Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kliiniline küsimus: Kas kõigil 40-65aastastel küsida esimese astme sugulasel esineva glaukoomi kohta või teha tonomeetria või perimeetria või mitte midagi, et võimalikult varakult avastada glaukoom?

Mida me tegelikult teada tahame?

Tahetakse teada, millist sekkumist eelistada glaukoomi varaseks avastamiseks. Töörühm soovib teada, kas esmalt peaks tegema kindlaks glaukoomi esinemine sugulastel ja siis suunama tonomeetriale/perimeetriale või tehakse kõigile kohe tonomeetria või perimeetria. Mitte midagi tegemise all mõeldakse patsiendi tavakäsitlust.

Tulemusnäitajad:

Meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus, meetodi positiivne ja negatiivne ennustusväärtus, esmashaigestumine, glaukoomist tingitud nägemiskaotus.

---

Antud kliinilisele küsimusele vastamiseks teostati sekretariaadi poolt esmalt glaukoomi skriinimist käsitlevate olemasolevate ravijuhendite otsing, mille alusel kaasati käesolevasse ravijuhendisse 3 varasemat ravijuhendit: US Preventive Service Task Force 2022. aasta juhend (USPSTF 2022), SIGN 2015. aasta juhend ja American Academy Of Ophthalmology 2020. aasta juhend (AAO 2020).

Eelnevalt välja toodud ravijuhendite koostamiseks kasutatud tõendusmaterjali on rakendatud ka käesolevale kliinilisele küsimusele vastamisel. USPSTF 2022. aasta ravijuhendi tarbeks on koostatud ka süstemaatiline ülevaade Chou et al 2022. Tõendusmaterjali lisaotsingut sekretariaadi poolt hetkel seega ei teostatud.

Eelpool mainitud ravijuhendites on välja toodud järgmised soovitused ja seisukohad glaukoomi skriiningu kohta:

1) USPSTF 2022 (USPSTF, 2022): USPSTF hinnangul on olemasolev tõendusmaterjal puudulik primaarse avatud nurgaga glaukoomi puhul skriiningu kasude ja kahjude tasakaalu hindamiseks täiskasvanutel (asümptomaatilised üle 40-aastased inimesed).

2) SIGN 2015 (SIGN, 2015): Ravijuhendis ei ole antud konkreetseid soovitusi glaukoomi skriinimise kohta.

- Ravijuhendis soovitatakse aga 40-aastastelt ja vanematelt patsientidelt glaukoomi kahtlusel küsida enne eriarstiabisse suunamist glaukoomi riskifaktorite esinemise kohta (sh. esimese astme sugulasel esinev glaukoom).

- Lisaks soovitatakse optometristil teostada glaukoomi kahtlusel teise etappi suunamisele eelnevalt tonomeetria, nägemisvälja hindamine ning läbivaatus pilulambiga eesmise segmendi ja nägemisnärvi diski hindamiseks.

- Praktilise soovitusena on välja toodud, et esmatasandil võiks kasutada Goldmanni või Perkinsi tüüpi tonomeetrit.

- Nägemisvälja hindamiseks soovitatakse kasutada standartset automatiseeritud perimeetrit, ka frecuency doubling tehnoloogial põhinev perimeeter on aktsepteeritav.

3) AAO 2020 (AAO, 2020):

- Ravijuhendis on välja toodud, et glaukoomi skriinimine üldpopulatsiooni hulgas ei ole kulutõhus, kuid kõrge riskiga inimeste skriinimine võiks olla kasulikum ja kulutõhusam (sh. näiteks positiivse pereanamneesiga inimeste puhul).

- Samuti on välja toodud, et tonomeetria ei ole tõhus meetod glaukoomi skriinimiseks.

- Nägemisvälja hindamiseks soovitatakse kasutada frecuency doubling tehnoloogial põhinevat perimeetriat (ei vaja mõõduka refraktiivse häire korrigeerimist ning suudab tuvastada mõõduka kuni raske glaukomatoosse kahjustuse).

---

Kokkuvõttes võiks antud kliiniline küsimus olla prioriteetne, sest glaukoomi varajane avastamine täiskasvanute seas on väga oluline. Kirjanduse andmetel on USAs glaukoom pöördumatu pimeduse tekkepõhjusena 2. kohal ja mõjutab seeläbi umbes 2,7 miljonit inimest (USPSTF, 2022). Lisaks on välja toodud, et primaarne avatud nurgaga glaukoom võiks olla ideaalne haigus skriininguga tuvastamiseks, sest patsiendid on haiguse hilise faasini enamasti asümptomaatilised (AAO, 2020).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Skriiningu efekt nägemisteravusele ja nägemisega seotud elukvaliteedile

Olemasolev tõendusmaterjal glaukoomi skriiningu efektiivsuse hindamiseks põhineb valdavalt USPSTF 2022. aasta ravijuhendi koostamise tarbeks tehtud süstemaatilisel ülevaatel Chou et al 2022 (Chou R, 2022). Chou et al 2022 ülevaates hinnatakse primaarse avatud nurgaga glaukoomi skriinimise efektiivsust. Ülevaatesse on kaasatud 40-aastased ja vanemad inimesed, kes pöördusid esmatasandile ilma glaukoomi tunnuste ja sümptomiteta. Ülevaatesse kaasati kokku 83 uuringut (N= 75887; 30 uuringut ja 53 diagnostilise täpsuse uuringut).

Chou et al 2022 ülevaatesse kaasati üks randomiseeritud kontrollitud uuring Swamy et al 2009 (Swamy B, 2009) (n=616), mis viidi läbi Austraalia põdurate vanemaealiste inimeste hulgas. Uuritavate keskmine vanus oli 81 aastat; 68% uuritavatest oli naised; rass ning etnilisus ei ole teada; 31% uuritavatest vajasid abi igapäevatoimingutega ning 52% uuritavatest võtsid regulaarselt üle 4 ravimi; 46% uuritavatest olid viimase aasta jooksul kukkunud; 63% uuritavatel oli kae ning 39% olid läbinud kae lõikuse; 98% inimestest kandsid prille; 14% uuritavatel oli teada glaukoom; 50% hindas nägemist heaks; keskmine nägemisteravus oli 0,22 logMAR (Snellen 20/30) ning NEI-VFQ-25 skoor 85,5 (nägemisega seotud elukvaliteedi hindamiseks; skaalal 0-100; kõrgem skoor on parem elukvaliteet).

Uuringus võrreldi optometristi poolt teostatud nägemise skriiningut mitte skriinimisega.

Nägemise skriining (n=309) hõlmas ka olulisi komponente glaukoomi diagnoosimiseks (silma siserõhk ehk IOP, nägemisvälja hindamine, direktne oftalmoskoopia) ning teisi nägemisteste (nägemisteravuse määramine, kontrastitundlikkuse hindamine ja läbivaatus pilulambiga). Sekkumisgruppi kuuluvad inimesed suunati vajadusel edasi oftalmoloogi või muu spetsialisti vastuvõtule. Kokkuvõttes suunati glaukoomi kahtlusel oftalmoloogi vastuvõtule 5,5% inimestest.

Võrdlusgruppi kuulunud uuritavatele (n=307) ei teostatud nägemise hindamist ega sekkumist. Lisaks on teada asjaolu, et umbes 1/3 võrldusgrupi patsientidest olid uuringule eelneva 12 kuu jooksul külastanud nägemisspetsialisti, mis võis kokkuvõttes nõrgendada glaukoomi skriiningu potentsiaalset efekti.

Kokkuvõttes selgus uuringu alusel, et 1-aastase jälgimisperioodi möödumisel ei olnud kahe grupi uuritavate vahel (skriinimine vs. mitte skriinimine) olulist erinevust nägemisparameetrite ega nägemisega seotud elukvaliteedi puhul: keskmine nägemisteravus kaugele vaatmisel oli 0,27 vs. 0,25 logMAR (p=0,32), keskmine nägemisteravus lähedale vaatamisel oli -0,01 vs. -0,03 logMAR (p=0,26) ning NEI-VFQ-25 tulemused olid vastavalt 84,3 ja 86,4 (p=0,49).

---

Positiivne pereanamnees ja skriiningtestide täpsus

1) Esimese astme sugulasel esinev glaukoom riskitegurina

SIGN 2015. aasta ravijuhendis on välja toodud Hollands et al 2013 süstemaatilise ülevaate tulemused (Hollands H, 2013). Antud ülevaatesse kaasati populatsioonipõhised uuringud, mis hindasid primaarse avatud nurgaga glaukoomi riskifaktoreid, nagu näiteks cup-to-disc suhe (CDR), CDR asümmeetria, IOP ning demograafilised riskifaktorid. Kokku kaasati ülevaatesse 41 uuringut, 9 uuringus on käsitletud positiivset pereanamneesi.

Ülevaatest selgus, et positiivse pereanamneesi korral on vanusele kohaldatud OR 3,2 (95% CI 2,0-5,2; p=0,03; I2=54%) ning seega on esimese astme sugulasel esinev glaukoom üks olulisemaid riskifaktoreid primaarse avatud nurgaga glaukoomi puhul (lisaks veel näiteks kõrgenenud IOP ning must rass).

Samas on leitud, et riskifaktorite puudumine ei välista efektiivselt siiski glaukoomi esinemist.

2) Tonomeetria

Chou et al 2022 süstemaatilisse ülevaatesse (Chou R, 2022) kaasati kokkuvõttes 53 uuringut (N=65464), mis hindasid glaukoomi skriiningtestide täpsust.

Tonomeetria täpsuse hindamiseks kaasati pooled analüüsi 13 uuringut (N=38 2892) ning nende uuringute alusel selgus, et tonomeetria on glaukoomi diagnoosimisel kõrge spetsiifilisusega (0,94; 95% CI 0,90-0,96), kuid madala tundlikkusega (0,48; 95% CI 0,31-0,66). Lisaks oli 3 uuringus (n=4684) leitud AUROC väärtus, mis jäi 0,66-0,78 vahemikku.

Chou et al 2022 ülevaates on mainitud, et tonomeetria üksinda kasutatuna ei ole adekvaatne meetod tuvastamaks avatud nurgaga glaukoomi esinemist, kuna IOP (intraocular pressure) tõus ei ole alati vajalik glaukoomi diagnoosimiseks.

Samuti on SIGN 2015. aasta juhendis välja toodud, et silma siserõhu tõus suurendab glaukoomi kujunemise riski ning IOP üle 21 mmHg on üks olulisemaid glaukoomi riskifaktoreid, kuna silma siserõhk on ainus riskifaktor, mida on võimalik ravida. Samas on leitud, et glaukoom võib tekkida ka normipärase IOP korral.

3) Perimeetria

Glaukoomi skriinimisel perimeetria täpsuse hindamiseks kaasati ülevaatesse (Chou R, 2022) 6 uuringut (N=11244). Uuringutest selgus, et Humphrey Visual Field Analyzer meetod on pooled analüüsi tulemustel aktsepteeritava täpsusega: meetodi tundlikkus oli 0,87 (95% CI 0,69-0,95) ning spetsiifilisus 0,82 (95% CI 0,66-0,92). Lisaks leiti pooled AUROC väärtus 3 uuringu (n=288) alusel: 0,83 (95% CI 0,70-0,97).

Perimeetria ei pruugi olla kättesaadav, tonomeetria üksi ei ole adekvaatne.

Eesti Oftalmoloogide Seltsi seisukohad (põhinevad kirjavahetus seltsi esinadajatega):

On hästi teada, kui lähisugulastel on avatud nurga glaukoom, siis on patsiendil suurem risk glaukoomi tekkeks. Seetõttu leiame, et perearstid võiks tõesti küsida selles jälgimisjuhendis käsitletud patsientidelt, kas lähisugulastel on glaukoom diagnoositud ja kui on, informeerida neid kõrgemast riskist.

Glaukoomi diagnoosimiseks või välistamiseks on vaja hinnata korraga mitmeid oftalmoloogilisi uuringuid, mille teostamiseks ei ole teistel erialadel aparatuuri ning hindamiseks kogemust. Seetõttu leiame, et kui perearst tuvastab, et patsiendil on suurem glaukoomi risk, peaks soovitama patsiendil pöörduda oftalmoloogi ambulatoorsele vastuvõtule. Tegemist ei ole erakorralise probleemiga ja plaanilisele ambulatoorsele vastuvõtule registreerimine on täiesti piisav.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Chou et al 2022 süstemaatilisse ülevaatesse (Chou R, 2022) kaasatud randomiseeritud kontrollitud uuringust Swamy et al 2009 (Swamy B, 2009) (vt. uuringu kirjeldust eestpoolt) selgus, et glaukoomi skriining oli seotud suurenenud kukkumiste riskiga: RR 1,57; 95% CI 1,20-2,05. Lisaks leiti uuringus, et rohkem kui ühe kukkumise risk oli gruppides vastavalt 65% vs. 50%; RR 1,31; 95% CI 1,13-1,50 ning kahe või enama kukkumise risk 38% vs. 31%; RR 1,24; 95% CI 0,99-1,54). Uuringus leiti veel, et glaukoomi skriining oli seotud suurenenud luumurru riskiga, kuid tulemus ei olnud statistiliselt oluline (10% vs. 5,7%; RR 1,74; 09% CI 0,97-3,11; p=0,06).

Uuringus seati hüpoteesiks glaukoomi skriiningu puhul kukkumiste vähenemine ning kukkumiste riski suurenemise põhjus jääb ebaselgeks. Tulemuste tõlgendamisel on oluline märkida, et 46% uuritavatest olid uuringule eelneva aasta jooksul juba varasemalt ka kukkunud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste glaukoomi skriiningu efekti kohta on madal.

Tõendatuse aste positiivse pereanamneesi kui glaukoomi riskiteguri kohta on madal ning tõendatuse aste skriiningtestide täpsuse kohta on väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Tõendusmaterjal väärtushinnangute kohta puudub.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Chou et al 2022 süstemaatilise ülevaate tulemustest saab järeldada, et glaukoomi skriiningu kasude ja kahjude tasakaalu hindamiseks on tõendusmaterjal hetkel ebapiisav.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal vajaminevate ressursside kohta puudub.

Ühe küsimuse küsimine ei võta perearstilt palju aega.

Silmaarsti kättesaadavus on probleem, mis tõttu võib patsient pöörduda tasulisse erakliinikusse. Eriarstile pöördujate arv võib suureneda. Ravimite kulu suureneb. Pikemas perspektiivis hoitakse kulusid kokku.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjal ressursivajaduse tõendatuse astme kohta puudub.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

AAO 2020. aasta ravijuhendis on toodud välja, et glaukoomi skriining üldpopulatsiooni hulgas ei ole kulutõhus ning skriining võiks olla kasulikum ja kulutõhusam, kui see oleks suunatud kõrge glaukoomi riskiga inimestele (sh. näiteks positiivse pereanamneesi esinemisel).

Ravijuhendis mainitud Hernández et al 2008 uuringu eesmärgiks oli hinnata kuluefektiivsust avatud nurgaga glaukoomi (OAG) skriinimisel (Hernández RA, 2008). Antud uuringu tulemustest selgus, et üldpopulatsiooni skriinimine avatud nurgaga glaukoomi suhtes ei ole ilmselt kulutõhus, kuid kõrge riskiga alagruppide seas skriiningut läbi viies võiks see siiski kulutõhusam ja kasulikum olla. Antud asjaolu vajab siiski aga edasisi täpsustavaid uuringuid.

Lisaks on AAO 2020. aasta juhendis välja toodud Burr et al 2007 süstemaatiline ülevaade (Burr JM, 2007), kuhu kaasati OAG skriiningu kulutõhususe hindamiseks jälgimisuuringud, lisaks 2 RCT hindamaks glaukoomi varajase ravi efekti haiguse progresseerumisele - kokku 27 uuringut ja 1 meta-analüüs.

Analüüsi põhjal selgus samuti, et üldpopulatsiooni hulgas glaukoomi skriiningu läbiviimine ei ole kulutõhus. Lisaks leiti, et selektiivne kõrge levimusega gruppide skriining (nt. positiivne pereanamnees või must rass) võiks olla kulutõhusam.

Kõrge riskiga inimeste skriinimise kohta allikaid ei leitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal sekkumise tervisevõimaluste võrdsuse kohta puudub.

Oftalmoloogi vastuvõtule pikk järjekord. Inimesed valivad erakliinikud, sest sinna saab kiiremini vastuvõtule, kuid see ei ole kõigile rahaliselt kättesaadav.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal sekkumise vastuvõetavuse kohta puudub.

Oftalmoloogidele vastuvõetav. Tõenäoliselt ka perearstidele ja ka patsiendid on nõus sellele küsimusele vastama.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal glaukoomi skriiningu teostatavuse kohta puudub.

Oftalmoloogi vastuvõtule on pikk järjekord.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

13. 40–65-aastaselt inimeselt küsige, kas kellelgi tema esimese astme sugulastest on esinenud glaukoom.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Do findings on routine examination identify patients at risk for primary open-angle glaucoma? The rational clinical examination systematic review. JAMA; 2013

2. Screening for Glaucoma in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA; 2022

3. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess; 2007

4. Screening for Primary Open-Angle Glaucoma: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA; 2022

5. Glaucoma referral and safe discharge. 2015

6. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020

7. Economic evaluation of screening for open-angle glaucoma. Int J Technol Assess Health Care; 2008

8. Vision screening for frail older people: a randomised trial. Br J Ophthalmol; 2009

Küsimus
Kas kasutada tonomeetria või mitte midagi glaukoomi varane avastamine?
Sihtrühm:	glaukoomi varane avastamine
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Glaukoomi skriiningu efekt nägemisteravusele ja nägemise seotud elukvaliteedile Glaukoomi skriiningu mõju kukkumise riskile Glaukoom esimese astme sugulasel riskitegurina Tonomeetria täpsus glaukoomi skriiningus Perimeetria täpsus glaukoomi skriiningus
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3msl7" data-offset-key="bv2el-0-0"><div data-offset-key="bv2el-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="bv2el-0-0"><span data-text="true">Glaukoomi varane avastamine on äärmiselt oluline, et vältida nägemist mõjutavate tõsiste tüsistuste teket. On leitud, et USA-s on glaukoom pöördumatu pimeduse tekkepõhjusena teisel kohal ja mõjutab seega umbes 2,7 miljonit inimest (56). Primaarset avatud nurgaga glaukoomi on hea tuvastada just sõeluuringuga, sest patsiendid on haiguse hilise faasini enamasti asümptomaatilised (57).</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kliiniline küsimus: Kas kõigil 40-65aastastel küsida esimese astme sugulasel esineva glaukoomi kohta või teha tonomeetria või perimeetria või mitte midagi, et võimalikult varakult avastada glaukoom? Mida me tegelikult teada tahame? Tahetakse teada, millist sekkumist eelistada glaukoomi varaseks avastamiseks. Töörühm soovib teada, kas esmalt peaks tegema kindlaks glaukoomi esinemine sugulastel ja siis suunama tonomeetriale/perimeetriale või tehakse kõigile kohe tonomeetria või perimeetria. Mitte midagi tegemise all mõeldakse patsiendi tavakäsitlust. Tulemusnäitajad: Meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus, meetodi positiivne ja negatiivne ennustusväärtus, esmashaigestumine, glaukoomist tingitud nägemiskaotus. --- Antud kliinilisele küsimusele vastamiseks teostati sekretariaadi poolt esmalt glaukoomi skriinimist käsitlevate olemasolevate ravijuhendite otsing, mille alusel kaasati käesolevasse ravijuhendisse 3 varasemat ravijuhendit: US Preventive Service Task Force 2022. aasta juhend (USPSTF 2022), SIGN 2015. aasta juhend ja American Academy Of Ophthalmology 2020. aasta juhend (AAO 2020). Eelnevalt välja toodud ravijuhendite koostamiseks kasutatud tõendusmaterjali on rakendatud ka käesolevale kliinilisele küsimusele vastamisel. USPSTF 2022. aasta ravijuhendi tarbeks on koostatud ka süstemaatiline ülevaade Chou et al 2022. Tõendusmaterjali lisaotsingut sekretariaadi poolt hetkel seega ei teostatud. Eelpool mainitud ravijuhendites on välja toodud järgmised soovitused ja seisukohad glaukoomi skriiningu kohta: 1) USPSTF 2022 (USPSTF, 2022): USPSTF hinnangul on olemasolev tõendusmaterjal puudulik primaarse avatud nurgaga glaukoomi puhul skriiningu kasude ja kahjude tasakaalu hindamiseks täiskasvanutel (asümptomaatilised üle 40-aastased inimesed). 2) SIGN 2015 (SIGN, 2015): Ravijuhendis ei ole antud konkreetseid soovitusi glaukoomi skriinimise kohta. - Ravijuhendis soovitatakse aga 40-aastastelt ja vanematelt patsientidelt glaukoomi kahtlusel küsida enne eriarstiabisse suunamist glaukoomi riskifaktorite esinemise kohta (sh. esimese astme sugulasel esinev glaukoom). - Lisaks soovitatakse optometristil teostada glaukoomi kahtlusel teise etappi suunamisele eelnevalt tonomeetria, nägemisvälja hindamine ning läbivaatus pilulambiga eesmise segmendi ja nägemisnärvi diski hindamiseks. - Praktilise soovitusena on välja toodud, et esmatasandil võiks kasutada Goldmanni või Perkinsi tüüpi tonomeetrit. - Nägemisvälja hindamiseks soovitatakse kasutada standartset automatiseeritud perimeetrit, ka frecuency doubling tehnoloogial põhinev perimeeter on aktsepteeritav. 3) AAO 2020 (AAO, 2020): - Ravijuhendis on välja toodud, et glaukoomi skriinimine üldpopulatsiooni hulgas ei ole kulutõhus, kuid kõrge riskiga inimeste skriinimine võiks olla kasulikum ja kulutõhusam (sh. näiteks positiivse pereanamneesiga inimeste puhul). - Samuti on välja toodud, et tonomeetria ei ole tõhus meetod glaukoomi skriinimiseks. - Nägemisvälja hindamiseks soovitatakse kasutada frecuency doubling tehnoloogial põhinevat perimeetriat (ei vaja mõõduka refraktiivse häire korrigeerimist ning suudab tuvastada mõõduka kuni raske glaukomatoosse kahjustuse). --- Kokkuvõttes võiks antud kliiniline küsimus olla prioriteetne, sest glaukoomi varajane avastamine täiskasvanute seas on väga oluline. Kirjanduse andmetel on USAs glaukoom pöördumatu pimeduse tekkepõhjusena 2. kohal ja mõjutab seeläbi umbes 2,7 miljonit inimest (USPSTF, 2022). Lisaks on välja toodud, et primaarne avatud nurgaga glaukoom võiks olla ideaalne haigus skriininguga tuvastamiseks, sest patsiendid on haiguse hilise faasini enamasti asümptomaatilised (AAO, 2020).
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Skriiningu efekt nägemisteravusele ja nägemisega seotud elukvaliteedile Olemasolev tõendusmaterjal glaukoomi skriiningu efektiivsuse hindamiseks põhineb valdavalt USPSTF 2022. aasta ravijuhendi koostamise tarbeks tehtud süstemaatilisel ülevaatel Chou et al 2022 (Chou R, 2022). Chou et al 2022 ülevaates hinnatakse primaarse avatud nurgaga glaukoomi skriinimise efektiivsust. Ülevaatesse on kaasatud 40-aastased ja vanemad inimesed, kes pöördusid esmatasandile ilma glaukoomi tunnuste ja sümptomiteta. Ülevaatesse kaasati kokku 83 uuringut (N= 75887; 30 uuringut ja 53 diagnostilise täpsuse uuringut). Chou et al 2022 ülevaatesse kaasati üks randomiseeritud kontrollitud uuring Swamy et al 2009 (Swamy B, 2009) (n=616), mis viidi läbi Austraalia põdurate vanemaealiste inimeste hulgas. Uuritavate keskmine vanus oli 81 aastat; 68% uuritavatest oli naised; rass ning etnilisus ei ole teada; 31% uuritavatest vajasid abi igapäevatoimingutega ning 52% uuritavatest võtsid regulaarselt üle 4 ravimi; 46% uuritavatest olid viimase aasta jooksul kukkunud; 63% uuritavatel oli kae ning 39% olid läbinud kae lõikuse; 98% inimestest kandsid prille; 14% uuritavatel oli teada glaukoom; 50% hindas nägemist heaks; keskmine nägemisteravus oli 0,22 logMAR (Snellen 20/30) ning NEI-VFQ-25 skoor 85,5 (nägemisega seotud elukvaliteedi hindamiseks; skaalal 0-100; kõrgem skoor on parem elukvaliteet). Uuringus võrreldi optometristi poolt teostatud nägemise skriiningut mitte skriinimisega. Nägemise skriining (n=309) hõlmas ka olulisi komponente glaukoomi diagnoosimiseks (silma siserõhk ehk IOP, nägemisvälja hindamine, direktne oftalmoskoopia) ning teisi nägemisteste (nägemisteravuse määramine, kontrastitundlikkuse hindamine ja läbivaatus pilulambiga). Sekkumisgruppi kuuluvad inimesed suunati vajadusel edasi oftalmoloogi või muu spetsialisti vastuvõtule. Kokkuvõttes suunati glaukoomi kahtlusel oftalmoloogi vastuvõtule 5,5% inimestest. Võrdlusgruppi kuulunud uuritavatele (n=307) ei teostatud nägemise hindamist ega sekkumist. Lisaks on teada asjaolu, et umbes 1/3 võrldusgrupi patsientidest olid uuringule eelneva 12 kuu jooksul külastanud nägemisspetsialisti, mis võis kokkuvõttes nõrgendada glaukoomi skriiningu potentsiaalset efekti. Kokkuvõttes selgus uuringu alusel, et 1-aastase jälgimisperioodi möödumisel ei olnud kahe grupi uuritavate vahel (skriinimine vs. mitte skriinimine) olulist erinevust nägemisparameetrite ega nägemisega seotud elukvaliteedi puhul: keskmine nägemisteravus kaugele vaatmisel oli 0,27 vs. 0,25 logMAR (p=0,32), keskmine nägemisteravus lähedale vaatamisel oli -0,01 vs. -0,03 logMAR (p=0,26) ning NEI-VFQ-25 tulemused olid vastavalt 84,3 ja 86,4 (p=0,49). --- Positiivne pereanamnees ja skriiningtestide täpsus 1) Esimese astme sugulasel esinev glaukoom riskitegurina SIGN 2015. aasta ravijuhendis on välja toodud Hollands et al 2013 süstemaatilise ülevaate tulemused (Hollands H, 2013). Antud ülevaatesse kaasati populatsioonipõhised uuringud, mis hindasid primaarse avatud nurgaga glaukoomi riskifaktoreid, nagu näiteks cup-to-disc suhe (CDR), CDR asümmeetria, IOP ning demograafilised riskifaktorid. Kokku kaasati ülevaatesse 41 uuringut, 9 uuringus on käsitletud positiivset pereanamneesi. Ülevaatest selgus, et positiivse pereanamneesi korral on vanusele kohaldatud OR 3,2 (95% CI 2,0-5,2; p=0,03; I2=54%) ning seega on esimese astme sugulasel esinev glaukoom üks olulisemaid riskifaktoreid primaarse avatud nurgaga glaukoomi puhul (lisaks veel näiteks kõrgenenud IOP ning must rass). Samas on leitud, et riskifaktorite puudumine ei välista efektiivselt siiski glaukoomi esinemist. 2) Tonomeetria Chou et al 2022 süstemaatilisse ülevaatesse (Chou R, 2022) kaasati kokkuvõttes 53 uuringut (N=65464), mis hindasid glaukoomi skriiningtestide täpsust. Tonomeetria täpsuse hindamiseks kaasati pooled analüüsi 13 uuringut (N=38 2892) ning nende uuringute alusel selgus, et tonomeetria on glaukoomi diagnoosimisel kõrge spetsiifilisusega (0,94; 95% CI 0,90-0,96), kuid madala tundlikkusega (0,48; 95% CI 0,31-0,66). Lisaks oli 3 uuringus (n=4684) leitud AUROC väärtus, mis jäi 0,66-0,78 vahemikku. Chou et al 2022 ülevaates on mainitud, et tonomeetria üksinda kasutatuna ei ole adekvaatne meetod tuvastamaks avatud nurgaga glaukoomi esinemist, kuna IOP (intraocular pressure) tõus ei ole alati vajalik glaukoomi diagnoosimiseks. Samuti on SIGN 2015. aasta juhendis välja toodud, et silma siserõhu tõus suurendab glaukoomi kujunemise riski ning IOP üle 21 mmHg on üks olulisemaid glaukoomi riskifaktoreid, kuna silma siserõhk on ainus riskifaktor, mida on võimalik ravida. Samas on leitud, et glaukoom võib tekkida ka normipärase IOP korral. 3) Perimeetria Glaukoomi skriinimisel perimeetria täpsuse hindamiseks kaasati ülevaatesse (Chou R, 2022) 6 uuringut (N=11244). Uuringutest selgus, et Humphrey Visual Field Analyzer meetod on pooled analüüsi tulemustel aktsepteeritava täpsusega: meetodi tundlikkus oli 0,87 (95% CI 0,69-0,95) ning spetsiifilisus 0,82 (95% CI 0,66-0,92). Lisaks leiti pooled AUROC väärtus 3 uuringu (n=288) alusel: 0,83 (95% CI 0,70-0,97).	Perimeetria ei pruugi olla kättesaadav, tonomeetria üksi ei ole adekvaatne. Eesti Oftalmoloogide Seltsi seisukohad (põhinevad kirjavahetus seltsi esinadajatega): On hästi teada, kui lähisugulastel on avatud nurga glaukoom, siis on patsiendil suurem risk glaukoomi tekkeks. Seetõttu leiame, et perearstid võiks tõesti küsida selles jälgimisjuhendis käsitletud patsientidelt, kas lähisugulastel on glaukoom diagnoositud ja kui on, informeerida neid kõrgemast riskist. Glaukoomi diagnoosimiseks või välistamiseks on vaja hinnata korraga mitmeid oftalmoloogilisi uuringuid, mille teostamiseks ei ole teistel erialadel aparatuuri ning hindamiseks kogemust. Seetõttu leiame, et kui perearst tuvastab, et patsiendil on suurem glaukoomi risk, peaks soovitama patsiendil pöörduda oftalmoloogi ambulatoorsele vastuvõtule. Tegemist ei ole erakorralise probleemiga ja plaanilisele ambulatoorsele vastuvõtule registreerimine on täiesti piisav.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Chou et al 2022 süstemaatilisse ülevaatesse (Chou R, 2022) kaasatud randomiseeritud kontrollitud uuringust Swamy et al 2009 (Swamy B, 2009) (vt. uuringu kirjeldust eestpoolt) selgus, et glaukoomi skriining oli seotud suurenenud kukkumiste riskiga: RR 1,57; 95% CI 1,20-2,05. Lisaks leiti uuringus, et rohkem kui ühe kukkumise risk oli gruppides vastavalt 65% vs. 50%; RR 1,31; 95% CI 1,13-1,50 ning kahe või enama kukkumise risk 38% vs. 31%; RR 1,24; 95% CI 0,99-1,54). Uuringus leiti veel, et glaukoomi skriining oli seotud suurenenud luumurru riskiga, kuid tulemus ei olnud statistiliselt oluline (10% vs. 5,7%; RR 1,74; 09% CI 0,97-3,11; p=0,06). Uuringus seati hüpoteesiks glaukoomi skriiningu puhul kukkumiste vähenemine ning kukkumiste riski suurenemise põhjus jääb ebaselgeks. Tulemuste tõlgendamisel on oluline märkida, et 46% uuritavatest olid uuringule eelneva aasta jooksul juba varasemalt ka kukkunud.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendatuse aste glaukoomi skriiningu efekti kohta on madal. Tõendatuse aste positiivse pereanamneesi kui glaukoomi riskiteguri kohta on madal ning tõendatuse aste skriiningtestide täpsuse kohta on väga madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Tõendusmaterjal väärtushinnangute kohta puudub.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Chou et al 2022 süstemaatilise ülevaate tulemustest saab järeldada, et glaukoomi skriiningu kasude ja kahjude tasakaalu hindamiseks on tõendusmaterjal hetkel ebapiisav.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal vajaminevate ressursside kohta puudub.	Ühe küsimuse küsimine ei võta perearstilt palju aega. Silmaarsti kättesaadavus on probleem, mis tõttu võib patsient pöörduda tasulisse erakliinikusse. Eriarstile pöördujate arv võib suureneda. Ravimite kulu suureneb. Pikemas perspektiivis hoitakse kulusid kokku.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjal ressursivajaduse tõendatuse astme kohta puudub.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	AAO 2020. aasta ravijuhendis on toodud välja, et glaukoomi skriining üldpopulatsiooni hulgas ei ole kulutõhus ning skriining võiks olla kasulikum ja kulutõhusam, kui see oleks suunatud kõrge glaukoomi riskiga inimestele (sh. näiteks positiivse pereanamneesi esinemisel). Ravijuhendis mainitud Hernández et al 2008 uuringu eesmärgiks oli hinnata kuluefektiivsust avatud nurgaga glaukoomi (OAG) skriinimisel (Hernández RA, 2008). Antud uuringu tulemustest selgus, et üldpopulatsiooni skriinimine avatud nurgaga glaukoomi suhtes ei ole ilmselt kulutõhus, kuid kõrge riskiga alagruppide seas skriiningut läbi viies võiks see siiski kulutõhusam ja kasulikum olla. Antud asjaolu vajab siiski aga edasisi täpsustavaid uuringuid. Lisaks on AAO 2020. aasta juhendis välja toodud Burr et al 2007 süstemaatiline ülevaade (Burr JM, 2007), kuhu kaasati OAG skriiningu kulutõhususe hindamiseks jälgimisuuringud, lisaks 2 RCT hindamaks glaukoomi varajase ravi efekti haiguse progresseerumisele - kokku 27 uuringut ja 1 meta-analüüs. Analüüsi põhjal selgus samuti, et üldpopulatsiooni hulgas glaukoomi skriiningu läbiviimine ei ole kulutõhus. Lisaks leiti, et selektiivne kõrge levimusega gruppide skriining (nt. positiivne pereanamnees või must rass) võiks olla kulutõhusam. Kõrge riskiga inimeste skriinimise kohta allikaid ei leitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal sekkumise tervisevõimaluste võrdsuse kohta puudub.	Oftalmoloogi vastuvõtule pikk järjekord. Inimesed valivad erakliinikud, sest sinna saab kiiremini vastuvõtule, kuid see ei ole kõigile rahaliselt kättesaadav.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal sekkumise vastuvõetavuse kohta puudub.	Oftalmoloogidele vastuvõetav. Tõenäoliselt ka perearstidele ja ka patsiendid on nõus sellele küsimusele vastama.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal glaukoomi skriiningu teostatavuse kohta puudub.	Oftalmoloogi vastuvõtule on pikk järjekord.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus