Küsimus

Kas kasutada PSA analüüs või mitte kõigil 40-65aastastel meestel, et avastada eesnäärmevähk võimalikult varakult?

Sihtrühm:

kõigil 40-65aastastel meestel, et avastada eesnäärmevähk võimalikult varakult

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

lühendid

üldsuremus

üldsuremus 50-74a seas

üldsuremus 50-69a seas ühekordsel PSA määramisel

eesnäärmevähisuremus

eesnäärmevähisuremus 55-74a seas

eesnäärmevähisuremus 50-74a seas

eesnäärmevähisuremus 50-69a seas ühekordsel PSA määramisel

Eesnäärmevähi suremus: sõeluuring vs. tavapraktika

suremus eesnäärmevähki

Erinevas vanuses ENV sõeluuringuga alustamise mõju ENV-suremusele

eesnäärmevähi avaldumus (kõik staadiumid)

eesnäärmevähi avaldumus varajastes (I ja II) staadiumites

Eesnäärmevähi diagnooside kumulatiivavaldumus: sõeluuring vs. tavapraktika

kaugele arenenud (III ja IV staadium) eesnäärmevähi avaldumus

vanus kui riskitegur (sõelumine vs. tavapraktika)

Juhusliku ENV esinemise seos vanuse suurenemisega

rinnavähi esinemine 1. astme sugulasel (ema, õde, tütar) kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine 1. astme sugulasel (ema, õde, tütar) kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine 1. astme sugulasel (ema, õde, tütar) kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine ainult emal kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine ainult õel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine ainult tütrel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

rinnavähi esinemine 1. astme sugulasel (ema, õde) kui riskitegur eesnäärmevähki suremiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 2. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur surmaga lõppeva eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi pereanamnees kui ENV-suremuse riskitegur lokaliseeritud ENV-ga meestel

eesnäärmevähi pereanamnees kui riskitegur surmaga lõppeva eesnäärmevähi esinemiseks

eesnäärmevähi esinemine 1. astme sugulasel kui riskitegur eesnäärmevähki suremiseks

Aafrika päritolu kui riskitegur eesnäärmevähi avaldumiseks võrreldes Kaukaasia päritolu meestega

Aafrika päritolu meeste suremus eesnäärmevähki võrreldes Kaukaasia päritolu meestega

suremuse ebavõrdsuse muutumine vanuse tõustes Aafrika ja Kaukaasia päritolu meeste vahel

valepositiivsete tulemuste osakaal

valepositiivsete tulemuste osakaal

valenegatiivsete tulemuste osakaal

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="1dsje" data-offset-key="2dkua-0-0"><div data-offset-key="2dkua-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="2dkua-0-0"><span data-text="true">Eesnäärmevähk on Eesti meestel kõige sagedamini diagnoositud pahaloomuline kasvaja (30). Samas ei põhjusta eesnäärmevähk enim kasvajast tingitud surmasid (31). Eesnäärmevähki diagnoositakse enim 60–75-aastastel (30). Sageduse tõttu saab teema palju kajastust ka meedias ning mehed pöörduvad sageli vastuvõtule sooviga lasta teha PSA-analüüs ka siis, kui kaebuseid ei ole. Kuigi rahvastikupõhise sõeluuringuga leitaks rohkem varases staadiumis kasvajaid, ei ole selge, kas nende varasem avastamine ja ravi muudaksid haiguse kulgu, sest eesnäärmevähk on tihti aeglase kuluga ning ei tekita sageli mehe eluajal kaebuseid ega põhjusta surma. PSA-analüüsi tegemine kaebuste ja riskiteguriteta inimesel nõuab lisauuringuid, põhjustab ülediagnoosimist ja suurendab invasiivse ravi vajadust meestel, kelle elulemus sellest ei paraneks ja kelle elukvaliteet võib seeläbi hoopis halveneda.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="1dsje" data-offset-key="dl83v-0-0"><div data-offset-key="dl83v-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="dl83v-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="1dsje" data-offset-key="98dhc-0-0"><div data-offset-key="98dhc-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="98dhc-0-0"><span data-text="true">Eestis analüüsiti eesnäärmevähi rahvastikupõhise sõeluuringu kulutõhusust ja efektiivsust 2017. aastal (32) ning ei leitud, et see oleks kumbagi. Seetõttu soovitati jätkata senise praktikaga. 2020. aastal koostati TTH raport (33), mille eesmärk oli ajakohastada hinnang eesnäärmevähi varase avastamise meetodite kasude kohta enne haigustunnuste tekkimist ehk sõeluuringu kontekstis ning</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="1dsje" data-offset-key="91j1d-0-0"><div data-offset-key="91j1d-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="91j1d-0-0"><span data-text="true">analüüsida sõeluuringu rakendusvõimalusi Eestis. Raporti tulemusena soovitati Eestis teha eesnäärmevähi varase avastamise katseprojekt, millega selgitada välja usaldusväärsed sisendid, et hinnata sõeltestimise tegelikku kasu Eesti meestele. Eesnäärmevähi varase avastamise katseprojekti eesmärk on hinnata eesnäärmevähi sõeluuringu teostatavust: sihtrühma meeste valmisolekut sõeluuringus osaleda, sõeluuringu logistikaplaani, riskihindamise mudeli võimekust tunda ära suure riskiga isikud, MRT leiu hindamise protokolli ning sõeluuringu ja jätku-uuringute tegelikku kulu. Mitte üheski läbi vaadatud ravijuhendis (34, 35, 36, 37, 38) ei soovitata rahvastikupõhist eesnäärmevähi sõelumist PSA-analüüsi kasutades. Ravijuhendites tuuakse esile, et enne analüüsi tegemist peab andma patsiendile põhjaliku ülevaate analüüsiga kaasuvatest kasudest ja kahjudest (ebavajalikud analüüsid, uuringud, ravi ja nende tüsistused). Ravijuhendites antud soovitustes jäetakse palju arsti ja patsiendi otsustada ning öeldakse, et otsus on indiviidipõhine, sõltub riskist ja patsiendi eelistustest ning peab olema teadlik. </span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eesnäärmevähk (ENV) on meestel kõige sagedamini diagnoositud kasvaja. Seetõttu soovivad mehed lasta endal sageli määrata PSA taset, sh kaebuste puudumisel. Siiani pole leitud, et ainuüksi PSA testil põhineva rahvastikupõhise sõeluuringu tegemine oleks efektiivne või kulutõhus. Lisaks põhjustab see palju ülediagnoosimist ja üleravimist.

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga kuus Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ-t, et leida teaduslik tõendusmaterjal töörühma poolt püstitatud kliinilistele küsimustele vastamiseks ja soovituste andmiseks. Piisava kvaliteediga oli viis juhendit, milles kõigis käsitleti ka PSA analüüsi tegemist:

1) Euroopa Uroloogide Ühenduse 2021. a ravijuhend "Guidelines on Prostate Cancer"
2) National Comprehensive Cancer Networki (USA) 2021. a ravijuhend "Prostate Cancer Early Detection"
3) US Preventive Services Task Force 2018. a ravijuhend "Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement"
4) Tikkinen et al (British Medical Journal) 2018. a ravijuhend "Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline"
5) Austraallaste 2016. a punase raamatu "Guidelines for preventive activities in general practice"

Ravijuhendites antud soovitused jätavad palju arsti ja patsiendi otsustada ning öeldakse, et otsus on indiviidipõhine, riskist ja patsiendi eelistustest sõltuv ning peab olema informeeritud. Viies kaasatud ravijuhendis anti sarnased soovitused, mis ütlesid, et rahvastikupõhist sõelumist ei soovitata. Ravijuhendite soovitused võib kokku võtta järgmiselt: PSA taseme määramist kaaluda neil kaebusteta meestel, kes selleks ise soovi avaldavad. Seejärel vestelda nendega testimisega kaasuvatest kasudest ja kahjudest ning hinnata nende individuaalset riskitaset (levinumad riskitegurid on positiivne pereanamnees, pärilikud mutatsioonid (BRCA1/2) või peres perekondliku rinnavähi esinemine, Aafrika päritolu). Alles seejärel otsustada, kas analüüs teha või mitte.

Antud küsimusele vastamiseks otsiti ravijuhendite aluseks oleva tõenduse seast uusimad süstemaatilisi ülevaateid, millest kaasati 2018. aasta ülevaateuuring (Ilic D, 2018), milles tehti ka meta-analüüs. Lisaks vaadati eraldiseisvalt meta-analüüsi kaasatud kolme suurema juhuslikustatud kontrollitud uuringu tulemusi: ERSPC (Hugosson J, 2019), CAP (Martin RM, 2018) ja PLCO (Pinsky PF, 2019). Sirveotsinguga leiti veel üks ENV suremust vaadanud meta-analüüs (Pashen U, 2022).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ilic et al (Ilic D, 2018) ei leidnud oma meta-analüüsis, et PSA-põhine sõelumine oleks vähendanud üldsuremust (RR 0,99; 95% CI 0,98–1,01) ega suremust eesnäärmevähki (RR 0,96; 95% CI 0,85–1,08). Paschen et al (Pashen U, 2022) leidsid oma meta-analüüsis ENV suremuse vähenemise (RR 0,86; 95% CI 0,75–0,98). Mõlemasse meta-analüüsi kaasati ERSPC seitsme riigi uuringud (Ilic et al vaatasid 13 aasta ning Paschen et al 16 aasta jälgimise tulemusi), PLCO uuring ja Stockholmi uuring. Ilic et al kaasasid ka CAP-i uuringu, kuid Paschen et al jätsid selle madala osalusmäära tõttu välja. Lisaks oli Ilici meta-analüüsi kaasatud väikesemahuline ja madala kvaliteediga Quebeci uuring. Üldsuremuse vähenemist ei leitud ka juhuslikustatud kontrollitud uuringutes (Hugosson J, 2019, Martin RM, 2018). (madal kuni keskmine tõendatuse aste)
ERSPC uuringus (Hugosson J, 2019) leiti kogu sihtrühma (50–74-aastased mehed) ja põhirühma (55–69-aastased mehed) tulemuste analüüsis ENV suremuse 18%-line vähenemine (kogu sihtrühma kohta RR 0,82 (95% CI 0,74–0,91). Viie aasta vanusevahemike analüüsis ei olnud leid järjepidev – ENV suremuse oluline vähenemine leiti 55–59-aastaste ja 64–69-aastaste meeste seas kuid teistes vanuserühmades mitte.
Kahes teises juhuslikustatud kontrollitud uuringus (CAP (Martin RM, 2018) ja PLCO (Pinsky PF, 2019)) ei leitud ENV suremuse vähenemist. CAP-i sihtrühm oli 50–69-aastased mehed, kellel määrati ühel korral PSA taset. PLCO uuringusse kaasati 55–74-aastased mehed, kellel määrati kuue aasta jooksul iga aasta PSA taset. (madal kuni keskmine tõendatuse aste)

PSA-põhise süstemaatilise sõelumisega leiti keskmiselt 1000 mehe kohta 7 eesnäärmevähi juhtu rohkem (RR 1,23; 95% CI 1,03–1,48). Varajases staadiumis (I ja II) eesnäärmevähke leiti keskmiselt 1000 mehe kohta 7 rohkem (RR 1,39; 95% CI 1,09–1,79). Kaugele arenenud staadiumis (III ja IV) eesnäärmevähke leiti PSA rühmas keskmiselt 1000 mehe kohta 2 tükki vähem (RR 0,85; 95% CI 0,72–0,99).

Tõendus erinevate riskitegurite kohta
Vanus
Kahes meta-analüüsis (Ilic D, 2013, Ilic D, 2018) ei leitud, et sõeluuringuga alustamisel 45-, 50- või 55-aastaselt oleks mõju ENV-suremusele võrreldes tavapraktikaga (madal kuni keskmine tõendatuse aste).
ERSPC uuringut (Hugosson J, 2019) viidi läbi seitsmes riigis. Sihtrühma põhiosa (nn core group) moodustasid 55–69-aastased, kuid kaasati 50–74-aastaseid. Viieaastaste vanusegrupi vahemike analüüsis leiti, et 55–59-aastaste ja 64–69-aastaste seas vähenes ENV suremus olulisel määral (vastavalt 24% ja 26%), kuid ≤ 54-aastaste, 60–64-aastaste ja ≥ 70-aastaste seas erinevust ei leitud. (madal tõendatuse aste)
Viieaastaste vanusegrupi vahemike analüüs tehti ka CAP-i uuringus (Martin RM, 2018), kuid selles uuringus ei leitud mitte üheski vanuserühmas ENV suremuse statistiliselt olulist vähenemist. (madal tõendatuse aste)
Ühte meta-analüüsi (Bell KJL, 2015) kaasati uuringud, milles analüüsiti täisealiste eesnäärmevähi diagnoosita meeste eesnäärme koeproove, et uurida, kas vanuse tõustes suureneb juhusliku ENV (ingl incidental prostate cancer) esinemine. Autorid järeldasid nendest andmetest, et sõeluuringuga kaasneks ülediagnoosimine, sest vanuse tõustes suureneb juhusliku ENV levimus. (väga madal tõendatuse aste)
Ühes kohortuuringus (Carlsson S, 2017) leiti, et kui ENV sõeluuringuga alustada 50–54-aastaselt, leitakse enam kui kaks korda rohkem ENV juhte ning 17 aasta andmeid analüüsides oli suremus sõeluuringu rühmas kolm korda väiksem (0,2% vs. 0,7%) (madal tõendatuse aste).

Eesnäärmevähi pereanamnees
ENV pereanamneesi mõju ENV avaldumisele analüüsiti 4 uuringus. Ühes jälgimisuuringute meta-analüüsis (Zeegers MPA, 2003) hinnati seda sellise näitajaga nagu recurrence risk ratio (suhe haiguse avaldumisesest teistel pereliikmetel haigestunud inimeste suhtes, mida võrreldakse haiguse esinemisega üldises populatsioonis). Leiti, et esimese astme sugulasel ENV esinemine suurendas üle kahe korra riski ENV esinemiseks (recurrence risk ratio = 2,53; 95% CI 2,24–2,85; madal tõendatuse aste). Ka teise astme sugulasel ENV esinemine suurendas riski ENV esinemiseks (recurrence risk ratio = 1,68; 95% CI 1,07–2,64; väga madal tõendatuse aste). Kolmes väga madala kuni madala tõendatuse astmega kohortuuringus (Beebe-Dimmer JL, 2020, Barber L, 2018, Randazzo M, 2016) leiti samuti, et esimese astme sugulasel ENV esinemine suurendas oluliselt ENV avaldumise riski.

ENV pereanamneesi mõju ENV-suremusele analüüsiti 4 uuringus. Ühes süsteematilises ülevaateuuringus (Urabe F, 2021) (väga madal tõendatuse aste), milles analüüsiti lokaliseeritud ENV-ga meeste andmeid, ja ühes väikese valimiga (n = 4932) RCT-l põhinenud kohortuuringus (Randazzo M, 2016) (väga madal tõendatuse aste) ei leitud, et peres ENV esinemine oleks mõjutanud ENV-suremust.
Ühes rahvastikupõhise registri uuringus (Beebe-Dimmer JL, 2020) (väga madal tõendatuse aste) ja ühes kohortuuringus (Barber L, 2018) (madal tõendatuse aste) leiti, et ENV pereanamneesi korral oli suurenenud risk surmaga lõppeva ENV esinemiseks.
Rinnavähi pereanamnees
Ühes väga madala kuni madala tõendatusega kohort- ja juhtkontrolluuringute meta-analüüsis (Ren ZJ, 2019) leiti, et rinnavähi esinemine esimese astme sugulasel (ema, õde, tütar) suurendas oluliselt eesnäärmevähi avaldumise riski. Kui vaadati esimese astme sugulasi eraldi, leiti statistiliselt oluline seos ainult emal ja ainult õel rinnavähi esinemise korral. Rinnavähi esinemine emal või õel suurendas ka riski surmaga lõppeva ENV esinemiseks. (väga madal kuni madal tõendatuse aste)

Aafrika päritolu
Ühes juhuslikustatud kontrollitud uuringus (Miller EA, 2018) leiti, et Aafrika päritolu meeste ENV-suremus oli rohkem kui kaks korda suurem kui Kaukaasia päritolu meestel (RR = 2,47; 95% CI 1,82–3,36; kõrge tõendatuse aste). Lisaks oli neil umbes 1,5 korda suurem risk ENV avaldumiseks (keskmine tõendatuse aste). Ühes registripõhiste kohortuuringute meta-analüüsis (He T, 2017) käsitleti ebavõrdust, mis esineb aafrika ja Kaukaasia päritolu meeste ENV-suremuse vahel. Neist 12 uuringus leiti, et vanuse tõustes ebavõrdsus vähenes ja 4 uuringus leiti, et see püsis vanuse tõustes muutumatuna (väga madal tõendatuse aste).

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kahes juhuslikustatud kontrolluuringus (Crosswell JM, 2009, Kilpeläinen TP, 2011), mis olid kaasatud süstemaatilisse ülevaatesse (Ilic D, 2018), vaadeldi ka valepositiivsete tulemuste esinemist. ERSPC Soome uuringus (Kilpeläinen TP, 2011) oli positiivse tulemuse piiriks ≥ 3,0–4,0 ng/ml ja PLCO uuringus (Crosswell JM, 2009) 4 ng/ml. ERSPC Soome uuringus leiti, et kaasatud 61 604 mehest, kellel määrati PSA taset vähemalt ühel korral, sai vähemalt ühe valepositiivse tulemuse 17,8%. PLCO uuringus oli sama näitaja 10,4%. Kilpeläinen et al hindasid, et umbes 67%-l meestest, kellel leitakse esmasel määramisel PSA tase ≥ 4 ng/ml, ei kinnitu leid hiljem biopsial.

Ühes uuringus (Thompson IM, 2004) vaadeldi valenegatiivsete tulemuste osakaalu. 62–91-aastaste meeste seas (n = 2950), kelle PSA tase oli ≤ 4 ng/ml, diagnoositi 15,2%-l järelkontrollis eesnäärmevähk. 2,3%-l (n = 67) tekkis eesnäärmevähk, mille Gleasoni skoor oli ≥ 7 (kaugele arenenud kasvaja).

Lisainfo:
Biopsia tegemise ja raviga on oht tüsistuste tekkeks. 2021. aasta meta-analüüsi (Pashen U, 2022) kaasati juhuslikustatud kontrollitud uuringud (ERSPC, PLCO, Stockholmi uuring). CAP-i uuring jäeti madala osalusmäära tõttu välja. Ülediagnoosimise risk oli kaasatud uuringutes 7–60 juhtu 1000 kutsutud mehe kohta. Autorite endi meta-analüüsis, kuhu kaasati uuringud, milles PSA läviväärtus oli < 4 ng/ml, saaks põhjendamatu ENV diagnoosi 35–60 meest 1000 mehe kohta.
Kõigist osalenutest 4–19% sai valepositiivse tulemuse. Nende seas, kellele tehti kolm või enam analüüsi, oli valepositiivseid tulemusi 11–26%-l. Tüsistuste kohta valepositiivse tulemuse saanud meeste seas oli andmeid vaid PLCO uuringus. Biopsiast tulenevaid tüsistusi esines nende meeste seas 22,6 mehel 1000-st. Autorite endi meta-analüüsis tehtaks valepositiivse tulemuse tõttu 223–261 mehele 1000 skriiningul osalenud mehe kohta vähemalt üks biopsia ning 5–6 mehel 1000 skriinitud mehe kohta tekiks biopsiaga seotud tüsistus.
Kuigi selle meta-analüüsi hinnangul suudeti 16-aastase jälgimisperioodi korral hoida 1000 mehe kohta ära 3 ENV surma, siis vaatamata skriinimisele sureks kuus meest 1000 mehe kohta. 12-aastase jälgimisperioodi korral suudetaks kolmel mehel 1000-st ära hoida kasvaja metastaseerumine, kuid vaatamata skriinimisele tekiks kuuel mehel 1000-st metastaasid.
Seetõttu järeldasid autorid, et skriinimisega seotud kahju, mille tingivad ülediagnoosimine ja suur valepositiivsete tulemuste hulk, on suurem kui saadav kasu. Lisaks tekib skriinimisel kahju väga varakult ning selle mõju võib-olla eluaegne.

1000 mehe kohta tekkis skriinitute seas (võrreldes skriinimata 1000 mehega) eesnäärmevähi biopsia tõttu 94 juhul rohkem hematospermiat, 67 juhul hematuuriat, 45 juhul valu, 19 juhul palavikku ja 1 juhul sepsise tõttu hospitaliseerimist.

Ilic et al. leidsid oma analüüsis, et eesnäärmevähi ravi tulemusel tekkis 1000 skriinitud mehe seas kolmel mehel rohkem uriinipidamatust ja 25 mehel rohkem erektiilset düsfunktsiooni kui neid võrreldi skriinimata meestega (uuringu lisa 4, madal kvaliteet) (Ilic D, 2018).
Ühes süstemaatilises ülevaateuuringus (Bell KJL, 2015) analüüsiti, kas vanuse suurenedes esineb rohkem juhuslikku eesnäärmevähki. Kaasati uuringud, kus vaadati surnud täisealiste eesnäärmevähi diagnoosita meeste eesnäärme koeproove. ENV levimus suurenes <30-aastaste 4%-lt kuni 49%-ni > 79-aastaste seas. Autorid järeldasid, et sõeluuringuga kaasneks ülediagnoosimine, sest vanuse tõustes suureneb juhusliku ENV levimus. (väga madal tõendatuse aste)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendus põhineb kahel süstemaatilisel ülevaateuuringul ja meta-analüüsil (Pashen U, 2022, Ilic D, 2018), kuhu kaasati viis juhuslikustatud kontrolluuringut. Neist neli uuringut hinnati olevat madalama kvaliteediga.
Väiksema nihke tõenäosusega ja kõrgema kvaliteediga hinnati olevat kaasatud ERSPC uuring, mis toimub seitsmes Euroopa riigis. Riikide uuringud erinevad oma ülesehituselt (nt sihtrühma vanus, sõelumise intervall, läviväärtus jne), mis võib olla tinginud ka nende tulemuste erinevused. Siin hindamise ERSPC uuringut madalamalt ENV suremuse vaatepunktist, sest vanuserühmade alaanalüüsis olid leiud erinevad.
CAP-i uuringusse kaasati 50–69-aastased mehed, kellel määrati ühel korral PSA ja pärast seda jäid nad jälgimisele. See muudab tõenduse kaudsemaks, sest antud ravijuhendi seisukohalt pakub huvi regulaarne jälgimine. Selle uuringu suureks nõrkuseks on madal osalusmäär sekkumisrühmas (40%).
PLCO uuringusse kaasati 55–74-aastased mehed, kellel määrati kuue aasta jooksul igal aastal PSA taset ja pärast seda jäeti nad jälgimisele. Selle uuringu suurimaks nõrkuseks on suur kontaminatsioon kontrollrühmas, st suurel osal kontrollrühmast määrati ka PSA-d. Lisaks oli pimendamine ebapiisav.
Lisaks kaasati kaks väiksemamahulist uuringut (Stockholm ja Quebec), mida hinnati mõlemat madala kvaliteedi ja suure nihke tõenäosusega.
Erinevate näitajate meta-analüüsidesse kaasati erinev arv uuringuid, valdavalt 3–5 uuringut. Valepositiivsete ja valenegatiivsete tulemuste osakaalu hindamisel vaadati vaid üksikuuringuid.
Tõenduse kvaliteet oli väga madal (eesnäärmevähi avaldumus, valenegatiivsete osakaal) kuni kõrge (valepositiivsete osakaal). Üldsuremuse kohta käiv tõendus oli keskmise ja eesnäärmevähi kohta käiv tõendus madala kvaliteediga.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut leidmaks uuringuid, mis käsitlevad, kuivõrd inimesed peamiseid tulemusnäitajaid väärtustavad.

Tikkinen et al 2018. aasta ravijuhendi tarbeks tegid Vernooij et al süstemaatilise ülevaateuuringu patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta seoses eesnäärmevähi sõeluuringuga (Vernooij RWM, 2018). Ülevaatesse kaasati 11 uuringut. Neist kahes leiti, et mehed olid valmis loobuma sõeluuringust, millega kaasuks vaid väike võit suremuses, kui see tähendab, et väheneb tõenäosus, et neile määratakse ebavajalikult ravi või tehakse ebavajalik biopsia. Samas leiti ühes uuringus, et mehed olid nõus märkimisväärse ülediagnoosimisega, kui see vähendas nende riski surra eesnäärmevähki.
Kuues uuringus, kus kasutati otsusetugesid, oli valmidus sõeluuringus osaleda väga erinev: 37% kui näidati, et hüpoteetiliselt väheneb suremus 1000 mehe kohta 10 võrra, ja 44% kui sama näitaja oli 7.
Ülevaate tulemusena järeldati, et sõeluuringus osalemise otsus sõltub tugevalt mehe eelistustest ja peab olema tehtud ühise otsusena koostöös arstiga.

Ei leitud ühtegi uuringut, mis võrdles seda, kas väärtushinnangud ja eelistused erinevad riskiteguritega (positiivne pereanamnees, Aafrika päritolu, madal sotsiaalmajanduslik staatus) meeste seas.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

PSA-põhine süstemaatiline kaebusteta meeste skriinimine ei vähendanud süstemaatilises ülevaateuuringus (Ilic D, 2018) üldsuremust. Ühes SR-s (Ilic D, 2018) ei leitud, et see vähendab ENV suremust, kuid teises (Pashen U, 2022) leiti oluline vähenemine. Suuremates juhuslikustatud kontrollitud uuringutes (Pinsky PF, 2019, Hugosson J, 2019, Martin RM, 2018) ei leitud samuti üldsuremuse vähenemist, ühes uuringus (Hugosson J, 2019) leiti ENV suremuse vähenemine kogu sihtrühmas, kuid vanuserühmade alaanalüüsis oli oluline erinevus vaid 55–59-aastaste meeste ja 64–69-aastaste meeste seas.
Esines väga madala kvaliteediga tõendus, et see võib vähesel määral (7 juhtu rohkem 1000 mehe kohta) suurendada varajases staadiumis (I ja II) eesnäärmevähki avastamist. Samas tuleb silmas pidada, et tegu võib olla kasvajatega, mis poleks patsientide elu jooksul sekkumist vajanud. Kaugele arenenud kasvajate avastamisel oli süstemaatiline skriinimine vähem tõhus (2 juhtu vähem 1000 mehe kohta).

Tõusnud PSA taseme määramisele järgneb sageli biopsia tegemine ning alati ei kinnitu kasvajahaiguse kahtlus. Kilpeläinen et al uuringus (n = 61 604) leiti, et vähemalt ühe valepositiivse vastuse sai 17,8% meestest (Kilpeläinen TP, 2011). Crosswell et al uuringus (n = 32 576) sai vähemalt ühe valepositiivse vastuse 10,4% meestest (Crosswell JM, 2009). 2021. aasta meta-analüüsis (Pashen U, 2022) järeldati, et sõeluuringuga kaasuvad kahjud on suuremad kui oodatav kasu, sest esineb suurel määral ülediagnoosimist ning valepositiivseid tulemusi.

Teaduskirjandusest leitud tõenduse alusel ei saa soovitada kõigi meeste skriinimist eesnäärmevähi suhtes, kasutades ainult PSA-d, sest see pole osutunud efektiivseks ning võib kaasa tuua ülediagnoosimist ja üleravi, mis võivad omakorda kaasa tuua tüsistusi ja kõrvaltoimeid.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.
Eestis on lähiaastail plaanis läbi viia eesnäärmevähi sõeluuringu katseprojekt, kust oleks võimalik saada Eestile kohandatud tõendusmaterjali ressurside osas.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhusust käsitlevate uuringute leidmiseks.

2017. a tervisetehnoloogiate hindamise raportis "Organiseeritud sõeluuring eesnäärmevähi varaseks diagnoosimiseks Eestis: tervisetehnoloogia hindamise raport TTH26" (Jürisson M, 2017) järeldati kulutõhususe uuringute alusel, et organiseeritud sõeluuring pole võrreldes sõeluuringu puudumise või kehtiva eesnäärmevähi (ENV) varase avastamise praktikaga kulutõhus. Raportisse kaasati 8 uuringut. Sõeluuringu sihtrühmaks olid ilma ENV diagnoosita mehed, kellel puudus sõeluuringu kogemus. Sihtrühma vanusepiirid varieerusid uuringute lõikes, vanuse alampiir oli vahemikus 40–60 ja ülempiir vahemikus 69–75 aastat.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut võrdseid võimalusi käsitlevate uuringute leidmiseks.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut vastuvõetavust käsitlevate uuringute leidmiseks.
PSA analüüs kui selline võiks olla vastuvõetav. Kui mõelda analüüsi tegemisest kõigile 40-65aastastele meestele, siis uroloogide seisukohti võiks kajastada TTH49 raport "Eesnäärmevähi varane avastamine " kuhu olid kolme haigla uroloogid kaasatud. Seal leiti, et ei peaks kõigil PSA analüüsi tegema, aga peaks lähtuma riskiteguritest.

Kui vastuvõetavust analüüsida sellest vaatepunktist, kuhu töörühm kaldub – pigem mitte sekkumist kasutada kõigil –, siis see võiks ka olla pigem vastuvõetav.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut teostatavust käsitlevate uuringute leidmiseks.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
9. 40–54-aastasel mehel hinnake enne PSA-analüüsi tegemist järgmiste eesnäärmevähi riskitegurite esinemist:
• eesnäärmevähi esinemine esimese astme sugulasel,
• rinnavähi esinemine esimese astme sugulasel,
• Aafrika päritolu.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev; 2013

2. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer; 2015

3. Assessment of prostate-specific antigen screening: an evidence-based report by the German Institute for Quality and Efficiency in Health Care. BJU Int; 2022

4. Impact of family history on oncological outcomes in primary therapy for localized prostate cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis; 2021

5. Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening. Ann Fam Med; 2009

6. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA; 2018

7. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol; 2019

8. First-degree family history of breast cancer is associated with prostate cancer risk: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer; 2019

9. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a population-based study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC, Aarau). BJU Int; 2016

10. False-positive screening results in the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur J Cancer; 2011

11. Empiric risk of prostate carcinoma for relatives of patients with prostate carcinoma: a meta-analysis. Cancer; 2003

12. Organiseeritud sõeluuring eesnäärmevähi varaseks diagnoosimiseks Eestis: tervisetehnoloogia hindamise raport TTH26. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2017

13. Age-related racial disparities in prostate cancer patients: A systematic review. Ethn Health; 2017

14. Values and preferences of men for undergoing prostate-specific antigen screening for prostate cancer: a systematic review. BMJ Open; 2018

15. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50-54 Years. A Population-based Cohort Study. Eur Urol; 2017

16. Extended follow-up for prostate cancer incidence and mortality among participants in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian randomized cancer screening trial. BJU Int; 2019

17. Secondary prostate cancer screening outcomes by race in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Screening Trial. Prostate; 2018

18. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ; 2018

19. Risk of Prostate Cancer Associated With Familial and Hereditary Cancer Syndromes. J Clin Oncol; 2020

20. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med; 2004

21. Family history of breast or prostate cancer and prostate cancer risk. Clin Cancer Res; 2018