Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Iiveldus ja oksendamine on migreeniga kaasnevad sümptomid, mille esinemine sõltub erinevatest teguritest, sealhulgas patsiendi vanusest (Hansen et al. "Variability of clinical features in attacks of migraine with aura." Cephalalgia 36.3 (2016): 216-224.)

Antiemeetikumid võib jaotada järgnevatesse klassidesse: serotoniini 5-HT3retseptorite antagonistid (ondansetroon, granisetroon, palonosetroon), dopamiini reptseptorite antagonistid (metoklopramiid, domperidoon, droperidool, haloperidool, prokloorperasiin), glükokortikosteroidid (deksametasoon), NK-1 retseptorite antagonistid (aprepitant), histamiini H1 retseptorite antagonistid (dimenhüdrinaat ja difenhüdramiin). Migreeniga seotud iiveldamise ja oksendamise raviks soovitatakse ravijuhendites eelkõige seedetrakti motiilsust mõjutavat antiemeetikumi metoklopramiidi ja prokloorperasiini. Eestis on migreeniravis valdavalt kasutusel metoklopramiid ja domperidoon.

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal.

Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse:

1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management;

2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention;

3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation;

4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology;

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine).

Antiemeetikumide kasu käsitles kaasatud ravijuhenditest kaks: NICE (uuendatud 2021) ja SIGN 2018.

Migreeni põdevate patsientide osakaal, kes vajavad antiemeetikume, on väike kuid vajab käsitlust.

Osadel võtab iivelduse ära triptaan ära, sest peatab kogu migreeni kaskaadi.

Kui anname klinisistidele selged juhised aitame võib-olla ära hoida mõne EMO/kiirabi külastuse.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

NICE (2021) juhend on andnud antiemeetikumide kasutamise kohta järgmises soovitused:

Kaalu migreenihoo korral lisaks teistele ravimitele antiemeetikumi isegi juhul, kui iiveldust või oksendamist ei esine.
Kui suukaudsed ravimid ei toimi, soovitada parenteraalset metoklopramiidi või prokloorperasiini.

Need soovitused põhinevad järgnevatel uuringutel, mis pärinevad enam kui 20 a tagusest ajast (Le Jeunne et al. 1999; Tfelt-Hansen et al. 1995; Comparative Study Group 1992; Dowson et al. 2000; Brousseau et al. 2004; Duarte C, et al. 1992). Uusi uuringuid ravijuhendi uuendamise käigus kaasatud ei ole.

Prokloorperasiini tabletid on Euroopa Liidus tsentraalse müügiloata ravim. Parenteraalset prokloorperasiini Ravimiregistris ei ole.

SIGN (2018) juhend on andnud antiemeetikumide kasutamise kohta järgmises soovitused:

Migreenihooga patsientidel võib kaaluda nii suukaudse kui parenteraalse metoklopramiidi (10 mg) või prokloorperasiini (10 mg) kasutamist.
Migreeniga seotud iivelduse või oksendamisega patsientidel tuleb kaaluda metoklopramiidi (10 mg) või prokloorperasiini (10 mg) kasutamist (suukaudne või parenteraalne).
Metoklopramiidi ei tohi regulaarselt kasutada ekstrapüramidaalkõrvaltoimete tekke riski tõttu.

Need soovitused põhinevad osaliselt uuringutel, mis on vanemad kui 10a (Kelly 2009; Friedman 2008), ning kuna piirasime otsingu 10 aastaga, siis neid Grade tabelisse ei lisatud.

Käesoleva ravijuhendi jaoks lisati tõendusmaterjal järgnevatest Cochrane analüüsidest: Kirthi 2013 ja Derry 2013.

Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed. Leiti 392 kirjet ning lisades filtrid (kaasati vaid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid, juhuslikustatud kontrolliga uuringud (RCT), jälgimisuuringud, uuringud kus on antiemeetikumi kasutatud üksinda või kombinatsioonis mõne muu ravimiga (nt paratsetamool + antiemeetikum), inglisekeelsed uuringud ja inimestel tehtud uuringud) jäi järgi 66 tulemust. Lisaks jäeti peale sisukokkuvõttega tutvumist välja, rasedatel ja lastel tehtud uuringud, vanemad kui 10a tehtud uuringud. Käsitlusala järgi jäid välja kiirabi, EMO ja statsionaarse ravi uuringud. Välja jäetud allikaid peale pealkirja/sisukokkuvõttega tutvumist (arv): 4 (uuringust on olemas uuem versioon) + 5 (uuring on tehtud lastel)+ 7 (teine näidustus/diagnoos) + 19 (avaldatud enam kui 10 a tagasi)+ 2 (EMOs tehtud uuringud) = 37. Täistekstide põhjal raportist välja jäetud allikad (arv põhjuste kaupa):4 (uuringudisain) + 19 (Ei puudutata antiemeetikume / andmed antiemeetikumide tõhususe hindamiseks ei olnud piisavad) =23

Kaasatud allikad (arv ja viidete loetelu): 5

Maghbooli M, et al. Comparison between the efficacy of ginger and sumatriptan in the ablative treatment of the common migraine. Phytother Res. 2014 Mar;28(3):412-5. doi: 10.1002/ptr.4996.
Kirthi V, et al. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041.
Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008040.
VanderPluym JH. et al. Acute Treatments for Episodic Migraine in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021 Jun 15;325(23):2357-2369.
Asadollahi S. et al. Promethazine plus sumatriptan in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. Headache. 2014 Jan;54(1):94-108.

Asadollah et al. 2014 uuringus vaadati iivelduse ja oksendamise vähenemist sumatriptaani (50 mg) + prometasiini (25 mg) (osalejate n = 121) grupis (lühend SPr) vs. sumatriptaani (50 mg) + platseebo gruppides (n = 121, lühend SP) kaks tundi peale ravimite manustamist. Iiveldust tundis 2 tundi peale ravimi manustamist SPr ja SP grupis 5,6% vs. 26,6% osalejatest OR 0,16 (95% CI 0,06–0,42) ja oksendas vastavalt 1,8% vs 5,4% OR 0,33 (95% CI 0,06–1,69). 2 tunni möödudes oli valuvaba 42/106 SPr ja 29/110 SP grupis OR 1,83 (95% CI 1,03–3,26) ning valu vähenes 2 tunni möödudes vastavalt 66/106 ja 41/110 OR 2,77 (95% CI 1,60–4,81).

VanderPluym JH. et al. 2021 a süstemaatilisse meta-analüüsi kaasati 26 RCTd ja 2561 patsienti. Üldine kallutatuse risk oli mõõdukas kuni suur. Platseeboga võrreldes oli kloorpromasiini kasutamine (2 RCTd, i/m ja i/v) seotud olulise valu vähenemisega nii 2h kuni 1 päev peale manustamistMeta-analüüsist saab infot järgnevate võrdluste kohta: 1. Kloorpromasiin vs. platseebo 2h peale manustamist on valuvabad 45/87 (51,7%) vs. 5/77 (6,5%), suhteline risk (RR) 7,25 (95% CI 3,20–16,40)1 päev peale manustamist on valuvabad 55/68 (80.9%) vs 36/60 (60.0%) suhteline risk (RR) 1.37 (1.09 kuni 1.74) patsientidest. 2 tundi peale manustamist vähenes valu 56/68 (82.4%) vs 9/60 (15%) suhteline risk (RR) 5.46 (2.97 kuni 10.05) ja 1 päeva pärast vähenes valu 59/68 (86.8%) vs 43/60 (71.7%) suhteline risk (RR) 1.22(1.02 kuni 1.47) patsientidest.2. Droperidool vs platseebo 2h peale manustamist on valuvabad 115/244 (47.1%) vs18/61 (29.5%) suhteline risk (RR) 1.60 (1.06 kuni 2.41)2 tundi peale manustamist vähenes valu 194/244 (79.5%) vs35/61 (57.4%) suhteline risk (RR) 1.39 (1.11 kuni 1.74) patsientidest3. Granisetroon vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 1/20 (5.0%) vs 0/8 (0.0%) suhteline risk (RR) 1.29 (0.06 kuni 28.65)4. Haloperidool vs platseebo2 tundi peale manustamist vähenes valu 6/20 (80.0%) vs. 3/20 (15.0%) suhteline risk (RR) 5.33 (1.84 kuni 15.49)5. Metoklopramiid vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 4/29 (13.8%) vs 2/29 (6.9%) suhteline risk (RR) 2.00 (0.40 kuni 10.08)2 tundi peale manustamist vähenes valu 5/122 (69.7%) vs. 45/124 (36.3%) suhteline risk (RR) 1.91(1.47 kuni 2.48)6. Prokloorperasiin vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 9/28 (32.1%) vs 2/29 (6.9%) suhteline risk (RR) 4.66 (1.10 kuni 19.70)2 tundi peale manustamist vähenes valu 21/32 (65.6%) vs 12/34 (35.3%) suhteline risk (RR) 1.80 (1.10 kuni 2.94)Selles analüüsis toodi välja, et haloperidooli, droperidooli ja prokloorperasiini kasutamisel suurenes oluliselt kõrvaltoimete arv.

Maghbooli M, et al.. 2014 võrdlesid ingverit ja sumatriptaani. Mõlemas grupis oli 50 osalejat. 2 tundi peale ravimi manustamist oli peavalu keskmise tugevuse jaotuvus gruppides (P = 0.116). Võrreldes peavalu tugevust enne ja 2 tundi pärast manustamist selgus, et sumatriptaani grupis vähenes VAS 4.7 ühikut (P < 0.0001) ja ingveri grupis 4.6 ühikut (P < 0.0001). 70% sumatriptaani grupi ja 64% ingveri grupi patsientidest leevenes valu (≥90% decrease in headache severity) 2h peale manustamist. Kliiniliste kaebuste arv sumatriptaani grupis oli 20% ja ingveri grupis 4% (P = 0.028). Sumatriptaani grupis kirjeldati pearinglust, sedatiivset toimet, vertiigot ja kõrvetisi. Ingveri grupis kirjeldati vaid düspepsiat.

Derry S. Cochrane süstemaatilises ülevaates (2013 a) hindas paratsetamooli 500 mg + domperidooni 20 mg vs sumatriptaani 50 mg mõju valu vähenemisele peale 2 h ja see oli 44/120 (36.7%) vs 40/120 (33.3%), suhteline risk ei olnud hinnatav.Paratsetamooli 1000 mg + metoklopramiidi 10 mg vs sumatriptaani 100 mg mõju valu vähenemisele peale 2 h ja see oli 225/580 (38.8%) vs. 233/560 (41.6%) suhteline risk (RR) 0.93 (0.93 kuni 1.07). Paratsetamool 1000 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed esinesid vastavalt 91/675 (28.3%) vs 304/653 (46.6%) suhteline risk (RR) 0.61 (0.53 kuni 0.71) ja rasked kõrvaltoimed 21/675 (3.1%) vs. 41/653 (6.3%) suhteline risk (RR) 0.50 (0.30 kuni 0.83).

Kirthi Cochrane süstemaatiline ülevaade (2013) hindas aspiriini 900 mg + metoklopramiidi 10 mg vs platseebo mõju ja 2h peale manustamist oli valuvaba 47/262 (17.9%) vs 17/257 (6.6%) patsientidest suhteline risk (RR) 2.7 (1.6 kuni 4.6). Aspiriin 900 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 manustamise järgselt olid 2 tunni pärast valuvabad 138/271 (50.9%) vs 137/252 (54.4%) suhteline risk (RR) 0.93 (0.79 kuni 1.10). Aspiriin 900 mg + metoklopramiid vs platseebo kõrvaltoimed esinesid 72/1230 (14.0%) vs 136/1228 (11.1%) suhteline risk (RR) 1.30 (1.02 kuni 1.60) ja Aspiriin 900 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed 78/320 (24.4%) vs 111/297 (37.4%) patsientidest, suhteline risk (RR) 0.66 (0.52 kuni 0.84).

Peamiselt käsitletud tulemusnäitajad olid valu ja kõrvaltoimed. Iiveldust ja oksendamist väga ei käsitletud.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kõigil migreeniga kaasneva iivelduse ja oksendamise raviks soovitatavatel ravimitel on kõrvaltoimed.

Prokloorperasiin on atüüpiline antipsühhootikum, millel on antikolinergilised toimed (nägemise hägustumine, segasus, kõhukinnisus, uriinipeetus, kserostoomia), kesknärvisüsteemi pärssiv toime, ekstrapüramidaalsümptomite ja ortostaatilise hüpotensiooni risk.

Metoklopramiid võib põhjustada ekstrapüramidaalseid häireid , düstooniat ja vaskulaarseid häireid (peamiselt hüpotensiooni ja eestkätt intravenoosse ravimvormi kasutamisel).

Kloorpromasiini, ondansetrooni, granisetrooni, droperidooli ja haloperidooli kõrvaltoimeteks võib olla EKG-l nähtav QT intervalli pikenemine ja rütmihäired.

antiemeetikumide potensiaalsed kõrvaltoimed: qt intervalli pikenemine, ravimtekkene düstoonia (kulmulatiivne)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Soovitused baseeruvad keskmise tõendatuse astmega ja kohati kaudsel tõendustmaterjalil.

tõendus domperidon ja metoklopramide mõõdukas kuni kõrge, teised preparaadid väga madal kuni madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud.

enamik patsientides väärtustab kõike mis võiks aidata

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Prokloorperasiin ei ole Eestis registreeritud ravim.

Metoklopramiidi tabletid 10mg N50 maksab 2.46.

50% soodustusega. Hind väike

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

patsiente kes tarvitavad antiemeetikume on vähe, antiemeetikumid ise küllalt odavad ca 2 eur

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhususe uuringute leidmiseks ei tehtud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

kodus on tabelti kujul.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

eestis kättesaadavad metoklopramiid, domperidoon, kloorpromasiin, haloperidool

erinevad preparaadid kättesaadavad, hind madal

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

16. Migreenidiagnoosiga patsiendil kasutage migreenipuhuse iivelduse ja/või oksendamise korral antiemeetikumi.

Küsimus
Kas kasutada migreeni hooravis antiemeetikume või mitte kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel, kellel esineb iiveldus ja/või oksendamine ?
Sihtrühm:	kõigil migreeni diagnoosiga patsientidel, kellel esineb iiveldus ja/või oksendamine
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Iiveldus sumatriptaan (50 mg) + prometasiin (25 mg) vs. sumatriptaan (50 mg) + platseebo Oksendamine sumatriptaan (50 mg) + prometasiin (25 mg) vs. sumatriptaan (50 mg) + platseebo Kloorpromasiin vs platseebo valuvaba Kloorpromasiin vs platseebo valuvaba Kloorpromasiin vs platseebo valu vähenemine Kloorpromasiin vs platseebo valu vähenemine Kloorpromasiin vs platseebo paranenud funktsioneerimine Droperidool vs platseebo valuvaba Droperidool vs platseebo valu vähenemine Granisetroon vs platseebo valuvaba Haloperidool vs platseebo valu vähenemine Metoklopramiid vs platseebo valuvaba Metoklopramiid vs. platseebo valu vähenemine Prokloorperasiin vs platseebo valuvaba Prokloorperasiin vs platseebo valu vähenemine Ingver vs sumatriptaan peavalu tugevus Paratsetamool 500 mg + domperidoon 20 mg vs sumatriptaan 50 mg valu vähenemine Paratsetamool 1000 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg valu vähenemine Paratsetamool 1000 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed Paratsetamool 1000 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg rasked kõrvaltoimed Aspiriin 900 mg + metoklopramiid 10 mg vs platseebo valuvaba Aspiriin 900 mg + metoklopramiide 10 mg vs sumatriptaan 100 valuvaba Aspiriin 900 mg + metoklopramiid vs platseebo kõrvaltoimed Aspirin 900 mg + metoklopramiide 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed Sumatriptaan (50 mg) + prometasiin (25 mg) vs. sumatriptaan (50 mg) + platseebo valuvaba Sumatriptaan (50 mg) + prometasiin (25 mg) vs. sumatriptaan (50 mg) + platseebo valu vähenemine
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3gld0" data-offset-key="8bj35-0-0"><div data-offset-key="8bj35-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8bj35-0-0"><span data-text="true">Iiveldus ja oksendamine on migreeniga kaasnevad sümptomid, mille esinemine sõltub eri teguritest, sealhulgas patsiendi vanusest (68). Iivelduse ja/või</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="3gld0" data-offset-key="6rguu-0-0"><div data-offset-key="6rguu-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6rguu-0-0"><span data-text="true">oksendamise puhul on näidustatud samal ajal või vahetult enne migreenihoo ravimit manustada antiemeetikumi. On näidatud, et ka ilma iivelduse esinemiseta võib antiemeetikumi kasutamine suurendada hooravi tõhusust (58).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="3gld0" data-offset-key="9rqv1-0-0"><div data-offset-key="9rqv1-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9rqv1-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="3gld0" data-offset-key="grjk-0-0"><div data-offset-key="grjk-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="grjk-0-0"><span data-text="true">Antiemeetikumid võib jaotada järgmistesse klassidesse: serotoniini 5-HT3- retseptorite antagonistid (ondansetroon, granisetroon, palonosetroon),</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="3gld0" data-offset-key="4sgu0-0-0"><div data-offset-key="4sgu0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4sgu0-0-0"><span data-text="true">dopamiiniretseptorite antagonistid (metoklopramiid, domperidoon, droperidool, haloperidool, prokloorperasiin), glükokortikosteroidid (deksametasoon), NK1-retseptorite antagonistid (aprepitant), histamiini H1-retseptorite antagonistid (dimenhüdrinaat ja difenhüdramiin). Migreeniga seotud iivelduse ja oksendamise raviks soovitatakse ravijuhendites eelkõige seedetrakti motiilsust mõjutavat antiemeetikumi metoklopramiidi ja prokloorperasiini. Eestis on migreeniravis valdavalt kasutusel metoklopramiid ja domperidoon.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Iiveldus ja oksendamine on migreeniga kaasnevad sümptomid, mille esinemine sõltub erinevatest teguritest, sealhulgas patsiendi vanusest (Hansen et al. "Variability of clinical features in attacks of migraine with aura." Cephalalgia 36.3 (2016): 216-224.) Antiemeetikumid võib jaotada järgnevatesse klassidesse: serotoniini 5-HT3retseptorite antagonistid (ondansetroon, granisetroon, palonosetroon), dopamiini reptseptorite antagonistid (metoklopramiid, domperidoon, droperidool, haloperidool, prokloorperasiin), glükokortikosteroidid (deksametasoon), NK-1 retseptorite antagonistid (aprepitant), histamiini H1 retseptorite antagonistid (dimenhüdrinaat ja difenhüdramiin). Migreeniga seotud iiveldamise ja oksendamise raviks soovitatakse ravijuhendites eelkõige seedetrakti motiilsust mõjutavat antiemeetikumi metoklopramiidi ja prokloorperasiini. Eestis on migreeniravis valdavalt kasutusel metoklopramiid ja domperidoon. Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga 12 Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ, et leida töörühma poolt püstitatud kliiniliste küsimustega haakuvad soovitused ja nende aluseks olev teaduslik tõendusmaterjal. Kaardistatud ja hinnatud RJ-test viis kaasati Eesti RJ töösse: 1. National Institute for Health and Care Excellence (uuendatud 2021). Headaches in over 12s: diagnosis and management; 2. European Headache Federation (2019). European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention; 3. Bendtsen et al (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation; 4. Simpson et al (2016). Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology; 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2018). Pharmacological management of migraine). Antiemeetikumide kasu käsitles kaasatud ravijuhenditest kaks: NICE (uuendatud 2021) ja SIGN 2018.	Migreeni põdevate patsientide osakaal, kes vajavad antiemeetikume, on väike kuid vajab käsitlust. Osadel võtab iivelduse ära triptaan ära, sest peatab kogu migreeni kaskaadi. Kui anname klinisistidele selged juhised aitame võib-olla ära hoida mõne EMO/kiirabi külastuse.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	NICE (2021) juhend on andnud antiemeetikumide kasutamise kohta järgmises soovitused: Kaalu migreenihoo korral lisaks teistele ravimitele antiemeetikumi isegi juhul, kui iiveldust või oksendamist ei esine. Kui suukaudsed ravimid ei toimi, soovitada parenteraalset metoklopramiidi või prokloorperasiini. Need soovitused põhinevad järgnevatel uuringutel, mis pärinevad enam kui 20 a tagusest ajast (Le Jeunne et al. 1999; Tfelt-Hansen et al. 1995; Comparative Study Group 1992; Dowson et al. 2000; Brousseau et al. 2004; Duarte C, et al. 1992). Uusi uuringuid ravijuhendi uuendamise käigus kaasatud ei ole. Prokloorperasiini tabletid on Euroopa Liidus tsentraalse müügiloata ravim. Parenteraalset prokloorperasiini Ravimiregistris ei ole. SIGN (2018) juhend on andnud antiemeetikumide kasutamise kohta järgmises soovitused: Migreenihooga patsientidel võib kaaluda nii suukaudse kui parenteraalse metoklopramiidi (10 mg) või prokloorperasiini (10 mg) kasutamist. Migreeniga seotud iivelduse või oksendamisega patsientidel tuleb kaaluda metoklopramiidi (10 mg) või prokloorperasiini (10 mg) kasutamist (suukaudne või parenteraalne). Metoklopramiidi ei tohi regulaarselt kasutada ekstrapüramidaalkõrvaltoimete tekke riski tõttu. Need soovitused põhinevad osaliselt uuringutel, mis on vanemad kui 10a (Kelly 2009; Friedman 2008), ning kuna piirasime otsingu 10 aastaga, siis neid Grade tabelisse ei lisatud. Käesoleva ravijuhendi jaoks lisati tõendusmaterjal järgnevatest Cochrane analüüsidest: Kirthi 2013 ja Derry 2013. Lisaks ravijuhenditest allikate otsimisele viidi läbi ka süstemaatiline kirjanduse otsing andmebaasisi PubMed. Leiti 392 kirjet ning lisades filtrid (kaasati vaid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid, juhuslikustatud kontrolliga uuringud (RCT), jälgimisuuringud, uuringud kus on antiemeetikumi kasutatud üksinda või kombinatsioonis mõne muu ravimiga (nt paratsetamool + antiemeetikum), inglisekeelsed uuringud ja inimestel tehtud uuringud) jäi järgi 66 tulemust. Lisaks jäeti peale sisukokkuvõttega tutvumist välja, rasedatel ja lastel tehtud uuringud, vanemad kui 10a tehtud uuringud. Käsitlusala järgi jäid välja kiirabi, EMO ja statsionaarse ravi uuringud. Välja jäetud allikaid peale pealkirja/sisukokkuvõttega tutvumist (arv): 4 (uuringust on olemas uuem versioon) + 5 (uuring on tehtud lastel)+ 7 (teine näidustus/diagnoos) + 19 (avaldatud enam kui 10 a tagasi)+ 2 (EMOs tehtud uuringud) = 37. Täistekstide põhjal raportist välja jäetud allikad (arv põhjuste kaupa):4 (uuringudisain) + 19 (Ei puudutata antiemeetikume / andmed antiemeetikumide tõhususe hindamiseks ei olnud piisavad) =23 Kaasatud allikad (arv ja viidete loetelu): 5 Maghbooli M, et al. Comparison between the efficacy of ginger and sumatriptan in the ablative treatment of the common migraine. Phytother Res. 2014 Mar;28(3):412-5. doi: 10.1002/ptr.4996. Kirthi V, et al. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008041. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD008040. VanderPluym JH. et al. Acute Treatments for Episodic Migraine in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021 Jun 15;325(23):2357-2369. Asadollahi S. et al. Promethazine plus sumatriptan in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. Headache. 2014 Jan;54(1):94-108. Asadollah et al. 2014 uuringus vaadati iivelduse ja oksendamise vähenemist sumatriptaani (50 mg) + prometasiini (25 mg) (osalejate n = 121) grupis (lühend SPr) vs. sumatriptaani (50 mg) + platseebo gruppides (n = 121, lühend SP) kaks tundi peale ravimite manustamist. Iiveldust tundis 2 tundi peale ravimi manustamist SPr ja SP grupis 5,6% vs. 26,6% osalejatest OR 0,16 (95% CI 0,06–0,42) ja oksendas vastavalt 1,8% vs 5,4% OR 0,33 (95% CI 0,06–1,69). 2 tunni möödudes oli valuvaba 42/106 SPr ja 29/110 SP grupis OR 1,83 (95% CI 1,03–3,26) ning valu vähenes 2 tunni möödudes vastavalt 66/106 ja 41/110 OR 2,77 (95% CI 1,60–4,81). VanderPluym JH. et al. 2021 a süstemaatilisse meta-analüüsi kaasati 26 RCTd ja 2561 patsienti. Üldine kallutatuse risk oli mõõdukas kuni suur. Platseeboga võrreldes oli kloorpromasiini kasutamine (2 RCTd, i/m ja i/v) seotud olulise valu vähenemisega nii 2h kuni 1 päev peale manustamistMeta-analüüsist saab infot järgnevate võrdluste kohta: 1. Kloorpromasiin vs. platseebo 2h peale manustamist on valuvabad 45/87 (51,7%) vs. 5/77 (6,5%), suhteline risk (RR) 7,25 (95% CI 3,20–16,40)1 päev peale manustamist on valuvabad 55/68 (80.9%) vs 36/60 (60.0%) suhteline risk (RR) 1.37 (1.09 kuni 1.74) patsientidest. 2 tundi peale manustamist vähenes valu 56/68 (82.4%) vs 9/60 (15%) suhteline risk (RR) 5.46 (2.97 kuni 10.05) ja 1 päeva pärast vähenes valu 59/68 (86.8%) vs 43/60 (71.7%) suhteline risk (RR) 1.22(1.02 kuni 1.47) patsientidest.2. Droperidool vs platseebo 2h peale manustamist on valuvabad 115/244 (47.1%) vs18/61 (29.5%) suhteline risk (RR) 1.60 (1.06 kuni 2.41)2 tundi peale manustamist vähenes valu 194/244 (79.5%) vs35/61 (57.4%) suhteline risk (RR) 1.39 (1.11 kuni 1.74) patsientidest3. Granisetroon vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 1/20 (5.0%) vs 0/8 (0.0%) suhteline risk (RR) 1.29 (0.06 kuni 28.65)4. Haloperidool vs platseebo2 tundi peale manustamist vähenes valu 6/20 (80.0%) vs. 3/20 (15.0%) suhteline risk (RR) 5.33 (1.84 kuni 15.49)5. Metoklopramiid vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 4/29 (13.8%) vs 2/29 (6.9%) suhteline risk (RR) 2.00 (0.40 kuni 10.08)2 tundi peale manustamist vähenes valu 5/122 (69.7%) vs. 45/124 (36.3%) suhteline risk (RR) 1.91(1.47 kuni 2.48)6. Prokloorperasiin vs platseebo2h peale manustamist on valuvabad 9/28 (32.1%) vs 2/29 (6.9%) suhteline risk (RR) 4.66 (1.10 kuni 19.70)2 tundi peale manustamist vähenes valu 21/32 (65.6%) vs 12/34 (35.3%) suhteline risk (RR) 1.80 (1.10 kuni 2.94)Selles analüüsis toodi välja, et haloperidooli, droperidooli ja prokloorperasiini kasutamisel suurenes oluliselt kõrvaltoimete arv. Maghbooli M, et al.. 2014 võrdlesid ingverit ja sumatriptaani. Mõlemas grupis oli 50 osalejat. 2 tundi peale ravimi manustamist oli peavalu keskmise tugevuse jaotuvus gruppides (P = 0.116). Võrreldes peavalu tugevust enne ja 2 tundi pärast manustamist selgus, et sumatriptaani grupis vähenes VAS 4.7 ühikut (P < 0.0001) ja ingveri grupis 4.6 ühikut (P < 0.0001). 70% sumatriptaani grupi ja 64% ingveri grupi patsientidest leevenes valu (≥90% decrease in headache severity) 2h peale manustamist. Kliiniliste kaebuste arv sumatriptaani grupis oli 20% ja ingveri grupis 4% (P = 0.028). Sumatriptaani grupis kirjeldati pearinglust, sedatiivset toimet, vertiigot ja kõrvetisi. Ingveri grupis kirjeldati vaid düspepsiat. Derry S. Cochrane süstemaatilises ülevaates (2013 a) hindas paratsetamooli 500 mg + domperidooni 20 mg vs sumatriptaani 50 mg mõju valu vähenemisele peale 2 h ja see oli 44/120 (36.7%) vs 40/120 (33.3%), suhteline risk ei olnud hinnatav.Paratsetamooli 1000 mg + metoklopramiidi 10 mg vs sumatriptaani 100 mg mõju valu vähenemisele peale 2 h ja see oli 225/580 (38.8%) vs. 233/560 (41.6%) suhteline risk (RR) 0.93 (0.93 kuni 1.07). Paratsetamool 1000 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed esinesid vastavalt 91/675 (28.3%) vs 304/653 (46.6%) suhteline risk (RR) 0.61 (0.53 kuni 0.71) ja rasked kõrvaltoimed 21/675 (3.1%) vs. 41/653 (6.3%) suhteline risk (RR) 0.50 (0.30 kuni 0.83). Kirthi Cochrane süstemaatiline ülevaade (2013) hindas aspiriini 900 mg + metoklopramiidi 10 mg vs platseebo mõju ja 2h peale manustamist oli valuvaba 47/262 (17.9%) vs 17/257 (6.6%) patsientidest suhteline risk (RR) 2.7 (1.6 kuni 4.6). Aspiriin 900 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 manustamise järgselt olid 2 tunni pärast valuvabad 138/271 (50.9%) vs 137/252 (54.4%) suhteline risk (RR) 0.93 (0.79 kuni 1.10). Aspiriin 900 mg + metoklopramiid vs platseebo kõrvaltoimed esinesid 72/1230 (14.0%) vs 136/1228 (11.1%) suhteline risk (RR) 1.30 (1.02 kuni 1.60) ja Aspiriin 900 mg + metoklopramiid 10 mg vs sumatriptaan 100 mg kõrvaltoimed 78/320 (24.4%) vs 111/297 (37.4%) patsientidest, suhteline risk (RR) 0.66 (0.52 kuni 0.84).	Peamiselt käsitletud tulemusnäitajad olid valu ja kõrvaltoimed. Iiveldust ja oksendamist väga ei käsitletud.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Kõigil migreeniga kaasneva iivelduse ja oksendamise raviks soovitatavatel ravimitel on kõrvaltoimed. Prokloorperasiin on atüüpiline antipsühhootikum, millel on antikolinergilised toimed (nägemise hägustumine, segasus, kõhukinnisus, uriinipeetus, kserostoomia), kesknärvisüsteemi pärssiv toime, ekstrapüramidaalsümptomite ja ortostaatilise hüpotensiooni risk. Metoklopramiid võib põhjustada ekstrapüramidaalseid häireid , düstooniat ja vaskulaarseid häireid (peamiselt hüpotensiooni ja eestkätt intravenoosse ravimvormi kasutamisel). Kloorpromasiini, ondansetrooni, granisetrooni, droperidooli ja haloperidooli kõrvaltoimeteks võib olla EKG-l nähtav QT intervalli pikenemine ja rütmihäired.	antiemeetikumide potensiaalsed kõrvaltoimed: qt intervalli pikenemine, ravimtekkene düstoonia (kulmulatiivne)
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Soovitused baseeruvad keskmise tõendatuse astmega ja kohati kaudsel tõendustmaterjalil.	tõendus domperidon ja metoklopramide mõõdukas kuni kõrge, teised preparaadid väga madal kuni madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta ei otsitud.	enamik patsientides väärtustab kõike mis võiks aidata
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda		-
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Prokloorperasiin ei ole Eestis registreeritud ravim. Metoklopramiidi tabletid 10mg N50 maksab 2.46.	50% soodustusega. Hind väike
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad		patsiente kes tarvitavad antiemeetikume on vähe, antiemeetikumid ise küllalt odavad ca 2 eur
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhususe uuringute leidmiseks ei tehtud.	-
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda		-
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda		kodus on tabelti kujul.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	eestis kättesaadavad metoklopramiid, domperidoon, kloorpromasiin, haloperidool	erinevad preparaadid kättesaadavad, hind madal

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus