Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Nakkustekitajaid võib leiduda tervishoiuasutustes erinevatel pindadel ning on ammu tõendatud, et esineb seos keskkonna puhastamise ning nakkustekitajate edasikandumise vahel. Nakkustekitajate ülekandumine keskkonnast patsientidele võib juhtuda otsekontakti käigus kontamineerunud seadmetega või ka kaudselt nt personali käte kaudu. Aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimiseks kasutatakse spetsiaalseid seadmeid. Desinfitseerimiseks kasutatakse: - vesinikperoksiidi auru (30–35% H2O2), ehk kuiva gaasi süsteem kasutab 30% vesinikperoksiidi. Lisaks on ka mikrokondenseeritud vesinikperoksiidi süsteem, mis kasutab 35% vesinikperoksiidi; - aerosooliga vesinikperoksiidi süsteemi (5–6% H2O2 ning võidakse lisada hõbedat). Aerosoolidel (ei ole aur) on osakeste suurus 2-12 μ, seda pihustatakse ruumi ning sellele järgneb passiivne laiali tuulutamine.(Boyce, 2016) Ravijuhendi koostamisel kohandatakse Austraalia vastavat juhendit "Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (2019)" Antud ravijuhendis on antud järgmine soovitus:
Soovitus 15 (tingumuslik negatiivne soovitus, uus): Vesinikperoksiidi auru kasutamise efektiivsus lisaks rutiinsiele puhastamisele tervishoiuasutustes ei ole veel tõendatud. Seetõttu ei ole selle rutiinne kasutamine tervishoiuasutustes soovitatud.
Vesinikperoksiidi auru kasutamist võib kaaluda kõrge riskiga osakonnade ja puhangute ajal, kui muud desinfitseerimise võimalused on ammendunud.
Selle kasutamise efektiivsuse on hetkel veel vähe tõendatud. Kui seda kasutada, siis alati ainult lisaks standardpuhastusele.
Vesinikperoksiidil on mikroobe hävitavad omadused mitmete patogeenide osas, sh C. difficile. Automatiseeritud (kontaktivaba) süsteem vesinikperoksiidi auru või udu (piiskade) tootmiseks on loodud nii, et see pihustab auru või piiskasid ühtlaselt kogu ruumi. Seda saab kasutada ainult, ruumis, kus inimesi ei viibi. Ruum ja ventilatsioonisüsteem peab olema suletud, et ennetada kokkupuudet muude ruumidega, tuleb jälgida, et vesinikperoksiid oleks ohutul tasemel, k. a enne ruumi uuesti kasutusele võtmist.
CDC ravijuhend "Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 (Update: May 2019)" (Rutala et al., 2019)
Keskkonna auruga desinfitseerimise osas on märge, mis mh puudutab vesinikperoksiidi: Vajalik on teha rohkem uuringuid selgitamaks auru, UV kiirguse ja osooni piiskade kasutamise efektiivsus ja usaldusväärsus vähendamaks keskkonna kontaminatsiooni noroviirusega. Soovitust ei anta, tõdetakse, et lahendamata küsimus. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Analüüsitud uuringutes leitud aurustatud vesinikperoksiidi kasutamisel peale ruumide lõpp-puhastust posiitivne toime: - C.difficile infektsioonide või C.difficile mikroorganismidega kontamineerituse vähenemisele (Brennan et al., 2017) (Mosci et al., 2017)(Yui et al., 2017)) - erinevate mikroorganismidega kontamineerituse vähenemisele (MRSA, C.difficile, Serratia spp, VRE, multiresistentne Acinetobacter baumannii) (Falagas et al., 2011)(Humayun et al., 2019) - mikroorganismidega (Sanguinet jt uuringus toodud koagalaasnegatiivne stafülokokk, määratlemata gramnegatiivne bakter, Micrococcus Kocuria, Acinetobacter lwoffii) kontamineerituse vähenemine (Sanguinet et al., 2021)(Ramirez et al., 2021).
Vesinikperoksiidi kasutamine väiksema negatiivse mõjuga keskkonnale (ei kasutata vett, keemilise riski vähenemine ja jäätmete vähenemine) ning sellega on võimalik desinfitseerida erinevaid pindu, sh raskesti ligipääsetavaid kohti. Agency for Healthcare Research and Quality koostatud tehnilises raportis "Environmental Cleaning for the Prevention of Healthcare-Associated Infections" ning erinevate desinfektantide kohta tehtud ülevaates tuuakse välja, et kättesaadavad on erinevad aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimise süsteemid, mille eeliseks on usaldusväärne mikrobiotsiidne aktiivsus erinevate tervishoiutekkeste infektsioonide suhtes, k.a C.Difficie. Lisaks on kindlasti eeliseks võimalus desinftiseerida korraga ja ühtlaselt kogu ruum, sh sisustus, seadmed, seinad ja laed ning mööblit ega seadmeid ei pea eelnevalt seina äärest eemale nihutama. (Leas et al., 2015)(Rutala et al., 2013) |
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Guatemala laste onkoloogiakeskuses läbi vidud uuringus leiti, et kuiva vesinikperoksiidi kasutamisel ruumides ei täheldatud patsientidel ega vanematel ega hooldajatele kõrvatoimeid. Hinnati erinevaid kuiva vesinikperoksiid kasutamisel tekkivaid kõrvaltoimeid - silmade, naha, kurgu ärritus, hingamisraskused, peavalu, pearinglus, teadvuse kadu, juuste värvi muutus. (Ramirez et al., 2021) Aurustatud vesinikperoksiid võib tekitada limaskestade ja hingamisteed ärritust. |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Brennan jt (2017) süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud kolm uuringut olid väga madala kvaliteediga jälgimisuuringud (Boyce et al., 2008, Passaretti et al., 2013, Mitchell et al., 2014)(erineva kestusega, puuduvad andmed uuringueelsest perioodist, missugused patsiendid olnud ruumides, sekkumised võivad olla mõjutatud erinevatest teguritest, sh puhangud). Uuringutes leiti, et aurustatud vesinikperoksiidi kasutamisel lisaks standardsele lõppkoristusele on vähene efekt multiresistentsete infektsioonide ja C.difficile infektsioonide vähenemisele kõrge riskiga osakondades. (Brennan et al., 2017) Falagas jt (2011) tehtud süstemaatilises uuringus kaasati 10 uuringut, kus oli kasutatud aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimist enamasti peale lõppkoristust (erinevad meetodid: kvaternaarsed ammooniumühendid, klooril põhinevad desinfektandid, detergendid), kahes uuringus ei olnud märgitud, kas ja kuidas oli enne koristatud. Uuriti toimet erinevate mikrooganismide hävitamisel haigla keskkonnas. Peale aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimist oli mikroorganismidega kontamineeritus tunduvalt vähenenud kõikide kaasatud uuringute põhjal. Tegemist väga madala tõendatusega, sest kaasatud uuringud oli enamasti väikesed, tehtud erinevates osakondades, meetodite kasutamine ega proovide võtmine ei olnud alati täpsustatud. Samuti ei leidunud süstemaatilises ülevaates märget kaasatud uuringute kvaliteedi hindamise kohta)(Falagas et al., 2011) Sanguinet jt (2021) viisid läbi uuringu ühe haigla mitmes osakonnas, kus kasutati lisaks standardpuhastusele (ei olnud täpsustatud) kahte erinevat kuiva aurustatud vesinikperoksiidi seadet. Vesinikeperoksiidi kuiva aerosooli seadmed (Synexis, Lenexa, KS) pandi igasse osakonda, neljas osakonnas töötasid need 24/7. Leiti oluline mikroorganismide arvu vähenemine nii kõvadel kui pehmetel pindadel, kuid ei leitud olulist mikroorganismide arvu vähenemist õhuproovide analüüsimisel. Vaatlusuuring korrektselt teostatud, tegelikult mõõduka tõendatuse tasemega uuring (Sanguinet et al., 2021). Sarnased tulemused leiti ka teises, väga madala tõendatuse tasemega vaatlusuuringus (proovide võtmise aeg ebaselge, väike uuring) (Ramirez et al., 2021) Itaalias läbi viidud juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi ruumides pindade desinfitseerimist vesinikperoksiidi ja hõbedaioonide 99ms süsteemiga või 0,5% naatriumhüpokloriti lahusega lisaks ruumide standardpuhastusele (meetod ei olnud täpsustatud) C.difficile mikroorganismidega kontamineerituse vähendamisel. Kokku uuriti 28 erinevat ruumi, kus olid viibinud C.difficilega infitseerunud patsiendid. Ruumid jaotati erinevatesse gruppidesse juhuslikult. Mõlemas grupis leiti oluline mikroorganismidega kontamineerituse vähenemine, kuid kahe meetodi võrdlemisel ei leitud tulemustel statistiliselt olulist erinevust. Tegemist madala tõendatuse tasemega uuringuga, sest võimalikud andmete avaldamise vead. (Mosci et al., 2017) Blazejewski jt (2015) hindasid vesiniperoksiidiga desinfitseerimise tehnikate efektiivsust peale multiresistentsete mikroorganismidega konatmineerituse vähenemisele. Uuring viidi läbi viies intensiivraviosakonnas Prantsusmaal. Kõik uuritavad ruumid olid ühekohalised palatid. Peale patsiendi väljakirjutamist teostati ruumi tavapärane lõppkoristus (kvaternaarsete ammooniumühenditega), millele järgnes desinfektsioon vesinikperoksiidiga. Esimese kuue nädala jooksul kasutati kahes 10 voodiga ja ühes 4 voodiga osakonnas desinfitseerimiseks vesinikperoksiidi aurutit (Bioquell®) ning ülejäänud 22 ruumis elektroonilist pihustit, mis kasutab vesinikperoksiidi ja peräädikhapet (Anios®). Järgmise kuue uuringunädala jooksul tehnikad ruumides vahetati. Igast ruumist koguti 24 proovi kolmel erineval ajahetkel: kohe peale patsiendi lahkumist, peale lõppkoristust ning peale vesinikperoksiidi desinfektsiooni. Kokku uuriti 182 ruumi, k.a 93 (51%) vesinikperoksiidiga desinfitseeritud ning 89 (49%) vesinikperoksiidi ja peräädikhappe kombinatsiooniga desinfitseeritud ruumi. Mikroorganismide või multireistentsete mikroorganismidega kontamineeritus vähenes oluliselt peale desinfektsiooni vesinikperoksiidiga (võrreldes lõppkoristusega, kus kasutati kvaternaarseid ammooniumühendeid). (Blazejewski et al., 2015). Korrektselt läbi viidud uuring, tõendatuse tase madalam põhjusel, et tegemist vaatlusuuringuga. Prospektiivses uuringus (madala tõendatuse tasemega uuringukavandi tõttu) võrreldi aurustatud vesiniperoksiidi efektiivsust lisaks ruumide lõppkoristusele (1:10 naatriumhüpokloriti lahus) mikroorganismidega kontamineeritud ruumide arvu ja osakaalu vähenemisele. Tulemustes leiti, et aurustatud vesinikperoksiidi kasutamine lisaks lõppkoristusele vähendas oluliselt mikroorganismidega kontamineeritust ruumides (p˂0,001). (Humayun et al., 2019) Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis uuriti kontaktivaba tehnoloogia (aurustatud vesinikperoksiid) kasutamise efekti pärast infektsiooniriskiga patsiendi ruumi lõppkoristust C.difficile avaldumise vähenemisele. Kokku uuriti aurustatud vesinikperoksiidi kasutamist seitsmes vaatlusuuringus, kahe tulemusi ei ole metaanalüüsi kaasatud. Leiti, et aurustatud vesinikperoksiidi kasutamine vähendab C.difficile esinemissagedust, kuid tulemus ei olnud statistiliselt oluline ning tulemstes laiad usalduvahemikud (kaasatud olid madala kvaliteediga prospektiivsed kohortuuringud või enne ja pärast uuringud).(Marra et al., 2018) Kohortuuringu eesmärk oli selgitada haigla keskkonnas kohad, kus C.difficile spoorid säilivad vaatamata puhastamisele ja aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimisele. Proovid võeti kuni 16 kohast isolatsioonipalatis ning kuni 10 kohast patsiendi ümbruses muus palatis, kokku üle aastase perioodi jooksul 2529 kohast 146 isolatsioonipalatis ning 44 patsiendi ümbruses muus palatis. C.difficile´ga kontamineerituse vähendamise efektiivsust hinnati neljal korral kolmekuuliste perioodide järel. Kõige enam leiti C.difficile avastamise vähenemist peale vesinikperoksiidiga desinfitseerimist esimese ja kolmanda proovide võtmise vahel (p< 0,05). Madal tõendatuse tase (Yui et al., 2017) |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Töörühma üks liige tõi välja, et puhangu tingimustes on vesinikperoksiidi auru kasutamine näidustatud ja võimalik, töörühma teised liikmed olid kahevahel. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Aurustatud vesinikperoksiidi kasutamisega kaasnevad suuremad kulud, selle kulutõhusus on veel piisavalt uurimata. Süstemi kulud on suuremad kui tavapärasel desinftiseerimisel ning kogu protsess on ajamahukam (2,5-5 tundi). Enne aurustatud vesinikperoksiidi süsteemi kasutusele võtmist on vajalik põhjalik personali koolitus. (Rutala et al., 2013, Leas et al., 2015)
|
Hooldekodudes ei ole väljakoolitatud inimesi ning samuti konkreetseid masinaid ei ole. Eesti haiglatest on vesinikperoksiidi auru kasutamise kogemus Pärnu haiglas ning COVID-19 tingimustes Kuressaare haiglas. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid ei otsitud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Töörühm tõi välja., et väiksema eelarvega asutused (nt hooldekodud) pannakse sel juhul, kui soovitatakse vesinikperoksiidi auru kasutamist, ebavõrdsesse seisu just ressurssikulu tõttu Samas leidis töörühm, et kui vesinikperoksiidi auru masin on olemas ja töörühm ei soovita selle kasutamist, siis pannakse see osapool ebavõrdsesse seisu. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Aurustatud vesinikperoksiidiga desinfitseerimisel on piiranguks, et nii patsiendid kui personal peab enne desinfektsiooni ruumist lahkuma, seetõttu on aurustatud vesinikperoksiidi desinfektsioonisüsteemid pigem kasutusel lõppdesinfektsioonil. Ventilatsiooniavad, uksed ja aknad peavad oleks kinni ja isoleeritud, ning vajalik on aktiivne süsteemi tööprotsessi jälgimine (kasutusel sensorid). Jälgima peab, et oleks korrektne vesinikperoksiidi kontsentratsioon saavutamaks soovitud tulemust. (Rutala et al., 2013, Leas et al., 2015)
|
Töörühm leidis, et väiksemate tervishoiuasutuste ja hooldekodude ressurssid (nii raha kui ka tööjõukulu) pole ilmselt piisavad, et saaks vesinikperoksiidi auru kasutada. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi uuringuid teostatavuse kohta ei leitud. |
Töörühm leidis, et vesinikperoksiidi auru kasutamine on pigem teostatav sekkumine, kuid möönis, et ressurssikulu võib olla väikeste tervishoiuasutuste ning hooldekodude jaoks liialt suur. |
