Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Osteoporoosi puhul on peamiseks probleemiks haprusmurdude riski tõus ning luumurrud omakorda on seotud patsientide haigestumise ja oodatava eluea langusega. Osteoporoosi on oluline varakult diagnoosida, et õigeaegselt alustada ravi ning vähendada seeläbi luumurru riski, parandada kliinilist tulemust ja vähendada tekkivaid ravikulusid (SIGN, 2021). Antud kliinilisele küsimusele vastamiseks otsis sekretariaat esialgu tõendusmaterjali olemasolevatest ravijuhenditest (SIGN, 2021, NICE, 2017, USPSTF, 2018, RACGP, 2016) ning seejärel koostati lisaotsing eraldi nii osteoporoosi skriiningu kui ka osteoporoosi riskifaktorite kohta. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Osteoporoosi suhtes FRAX küsimustikuga skriinitud vs. mitte skriinitud naised Olemasolev tõendusmaterjal osteoproosi suhtes skriinimise soovitud mõju kohta pärineb peamiselt ühest USPSTF 2018. aasta ravijuhendi uuendamise tarbeks koostatud süstemaatilisest ülevaatest Viswanathan et al 2018 (Viswanathan M, 2018). Antud süstemaatilisse ülevaatesse kaasati osteoporoosi kliinilise riski ja luumurru riski hindamiseks valideeritud ning avalikult kättesaadavad meetodid. Süstemaatilises ülevaates on tulemusnäitajatena toodud välja nii testide diagnostiline ja ennustav täpsus (mõõdetud "area under curve" ehk AUC alusel) kui ka luumurdude esinemine, luumurdudega seotud morbiidsus ja suremus, üldine suremus ning võimalikud kahjud. Kokkuvõttes kaasati ülevaatesse 168 artiklit. Eelpool välja toodud süstemaatilisse ülevaatesse kaasati osteoporoosi skriinimise efektiivsuse hindamiseks SCOOP 2018. aasta randomiseeritud kontrollitud uuring (The Screening for Osteoporosis in Older Women for the Prevention of Fracture) (Shepstone L, 2018), milles osales kokku 12 483 70-85-aastast naisterahvast. Uuringus võrreldi FRAX küsimustiku abil osteoporoosi skriinimist mitte skriinimisega (kontrollgrupi puhul ei ole esitatud täpsustavat informatsiooni). Sekkumisrühma kuuluvate uuritavate puhul hinnati FRAX küsimustiku abil reieluukaela murru riski järgmise 10 aasta jooksul. FRAX küsimustiku alusel kõrgesse riskikategooriasse sattunud naised suunati luutiheduse uuringule (DXA) ning nende puhul arvutati vastavalt uuringu tulemusele ümber ka FRAX riskiskoor. Lisaks võeti suure riskiga uuritavate puhul ühendust nende raviarstiga, kelle poolt määrati osteoporoosi korral sobilik ravi. 1. Osteoprootiliste luumurdude esinemine (70-85aastased naised; skriinitud FRAX küsimustiku alusel; hinnatud 5 aasta möödudes). Kokkuvõttes selgus uuringust, et 5 aasta möödudes ei olnud sekkumis- ega kontrollgrupi uuritavate hulgas osteoporootiliste luumurdude esinemise sageduses olulist erinevust: 12,9% vs. 13,6%; HR 0,94 [95% CI 0,85 kuni 1,03]. 2. Reieluukaela murdude esinemine (70-85aastased naised; skriinitud FRAX küsimustiku alusel; hinnatud 5 aasta möödudes). Kokkuvõttes selgus uuringust, et 5 aasta möödudes oli statistiliselt oluline erinevus reieluukaela murdude esinemises sekkumis- ja kontrollgrupi vahe: 2,6% vs. 3,5%; HR 0,72 [95% CI 0,59 kuni 0,89]. 3. Kõikide kliiniliste luumurdude esinemise sagedus (70-85aastased naised; skriinitud FRAX küsimustiku alusel; hinnatud 5 aasta möödudes). Kokkuvõttes selgus uuringust, et 5 aasta möödudes ei olnud kahe rühma vahel olulist erinevust kõikide kliiniliste luumurdude esinemises: 15,3% vs. 16,0%; HR 0,94 [95% CI 0,86 kuni 1,03]. 4. Suremus (70-85aastased naised; skriinitud FRAX küsimustiku alusel; hinnatud 5 aasta möödudes). Kokkuvõttes selgus uuringust, et 5 aasta möödudes sekkumis- ega kontrollrühma uuritavate vahel ei olnud olulist erinevust suremuses (8,8% vs. 8,4%; HR 1,05 [95% CI 0,93 kuni 1,19]. Kokkuvõttes saab antud RCT tulemustest järeldada, et FRAX küsimustiku alusel osteoporoosi suhtes skriinitud naiste seas esines 5 aasta möödumisel statistiliselt olulisel määral vähem reieluukaela murdusid kui mitteskriinitud uuritavate seas ning teiste tulemusnäitajate osas kahe grupi vahel olulist erinevust ei olnud. --- FRAX küsimustiku tundlikkus, spetsiifilisus ja luumurru riski ennustav täpsus Eelpool mainitud ülevaatesse (Viswanathan M, 2018) kaasati kokku 38 uuringut, mis käsitlesid erinevate osteoporoosi riski hindamise instrumentide puhul osteoporoosi tuvastamise täpsust. Lisaks kaasati ülevaatesse 13 uuringut, mis hindasid meetodite puhul tulevikus esineva luumurru riski ennustamise täpsust (FRAX küsimustiku puhul olid kaasatud 40-90 aastased inimesed). 1. FRAX küsimustiku tundlikkus ja spetsiifilisus (luutihedust ei ole mõõdetud). Ühest esmatasandil läbi viidud retrospektiivsest uuringust (Pang WY, 2014) (n=626; keskmine vanus 78,2 aastat; 45,1% naised) selgus, et FRAX küsimustiku tundlikkus ja spetsiifilisus reieluukaela murru 10 aasta riski tuvastamisel olid vastavalt 92,2% ja 37,7%. Nelja jälgimisuuringu (N = 3321; keskmine vanus 57 aastat; uuritavad ainult naised) tulemusel selgus, et FRAX küsimustiku tundlikkus ja spetsiifilisus osteoporootilise murru 10 aasta riski tuvastamisel olid vastavalt 33,3-37% ning 74-86,4%. Ühest võrdlusuuringust (Cass AR, 2016) selgus (n = 1498; kaasatud ainult mehed; keskmine vanus 64,2 aastat), et FRAX küsimustiku tundlikkus ja spetsiifilisus osteoporootilise murru 10 aasta riski tuvastamisel meeste hulgas olid vastavalt 39% ja 89%. 2. FRAX küsimustiku luumurru riski ennustav täpsus naiste hulgas (luutihedust ei ole mõõdetud) Naiste hulgas hindas FRAX küsimustiku puhul reieluukaela murru ennustavat täpsust kokku 12 jälgimisuuringut (N=190795). Uuringute heterogeensus oli väga suur (I2=99,8%). Kokkuvõttes selgus uuringutest, et pooled AUC oli 0,76 (95% CI 0,72 kuni 0,81); P<0,01. Naiste hulgas hindas FRAX küsimustiku puhul osteoporootilise murru ennustamise täpsust kokku 17 jälgimisuuringut (N=158897). Uuringute heterogeensus oli väga suur (I2=99,2%). Kokkuvõttes selgus uuringutest, et pooled AUC oli 0,66 (95% CI 0,63 kuni 0,69); P<0,01. 3. FRAX küsimustiku luumurru riski ennustav täpsus meeste hulgas (luutihedust ei ole mõõdetud) Meeste hulgas hindas FRAX küsimustiku puhul reieluukaela murru ennustamise täpsust kokku 3 jälgimisuuringut (N=13970). Uuringute heterogeensus oli väga suur (I2=96,7%). Kokkuvõttes selgus uuringutest, et pooled AUC oli 0,73 (95% CI 0,68-0,77); P<0,01. Meeste hulgas hindas FRAX küsimustiku puhul osteoporootilise murru ennustamise täpsust kokku samuti 3 jälgimisuuringut (N=13970; I2=40,5%). Kokkuvõttes selgus uuringutest, et pooled AUC oli 0,62 (95% CI 0,61 kuni 0,63); P=0,19. 4. FRAX küsimustiku luumurru riski ennustav täpsus naiste ja meeste hulgas (luutihedust ei ole mõõdetud) FRAX küsimustiku luumurru riski ennustamise täpsust hinnati naiste ja meeste kombineeritud kohordi puhul kokku 3 jälgimisuuringus (N=66777; I2=47,1%). Kokkuvõttes selgus uuringutest, et osteoporootilise luumurru puhul oli pooled AUC 0,67 (95% CI 0,66 kuni 0,67); P=0,15. Reieluukaela murru riski ennustamise täpsust hindas 2 uuringut (N=6697) ning pooled AUC oli nendes uuringutes 0,77 (95% CI 0,73 kuni 0,79) ning 0,79 (95% CI 0,78 kuni 0,82). Kokkuvõttes saab eelpool toodud jälgimisuuringute tulemustest järeldada, et FRAX küsimustiku diskriminatiivne võimekus ennustada hilisemas elus tekkivaid luumurdusid varieerub sõltuvalt soost, luumurru piirkonnast ning küsimustiku täitmisel luutiheduse väärtuse kasutamisest. Uuringutest selgus, et FRAX küsimustiku puhul oli ennustav täpsus suurem reieluukaela murru korral ning lisaks tõstis täpsust luutiheduse väärtuse kasutamine. --- FRAX küsimustiku tulemuste tõlgendus Eestis FRAX küsimustiku tulemuste interpretatsioon Eesti elanikkonna hulgas ei ole publitseeritud, kuid on koos küsimustiku koostajatega vastavalt populatsiooni tulemite alusel leitud. Käesolev FRAX küsimustiku tõlgendus tugineb publitseerimata andmetel, mis põhinevad vestlusel reumatoloog dr. Mart Kulliga. Tõlgendus kehtib 50-65-aastaste inimeste puhul. Osteoporoosi võimalikult varakult avastamiseks võiks suunata patsiendi luudensitomeetriasse juhul, kui FRAX küsimustiku alusel on reieluukaela murru risk 2% ning üldine murru risk 6% (osteoporoosi ravi alustamise lävendid; juhul, kui densitomeetria on eelnevalt tehtud, siis on lävendid vastavalt 3% ja 10%). --- Tõendusmaterjal osteoporoosi riskitegurite kohta Töörühm soovis jagada 40-65-aastased inimesed kahte vanuserühma: alla 50-aastased (väikese riskiga) ja üle 50-aastased (suurema riskiga). 40–49aastaste seas soovis töörühm kolme riskiteguri kohta täpsustavat tõendusmaterjali: varasemat haprusmurd, enneaegne menopaus ja suukaudsete glükokortikoidide kasutamine. 50-65-aastaste inimeste puhul soovis töörühm täpsustavat tõendusmaterjali aja järgmiste riskitegurite kohta: 1) modifitseeritavad riskitegurid: madal KMI, suitsetamine, alkoholi tarvitamine, vähene füüsiline aktiivsus; 2) mittemodifitseeritavad riskitegurid: varasem haprusmurd, vanematel osteoporoos, vanematel reieluukaela murd, anamneesis varane menopaus, vanus, sugu, etniline kuuluvus, lülisamba deformatsioon, pikkuse vähenemine üle 3cm ja/või torakaalküfoosi esinemine. Mittemodifitseeritavad osteoporoosi riskitegurid Vanus 1) Vanust kui osteoporoosi riskitegurit käsitletakse Hippisley-Cox et al 2009 prospektiivses kohortuuringus (Hippisley-Cox J, 2009). Antud uuringu eesmärgiks oli arendada ja valideerida kaks uut luumurru riski algoritmi (QFractureScores), et hinnata individuaalset riski osteoporootilise luumurru või reieluukaela murru tekkeks 10 aasta jooksul. Andmeid koguti Inglismaa ja Walesi esmatasandi praksistest. Skooride arendamiseks koguti andmeid 357 praksisest (1. grupp), kuhu kuulus 1 204 222 naist ja 1 187 354 meest, vanuses 30-85 eluaastat (edaspidi elimineeriti 20 559 naist ja 13 122 meest varasema luumurru tõttu). Valideerimise andmed pärinevad 178 keskusest (2. grupp) 653 789 naiselt ja 640 943 mehelt (vanuses 30-85 aastat). Valideerimise grupist eemaldati varasema murru tõttu vastavalt 11 636 naist ja 7179 meest. Kokkuvõttes selgus uuringu tulemustest, et luumurru esinemissagedus kasvas järsult nii naiste kui meeste hulgas vanuse suurenedes. 1. grupis oli suurim osteoporootilise luumurru esinemissagedus 75aastaste ja vanemate hulgas: osteoporootilise murru esinemissagedus oli naiste seas 12,11 1000 patsiendi-aasta kohta (95% CI 11,84 kuni 12,38) ning meeste hulgas oli tulemused vastavalt 4,35 1000 patsiendi-aasta kohta (95% CI 4,15 kuni 4,57). 2. grupis olid tulemused nii naiste kui meeste osas sarnased ning suurim luumurru esinemissagedus oli 75aastaste ja vanemate inimeste hulgas. Uuringu tulemustest on näha, et mõlema grupi naiste hulgas kasvas osteoporootiliste luumurdude esinemissagedus üle 1 (1000 patsiendi-aasta kohta) alates 45. eluaastast (1. grupis 1,32; 95% CI 1,24 kuni 1,40; 2. grupis oli tulemus sarnane) ning meeste hulgas oli see statistiliselt oluline muutus nähtav alates 65. eluaastast (1. grupis 1,49 1000 patsiendi-aasta kohta; 95% CI 1,39 kuni 1,60). 2) Vanust kui osteoporoosi riskitegurit meeste seas käsitletakse Drake et al 2012 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis (Drake MT, 2012). Antud ülevaatesse kaasati kokku 55 jälgimisuuringut (kohort- ja juht-kontrolluuringud). Vanust käsitles nendest 22 uuringut (konkreetseid uuringuid ei ole välja toodud). Uuritavate arvu kohta andmed puuduvad, ka keskmist vanust ei ole välja toodud. Ülevaates on osadesse kaasatud uuringutesse haaratud ka krooniliste haigustega inimesed. Kokkuvõttes selgus uuringu tulemusest, et meeste vanuse ja osteoporoosist tingitud luumurdude vahel on statistiliselt oluline seos: 1) Vanus kui pidev muutuja (hinnatud 11 uuringus): OR 1,12; 95% CI 1,07 kuni 1,18; p<0,01; I² 87%. 2) Vanus ja riski muutus 5-10 aasta jooksul (hinnatud 6 uuringus): OR 1,29; 95% CI 1,17 kuni 1,43); p<0,01; I² 52%. 3) Vanus üle 70 eluaasta (hinnatud 5 uuringus; uuritavate vanus 40-80 eluaastat): OR 1,52; 95% CI 1,11 kuni 2,08; p<0,01; I² 69%. Sugu Sugu kui osteoporoosi riskitegurit käsitletakse samuti eelpool mainitud Hippisley-Cox et al 2009 prospektiivses kohortuuringus (Hippisley-Cox J, 2009). Vt. palun uuringu kirjeldust eestpoolt peatükist "Vanus". Kokkuvõttes selgus uuringu tulemustest, et naiste seas esines 40-65-aastaste vanusegrupis osteoporootilisi luumurdusid sagedamini. 40-65-aastaste naiste seas oli osteoporootilisi luumurde mõlemas grupis vastavalt 8139 (1. grupis naisi kokku 1 183 663) ning 4562 (2. grupis naisi kokku 642 153) ja seega võib järeldada, et mõlemas grupis esines luumurd vastavalt 0,69% ja 0,71% uuringus osalenud naistest. 40-65-aastaste meeste hulgas oli osteoprootilisi luumurde 1. grupis 3124 (grupis kokku 1 174 232 meest) ning 2. grupis 1802 (grupis oli kokku 633 764 meest), seega võib järeldada, et mõlemas grupis esines luumurd vastavalt 0,27% ja 0,28% uuringus osalenud meestest. Varajane menopaus ja primaarne ovariaalne puudulikkus Varajast menopausi (EM) ja primaarset ovariaalset puudulikkust (POI) osteoporoosi riskifaktorina käsitleb Anagnostis et al 2019 süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs (Anagnostis P, 2019). Antud süstemaatilise ülevaate ja meta-analüüsi eesmärgiks oli hinnata antud tulemusnäitajate ja luumurru tekke riski vahelist seost, lisaks hinnati efekti vastavalt luumurru piirkonnale. Ülevaatesse kaasati kokku 18 uuringut (8 juht-kontrolluuringut ning 10 kohortuuringut) ning uuringutes osales kokku 462 393 postmenopausis olevat naist, kelle hulgas oli kokku diagnoositud 12 130 luumurdu (enamasti haprusmurrud; EM grupis 1356 ning POI grupis 176). Uuritavate keskmine vanus oli 59,1 ± 5,9 aastat. Täpsed andmed hormoonasendusravi tarvitamise kohta on saadaval 4 uuringus (4,5 kuni 59,2% uuritavatest) ning 2 uuringus oli teada ka osteoporoosi ravimite tarvitamine (3,1-61% uuritavatest). Uuringu tulemustest selgus (14 uuringu alusel), et varajase menopausi korral (menopaus alanud enne 45. eluaastat) esines naiste seas suurem luumurru risk võrreldes võrldusgruppi kuuluvate naistega (menopausi algus pärast 45. eluaastat): OR 1,36; 95% CI 1,11 kuni 1,66; p<0,002; I² 81,5%. Lisaks hinnati antud ülevaates (6 uuringus) primaarse ovariaalse puudulikkuse efekti (menopaus enne 40. eluaastat) luumurru riskile ning uuringu tulemuste alusel POI puhul puudub oluline efekt luumurru riskile kontrollgruppidega võrreldes (menopaus pärast 40. eluaastat ning üle 45-aastasena): OR 1,23; 95% CI 0,72 kuni 2.09; p=0.436; I² 62,5% ning OR 0,54; 95% CI 0,22 kuni 1,29; p=0,17; I² 0%. Uuringu tulemustes olulist erinevust luumurru piirkonnast sõltuvalt välja ei tulnud kummagi tulemusnäitaja puhul. Süsteemne glükokortikosteroidravi 1) Süsteemset glükokortikosteroidravi (GKS) kui osteoporoosi riskitegurina on käsitletud Mortensen et al 2020 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis (Mortensen SJ, 2020). Antud ülevaatesse kaasati kokku 38 uuringut, kus osales 1 244 155 uuritavat ning nende seas oli kokku 188 966 reieluukaela murruga inimest. Ülevaatesse kaasati nii juht-kontroll kui ka kohortuuringud. Uuritavate keskmine vanus oli 71 aastat ning naiste ja meeste suhe oli ülevaates 3:1. Varasemat või käesolevat süsteemse GKS tarvitamist käsitles 14 uuringut ning nende uuringute kontrollgrupis oli kokku 462 506 uuritavat ja reieluukaela murdusid esines kokku 94 226 inimesel. Kokkuvõttes selgus uuringust, et süsteemse GKS kasutamise grupis oli reieluukaela murru risk olulisel määral suurem võrreldes kontrollgrupiga: pooled OR 1,64 (95% CI 1,41 kuni 1,91); p<0,001; I²=85%. Lisaks on antud ülevaates mainitud, et varasemalt on leitud pikaajalise GKS-ravi tarvitamisel (doosist sõltumatuna) tekkiv suurenenud luumurru risk (Adachi JD, 2001), kuid lühiajalise süsteemse GKS-ravi puhul (nt. GKS kasutamine astma ägenemise tõttu) jääb mõju luumurru riskile ebaselgeks (McKenzie R, 2000). 2) Süsteemset GKS-ravi kui osteoporoosi riskifaktorit meeste hulgas käsitletakse ka eelpool mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Drake et al 2012 (Drake MT, 2012). Süstemaatilise ülevaate andmeid vaata täpsemalt lõigust "Vanus kui osteoporoosi riskifaktor". Kokkuvõttes selgus 8 jälgimisuuringu tulemustest, et krooniline glükokortikosteroidide kasutamine (erinevad definitsioonid ei ole ülevaates välja toodud) suurendab meeste hulgas osteoporoosist tingitud luumurdude esinemise sagedus: OR 1,29; 95% CI 1,03 kuni 1,61; p<0,03; I² 38%. Varasem haprusmurd 1) Kanis et al 2004 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis käsitletakse varasemat haprusmurdu korduva luumurru riski hindamisel (Kanis JA, 2004). Antud ülevaatesse kaasati 11 prospektiivset kohortuuringut, milles osales kokku 60 161 meest ja naist. Uuritavate keskmine vanus oli 62,9 eluaastat ning 75% uuritavatest olid naised. Uuringus osalejate hulgas oli 26% inimestest teada varasem luumurd. Tulemusnäitajatena hinnati kõikide luumurdude riski, osteoporootiliste luumurdude riski ning reieluukaela murru riski. Kokkuvõttes selgus analüüsi tulemustest, et varasema luumurru esinemine tõstis olulisel määral korduvate luumurdude riski (kõik murrud), võrreldes nende inimestega, kellel varem luumurdu ei ole olnud: RR 1,86; 95% CI 1,75 kuni 1,98. Analüüsi alusel olid osteoporootiliste murdude ja reieluukaela murdude osas tulemused mõlemas grupis sarnased ning meeste ja naiste vahel olulist erinevust välja ei tulnud. 2) Varasemat haprusmurdu kui osteoporoosi riskifaktorit meeste hulgas käsitletakse ka eelpool mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Drake et al 2012 (Drake MT, 2012). Süstemaatilise ülevaate andmeid vaata täpsemalt lõigust "Vanus kui osteoporoosi riskifaktor". Kokkuvõttes selgus 9 jälgimisuuringu tulemusel, et meeste hulgas viimase 12 kuu jooksul esinenud haprusmurd on oluline korduva luumurru riskifaktor: OR 2,08; 95% CI 1,57 kuni 2,77; p<0,01; I² 75%. Perekondlik eelsoodumus 1) Osteoporoosi perekondlikku eelsoodumust käsitleb ka Kanis et al 2004 süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs (Kanis JA, 2004). Ülevaatesse kaasati 7 prospektiivset kohortuuringut, milles osales kokku 34 928 meest ja naist. Uuritavate keskmine vanus oli 65 eluaastat. Jälgimisperioodiks oli kokkuvõttes 134 374 patsiendi-aastat. Kokkuvõttes selgus analüüsi tulemustest, et vanemate varasem luumurd (kõik murrud) tõstis olulisel määral kõikide luumurdude riski, lisaks ka osteoporootiliste murdude ja reieluukaela murru riski (tulemused naiste ja meeste puhul kombineeritult): RR kõikide murdude puhul oli 1,17; 95% CI 1,07 kuni 1,28; kõikide osteoporootiliste murdude puhul oli RR 1,18; 95% CI 1,06 kuni 1,31; ning reieluukaela murru puhul oli RR 1,49; 95% CI 1,17 kuni 1,89. Vanemate positiivse murruanamneesi korral (kõik murrud) ei esinenud naiste ja meeste vahel olulist erinevust: kõikide murdude riski RR väärtused mõlemal sool 1,17 ning osteoporootiliste murdude riskid vastavalt meestel 1,17 ning naistel 1,18 ja reieluukaela murru puhul oli meeste hulgas RR väärtus pisut suurem kui naistel, kuid mitte statistiliselt olulisel määral (RR 2,02 vs. 1,38). Vanemate varasem reieluukaela murd suurendas naistel olulisel määral kõikide luumurdude (RR 1,34; 95% CI 1,13 kuni 1,58) ning ka osteoporootiliste murdude (RR 1,38; 95% CI 1,16 kuni 1,65) ja reieluukaela murru riski (RR 1,75; 95% CI 1,17 kuni 2,63). Vanemate positiivse reieluukaela murru anamneesi korral oli seega suurim risk naistel just reieluukaela murru tekkeks. Meeste puhul oli reieluukaela murru risk võrreldav (RR 1,73), kuid tulemus oli statistiliselt ebaoluline (95% CI 0,82 kuni 3,63), ka teiste murdude puhul (kõik murrud ja kõik osteoporootilised murrud) ei olnud tulemused statistiliselt olulised. Analüüsi alusel oli vanemate positiivse murruanamneesi puhul murru risk suurem nooremas eas, kuid siiski mitte statistiliselt olulisel määral. Seega saab ülevaate põhjal kokkuvõtlikult järeldada, et positiivne perekondlik murru anamnees (kõik murrud) nii naistel kui meestel ja perekondlik reieluukaela murru anamnees naistel suurendab mõõdukal määral tulevikus luumurdude esinemise riski. 2) Perekondlikku eelsoodumust kui osteoporoosi riskitegurit käsitletakse ka Hippisley-Cox et al 2012 prospektiivses kohortuuringus (Hippisley-Cox J, 2012). Antud uuringus koguti 420 UK esmatasandi tervisekeskusest andmeid (3 142 673 inimest), et arendada ja tuletada QFracture skoore ning 207 praksise andmetele tuginedes valideeriti koostatud skoorid (1 583 373 inimest). Uuritavate vanus varieerus 30-100 eluaasta piires ning jälgitud patsiendi-aastaid oli uuringus kokku 23 608 337 ning 11 732 106 vastavalt mõlemale grupile. Kokkuvõttes selgus uuringust, et naiste puhul suurendab vanemate osteoporoosi positiivne anamnees olulisel määral osteoporootilise luumurru riski (HR 1,74; 95% CI 1,47 kuni 2,05), kuid reieluukaela murru puhul ei olnud tulemused märkimisväärsed. Meeste seas suurenes vanemate positiivse osteoporoosi anamneesi korral nii osteoporootilise luumurru (HR 5,47; 95% CI 3,41 kuni 8,80) kui ka reieluukaela murru risk (HR 3,43; 95% CI 1,51 kuni 7,78). Etnilisus 1) Etnilisust kui osteoporoosi riskitegurit käsitletakse Hippisley-Cox et al 2012 prospektiivses kohortuuringus (Hippisley-Cox J, 2012). Vt. palun antud allika kirjeldust eestpoolt lõigust "Perekondlik eelsoodumus". Kokkuvõttes selgus uuringust, et etnilisus oli nii naiste kui meeste hulgas tugevalt seotud luumurru riskiga. Uuringus leiti, et naiste hulgas oli osteoporootilise luumurru risk märkimisväärselt suurem referentsgrupis (valged naised, sh. naised, kellel puudusid andmed etnilise kuuluvuse kohta), võrreldes teiste etniliste gruppidega. Referentsgrupiga võrreldes (HR=1) oli osteoporootilise murru puhul teistes etnilistes gruppides HR 0,23 kuni 0,75. Tulemused olid sarnased ka reieluukaela murru riski osas ning uuringu alusel olid meeste tulemused osteoporootilise murru ja reieluukaela murru riski osas samuti naistega sarnased. 2) Bow et al 2012 võrdlusuuringu eesmärgiks oli hinnata kliiniliste vertebraalsete luumurdude esinemist hiinlaste seas ning võrrelda vertebraalse ja reieluukaela murru riski teiste etniliste gruppidega (Bow CH, 2012). Uuringusse kaasati kokkuvõttes 4386 Lõuna-Hiina piirkonnast pärit üle 50-aastast inimest (2302 naist ning 1810 meest). Uuritavate naiste keskmine vanus oli 62 ± 8,2 aastat, meestel aga 68 ± 10,3 aastat. Uuritavate keskmine jälgimisperiood oli 4.0 ± 2.8 aastat kogu kohordi lõikes 14 733 patsiendi eluaastat. Uuritavaid jälgiti iga-aastaselt ning kogutud vertebraalsete ja reieluukaela murdude esinemise sagedust võrreldi varasemalt publitseeritud Rootsi kaukaaslaste ja jaapanlaste populatsioonidega. Kokkuvõttes selgus uuringu tulemustest, et Aasia populatsioonide hulgas on nähtav madalam vanuse suurenemisest sõltuv reieluukaela murdude esinemissageduse tõus võrreldes kaukaaslastega (valge rass!). Uuringus on välja toodud, et reieluukaela murdude arv 65-69 aasta vanuste meeste ja naiste seas oli Hongkongi populatsioonis ainult 49% ja 33% vastava eagrupi kaukaaslaste populatsioonist. Kliiniliste vertebraalsete murdude esinemissagedus oli populatsioonides sarnane. Modifitseeritavad osteoporoosi riskitegurid Madal KMI 1) Süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Mortensen et al 2021 käsitletakse mitmeid erinevaid modifitseeritavaid osteoporoosi riskifaktoreid (Mortensen SJ, 2021). Ülevaatesse on kaasatud kokku 35 jälgimisuuringut, milles osales 1 508 355 inimest. Uuritavate keskmine vanus oli 68 ± 8,8 aastat ning uuritavatest 24% olid mehed. Madalat kehamassiindeksit (KMI <18,5) kui osteoporoosi riskifaktorit käsitleti 8 uuringus ning uuritavate hulgas oli 4975 reieluukaela murruga inimest, kontrollgrupis 996 748 inimest. Kokkuvõttes selgus uuringu tulemustest, et alakaaluliste (KMI <18,5) inimeste seas oli reieluukaela haprusmurru risk oluliselt suurem kui normipärase kehamassiga inimeste hulgas: pooled OR 2,83; 95% CI 1,82 kuni 4,39; p<0,001; I² 90%. 2) Eelpool mainitud Drake et al 2012 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis hinnatakse meeste hulgas ka madalat kehamassiindeksit kui võimalikku osteoporoosi riskifaktorit (Drake MT, 2012). Ülevaadet antud allika andmetest vt. eestpoolt lõigust "Vanus kui osteoporoosi riskifaktor". Kokkuvõttes selgus 23 jälgimisuuringu põhjal, et madala kehamassiindeksi korral (kõikide definitsioonide puhul) on meeste hulgas osteoporootiliste luumurdude risk oluliselt suurem kui normipärase KMI puhul: OR 1,12; 95% CI 1,04 kuni 1,20; p=0,01, I² 71%. Alkoholi tarvitamine 1) Alkoholi tarvitamist osteoporoosi riskitegurina käsitleb Godos et al 2022 süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs (Godos J, 2022). Antud ülevaatesse on kaasatud kokku 17 jälgimisuuringut (sh. kohort- ja läbilõikelised uuringud), millest 11 uuringus oli 46 916 uuritava puhul hinnatud luutihedust ning 8 uuringus 240 871 inimese puhul teostatud luumurru riskianalüüs. Kaasatud uuringutest suurimas osales kokku 275 927 inimest. Uuritavate vanus varieerus 48 kuni 79 eluaastani ning kaasatud oli nii naised kui mehed. Uuritavate hulgas oli kokku 8014 luumurdu. Kokkuvõttes selgus analüüsi tulemustest, et võrreldes alkoholi mitte tarvitamisega suurenes reieluukaela murru risk olulisel määral alates 3 standartse alkohoolse joogi tarvitamisest päevas: RR 1,33; 95% CI 1,04 kuni 1,69. Alates neljandas standartsest alkohoolsest joogist päevas oli RR väärtus 1,59; 95% CI 1,23 kuni 2,05. Väikesemate alkoholikoguste tarvitamise puhul jääb alkoholi kui luumurru riskiteguri roll ebakindlaks, sest väheses koguses alkoholi tarvitajatel oli luutihedus isegi suurem kui alkoholi mitte tarvitajatel. Kõikide piirkondade osteoporootiliste luumurdude puhul tõusis suuremate alkoholi koguste tarvitamisel samuti luumurru risk, kuid tulemused ei olnud statistiliselt olulised. 2) Eespoolt mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Mortensen et al 2021 (Mortensen SJ, 2021) käsitletakse samuti alkoholi tarvitamist kui osteoporoosi riskitegurit. Ülevaate selle allika andmetest saab eestpoolt lõigust "Madal KMI". Kokkuvõttes selgus 5 jälgimisuuringu tulemustest (kokku reieluukaela murdusid 1251, kontrollgrupis 139 117 inimest), et ≥ 27g alkoholi päevas (ligikaudu >2 standartse joogi) tõstab oluliselt reieluukaela murru riski: pooled OR 1.54, 95% CI 1.12-2.13; p<0,01, I² 48%. 3) Alkoholi tarvitamist kui osteoporoosi riskifaktorit käsitletakse ka Cheraghi et al 2019 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis (Cheraghi Z, 2019). Antud ülevaatesse kaasati 6 jälgimisuuringut (sh. 3 juht-kontrolluuringut, 2 kohortuuringut ning 1 läbilõikeline uuring). Ülevaates ei ole mõne uuringu puhul osalejate vanust välja toodud, kuid olemasolevate andmete alusel oli vanus keskmiselt 62,5-78,5 eluaastat. Osades uuringutes osalesid ainult mehed, kuid mõnes uuringus ka mõlemast soost inimesed. Uuritavate arvu ei ole mainitud. Kokkuvõttes selgus analüüsi tulemustest, et alkoholi mittetarvitajatega võrreldes oli alkoholitarvitajate hulgas osteoporoosi tekke risk suurem. Kohortuuringute ja läbilõikelise uuringu tulemuste alusel oli osteoporoosi risk oli olulisel määral suurem 1-2 jooki päevas (ehk 14-28g alkoholi) (RR 1,34; 95% CI 1,11 kuni 1,62; P=0,03; I² 43%) ning 2 või enam jooki päevas tarvitajate hulgas (RR 1,63; 95% CI 1,01 kuni 2,65; P=0,05; I² 54%). 0,5-1 alkohoolset jooki päevas tarvitajate hulgas oli RR 1,38; 95% CI 0,90 kuni 2,12; P=0,14; I² 38%) ning tulemus ei ole statistiliselt oluline. 3 juht-kontrolluuringu alusel oli samuti näha oluline seos alkoholi tarvitamise ja osteoporoosi tekke riski vahel: OR 2,95; 95% CI 1,78 kuni 4,90; P<0,0001; I² 0%. 4) Eelpool mainitud Drake et al 2012 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis hinnatakse meeste hulgas ka alkoholi tarvitamist kui võimalikku osteoporoosi riskifaktorit (Drake MT, 2012). Ülevaadet antud allika andmetest vt. eestpoolt lõigust "Vanus kui osteoporoosi riskifaktor". Kokkuvõttes selgus 22 jälgimisuuringu alusel, et igapäevane või üle 10 alkohoolse standartse joogi tarvitamine nädalas tõstab meeste hulgas osteoporootilise luumurru riski olulisel määral: OR 1,28; 95% CI 1,08 kuni 1,53; p=0,01; I² 81%. Suitsetamine 1) Eelpoolt mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Mortensen et al 2021 (Mortensen SJ, 2021) käsitletakse samuti suitsetamist osteoporoosi riskitegurina. Ülevaate selle allika andmetest saab eestpoolt lõigust "Madal KMI". Kokkuvõttes selgus 15 jälgimisuuringu tulemustest (reieluukaela murdusid kokku 7200, kontrollgrupis 204 288 inimest), et käesolev suitsetamine tõstab reieluukaela murru riski olulisel määral võrreldes mittesuitsetajatega: pooled OR 1,50; 95% CI 1,22 kuni 1,85; p<0,001; I² 65%. 2) Eelpool mainitud Drake et al 2012 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis hinnatakse meeste hulgas ka suitsetamist kui võimalikku osteoporoosi riskifaktorit (Drake MT, 2012). Ülevaadet antud allika andmetest vt. eestpoolt lõigust "Vanus kui osteoporoosi riskifaktor". Kokkuvõttes selgus 27 jälgimisuuringu alusel, et käesolev suitsetamine suurendab olulisel määral meeste hulgas osteoporootiliste luumurdude riski võrreldes mittesuitsetajatega: OR 1,49; 95% CI 1,29 kuni 1,72; p=0,01; I² 42%. Vähene füüsiline aktiivsus Eespoolt mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Mortensen et al 2021 (Mortensen SJ, 2021) käsitletakse ka vähest füüsilist aktiivsust osteoporoosi riskitegurina. Ülevaate selle allika andmetest saab eestpoolt lõigust "Madal KMI". Kokkuvõttes selgus 6 jälgimisuuringu tulemustest (kokku 5010 reieluukaela murruga inimest, kontrollgrupis 1 029 578 uuritavat), et vähene füüsiline aktiivsus tõstab olulisel määral reieluukaela murru riski: pooled OR 2,14; 95% CI 1,21 kuni 3,77; p<0,01; I² 94%. Toitumine Toitumist kui osteoporoosi riskifaktorit käsitletakse Denova-Gutierrez et al 2018 süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis (Denova-Gutiérrez E, 2018). Antud ülevaatesse kaasa 31 jälgimisuuringut (sh. 18 kohortuuringut, 1 juht-kontrolluuring ning 12 läbilõikelist uuringut), milles osales kokku 175 060 inimest. Luumurru riski hinnati kokku ainult 3 kohortuuringus (De Jonge 2017, Langsetmo 2011 ja Fung 2015), milles osales kokku 122 061 üle 50 aasta vanust inimest. Ebatervisliku menüü hulka kuulusid näiteks hamburgerid, praetud toidud, snäkid, koolajoogid, kohv, suhkur ja marineeritud aedviljad jne. Tervislik menüü sisaldas näiteks aga sagedast juurviljade tarvitamist, puuvilju, madala rasvasisaldusega piima, piimatooteid, kala, kaunvilju, täisteratooteid, pähkleid ja oliiviõli jne. Kokkuvõttes selgus 3 kohortuuringu tulemuste analüüsi alusel, et tervisliku toitumise puhul oli naiste seas luumurru risk madalam (OR 0,93; 95% CI 0,78 kuni 1,11; p=0,44; I² 77%) ning ebatervisliku toitumise puhul luumurru risk suurem (OR 1,08; 95% CI 1,00 kuni 1,17; p=0,06; I² 0%), kuid tulemused ei olnud statistiliselt olulised. Meeste hulgas selgus uuringute alusel, et tervisliku toitumise korral oli luumurru risk olulisel määral madalam (OR 0,81; 95% CI 0,69 kuni 0,95; p=0,01; I² 0%) ning ebatervisliku toitumise korral oli luumurru risk olulisel määral suurem (OR 1,10; 95% CI 1,02 kuni 1,19; p=0,01; I² 0%). Kohvi joomine Eespoolt mainitud süstemaatilises ülevaates ja meta-analüüsis Mortensen et al 2021 (Mortensen SJ, 2021) käsitletakse ka kohvi joomist osteoporoosi riskitegurina. Ülevaate selle allika andmetest saab eestpoolt lõigust "Madal KMI". Kokkuvõttes selgus 3 jälgimisuuringu tulemustest (kokku 416 reieluukaela murdu, kontrollgrupis uuritavaid 85 259), et ≥ 3 tassi kohvi tarbimine päevas tõstab olulisel määral reieluukaela murru riski: pooled OR 2,27; 95% CI 1,04 kuni 4,97; p<0,04; I² 65%. |
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eelpool mainitud süstemaatilisse ülevaatesse (Viswanathan M, 2018) kaasatud RCTs (Shepstone L, 2017) (n = 12 483; kaasatud 70-85aastased naised) hinnati osteoporoosi skriiningu mõju ärevusele ja elukvaliteedile. Uuringus võrreldi FRAX küsimustiku abil osteoporoosi skriinimist mitte skriinimisega (kontrollgrupi puhul ei ole esitatud täpsustavat informatsiooni). Sekkumisgruppi kuuluvate uuritavate puhul hinnati FRAX küsimustiku abil reieluukaela murru riski järgmise 10 aasta jooksul. FRAX küsimustiku alusel suurde riskikategooriasse sattunud uuritavad suunati luutiheduse uuringule (DXA) ning nende puhul arvutati vastavalt uuringu tulemusele ümber ka FRAX riskiskoor. Lisaks võeti suure riskiga uuritavate puhul ühendust nende raviarstiga, kelle poolt määrati osteoporoosi korral vajadusel sobilik ravi. Uuringus osalejate hulgas kasutati ärevuse hindamiseks "State-Trait Anxiety Inventory" küsimustikku ning elukvaliteeti hinnati "EuroQol 5 - Dimension tool and the Short-Form Health Survey 12 [physical and mental health]" küsimustikuga. Kokkuvõttes selgus uuringu tulemustest, et osteoporoosi suhtes skriinitud ning mitte skriinitud naiste seas ei esinenud olulist erinevust elukvaliteedis ega ärevuse tasemes. |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste varieerub tulemusnäitajate lõikes madalast väga madalani. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud väärtushinnanguid. |
Lisauuringule saatmine võib vähest ebakindlust tekitada. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Arvestades tõendusmaterjali, siis viitab mõjude tasakaal sekkumise ülekaalule. |
|
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud vajaminevaid ressursse. |
Luutiheduse uuring aksiaalse DXA densitomeetriga: 23,34 eurot. Kogu lülisamba morfomeetriline uuring aksiaalse DXA densitomeetriga: 16,92 eurot. FRAXi infosüsteemidesse integreerimine. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud vajaminevaid ressursse. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Inglismaal läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringu Söreskog et al 2020 (Söreskog E et al., 2020) alusel päästis 1000 patsiendi skriinimine osteoporoosi suhtes 9 reieluukaela murdu ning 20 muu piirkonna murdu allesjäänud elu jooksul (keskmiselt 14 aastat), võrreldes tavapärase patsiendi käsitlusega. Skriiningu grupis (kokku osales 6233 naist) oli kontrollgrupiga (kokku osales 6250 naist) võrreldes 28% vähem reieluukaela murdusid (HR 0,72; 95% CI 0,59 kuni 0,89; p=0,002), kuid mõlemas grupis oli osteoporootilise luumurdude hulk naiste seas proportsionaalselt sarnane (12,9% vs. 13,6%; HR 0,94; 95% CI 0,85 kuni 1,03; p=0,178). Lisaks leiti antud uuringus veel, et kontrollgrupiga võrreldes (n=6250) oli skriiningu grupis ka kulusid vähem (£286) ning QALY oli nende hulgas 0,015 võrra suurem. Antud uuringusse olid kaasatud siiski vanemad naised (70-85 aasta vanused; keskmine vanus nii skriining ja kontrollgrupis olid sarnased, vastavalt 75,4 ja 75,5 eluaastat). Skriininguks kasutati antud uuringus FRAX küsimustikku ning vajadusel suunati uuritavad luutiheduse mõõtmisele (kui reieluukaela murru risk oli suur ehk sõltuvalt vanusest 5,2-8,5%), mille alusel arvutati hiljem ümber ka luumurru riskiskoor. Uuringu järgselt arvutatud suure reieluukaela riski korral (sõltuvalt vanusest 5,24-8,99%) suunati uuritavad oma raviarsti vastuvõtule ravi määramiseks. |
Uuringu sihtrühm on teine. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud tervisevõimaluste võrdsust. |
Lõuna-Eestis võib olla luudensitomeetria kättesaadavus halvem, järjekorrad on pikad. Samas ei ole tegemist sellise probleemiga, mis nõuaks kiiret käsitlemist. Vähendab võrdsust, sest keskendume ühele soole. Samas on tõestatud, et just naiste seas on oluline DXA uuringut teha. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud tervisevõimaluste vastuvõetavust. |
Esmatasandil pigem vastuvõetav, sest loob selgust, kellele luutiheduse uuringut teha ja kellele mitte. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud allikates ei käsitletud teostatvust. |
Pigem teostatav, kuid mõnes piirkonnas (Lõuna-Eestis) pikemad ootejärjekorrad. |
