Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Migreen on neuroloogiline haigus, mille peamiseks sümptomiks on peavalu. Lisaks võivad patsientidel esineda ka muud sümptomid nagu fotofoobia, fonofoobia, iiveldus/oksendamine või nägemishäired. Migreeni ravis kasutatakse kahte teraapiaviisi: preventatiivne ravi, mida kasutatakse hoogude sageduse või tõsiduse vähendamiseks, ja akuutne ravi, mida kasutatakse migreenihoogude kupeerimiseks. Võrreldes preventatiivse raviga, on akuutse ravi eesmärgiks sümptomite kiire ja täielik leevendus minimaalsete kõrvaltoimetega. (Xu et al., 2016)
Migreenihoo kliinilised tunnused episoodilise ja kroonilise migreeni puhul tavaliselt ei erine. Eristamine toimub hoogude sageduse alusel: kroonilise migreeni korral esineb 15 või enam peavaluga päeva kuus, millest 8 päeval vastab peavalu migreeni kriteeriumidele ja seda 3 kuu vältel. (Brin V, 2018) Järgnev küsimus käsitlebki farmakoteraapiat akuutse migreenihoo kupeerimiseks kroonilise migreeniga patsientidel.
Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud ravijuhendit, millest kaasati Eesti ravijuhendi töösse 5:
1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;
2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;
3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;
4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).
Migreeni hooravi küsimust käsitlesid NICE 2021 ja SIGN 2018. |
- |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kuna kroonilise migreeni diagnoosiga patsientide ägeda migreenihoo kupeerimise kohta kohta süstemaatilise otsinguga informatsiooni välja ei tulnud, on tõendus üle võetud episoodilise migreeniga patsientide küsimuse alt (küsimus number 5) ja tõendus hinnatud kaudseks. Kaardistatud ravijuhendites:
Tõendus pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist: I. Esimeses metaanalüüsis "Acute treatments for episodic migraine in adults: a systematic review and meta-analysis" võrreldi erinevaid triptaane ja NSAID-preparaate platseeboga. Tulemusnäitajad, mida kajastati, olid valuvaba 2 tunni möödudes, valu leevenemine 2 tunni möödudes, valuvaba 1 päeva möödudes, valu leevenemine 1 päeva möödudes, taastunud funktsioon 2 tunni möödudes ja paranenud funktsioon 2 tunni möödudes. Tulemusi hinnati suhtelise riski (RR) abil. RCTde alusel selgus, et nii frovatriptaan, risatriptaan, sumatriptaan kui ka zolmitriptaan olid võrreldes platseeboga efektiivsemad valust vabanemiseks 2 tunni pärast ja 1 päeva pärast. Lisaks esines sumatriptaani saavates rühmades rohkem taastunud või paranenud funktsiooniga patsiente. Ibuprofeeni, diklofenaki või aspiriini saavate patsientide võrdluses platseeboga, oli eksponeeritute seas suurem hulk inimesi, kes 2 tunni või 1 päeva möödudes olid valuvabad. Lisaks oli ibuprofeeni või diklofenaki saavate patsientide seas võrreldes platseeboga rohkem paranenud või taastunud funktsiooniga patsiente. II. Teises metaanalüüsis "Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans" võrreldi triptaanide ja NSAID-ide efektiivsust ja kõrvaltoimed võrreldes platseeboga. Tulemusnäitajad, mida hinnati, olid valuvaba 2 tunni pärast, iivelduse puudumine 2 tunni pärast, päästeravimi kasutamine, valu taasteke ja kõik kõrvaltoimed. Tulemusnäitajate hindamiseks kasutati šansside suhet (OR). Sumatriptaani võrdluses platseeboga ilmnesid olulised positiivsed tulemused tulemusnäitajate osas nagu valuvaba 2 tunni möödudes OR 2.93 (2.49 - 3.44) ja päästeravimi kasutamine OR 0.62 (0.54 - 0.71). Risatriptaani võrdluses platseeboga ilmnesid olulised positiivsed tulemused tulemusnäitajate osas nagu valuvaba 2 tunni möödudes OR 5.36 (4.09 - 7.04), iivelduse puudumine 2 tunni möödudes OR 1.39 (1.24 - 1.55) ja päästeravimi kasutamine OR 0.60 (0.42 - 0.87). Zolmitriptaani võrdluses platseeboga esinesid olulised positiivsed tulemused tulemusnäitajate osas nagu valuvaba 2 tunni möödudes OR 2.75 (2.06 - 3.68), iivelduse puudumine 2 tunni möödudes OR 1.44 (1.29 - 1.62) ja päästeravimi kasutamine OR 0.56 (0,51 - 0,62). Ibuprofeeni võrdluses platseeboga olulisi tulemusi ei ilmnenud. Diklofenaki võrdluses platseeboga esinesid oluline positiivne tulemus tulemusnäitaja valuvaba 2 tunni möödudes osas OR 3.10 (2.02 - 4.74). Aspiriini võrdluses platseeboga esinesid olulised positiivsed tulemused tulemusnäitajate osas nagu valuvaba 2 tunni möödudes OR 2.07 (1.57 - 2.72) ja päästeravimi kasutamine OR 0.66 (0.56 - 0.79). III. Kolmandas metaanalüüsis „Comperative tolerability of treatments for acute migraine: A Network meta-analysis“ võrreldi migreeniravimite kõrvaltoimeid platseeboga. Tulemusnäitajad, mida hinnati, olid ükskõik millised kõrvaltoimed, raviga seotud kõrvaltoimed ja tõsised kõrvaltoimed. Tulemuste hindamiseks kasutati šansside suhet (OR). Olulisi soovitud mõjusid ei ilmnenud, kuid frovatriptaani võrdluses platseeboga ei esinenud olulisi soovimatuid mõjusid. Ka mõndade valuvaigistavate preparaatide nagu selektiivsed COX-2 inhibiitorid, diklofenak, ibuprofeen ja naprokseen osas ei esinenud olulisi kõrvaltoimeid. |
Rizatriptaanil ja zolmitriptaanil puudub Eestis müügiluba. On kättesaadavad erialaseltsi taotluse alusel. 19.11.2021 töörühma koosolekul kanti ette tõendus farmakoteraapia vs platseebo. Tõenduse hulka ei olnud kaasatud zolmitriptaani. Zolmitriptaan vs platseebo võrdluseid oli käsitletud kaasatud metaanalüüsides. Need kaasatakse tõenduse hulka ja vaadatakse üle 17.12.2021 töörühma koosolekul. 27.11.2021 teostati uus süstemaatiline otsing kuhu kaasati ka zolmitriptaani terminid, uusi kirjeid ei lisandunud. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Esimeses metaanalüüsis „Acute treatments for episodic migraine in adults: a systematic review and meta-analysis“ võrreldi erinevaid triptaane ja NSAID-preparaate platseeboga. Tulemusnäitajad, mida kajastati, olid valuvaba 2 tunni möödudes, valu leevenemine 2 tunni möödudes, valuvaba 1 päeva möödudes, valu leevenemine 1 päeva möödudes, taastunud funktsioon 2 tunni möödudes ja paranenud funktsioon 2 tunni möödudes. Tulemusi hinnati suhtelise riski (RR) abil. Olulisi soovimatuid mõjusid ei ilmnenud. Teises metaanalüüsis „Network meta-analysis of migraine disorder treatment by NSAIDs and triptans“ võrreldi triptaanide ja NSAID-ide efektiivsust ja kõrvaltoimed võrreldes platseeboga. Tulemusnäitajad, mida hinnati, olid valuvaba 2 tunni pärast, iivelduse puudumine 2 tunni pärast, päästeravimi kasutamine, valu taasteke ja kõik kõrvaltoimed. Tulemusnäitajate hindamiseks kasutati šansside suhet (OR). Sumatriptaani võrdluses platseeboga ilmnes oluline soovimatu mõju tulemusnäitajate osas nagu valu taasteke OR 1.34 (1.10 - 1.63) ja kõik kõrvaltoimed OR 1.88 (1.59 - 2.23). Risatriptaani võrdluses platseeboga ilmnes oluline soovimatu mõju tulemusnäitajate osas nagu valu taasteke OR 1.43 (1.14 - 1.8) ja kõik kõrvaltoimed OR 1.68 (1.44 - 1.96). Ibuprofeeni võrdluses platseeboga olulisi tulemusi ei ilmnenud. Diklofenaki võrdluses platseeboga ilmnes oluline soovimatu mõju tulemusnäitajate osas nagu päästeravimi kasutamine OR 1.40 (1.01 - 1.94) ja valu taasteke OR 1.64 (1.25 - 2.15). Aspiriini võrdluses platseeboga esines oluline soovimatu mõju tulemusnäitaja kõik kõrvaltoimed osas OR 2.31 (1.15 - 4.64). Kolmandas metaanalüüsis „Comperative tolerability of treatments for acute migraine: A Network meta-analysis“ võrreldi migreeniravimite kõrvaltoimeid platseeboga. Tulemusnäitajad, mida hinnati, olid ükskõik millised kõrvaltoimed, raviga seotud kõrvaltoimed ja tõsised kõrvaltoimed. Tulemuste hindamiseks kasutati šansside suhet (OR). Sumatriptaani võrdluses platseeboga esinesid oluline soovimatu mõju tulemusnäitajate osas nagu ükskõik millised kõrvaltoimed OR 1.79 (1.57 - 2.05) ja raviga seotud kõrvaltoimed OR 2.23 (1.83 - 2.73). Frovatriptaani võrdluses platseeboga olulisi tulemusi ei ilmnenud. Risatriptaani võrdluses platseeboga ilmnesid olulised tulemused tulemusnäitajate osas nagu ükskõik millised kõrvaltoimed OR 1.80 (1.54 - 2.12) ja raviga seotud kõrvaltoimed OR 1.93 (1.51 - 2.45). Zolmitriptaani võrdluses platseeboga ilmnesid olulised soovimatud tulemused tulemusnäitajate osas nagu ükskõik milline kõrvaltoime OR 2.22 (1.82 - 2.72) ja raviga seotud kõrvaltoime OR 1.75 (1.18 - 2.58). Paratsetamooli võrdluses platseeboga ilmnes oluline tulemus raviga seotud kõrvaltoimete osas OR 1.48 (1.05 - 2.11). Teiste valuvaigistavate ravimpreparaatide (selektiivsed COX-2 inhibiitorid, diklofenak, ibuprofeen, naprokseen) võrdluses platseeboga olulisi tulemusi ei esinenud. |
Episoodilist ja kroonilist migreeni käsitleti eraldi sest kroonilise migreeniga patsientidel peavalu sagedus suur ning kui nad võtaksid iga kord hooravi oleks MOH-i risk väga suur. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste varieerub väga madalast mõõdukani (keskmine). |
- |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi süstemaatilist otsingut väärtushinnangute väljaselgitamiseks ei teostatud. |
Hinnang vääärtushinnangutele põhineb töörühma arutelul ning on spekulatiivne, uuringuid ei ole kaasatud. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab pigem sekkumise ülekaalule, sest peamiseks eesmärgiks on siiski vähendada migreeniga kaasuvat sümptomaatikat nagu valu ja iiveldus. Soovimatud mõjud nagu kõrvaltoimed ja valu taasteke ei kaalu üle sekkumise soovitud mõju. |
Kroonilise migreeni puhul soosib vähem, sest ületarvitamise ja MOH-i riskid on suuremad. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Paratsetamool ja NSAID-d on käsimüügiravimid 100%-se patsiendi omaosalusega. Naprokseeni, ketoprofeeni, diclofenack ja ibuprofeen 600mg saab kirjutada 50% soodustusega. Triptaanid on retseptiravimid 50% Eesti Haigekassa soodustusega. |
Profülaktilisi ravimeid saab kroonilise migreeniga patsientidel kirjutada 75% soodustusega |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi analüüsi vajaminevate resursside hindamiseks ei tehtud. |
- |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kulutõhususe hindamiseks eraldi süstemaatilist otsingut ei teostatud. |
- |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Paratsetamool ja NSAID-d on käsimüügiravimid 100%-se patsiendi omaosalusega. Naprokseeni, ketoprofeeni, diclofenack ja ibuprofeen 600mg saab kirjutada 50% soodustusega. Triptaanid on retseptiravimid 50% Eesti Haigekassa soodustusega. |
Käsimüügiravimid (sh paratsetamool ja NSAID-d) odavamad, pigem ei vähenda võrdsust. Triptaanid on kallimad, kuid tundub et patsiendid saavad lubada. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis kättesaadavad preparaadid on suukaudsed. Kõrvaltoimed, koostoimed teiste ravimitega ja vastunäidustused individuaalsed. |
- |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis müügiluba omavatele triptaanidele (frovatriptaan ja sumatriptaan) kehtib 50% Eesti Haigekassa (EHK) soodustus. Rizatriptaan ja zolmitriptaan on erialaseltsi taotlusega Eestis kättesaadavad, kuid neil puudub automaatne EHK soodustus. Kui teised triptaanid ei avalda efekti/ei sobi on võimalik patsiendi taotluse ja raviarsti selgituskirja alusel saada EHK 50% soodustust ka ilma müügiloata triptaanile. Võrreldes NSAD-ga on triptaanid võrdlemisi kallid. Naprokseeni, ketoprofeeni, diclofenack ja ibuprofeen 600mg saab kirjutada 50% soodustusega. |
- |
