95%CI -0,92 kuni -0,23). Järgmise tulemusnäitajana uuriti, kuidas mõjutavad ravimid paranemist episoodilise migreeni peavaludes 50% võrra. Kõigil kaasatud ravimitest (topiramaat, propranolool, metoprolool, amitriüptüliin) oli parem efekt, kui platseebol. Kaasatud ravimitest oli võrreldes platseeboga kõige parem efekt topiramaadil (RR 2,4 95%CI 1,3 kuni 4,2) ja kõige väiksem efekt amitriptüliinil (RR 1,1 95%CI 0,6 kuni 2,0). Ravimrühmade omavahelises võrdluses hinnati peavalupäevade arvu vähenemist. Amitriptüliini võrdluses topiramaadiga ja propranolooliga ei olnud ravimirühmade vahel olulist erinevust. Propranolooni võrdluses atenolooli, metoprolooli ja topiramaadiga ei esinenud samuti statistiliselt olulist erinevust. Teostati ka metaanalüüs, kus võrreldi topiramaati, atenolooli, metoprolooli, propranolooli ja amitriütpliini platseeboga. Tulemusnäitajaks, mida hinnati oli peavalupäevade arv kuus. Selgus, et amitriptüliin oli võrreldes platseeboga efektiivsem, kui propranolool ja topiramaat (SMD -0,87 95%CI -1,25 kuni -0,48). Atenolooli (SMD -0,50 95%CI -0,79 kuni -0,22) ja metoprolooliga (SMD -0,55 95%CI -0,79 kuni -0,39) võrreldes oli amitriptüliini efektiivsus platseebovõrdluses sama.

Linde (2013) “Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults” uuris kuidas mõjutab topiramaat võrreldes platseeboga peavalude sagedust ja ravile reageerimist. episoodilise migreeniga patsientidel. Peavalude sageduse hindamiseks kaasati 9 uuringut, mis näitasid, et topiramaadirühmas oli peavalude vähenemine märkimisväärne (MD -1,20 95%CI -1,59 kuni -0,80). Ravile reageerimise (≥ 50% vähenemine peavalude sageduses) hindamiseks kaasati 9 uuringut, millest selgus, et topiramaadirühmas on 2 korda tõenäolisem kogeda peavalude sageduse vähenemist (RR 2,02 95% CI 1,57 kuni 2,60).

He (2017) “Unveiling the relative efficacy, safety and tolerability of prophylactic medications for migraine: pairwise and network-meta analysis” uuringusse kaasati nii episoodilise kui kroonilise migreeniga patsiendid ning peamiselt teostati ravimitevahelisi võrdlusi ja platseebovõrdlusi. Kõik tulemusnäitajad tuli tõenduse kaudsuse osas 1 võrra alla hinnata, kuna polnud täpsustatud, kas tegemist episoodilise või kroonilise migreeniga patsientidega. Topiramaadi võrdluses platseeboga ilmnesid statistiliselt olulised tulemused topiramaadi kasuks tulemusnäitajate osas nagu peavalupäevade arv kuus (MD -0,28 95%CI -0,53 kuni -0,03), peavalude sagedus (MD -0,31 95%CI -0,45 kuni -0,17), ≥ 50% peavaluhoogude vähenemine (OR 2,33 95%CI 1,58 kuni 3,42). Topiramaadirühmas esines aga võrreldes platseeboga rohkem kõrvaltoimeid (OR 1,35 95%CI 1,06 kuni 1,73). Propranolooli võrdluses platseeboga esines statistiliselt oluline tulemus peavalupäevade arvu osas (MD -0,29 95%CI -0,49 kuni -0,09). Negatiivse tulemusena esines propranolooli rühmas rohkem kõrvaltoimeid (OR 2,02 95%CI 1,05 kuni 4,08). Amitriptüliini võrdluses esines võrreldes platseeboga oluline negatiivne tulemus kõrvaltoimete osas (OR 2,20 95%CI 1,04 kuni 4,66). Topiramaadi võrdluses amitriptüliiniga statistiliselt olulisi tulemusi ei selgunud. Topiramaadi võrdluses propranolooliga esines statistiliselt oluline tulemus kõrvaltoimete osas (OR 0,57 95%CI 0,36 kuni 0,90).

Jackson (2019) “Beta-blockers for the prevention of headache in adults, a systematic review and meta-analysis” uuringusse olid kaasatud nii episoodilise kui kroonilise migreeniga patsiendid, kuid olulised tulemusnäitajad kajastasid episoodilise migreeniga patsiente. Teostati nii platseebovõrdlusi, ravimitevahelisi võrldusi kui ka metaanalüüs.
Metaanalüüsis võrreldi propranolooli platseeboga, platseebot metoprolooliga ja propranolooli metoprolooliga. Tulemusnäitaja, mida hinnati, oli peavalupäevade arv. Propranolooli võrdluses platseeboga oli propranolool efektiivsem (MD -1,3 95%CI -1,7 kuni -0,94). Platseebo võrdluses metoprolooliga oli metoprolool efektiivsem (MD 0,94 95%CI 0,36 kuni 1,5). Propranolooli ja metoprolooli omavahelises võrdluses olulist tulemust ei esinenud.
Platseebovõrdluses võrreldi propranolooli, metoprolooli ja atenolooli platseeboga. Peamine tulemusnäitaja, mida hinnati, oli peavalude arvu vähenemine kuus. Propranolool ja metoprolool olid mõlemad efektiivsemad kui platseebo (propranolooli korral peavalu/kuus -1,20 95%CI -1,8 kuni -0,60, metoprolooli korral peavalu/kuus -0,86 95%CI -1,38 kuni -0,34). Atenolool võrdluses platseeboga efekt ei omanud (peavalu/kuus -0,80 95%CI -1,9 kuni 0,31). Teiseste tulemusnäitajate osas olid nii propranolool (RR 1,4 95%CI 1,1 kuni 1,8), metoprolool (RR 1,7 95%CI 1,0 kuni 2,9) kui atenolool (RR 1,8 95%CI 1,0 kuni 3,2) olid efektiivsed peavalude vähendamises 50% võrra võrreldes platseeboga. Nii metoproloolil kui propranoloolil oli võrreldes platseeboga positiivne efekt vähendamaks valuvaigistite kasutamist (metoprolool MD -4,0 95%CI -7,5 kuni -0,48 ja propranolool MD -2,1 95%CI -3,2 kuni -0,95). Nii metoprolool kui propranolool vähendasid võrreldes platseeboga nii peavalude tõsidust/raskust (metoprolool SMD -0,53 95%CI -0,71 kuni -0,14 ja propranolool SMD -0,51 95%CI -0,76 kuni -0,26) kui peavalude kestust tundides (propranolool MD -1,6 95%CI -3,0 kuni -0,11 ja metoprolool MD -2,0 95%CI -3,7 kuni -0,26).
Ravimrühmade omavahelises võrdluses võrreldi propranolooli metoprolooli, atenolooli, nortrüptiliini ja topiramaadiga erinevate tulemusnäitajate osas. Tulemusnäitajad, mida hinnati, olid peavalude sagedus, peavalupäevade arv, episoodiliste peavalude 50% vähenemine, hooravimi kasutamine, peavalude tõsidus/raskus ja peavalude kestvus. Mitte üheski võrdluses ei esinenud propranolooli ja teiste preparaatide vahel statistiliselt olulist erinevust.

NICE kaasas topiramaadi võrdlusesse platseeboga 6 uuringut. Oluline kliiniline efekt oli tulemusnäitaja osas ravile allumine (RR 1,56 95% CI 1,27 kuni 1,91). Muude tulemusnäitajate osas nagu muutus migreenipäevades (MD -1,03 95%CI -1,36 kuni -0,7), muutus migreeni sageduses (MD -0,71 95%CI -1,03 kuni -0,4), peavaluspetsiifiline elukvaliteet (MIDAS skoor MD -8,05 95%CI -14,42 kuni -1,68) ja hooravimi kasutamine (MD -0,76 95%CI -1,1 kuni -0,43) oli topiramaadil küll parem efektiivsus, kui platseebol, kuid efekt ei olnud kliiniliselt piisavalt oluline. Kõrvaltoimete osas oli topiramaadil küll parem efekt võrreldes platseeboga (RR 0,63 95%CI 0,15 kuni 2,6), kuid võrdlus oli madala kvaliteediga ja puudus kindlus tulemuste osas. Migreeni intensiivsuse osas ei olnud ravimrühmade kasutamise vahel erinevust.
Beeta-blokaatorite võrdlusesse platseeboga kaasati 4 uuringut. Beeta-blokaatorite võrdluses platseeboga selgus, et beeta-blokaatoritel võib olla kliiniliselt parem efektiivsus kui platseebol tulemusnäitaja ravile allumine (responder rate) osas (RR 1,95 95%CI 1,24 kuni 3,09). Migreenipäevade arvu muutuse hindamisel oli beeta-blokaatoritel suurem efekt kui platseebol (MD -0,8 95%CI -1,48 kuni -0,12), kuid efekt on liiga väike, et olla kliiniliselt oluline. 3 uuringut kaasati hindamaks muutust migreeni sageduses, kus selgus, et beeta-blokaatoritel on parem efektiivsus, kui platseebol (MD -1,37 95%CI -1,69 kuni -1,04). Peavaluspetsiifilise elukvaliteeti (MSQL skoor) osas ei olnud beeta-blokaatorite ja platseebo vahel erinevust (MD 0 95%CI -0,93 kuni 0,93).
Beeta-blokaatorite võrdlust topiramaadiga kajastas 1 uuring. Beeta-blokaatorite võrdluses topiramaadiga ei olnud olulist tulemust ravirühmade vahel ravile allumise (responder rate, RR 0,85 95%CI 0,62 kuni 1,17), migreenipäevade arvu muutuse (MD 0,35 95%CI -0,25 kuni 0,95), migreeni sageduse (MD 0,25 95%CI -0,26 kuni 0,76) ja hooravimi kasutamise (MD 0,4 95%CI -0,1 kui 0,9) osas.
topiramaat, amitrüptiliin, propanolool mõju pigem suur
metoprolool, atenolool, nortrüptiliin pigem keskmine

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju esines uuringus He (2017) “Unveiling the relative efficacy, safety and tolerability of prophylactic medications for migraine: pairwise and network-meta analysis” kõrvaltoimete osas. Topiramaadirühmas esines võrreldes platseeboga rohkem kõrvaltoimeid (OR 1,35 95%CI 1,06 kuni 1,73). Propranolooli võrdluses platseeboga esines negatiivse tulemusena propranolooli rühmas rohkem kõrvaltoimeid (OR 2,02 95%CI 1,05 kuni 4,08). Amitriptüliini võrdluses esines võrreldes platseeboga oluline negatiivne tulemus kõrvaltoimete osas (OR 2,20 95%CI 1,04 kuni 4,66).
probleemiks halb taluvus terapeutilistes annustes tänu erinevatele kõrvaltoimetele.

Ravi katkestamise põhjused profofülaktilises ravis - teema kohta eraldi uuringud. Mark mäletab: keskelt läbi 50% katkestava dravi (valdavalt kõrvaltoimed, vähesed efekti puudumise tõttu).

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste varieerub väga madalast mõõdukani (keskmine).
-

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnangute väljaselgitamiseks ei teostatud.
Pt esindaja: osadel esineb kõhklusi igapäevases ravimite võtmises, samuti eelarvamusi antidepressantide võtmisel, esineb palju kõrvaltoimeid.

Psühholoog: patsiendid kõhklevad profülaktilise ravi osas, eriti kuna tegemist muude haiguste raviks kasutatavate ravimitega (nt antidepressandid, antikonvulsandid) + pikk kõrvaltoimete nimekiri. Patsientide teadlikkus madal, aravavad et valu ravitakse valuvaigistitega.

Peavaluraviõde: Patsiendile peaks rohkem seletama valu mehhanismi ja kuidas ravimid seda mõjutavad.

Arstil pole tihti piisavalt ajalist ressurssi patsiendi käsitluseks.

Apteekreid vaja koolitada et ei tekiks arusaamatusi ravi näidustuse osas.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna peamiseks eesmärgiks on siiski vähendada migreeni esinemissagedust, intensiivsust ja migreenipäevade arvu, võiks soovitud ja soovimatu mõju vahekord viidata pigem sekkumise ülekaalule. Soovimatu mõju nagu kõrvaltoimete esinemine ei kaalu üle sekkumise soovitud mõju.
-

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

EHK andmepäring
Puudub ajaline resurss arsti vastuvõtul patsiendi käsitluseks.

UK-s näitas uuring et ainul 4% peavalupatsientidest sai abi.

Eestis 17,7% täiskasvanud elanikkonnast kannatab migreeni käes. Spetsialistide puudus (sh neuroloogid, psühholoogid, õed).

Suur dilemma abi kvantiteedi ja kvaliteedi vahel. Spetsialistide puudus + ajalise resursi puudus per patsient.

1 III. astme keskus (SA TÜK), 4 arsti, 3 õde, füsioterapeut, psühholoog (keegi pole täiskoormusega). Tartus Baltikumi suurim keskus.

Suur vajadus I. ja II. etapi keskuste jaoks. Taanis ja UK olemas peavaludele spetsialiseeruvad perearstikekused.

Kroonilise migreeniga patsient tihti töövõimetu (kaudsed kulud riigile suured).

Probleem selles et peavalusid ei tunnustata kui piisavalt tugevat probleemi haiguslehe või töövõimetuse väljastamiseks.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

EHK andmepäring
Prognoose vajaminevate spetsialistide osas ei ole tehtud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe hindamiseks eraldi süstemaatilist otsingut ei teostatud.

NICE teostanud kulutõhususe analüüsi:
Network metaanalüüsist võeti informatsioon migreenipäevade arvu muutuse osas kõikide ravimite kohta. Seejärel hinnati kulusid ja QALYsid, mis on seotud iga migreenihooga (informatsioon ägeda migreeni akuutse ravimudeli alt), eeldades, et kõike kulutõhusamat hooravi (triptaan + NSAID) kasutatakse migreenihoo ajal. Kulu komponentideks arvati nii ravimite hinnad kui ka visiidid perearsti juurde.

Tulemused:
Keskmine hind ja QALYd iga strateegia korral on kantud järgnevasse tabelisse:

*Mida kõrgem INMB (incremental net monetary benefit - sõltub kuludest, QALYdest ja valmidusest maksta), seda kulutõhusam strateegia.

Analüüsi alusel selgub, et topiramaati hinnati olevat kõige kulutõhusamaks raviks. Peegeldamaks mudeli tulemuste ebakindlust, on tulemused esitatud järgmise graafiku näol:


Kui profülaktikaga tuua episoodide arv maha, siis hoiab kokku migreeni episoodi ravimimisel.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Võrdseid võimalusi võib mõjutada patsiendi omaosalus ravimite maksumusest, eriti polüteraapia puhul.
Ravimid alates 2020a. 75%/90% EHK soodustusega

Mark: kõrge sagedusega episoodilise migreeniga patsientidel profülaktiliste ravimite efektiivsus parem kui kroonikutel. Kui ennetada kroonilist migreeni siis lõppkokkuvõttes see odavam.

Katrin: Sage episoodiline migreen on see mida sooviks kätte saada, et ennetada MOH-i ja kroonilist migreeni. Kroonikutel juba võib MOH ka juures olla

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kõik preparaadid on suukaudsed. Küll võib aga probleemiks olla igapäevane ravimite manustamine (sh ravmkoormus) ning kõrval- ja koostoimed.
Vastuvõetavust võib mõjutada ka patsiendi omaosalus ravimite maksumusest,
Pt esindaja: üldiselt tahetakse olla valuvaba.

Psühholoog: kui inimene juba ravimit võtma hakkab siis ta võtab seda edasi. Katkestamine peamiselt tänu kõrvaltoimetele. Ei ole kuulnud katkestamist tänu maksumusele (küsimuses nimetatud preparaadid). Ravi järjepidavus on üks küsimus - ravi lõppeb, ei saada uuesti spetsialisti vastuvõtule.

Kui palju investeerime aega patsiendi nõustamisse, mõjutab tulemust - peavaluõdede resurssi Eestis vähe.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kliinilisse küsimusse kaasatud ravimrühmad ja toimeained on Eesti apteegivõrgus kättesaadavad.
Ravi vastuvõetavus mõjutab kõige rohkem teostatavust - nt kõrvaltoimed, inimeste vähene teadlikkus (umbusklikkus).

Perearstide harimine tõstab ravi efektiivsust - uuringu tulemused.

Probleemne ala nii ala kui ka üleraviga

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang

Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

Kokkuvõte

Soovitus

20. Episoodilise migreeni diagnoosiga patsiendil kelle peavalupäevade arv kuus on neli või rohkem, kasutage profülaktiliseks raviks esmavalikuna topiramaati, amitriptüliini või propranolooli.
(Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLoS ONE; 2015