Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Südameveresoonkonna haigused on kõige sagedasemaks surmapõhjuseks nii meestel kui naistel kogu maailmas. Üheks oluliseks riskiteguriks kardiovaskulaarhaiguste ja nende tüsistuste tekkes on kõrgenenud kolesteroolitase. Uuringud on näidanud, et kolesteroolitaset alandavate ravimite kasutamine nii primaarses kui sekundaarses preventsioonis vähendab kardiovaskulaarset suremust. Kolesteroolitaset alandavate ravimite hulgas esmavalikuks on statiinid (Taylor F, 2013). 2016. aastal avaldatud metaalalüüsis, kuhu oli kaasatud 25 uuringut üle 177 000 patsiendiga, näidati, et statiinraviga LDL-kolesterooli alandamine 1 mmol/L võrra vähendas oluliste kardiovaskulaarsete tüsistuste riski 23% võrra (RR 0,77 (95% CI, 0,71-0,84; P < 0,001) (Silverman, 2016) Eesti ravijuhendi koostamisel võeti selle küsimuse puhul eeskujuks järgmised Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhendid: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (Mach 2020) 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
2013. aastal avaldatud Cochrane analüüs näitas, et statiinravi primaarse preventsioonina vähendas nii üldist suremust (OR 0,86 (95% CI 0,79-0,94)), koronaarhaiguse tüsistuste (RR 0,73 (95% CI 0,68-0,81)), kardiovaskulaarsete sündmuste (RR 0,75 (95% CI 0,70-0,81)), insuldi tekkeriski (RR 0,78 (95% CI 0,68-0,89)) kui ka revaskulariseerimise vajadust OR 0,62 (95% CI 0,54-0,72)) (Taylor F, 2013). Sarnased tulemused leiti ka 2016. aastal avaldatud meta-analüüsis, kuhu kaasati 19 uuringut jälgimisperioodiga 6 kuud kuni 6 aastat. Leiti, et lisaks üldise (RR 0,86 (95% CI 0,80-0,93)) ja kardiovaskulaarse suremuse vähenemisele (RR 0,82 (95% CI 0,71-0,94)) oli statiinravi saajate hulgas madalam müokardi infarkti tekkimise tõenäosus (RR 0,64 (95% CI 0,57-0,71)) (Chou R, 2016). Sandwithi ja Forgeti 2021. aastal avaldatud metaanalüüsis hinnati samu tulemusnäitajaid, mis varasemates analüüsides (kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust/ koronaarhaiguse tüsistuste/kardiovaskulaarsete sündmuste teket), kuid uuringud olid patsiendipõhiselt jaotatud kahte rühma. Ühte olid kaasatud patsiendid, kellest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta (kategooria 2) ja teise need, kellel esines üks või enam kaasuvat haigust, enamasti hüpertensioon ja/või diabeet (kategooria 3). Metaanalüüsis oli eraldi rühmana plaanis hinnata ka ilma kaasuvate haigusteta (va düslipideemia) patsiente hõlmanud uuringuid, kuid selliseid uuringuid ei leitud. Kõigis alarühmades ja kõigi tulemusnäitajate puhul vähenes risk statiinravi kasutanute grupis. Ei leitud ka erinevusi kategooria 2 ja 3 patsiendirühmi sisaldanud uuringute vahel, välja arvatud tulemusnäitaja kardiovaskulaarsete sündmuste teke, mille puhul leiti, et kategooria 2 (uuringud, millesse olid kaasatud patsiendid, kellest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta) uuringutes esines sündmusi 12% vähem kui kategooria 3 uuringutes (Sandwith et al., 2021). |
Tulemused kahe uuringu osas kaudsemad, sest kaasatud haigeid inimesi. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Cochrane analüüsi kaasatud 12 uuringus osalenud 56,934 patsiendist esinesid kõrvaltoimed 19%. Koondanalüüsis ei leitud olulist erinevast kõrvaltoimete esinemises statiinravi saavate patsientide ja kontrollgrupi vahel (RR 1,00 (95% CI 0,97-1,03)). Samuti ei esinenud gruppide vahel erinevusi kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamisel ega kõrvaltoimete tõttu hospitaliseerimisel (Taylor F, 2013). Samas analüüsis vaadeldi ka ravisoostumust ning ei leitud erinevust statiinravi saavate patsientide ega kontrollgrupi vahel (RR 1,08 (95% CI 0,98-1,18)) (Taylor F, 2013). |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Küsimuse kohta saadaolev tõendusmaterjal on hea kvaliteediga, viimastel aastatel on publitseeritud mitmeid metaanalüüse ja süstemaatilisi ülevaateid, mis hõlmavad suuri patsiendigruppe. Tõendusmaterjali kvaliteet on pigem hea. |
Töörühma huvitava sihtrühma kohta oli uuringuid vähem. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut leidmaks uuringuid, mis käsitlevad, kuivõrd inimesed peamiseid tulemusnäitajaid väärtustavad. |
Töörühmas ei ole patsientide esindajat, kuid töörühma liikmed ei näe, et patsientidel võiks olla ebakindlusi tulemusnäitajate osas. Kõrvaltoimed ja ravisoostumus ei erine kontrollrühmast, statiinravi on hästi talutav. Keskealistel võib üldiselt ravisoostumus väheneda. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kui võrrelda statiinide määramist ehk sekkumist mitte määramisega ehk mittesekkumisega, siis tõenduse põhjal saab eelistada sekkumist. Tõenduse kvaliteet on hea ja statiinravi primaarse ennetusena vähendab tõendusmaterjali põhjal mh suremust, insuldi tekkeriski, kardiovaskulaarsete sündmuste riski ja koronaarhaiguse tüsistuste riski. |
Sihtrühma patsiente on palju ning sekkumisel on laiapõhjaline mõju. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud. |
Töörühma hinnangul kaasneb kulu, kui kõigile kõrge või väga kõrge riskiga sihtrühma inimestele statiine määrata, aga pikas perspektiivis hoitakse kulusid kokku. Tervisekassa hinnangul võib töörühm selle soovitusega julgelt edasi minna. Tõenäoline kulu on pigem tagasihoidlik ja saadav kasu kaalub selle kindlasti üles. Statiinide kasutus on Eestis 2 korda väiksem kui Norras või Taanis. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhusust käsitlevate uuringute leidmiseks. EstPerMed uuringus „Personaalmeditsiini kliinilised juhtprojektid rinnavähi ja südame-veresoonkonnahaiguste täppisennetuses 2018–2021“ võrreldi kaht strateegiat: uus teenusemudel ja praegune tavapraktika SVH ennetamisel. Need strateegiad erinesid kahes aspektis: 1) uues teenusemudelis võeti riski hindamisel lisaks traditsioonilistele riskiteguritele arvesse ka geeniriski, tavapraktikas mitte, 2) uues teenusemudelis alustati ennetava raviga (statiinid ja vererõhuravimid) madalama riskitaseme juures võrreldes tavapraktikaga. Uuringu tulemuste põhjal ei saa hinnata ainult statiinravi kulutõhusust (EstPerMedis lisaks ka geeniandmete kasutamine ja vererõhuravimid) kui seda rakendada kõigil kõrge ja väga kõrge riskiga (EstPerMedis kaasati analüüsi igasuguse riskiga isikud, ravijuhised kõrge ja väga kõrge riski korral olid pisut erinevad), arvutatuna SCORE2 põhjal (EstPerMedis teine riskialgoritm), 40-65-aastastel patsientidel (EstPerMedis pisut teised vanusepiirid). Küll aga saab uuringutulemuste põhjal järeldada, et uus teenusemudel osutus kulutõhusaks ja seda eelkõige laialdasema statiinravi kasutamise tõttu (nähti infarktide arvu vähenemist). Haigekassa andmete põhjal kasutati tavapraktikas statiine pigem vähe ka kõrgete LDL tasemete juures, sõltumata riskist. (Konsortsium estPerMed I, 2021) |
EstPerMed uuringu näol on tegemist kaudse tõendusega. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut võrdseid võimalusi käsitlevate uuringute leidmiseks. |
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut vastuvõetavust käsitlevate uuringute leidmiseks. |
Tervisekassale on statiinravi laialdasem kasutamine vastuvõtetav. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut teostatavust käsitlevate uuringute leidmiseks. |
|
