Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Migreen on krooniline haigus, mis väljendub perioodiliste peavaluhoogudena. Migreeni diagnoos on kliiniline ning baseerub rahvusvahelistel diagnostilistel kriteeriumitel. (Braschinsky M, 2009)

Oluline tööriist migreeni diagnoosimisel, sümptomite kogumisel ning haiguse mõistmisel ja jälgimisel on peavalupäevik. Kasutusel on nii paberkujul kui elektroonsed peavalupäevikud.

Peavalupäevikust peab olema võimalik välja lugeda järgmised kolm: hoogude sagedus, nende alluvus ravile ning ravi vajaduse sagedus (www.peavalu.ee).

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.

Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:

1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;

2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;

3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;

4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Peavaluvalu päeviku kasutamist käsitles kaasatud ravijuhenditest üks: NICE (uuendatud 2021).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Eesti koostatava ravijuhendi "Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel" teine kliiniline küsimus kõlas järgnevalt:

"Kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb kasutada parema ravitulemuse saamiseks ravi jälgimisel peavalupäevikut või mitte?"

NICE'i juhend on andnud migreeni jälgimisel peavalupäeviku kasutamise kohta järgmise soovituse:

Consider using a headache diary:

to record the frequency, duration and severity of headaches
to monitor the effectiveness of headache interventions
as a basis for discussion with the person about their headache disorder and its impact.

Soovituse andmiseks kasutatud jälgimisuuringud pärinevad 10 ja enama aasta tagusest ajast (Porter jt 1981, Baos jt 2005, Coeytaux jt 2007, Jensen jt 2011). NICE'i juhendit on uuendatud kahel korral (2016 ja 2021), kuid teemakohast tõendusmaterjali lisandunud ei ole.

NICE'i juhend on andnud migreeni diagnoosimiseks peavalupäeviku kasutamise kohta järgmised soovitused:

Consider using a headache diary to aid the diagnosis of primary headaches.

If a headache diary is used, ask the person to record the following for a minimum of 8 weeks:

• frequency, duration and severity of headaches

• any associated symptoms

• all prescribed and over the counter medications taken to relieve headaches

• possible precipitants

• relationship of headaches to menstruation.

Soovituse andmiseks kaasati 3 valideerimisuuringut (Russell jt 1992, Phillip jt 2007, Tassorelli jt 2008). NICE'i juhendit on uuendatud kahel korral (2016 ja 2021), kuid teemakohast tõendusmaterjali lisandunud ei ole.

Soovitused baseeruvad väga madala tõendatuse astmega ja kaudsel tõendustmaterjalil ning peaasjalikult eksperthinnangu tulemusel. Otsiti ka kulu-tõhususe uuringud, kuid neid ei leitud. NICE on koostanud analüüsi peavalupäeviku kasutamise kulu kohta inimese kohta. Leiti, et peavalupäeviku kasutamise maksimaalne kulu patsiendi kohta on 5.60 £ ning seejuures on peamiseks kuluallikaks arsti aeg. Seda on hinnatud minimaalseks kuluks saadava kasu kõrval.

Migreeni diagnoosimine- tundlikkus ja spetsiifilisus, PPV ja NPV

Auraga migreeni diagnoosimisel on peavalupäeviku kasutamise tundlikkus = 72,73%, spetsiifilisus = 72%, PPV = 36,36%, NPV = 92,31%, aurata migreeni diagnoosimisel on tundlikkus = 94,34%, spetsiifilisus = 50%, PPV = 92,59%, NPV = 57,14% (n=61) (Russell MB, 1991). Samu näitajaid on hinnanud ka Phillip jt 2007 saades tulemusteks: tundlikkus 84,85%, spetsiifilisus 75%, PPV 90, 32%, NPV 64% (n=106) (Phillip D, 2007) ja Tassorelli jt 2008 saades tulemusteks: tundlikkus = 92,19%, spetsiifilisus = 58,33%, PPV = 92,19%, NPV = 58,33% (n=84) (Tassorelli C, 2008).

Migreeni jälgimine

NICE allikatena kasutatud värskeimas (Jensen R, 2011) raporteeriti: 97,5% patsientidest leidis päeviku täitmise lihtne olevat; patsientide hinnangul aitab päeviku täitmine jälgida ravimite tarvitamist, kuid ei aita jälgida vallandavate tegurite esinemist või ei anna infot, millal peaks alustama tablettravi. 97% arstidest leidis, et päevikust informatsiooni saamine ei ole keeruline. Päeviku täitmine aitab hinnata ravimite kuritarvitamise riski ja nõustada sellel teemal, kuid ei anna infot vallandavate tegurite kohta (n=626).

Baos jt 2005 (n=118) vaatlesid sarnaseid aspekte ja leiti:

patsiendi rahulolu teenusega = 70%,
patsiendi arvamusel arstiga suhtluse paranemine = 88%,
arsti hinnangul patsiendiga suhtluse paranemine = 91%,
arsti hinnangul patsiendi valu intensiivsuse ja kaebuste jälgimise paranemine = 100%,
diagnoosimise erinevus päeviku kasutamise eelselt ja järgselt = 46%, ravimite määramisel päevikust saadud info kasutamine = 68% (Baos V, 2005)

Coeytaux jt 2007 on väikse valimi (n=34) põhjal raporteerinud sarnaselt, et patsientide hinnangul oli päeviku täitmine kasulik, ei olnud koormav; päevik aitas hinnata patsientide valu intensiivsust ja sagedust; päeviku täitmine aitas patsientidel näha seisundi paranemist (mida nad muidu võib-olla poleks märganud).

(Coeytaux RR, 2007)

Porter jt 1981 on 234 täidetud päeviku põhjal saanud järgmised tulemused: 38% patsientidest leidsid, et päeviku täitmine oli kasulik, 8%, et päeviku täitmine oli segav, 69% patsientidest arvavad, et päeviku täitmine aitab arsti. Samas uuringus hinnati peavalupäeviku täitmise põhjal kahe ja nelja nädala möödudes peavalu intensiivsust (kasvas 40,5% patsientidest, vähenes 54,2% patsientidest, jäi muutumatuks 5,1% patsientidest), peavalu esinemise sagedust (suurenes 41%, vähenes 22,6% ja jäi muutumatuks 36,3% patsientidest) ja negatiivsete tunnete esinemist (keskmine tase suurenes 41%, vähenes 50,4% ja jäi muutumatuks 8,5% patsientidest) (Porter D, 1981)

Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed perioodi 01.01.2016- 17.08.2021 kohta. Leiti 1306 kirjet, piirates ajaperioodi, lisades filtreid ning tutvudes pealkirjade ja abstraktidega jäi sõelale 5 allikat. Täistekstidega tuvudes jäid välja veel 3 allikat, kuna neis ei hinnatud peavalupäeviku kasutamise mõju, vaid peavalupäevikut oli kasutatud uuringu läbiviimisel andmete kogumiseks.

Peavalupäeviku kasutamine füüsilise võimekuse hindamiseks- Migraine Physical Function Impact Diary (MPFID)

Hinnati migreeni mõju hindamist MPFID abil igapäeva tegevuste, kehaliste kaebuste esinemise kohta. Leiti, et mõlemal juhul annab päeviku täitmine järjepideva info α = 0,97; α = 0,93 ning on stabiilse sümptomaatikaga patsientidel usaldusväärne (test-retest reliability) (ICCs = 0,74 ja 0,77). Konvergentse valiidsuse põhjal leiti, et MPFID skoori ja migreenipäevade esinemise, peavalupäevade esinemise, voodipäevade ja teiste patsientide poolt raporteeritud tulemusnäitajate vahel esines keskmine korrelatsioon (r = ±0,50-0,68; P < 0,0001) (n=569). (Kawata AK, 2017)

Patsientide rahulolu RELAXaHEAD rakenduse peavalupäeviku täitmise osas

Teises uuringus leiti, et 75% patsientide hinnangul oli päevikut lihtne täita, 75% patsientide hinnangul oli see oluline peavalu esinemise jälgimiseks, 83% patsientidest leidis, et päevikust saadav info oli lihtsasti arusaadav, 92% kasutaksid rakendust meeleldi uuesti, kuna see oli huvitav (75% uuritavatest arvas nii), vähendas stressi ja halba meeleolu (75% uuritavatest arvas nii) (n=12). (Minen MT, 2019).

Tundlikkus (sensitivity) tõenäosus, et haige inimese test tuleb positiivne. Näitab seda kui hästi test töötab haigetel.

Spetsiiflisus (specifcity) tõenäosus, et terve inimese test tuleb negatiivne. Näitab seda kui hästi test töötab tervetel.

Positiivne prognoosiväärtus (positive predictive value, PPV) tõenäosus, et inimene on haige, kui test tuleb positiivne.

Negatiivne prognoosiväärtus (negative predictive value, NPV) tõenäosus, et inimene on terve, kui test tuleb negatiivne.

PPV ja NPV sõltuvad levimusest.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kliinilise küsimuse kontekstis ei leitud sobivat tõendusmaterjali.

Oleneb kui palju küsimusi päevik esitab?

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjali üldine tase kliinilise küsimuse kontekstis on väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud, kuid uuringute tulemuste põhjal saab öelda, et patsiendid väärtustavad päeviku täitmist.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Peavalupäeviku kasutamine ei ole kulukas ning see ei ohusta patsienti, seega on isegi tugeva kliinilise tõendusmaterjalita peavalupäeviku kasutamise soovitamine migreeni jälgimisel põhjendatud.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Peavalupäeviku kasutamise soovitamine ravi jälgimisel ei peaks tekitama kaasatud osapooltele täiendavaid lisakulutusi.

Vajab meeldetuletamist, ei eelda suurt lisakoolituse vajadust.

Parandab arusaama peavalu iseloomust.

Vähendab ajakulu, parandab teenuse kvaliteeti (saab keskenduda ravile ja nõustamisele) --> mõjutab kvaliteeti (teeb vastuvõtu kvaliteetsemaks)

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

n/a

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid ei ole kliinilisele küsimusele vastuse saamiseks otsitud.

NICE on koostanud analüüsi peavalupäeviku kasutamise kulu kohta inimese kohta. Leiti, et peavalupäeviku kasutamise maksimaalne kulu patsiendi kohta on 5.60 £ ning seejuures on peamiseks kuluallikaks arsti aeg. Seda on hinnatud minimaalseks kuluks saadava kasu kõrval.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Peavalupäeviku kasutamine on igale patsiendile kättesaadav- võimalik on kasutada paberkandjal päevikud, mida jagab arst; kasutada veebis kättesaadavaid elektroonseid päevikuid või mobiilseid rakendusi. Seega ei tohiks soovituse andmine ühtegi patsiendigruppi ebavõrdsesse olukorda jätma.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on peavalupäeviku kasutamine nii tervishoiutöötajale kui ka patsiendile vastuvõetav.

enamustele patsientidest vastuvõetav

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on peavalupäeviku kasutamise soovitamine ravi jälgimisel teostatav, sh olemas eesti ja vene keeles kättesaadav paberkandjal kui ka elektroonsel kujul päevik.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

2. Migreenidiagnoosiga patsiendil soovitage ravi jälgimiseks pidada peavalupäevikut.

(Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Assessment of headache diagnosis. A comparative population study of a clinical interview with a diagnostic headache diary. Cephalalgia.; 2007

2. A basic diagnostic headache diary (BDHD) is well accepted and useful in the diagnosis of headache. a multicentre European and Latin American study. Cephalalgia; 2011

3. User Design and Experience Preferences in a Novel Smartphone Application for Migraine Management: A Think Aloud Study of the RELAXaHEAD Application.. Pain Med; 2019

4. Use of a structured migraine diary improves patient and physician communication about migraine disability and treatment outcomes.. International Journal of Clinical Practice; 2005

5. Psychometric Evaluation of a Novel Instrument Assessing the Impact of Migraine on Physical Functioning: The Migraine Physical Function Impact Diary.. Headache; 2017

6. Presentation of a new instrument: the diagnostic headache diary. . Cephalalgia; 1991

7. Primaarsete peavalude krooniliseks muutumine ja sellega seotud probleemid. Eesti Arst; 2009

8. A headache chronicle: the daily recording of headaches and their correlates.. Journal of Chronic Diseases.; 1981

9. The usefulness and applicability of a basic headache diary before first consultation: results of a pilot study conducted in two centres.. Cephalalgia; 2008

10. Patient-centered outcomes for frequent headaches. Headache; 2007

Küsimus
Kas kasutada peavalupäevikut või mitte midagi kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel ravi jälgimisel ?
Sihtrühm:	kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel ravi jälgimisel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Peavalupäeviku kasutamine auraga migreeni diagnoosimisel: tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV (jälgimisperiood 4 nädalat ja enam); NICE Peavalupäeviku kasutamine aurata migreeni diagnoosimisel: tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV (jälgimisperiood 4 nädalat ja enam); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni diagnoosimisel: tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV (jälgimisperiood 24 peavalu episoodi, aga mitte enam kui 2 kuud); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni diagnoosimisel: tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV (jälgimisperiood 4 nädalat); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni jälgimisel (jälgimisperiood 1,5 kuud); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni jälgimisel (jälgimisperiood 12 nädalat); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni jälgimisel (jälgimisperiood 4 nädalat ja enam); NICE Peavalupäeviku kasutamine migreeni jälgimisel (jälgimisperiood 4 nädalat); NICE Peavalupäeviku kasutamine füüsilise võimekuse hindamiseks- Migraine Physical Function Impact Diary (MPFID) Patsientide rahulolu RELAXaHEAD rakenduse peavalupäeviku täitmise osas
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="45g9v" data-offset-key="3sera-0-0"><div data-offset-key="3sera-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="3sera-0-0"><span data-text="true"> Peavaluspetsiifilisi biomarkereid ei ole ning seetõttu on migreenidiagnoos kliiniline, põhinedes struktureeritud kliinilisel intervjuul. Kliinilises praktikas on patsientidel sageli raskusi peavaluepisoodide sageduse ja kestuse ning valu iseloomustavate tunnuste meenutamisel. Oluline tööriist migreeni diagnoosimisel, peavalu iseloomustavate tunnuste kogumisel ning haiguse mõistmisel ja ravi jälgimisel on peavalupäevik (27), mida tuleks järjepidevalt kasutada.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Migreen on krooniline haigus, mis väljendub perioodiliste peavaluhoogudena. Migreeni diagnoos on kliiniline ning baseerub rahvusvahelistel diagnostilistel kriteeriumitel. (Braschinsky M, 2009) Oluline tööriist migreeni diagnoosimisel, sümptomite kogumisel ning haiguse mõistmisel ja jälgimisel on peavalupäevik. Kasutusel on nii paberkujul kui elektroonsed peavalupäevikud. Peavalupäevikust peab olema võimalik välja lugeda järgmised kolm: hoogude sagedus, nende alluvus ravile ning ravi vajaduse sagedus (www.peavalu.ee). Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal. Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse: 1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management; 2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention; 3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation; 4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology; 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine). Peavaluvalu päeviku kasutamist käsitles kaasatud ravijuhenditest üks: NICE (uuendatud 2021).	-
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Eesti koostatava ravijuhendi "Migreeni esmane diagnostika ja farmakoteraapia täiskasvanutel" teine kliiniline küsimus kõlas järgnevalt: "Kas kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel tuleb kasutada parema ravitulemuse saamiseks ravi jälgimisel peavalupäevikut või mitte?" NICE'i juhend on andnud migreeni jälgimisel peavalupäeviku kasutamise kohta järgmise soovituse: Consider using a headache diary: to record the frequency, duration and severity of headaches to monitor the effectiveness of headache interventions as a basis for discussion with the person about their headache disorder and its impact. Soovituse andmiseks kasutatud jälgimisuuringud pärinevad 10 ja enama aasta tagusest ajast (Porter jt 1981, Baos jt 2005, Coeytaux jt 2007, Jensen jt 2011). NICE'i juhendit on uuendatud kahel korral (2016 ja 2021), kuid teemakohast tõendusmaterjali lisandunud ei ole. NICE'i juhend on andnud migreeni diagnoosimiseks peavalupäeviku kasutamise kohta järgmised soovitused: Consider using a headache diary to aid the diagnosis of primary headaches. If a headache diary is used, ask the person to record the following for a minimum of 8 weeks: • frequency, duration and severity of headaches • any associated symptoms • all prescribed and over the counter medications taken to relieve headaches • possible precipitants • relationship of headaches to menstruation. Soovituse andmiseks kaasati 3 valideerimisuuringut (Russell jt 1992, Phillip jt 2007, Tassorelli jt 2008). NICE'i juhendit on uuendatud kahel korral (2016 ja 2021), kuid teemakohast tõendusmaterjali lisandunud ei ole. Soovitused baseeruvad väga madala tõendatuse astmega ja kaudsel tõendustmaterjalil ning peaasjalikult eksperthinnangu tulemusel. Otsiti ka kulu-tõhususe uuringud, kuid neid ei leitud. NICE on koostanud analüüsi peavalupäeviku kasutamise kulu kohta inimese kohta. Leiti, et peavalupäeviku kasutamise maksimaalne kulu patsiendi kohta on 5.60 £ ning seejuures on peamiseks kuluallikaks arsti aeg. Seda on hinnatud minimaalseks kuluks saadava kasu kõrval. Migreeni diagnoosimine- tundlikkus ja spetsiifilisus, PPV ja NPV Auraga migreeni diagnoosimisel on peavalupäeviku kasutamise tundlikkus = 72,73%, spetsiifilisus = 72%, PPV = 36,36%, NPV = 92,31%, aurata migreeni diagnoosimisel on tundlikkus = 94,34%, spetsiifilisus = 50%, PPV = 92,59%, NPV = 57,14% (n=61) (Russell MB, 1991). Samu näitajaid on hinnanud ka Phillip jt 2007 saades tulemusteks: tundlikkus 84,85%, spetsiifilisus 75%, PPV 90, 32%, NPV 64% (n=106) (Phillip D, 2007) ja Tassorelli jt 2008 saades tulemusteks: tundlikkus = 92,19%, spetsiifilisus = 58,33%, PPV = 92,19%, NPV = 58,33% (n=84) (Tassorelli C, 2008). Migreeni jälgimine NICE allikatena kasutatud värskeimas (Jensen R, 2011) raporteeriti: 97,5% patsientidest leidis päeviku täitmise lihtne olevat; patsientide hinnangul aitab päeviku täitmine jälgida ravimite tarvitamist, kuid ei aita jälgida vallandavate tegurite esinemist või ei anna infot, millal peaks alustama tablettravi. 97% arstidest leidis, et päevikust informatsiooni saamine ei ole keeruline. Päeviku täitmine aitab hinnata ravimite kuritarvitamise riski ja nõustada sellel teemal, kuid ei anna infot vallandavate tegurite kohta (n=626). Baos jt 2005 (n=118) vaatlesid sarnaseid aspekte ja leiti: patsiendi rahulolu teenusega = 70%, patsiendi arvamusel arstiga suhtluse paranemine = 88%, arsti hinnangul patsiendiga suhtluse paranemine = 91%, arsti hinnangul patsiendi valu intensiivsuse ja kaebuste jälgimise paranemine = 100%, diagnoosimise erinevus päeviku kasutamise eelselt ja järgselt = 46%, ravimite määramisel päevikust saadud info kasutamine = 68% (Baos V, 2005) Coeytaux jt 2007 on väikse valimi (n=34) põhjal raporteerinud sarnaselt, et patsientide hinnangul oli päeviku täitmine kasulik, ei olnud koormav; päevik aitas hinnata patsientide valu intensiivsust ja sagedust; päeviku täitmine aitas patsientidel näha seisundi paranemist (mida nad muidu võib-olla poleks märganud). (Coeytaux RR, 2007) Porter jt 1981 on 234 täidetud päeviku põhjal saanud järgmised tulemused: 38% patsientidest leidsid, et päeviku täitmine oli kasulik, 8%, et päeviku täitmine oli segav, 69% patsientidest arvavad, et päeviku täitmine aitab arsti. Samas uuringus hinnati peavalupäeviku täitmise põhjal kahe ja nelja nädala möödudes peavalu intensiivsust (kasvas 40,5% patsientidest, vähenes 54,2% patsientidest, jäi muutumatuks 5,1% patsientidest), peavalu esinemise sagedust (suurenes 41%, vähenes 22,6% ja jäi muutumatuks 36,3% patsientidest) ja negatiivsete tunnete esinemist (keskmine tase suurenes 41%, vähenes 50,4% ja jäi muutumatuks 8,5% patsientidest) (Porter D, 1981) Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed perioodi 01.01.2016- 17.08.2021 kohta. Leiti 1306 kirjet, piirates ajaperioodi, lisades filtreid ning tutvudes pealkirjade ja abstraktidega jäi sõelale 5 allikat. Täistekstidega tuvudes jäid välja veel 3 allikat, kuna neis ei hinnatud peavalupäeviku kasutamise mõju, vaid peavalupäevikut oli kasutatud uuringu läbiviimisel andmete kogumiseks. Peavalupäeviku kasutamine füüsilise võimekuse hindamiseks- Migraine Physical Function Impact Diary (MPFID) Hinnati migreeni mõju hindamist MPFID abil igapäeva tegevuste, kehaliste kaebuste esinemise kohta. Leiti, et mõlemal juhul annab päeviku täitmine järjepideva info α = 0,97; α = 0,93 ning on stabiilse sümptomaatikaga patsientidel usaldusväärne (test-retest reliability) (ICCs = 0,74 ja 0,77). Konvergentse valiidsuse põhjal leiti, et MPFID skoori ja migreenipäevade esinemise, peavalupäevade esinemise, voodipäevade ja teiste patsientide poolt raporteeritud tulemusnäitajate vahel esines keskmine korrelatsioon (r = ±0,50-0,68; P < 0,0001) (n=569). (Kawata AK, 2017) Patsientide rahulolu RELAXaHEAD rakenduse peavalupäeviku täitmise osas Teises uuringus leiti, et 75% patsientide hinnangul oli päevikut lihtne täita, 75% patsientide hinnangul oli see oluline peavalu esinemise jälgimiseks, 83% patsientidest leidis, et päevikust saadav info oli lihtsasti arusaadav, 92% kasutaksid rakendust meeleldi uuesti, kuna see oli huvitav (75% uuritavatest arvas nii), vähendas stressi ja halba meeleolu (75% uuritavatest arvas nii) (n=12). (Minen MT, 2019).	Tundlikkus (sensitivity) tõenäosus, et haige inimese test tuleb positiivne. Näitab seda kui hästi test töötab haigetel. Spetsiiflisus (specifcity) tõenäosus, et terve inimese test tuleb negatiivne. Näitab seda kui hästi test töötab tervetel. Positiivne prognoosiväärtus (positive predictive value, PPV) tõenäosus, et inimene on haige, kui test tuleb positiivne. Negatiivne prognoosiväärtus (negative predictive value, NPV) tõenäosus, et inimene on terve, kui test tuleb negatiivne. PPV ja NPV sõltuvad levimusest.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Kliinilise küsimuse kontekstis ei leitud sobivat tõendusmaterjali.	Oleneb kui palju küsimusi päevik esitab?
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjali üldine tase kliinilise küsimuse kontekstis on väga madal.	-
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud, kuid uuringute tulemuste põhjal saab öelda, et patsiendid väärtustavad päeviku täitmist.	-
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Peavalupäeviku kasutamine ei ole kulukas ning see ei ohusta patsienti, seega on isegi tugeva kliinilise tõendusmaterjalita peavalupäeviku kasutamise soovitamine migreeni jälgimisel põhjendatud.	-
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Peavalupäeviku kasutamise soovitamine ravi jälgimisel ei peaks tekitama kaasatud osapooltele täiendavaid lisakulutusi.	Vajab meeldetuletamist, ei eelda suurt lisakoolituse vajadust. Parandab arusaama peavalu iseloomust. Vähendab ajakulu, parandab teenuse kvaliteeti (saab keskenduda ravile ja nõustamisele) --> mõjutab kvaliteeti (teeb vastuvõtu kvaliteetsemaks)
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	n/a	-
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe uuringuid ei ole kliinilisele küsimusele vastuse saamiseks otsitud. NICE on koostanud analüüsi peavalupäeviku kasutamise kulu kohta inimese kohta. Leiti, et peavalupäeviku kasutamise maksimaalne kulu patsiendi kohta on 5.60 £ ning seejuures on peamiseks kuluallikaks arsti aeg. Seda on hinnatud minimaalseks kuluks saadava kasu kõrval.	-
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Peavalupäeviku kasutamine on igale patsiendile kättesaadav- võimalik on kasutada paberkandjal päevikud, mida jagab arst; kasutada veebis kättesaadavaid elektroonseid päevikuid või mobiilseid rakendusi. Seega ei tohiks soovituse andmine ühtegi patsiendigruppi ebavõrdsesse olukorda jätma.	-
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on peavalupäeviku kasutamine nii tervishoiutöötajale kui ka patsiendile vastuvõetav.	enamustele patsientidest vastuvõetav
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on peavalupäeviku kasutamise soovitamine ravi jälgimisel teostatav, sh olemas eesti ja vene keeles kättesaadav paberkandjal kui ka elektroonsel kujul päevik.	-

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus