Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 1: Kas tervishoiu-/hooldekodutöötajad peavad tegema kätehügieeni alkoholi sisaldavate antiseptikumidega või kasutama alkoholi mittesisaldavaid puhastusvahendeid, et vähendada Clostridioides difficile ja ümbriseta viiruste (nt noroviirus) avaldumust?

Kliiniline küsimus esitati seetõttu, et hinnata, kas kätehügieeni tegemine alkoholi sisaldavate antiseptikumidega on tõhusam kui ilma alkoholisisalduseta puhastusvahendite kasutamine, vähendamaks Clostridioides difficile (C. difficile) ja ümbriseta viiruste avaldumust.

Käesoleva juhendi koostamisel tugineti Austraalia juhendile Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (2019) ja selles juhendis kasutatud tõendusmaterjalile. Lisaks vaadati üle Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Healthcare-associated infections: prevention and control in primary and community care (2012) ning European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings (2018).

Eelnimetatud juhendid soovitavad spoore-moodustavate mikroobide (Austraalia, WHO, NICE) ja ümbriseta viirustega (Austraalia, NICE) patsientide käsitlemisel (sealjuures puhangute ajal) teha kätehügieeni vee ja seebiga, kui ei kanta kindaid. Nende juhendite soovitused põhinevad peamiselt ekspertide arvamusele ning väikse valimiga üksikuuringutele ehk soovituste tõendatuse aste on (käesoleva kokkuvõtte teinud sekretariaadi liikme uuringutel antud hinnangu põhjal) kokkuvõttes väga madal.

WHO, NICE'i ning Austraalia juhendist leitud viiteid ei olnud kasutatavad käesoleva tõendusmaterjali koondamisel.

ESCMIDi juhendis käsitletakse eraldi puhangu ja endeemia tingimusi. Puhangu tingimustes soovitatakse kätehügieeni tegemist vee ja seebiga (tõendusmaterjalina 3 madalakvaliteedilist uuringut: (Muto C, 2007, Ratnayake L, 2011, Drudy D, 2007), endeemia tingimustes aga soovitatakse mitte vahetada alkoholi sisaldava antiseptikumiga kätehügieeni tegemist vee ja seebiga kätehügieeni tegemise vastu (tõendusmaterjalina 8 madalakvaliteedilist uuringut: (Gordin FM, 2005, Boyce JM, 2006, Rupp ME, 2008, Knight N, 2010, Abbett SK, 2009, Brakovich B, 2013, Cheng VC, 2015). ESCMIDi juhend on vastuolus nii WHO, NICE'i kui Austraalia juhendiga endeemia tingimuste osas.

Eestis on nelja haigla (Tartu Ülikooli Kliinikum 2017, Põhja-Eesti Regionaalhaugla 2010, Lääne-Tallinna Keskhaigla 2018, Pärnu haigla 2018) kätehügieeni ja C. difficile käsitlusjuhendites kirjutatud samuti, et kätehügieen viiakse nimetatud konkreetses situatsioonis läbi vee ja seebiga, millele järgneb käte antiseptika (alkoholi sisaldava lahusega).

Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui Austraalia juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta, sobivaid süstemaatilisi ülevaateid ega metaanalüüse antud küsimuse kohta ei leitud, tõendusmaterjalina kasutati lisaks kaheksat ((Kundrapu S, 2014, Barker A, 2017, Oughton MT, 2009, Bettin K, 1994, Nerandzic MM, 2013, Liu P, 2010, Tuladhar E, 2015, Blaney DD, 2011) üksikuuringut, millest viis olid randomiseeritud uuringud ning 3 jälgimisuuringud.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tulemusnäitajaid oli töörühm konkreetse kliinilise küsimuse osas esitanud kaks: C. difficile ja ümbriseta viiruste puudumine kätel ning tervishoiutekkeste infektsioonide avaldumuse vähenemine.

Uuringutest leiti ning soovitud mõju hinnati kliinilise küsimuse puhul C. difficile positiivsuse (hulk, PCR-positiivsus, külvid) vähenemise läbi kätel (tulemusnäitajad on erinevalt sõnastatud vastavalt uuringutele) ning C. difficile infektsiooni avaldumuse vähenemisena (tulemusnäitajad olid uuringutes esitatud teiste sõnadega, aga idee on töörühma esitatud tulemusnäitajatega sama).

Üksikuuringutest:

(Kundrapu S, 2014): seebi ja vee rühmas vähenesid C. difficile pesa moodustavad ühikud kätel statistiliselt oluliselt (p=0,01) ning seebi ja vee rühmas vähenes kätel C. difficile positiivsete külvide protsent statistiliselt oluliselt (p=0,0005).

(Barker A, 2017): pärast kätehügieeni võtteid püsisid alkoholi sisaldava antiseptikumi grupis 3/3 juhul C. difficile spoorid, vee ja seebi grupis 2/4 juhul C. difficile spoorid.

(Oughton MT, 2009): "kogu käe" protokollis saavutati C. difficile pesa moodustavate ühikute suurim vähenemine sooja vee ja tavalise seebiga. Alkoholi sisaldavad antiseptikumid olid võrdsed sekkumise puudumisega. "Labakäe pinna" protokollis oli C difficile keskmine pesa moodustavate ühikute suurim vähemine sooja vee ja tavalise seebi, külma vee ja tavalise seebi, sooja vee ja antibakteriaalse seebi puhul, järgnesid antiseptilised käepuhastuslapid kui võrreldi alkoholi sisaldavate antiseptikumidega.

(Bettin K, 1994): seebi ja kloorheksidiini grupid ei erinenud paljastel kätel sõrme/pöidla tipus C. difficile residuaalses hulgas, samuti ei esinenud erinevust sõrmede palmaarsel pinnal. Kinnastatud kätel oli seep efektiivsem võrreldes kloorheksidiiniga sõrmedel ja labakäe seesmisel pinnal, aga mitte sõrme/pöidla tipus.

(Nerandzic MM, 2013): C. difficile spooride ja Bacillus anthracis spooride surrogaatide eemaldamine kätel oli suurenenud Vashe'i lahusega leotusega võrreldes vee ja seebiga kätepesu või vee ja seebiga leotuse vahel ja Vashe'i lahusega kätepesulappide võrreldes alkoholi sisaldavate kätepesulappidega (p <0.01). Vee ja seebi grupis ei vähenenud C. difficile infektsiooniga patsientide positiivsete nahakülvide hulk, aga pesemine Vashe'i lahusega vähendas statistiliselt oluliselt naha kontaminatsiooni.

(Liu P, 2010): kõige suurem noroviiruse cDNA vähenemine oli antibakteriaalse seebi ja veega loputamise puhul. Alkoholi sisaldav antiseptikumi efekt oli vähene võrreldes baastasemega.

(Tuladhar E, 2015): alkoholi sisaldava antiseptikumi kasutamine vähendas veidi või ei vähendanud üldse keskmist noroviiruse geenikoopiate arvu.

(Blaney DD, 2011): asutustes, kus kasutati rutiinseks kätehügieeniks suurema tõenäosusega vett ja seepi kui alkoholi sisaldavat antiseptikumi, oli suurem tõenäosus noroviiruse puhangute tekkimiseks.

Kokkuvõtteks: väikese valimiga randomiseeritud ja jälgimisuuringutes on leitud, et spoore moodustavate mikroobide ja ümbriseta viiruste hulka kätel vähendab paremini vee ja seebiga pesemine kui alkoholi sisaldavate antiseptikumidega kätehügieeni tegemine. Arvestades uuringute disaini, ei olnud võimalik uuringute üleselt tulemusnäitajaid koos hinnata.

ESCMIDi juhendi tõendusmaterjalist:

(Muto C, 2007, Ratnayake L, 2011, Drudy D, 2007): kätehügieeni tegemine vee ja seebiga koos teiste infektsioonikontrolli meetoditega (nt antibakteriaalse ravi järelvalve) oli seotud puhangu ajal C. difficile infektsiooni vähenemisega.

(Gordin FM, 2005, Boyce JM, 2006, Rupp ME, 2008, Knight N, 2010, Abbett SK, 2009, Bishop J, 2013, Brakovich B, 2013, Cheng VC, 2015): uuringud näitasid, et kui endeemia tingimustes vahetati kätepesemine seebiga alkoholi sisaldava antiseptikumi vastu, siis C. difficile infektsiooni avaldumus ei tõusnud. Kui kätepesemine seebiga vahetati alkoholi sisaldava antiseptikumi vastu ja lisati teised infektsioonikontrolli meetodid (nt antibakteriaalse ravi järelvalve), siis C. difficile infektsiooni avaldumus vähenes.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjaline kasutatud uuringute põhjal erinevatel kätehügieenivahendite soovimatu mõju kohta infot ei esitatud, sest ei hinnatud erinevate kätehügieeni meetodite kõrvaltoimed (naha kuivus jne).

Töörühma hinnangul kuivatab vesi ja seep nahka rohkem võrreldes alkoholi sisaldavate antiseptikumidega, samas on oluline kätehügieeni tehnika (nt käte mitte märjaks jätmine enne kinnastamist).

Töörühma andmetel kurdetakse samas ka alkoholi sisaldavate antiseptikumide kohta naha kuivamist.

Lisaks arvas töörühm. et kätehügieeni järgitavus võib langeda, kui soovitatakse vee ja seebiga kätehügieeni tegemist.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on C. difficile ja noroviiruse tulemusnäitajate puhul kokkuvõttes väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.

Töörühma hinnangul võiks igale patsiendile olla oluline C. difficilega ja noroviirusega mittenakatumine.

Lisaks ei ole patsiendil ilmselt selle vastu midagi, kui temaga tegelev hooldekodu/tervishoiutöötaja peseb käsi vee ja seebiga.

Küll aga töörühma hinnangul eelistab tervishoiutöötaja võimalikult väikest ajakulu.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Käsitletud tulemusnäitajate kohta käiva tõendusmaterjalile tuginedes tuleks eelistada vee ja seebi kasutamist.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Töörühma hinnangul on käte pesemiseks vee ja seebiga vajalikud lisaressurssid (kraanikauss, kätepaber), mida ei pruugi hooldekodudes olla.

Lisaks on oluline ajakulu.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

n/a

Üle-eestilisi andmeid, kui paljudes hooldekodudes on kraanikausid olemas, ei ole kokkuvõtte koostanud sekretariaadiliikmele teadaolevalt avaldatud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.

Töörühma liikmete hinnangul ei ole kõikides hooldekodudes selliseid kätehügieeni võimalusi nagu on haiglates.

Samuti peavad töörühma arvates õed ja hooldajad rohkem käsi pesema, sest nemad käivad (võrreldes arstidega) rohkem patsiendi juures. Samas arvas töörühm, et üatsiendi seisukohast ebavõrdsus väheneb -- ta ei nakatu.

Samuti hindas töörühm, et haiglas viibivad raskemas seisus inimesed kui hooldekodudes, seega ei tohiks kätehügieeni osas n-ö latti alla laskma hooldekodus olevate võimaluste tõttu. Samas on töörühma hinnangul oluline märkida, et kui hooldekodus esineb puhang, satub keegi hooldekodu elanikest haiglasse ja puhang ei jää märkamata.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalist infot erinevate kätehügieenivahendite vastuvõetavuse kohta välja ei tulnud -- seda ei hinnatud.

Töörühma liikmete hinnagul on vee ja seebiga kätehügieeni tegemine rohkem aeganõudvam. Samuti võib esineda suurema tõenäosusega naha kahjustus, mis ei pruugi olla kõikide osapoolte jaoks vastuvõetav.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Tõõrühma liikmete hinnagul võib osutuda vee ja seebiga kätehügieeni tegemise takistuseks see, kui igas palatis ei ole kätepesu võimalusi.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

4. Pärast Clostridioides difficile või ümbriseta viiruse (nt noro- ja rotaviirus) põhjustatud infektsiooniga patsiendi/kliendiga kokkupuudet peske käed vee ja seebiga ning seejärel tehke käte

antiseptika.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. War on the spore: Clostridium difficile disease among patients in a long-term acute care hospital. J Healthc Qual ; 2013

2. Novel Strategies for Enhanced Removal of Persistent Bacillus anthracis Surrogates and Clostridium difficile Spores from Skin. PLoS One; 2013

3. Emergence and control of fluoroquinolone-resistant, toxin A-negative, toxin B-positive Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol; 2007

4. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand rubs. Infect Control Hosp Epidemiol; 2006

5. Containment of Clostridium difficile infection without reduction in antimicrobial use in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 2015

6. Effectiveness of liquid soap vs. chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Control Hosp Epidemiol; 1994

7. Clostridium difficile colitis: a retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand rub policy. Am J Infect Control; 2010

8. Control of an outbreak of infection with the hypervirulent Clostridium difficile BI strain in a university hospital using a comprehensive "bundle" approach. Clin Infect Dis; 2007

9. Effectiveness of Liquid Soap and Hand Sanitizer against Norwalk Virus on Contaminated Hands. Appl Environ Microbiol; 2010

10. Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based handrub. Infect Control Hosp Epidemiol; 2005

11. Decreasing Clostridium difficile infections in surgery: impact of a practice bundle incorporating a resident rounding protocol. Conn Med ; 2013

12. Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol ; 2009

13. On the hands of patients with Clostridium difficile: A study of spore prevalence and the effect of hand hygiene on C. difficile removal. Am J Infect Control; 2017

14. Reducing viral contamination from finger pads: handwashing is more effective than alcohol-based hand disinfectants. J Hosp Infect; 2015

15. Prospective, controlled, cross-over trial of alcohol-based hand gel in critical care units. Infect Control Hosp Epidemiol; 2008

16. Proposed checklist of hospital interventions to decrease the incidence of healthcare-associated Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol; 2009

17. Control of an outbreak of diarrhoea in a vascular surgery unit caused by a high-level clindamycin-resistant Clostridium difficile PCR ribotype 106. J Hosp Infect; 2011

18. A Randomized Trial of Soap and Water Hand Wash Versus Alcohol Hand Rub for Removal of Clostridium difficile Spores from Hands of Patients. Infection Control and Hospital Epidemiology; 2014

19. Use of alcohol-based hand sanitizers as a risk factor for norovirus outbreaks in long-term care facilities in northern New England: December 2006 to March 2007. Am J Infect Control; 2011

Küsimus
Kas kasutada alkoholi sisaldavaid antiseptikume või alkoholi mittesisaldavaid puhastusvahendeid , et vähendada Clostridioides difficile ja ümbriseta viiruste avaldumust?
Sihtrühm:	, et vähendada Clostridioides difficile ja ümbriseta viiruste avaldumust
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	C. difficile pesa moodustavate ühikute (Colony-Forming Units) vähenemine, keskmine Positiivsete C. difficile külvide (protsendi) vähenemine C. difficile PCR-positiivsus kätel Keskmine C. difficile pesa moodustavate ühikute (colony forming units) vähenemine kätel C. difficile residuaalne hulk (CFU) kätel Keskmine pesa moodustavate ühikute (CFU) vähenemine kätel Noroviiruse geenikoopiate (cDNA) hulga vähenemine kätel Inimese ja hiire noroviiruse geenikoopiate (mõõdetud polümeraasi ahelreaktsiooni ühikutes ehk PCRU) keskmine vähenemine sõrmedel Noroviiruse puhangu tõenäosus C. difficile infektsiooni avaldumuse langus puhangu tingimustes C. difficile infektsiooni avaldumuse langus endeemia tingimustes
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="1v6co" data-offset-key="fp7u0-0-0"><div data-offset-key="fp7u0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="fp7u0-0-0"><span data-text="true"> Kätepesu ja/või käte antiseptika valik sõltub sellest, millise mikroorganismi põhjustatud infektsioon on patsiendil või kliendil, kellega tervishoiuasutuse või hooldekodu töötajal lähikontakt on.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 1: Kas tervishoiu-/hooldekodutöötajad peavad tegema kätehügieeni alkoholi sisaldavate antiseptikumidega või kasutama alkoholi mittesisaldavaid puhastusvahendeid, et vähendada Clostridioides difficile ja ümbriseta viiruste (nt noroviirus) avaldumust? Kliiniline küsimus esitati seetõttu, et hinnata, kas kätehügieeni tegemine alkoholi sisaldavate antiseptikumidega on tõhusam kui ilma alkoholisisalduseta puhastusvahendite kasutamine, vähendamaks Clostridioides difficile (C. difficile) ja ümbriseta viiruste avaldumust. Käesoleva juhendi koostamisel tugineti Austraalia juhendile Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (2019) ja selles juhendis kasutatud tõendusmaterjalile. Lisaks vaadati üle Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Healthcare-associated infections: prevention and control in primary and community care (2012) ning European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings (2018). Eelnimetatud juhendid soovitavad spoore-moodustavate mikroobide (Austraalia, WHO, NICE) ja ümbriseta viirustega (Austraalia, NICE) patsientide käsitlemisel (sealjuures puhangute ajal) teha kätehügieeni vee ja seebiga, kui ei kanta kindaid. Nende juhendite soovitused põhinevad peamiselt ekspertide arvamusele ning väikse valimiga üksikuuringutele ehk soovituste tõendatuse aste on (käesoleva kokkuvõtte teinud sekretariaadi liikme uuringutel antud hinnangu põhjal) kokkuvõttes väga madal. WHO, NICE'i ning Austraalia juhendist leitud viiteid ei olnud kasutatavad käesoleva tõendusmaterjali koondamisel. ESCMIDi juhendis käsitletakse eraldi puhangu ja endeemia tingimusi. Puhangu tingimustes soovitatakse kätehügieeni tegemist vee ja seebiga (tõendusmaterjalina 3 madalakvaliteedilist uuringut: (Muto C, 2007, Ratnayake L, 2011, Drudy D, 2007), endeemia tingimustes aga soovitatakse mitte vahetada alkoholi sisaldava antiseptikumiga kätehügieeni tegemist vee ja seebiga kätehügieeni tegemise vastu (tõendusmaterjalina 8 madalakvaliteedilist uuringut: (Gordin FM, 2005, Boyce JM, 2006, Rupp ME, 2008, Knight N, 2010, Abbett SK, 2009, Brakovich B, 2013, Cheng VC, 2015). ESCMIDi juhend on vastuolus nii WHO, NICE'i kui Austraalia juhendiga endeemia tingimuste osas. Eestis on nelja haigla (Tartu Ülikooli Kliinikum 2017, Põhja-Eesti Regionaalhaugla 2010, Lääne-Tallinna Keskhaigla 2018, Pärnu haigla 2018) kätehügieeni ja C. difficile käsitlusjuhendites kirjutatud samuti, et kätehügieen viiakse nimetatud konkreetses situatsioonis läbi vee ja seebiga, millele järgneb käte antiseptika (alkoholi sisaldava lahusega). Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui Austraalia juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta, sobivaid süstemaatilisi ülevaateid ega metaanalüüse antud küsimuse kohta ei leitud, tõendusmaterjalina kasutati lisaks kaheksat ((Kundrapu S, 2014, Barker A, 2017, Oughton MT, 2009, Bettin K, 1994, Nerandzic MM, 2013, Liu P, 2010, Tuladhar E, 2015, Blaney DD, 2011) üksikuuringut, millest viis olid randomiseeritud uuringud ning 3 jälgimisuuringud.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Tulemusnäitajaid oli töörühm konkreetse kliinilise küsimuse osas esitanud kaks: C. difficile ja ümbriseta viiruste puudumine kätel ning tervishoiutekkeste infektsioonide avaldumuse vähenemine. Uuringutest leiti ning soovitud mõju hinnati kliinilise küsimuse puhul C. difficile positiivsuse (hulk, PCR-positiivsus, külvid) vähenemise läbi kätel (tulemusnäitajad on erinevalt sõnastatud vastavalt uuringutele) ning C. difficile infektsiooni avaldumuse vähenemisena (tulemusnäitajad olid uuringutes esitatud teiste sõnadega, aga idee on töörühma esitatud tulemusnäitajatega sama). Üksikuuringutest: (Kundrapu S, 2014): seebi ja vee rühmas vähenesid C. difficile pesa moodustavad ühikud kätel statistiliselt oluliselt (p=0,01) ning seebi ja vee rühmas vähenes kätel C. difficile positiivsete külvide protsent statistiliselt oluliselt (p=0,0005). (Barker A, 2017): pärast kätehügieeni võtteid püsisid alkoholi sisaldava antiseptikumi grupis 3/3 juhul C. difficile spoorid, vee ja seebi grupis 2/4 juhul C. difficile spoorid. (Oughton MT, 2009): "kogu käe" protokollis saavutati C. difficile pesa moodustavate ühikute suurim vähenemine sooja vee ja tavalise seebiga. Alkoholi sisaldavad antiseptikumid olid võrdsed sekkumise puudumisega. "Labakäe pinna" protokollis oli C difficile keskmine pesa moodustavate ühikute suurim vähemine sooja vee ja tavalise seebi, külma vee ja tavalise seebi, sooja vee ja antibakteriaalse seebi puhul, järgnesid antiseptilised käepuhastuslapid kui võrreldi alkoholi sisaldavate antiseptikumidega. (Bettin K, 1994): seebi ja kloorheksidiini grupid ei erinenud paljastel kätel sõrme/pöidla tipus C. difficile residuaalses hulgas, samuti ei esinenud erinevust sõrmede palmaarsel pinnal. Kinnastatud kätel oli seep efektiivsem võrreldes kloorheksidiiniga sõrmedel ja labakäe seesmisel pinnal, aga mitte sõrme/pöidla tipus. (Nerandzic MM, 2013): C. difficile spooride ja Bacillus anthracis spooride surrogaatide eemaldamine kätel oli suurenenud Vashe'i lahusega leotusega võrreldes vee ja seebiga kätepesu või vee ja seebiga leotuse vahel ja Vashe'i lahusega kätepesulappide võrreldes alkoholi sisaldavate kätepesulappidega (p <0.01). Vee ja seebi grupis ei vähenenud C. difficile infektsiooniga patsientide positiivsete nahakülvide hulk, aga pesemine Vashe'i lahusega vähendas statistiliselt oluliselt naha kontaminatsiooni. (Liu P, 2010): kõige suurem noroviiruse cDNA vähenemine oli antibakteriaalse seebi ja veega loputamise puhul. Alkoholi sisaldav antiseptikumi efekt oli vähene võrreldes baastasemega. (Tuladhar E, 2015): alkoholi sisaldava antiseptikumi kasutamine vähendas veidi või ei vähendanud üldse keskmist noroviiruse geenikoopiate arvu. (Blaney DD, 2011): asutustes, kus kasutati rutiinseks kätehügieeniks suurema tõenäosusega vett ja seepi kui alkoholi sisaldavat antiseptikumi, oli suurem tõenäosus noroviiruse puhangute tekkimiseks. Kokkuvõtteks: väikese valimiga randomiseeritud ja jälgimisuuringutes on leitud, et spoore moodustavate mikroobide ja ümbriseta viiruste hulka kätel vähendab paremini vee ja seebiga pesemine kui alkoholi sisaldavate antiseptikumidega kätehügieeni tegemine. Arvestades uuringute disaini, ei olnud võimalik uuringute üleselt tulemusnäitajaid koos hinnata. ESCMIDi juhendi tõendusmaterjalist: (Muto C, 2007, Ratnayake L, 2011, Drudy D, 2007): kätehügieeni tegemine vee ja seebiga koos teiste infektsioonikontrolli meetoditega (nt antibakteriaalse ravi järelvalve) oli seotud puhangu ajal C. difficile infektsiooni vähenemisega. (Gordin FM, 2005, Boyce JM, 2006, Rupp ME, 2008, Knight N, 2010, Abbett SK, 2009, Bishop J, 2013, Brakovich B, 2013, Cheng VC, 2015): uuringud näitasid, et kui endeemia tingimustes vahetati kätepesemine seebiga alkoholi sisaldava antiseptikumi vastu, siis C. difficile infektsiooni avaldumus ei tõusnud. Kui kätepesemine seebiga vahetati alkoholi sisaldava antiseptikumi vastu ja lisati teised infektsioonikontrolli meetodid (nt antibakteriaalse ravi järelvalve), siis C. difficile infektsiooni avaldumus vähenes.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjaline kasutatud uuringute põhjal erinevatel kätehügieenivahendite soovimatu mõju kohta infot ei esitatud, sest ei hinnatud erinevate kätehügieeni meetodite kõrvaltoimed (naha kuivus jne).	Töörühma hinnangul kuivatab vesi ja seep nahka rohkem võrreldes alkoholi sisaldavate antiseptikumidega, samas on oluline kätehügieeni tehnika (nt käte mitte märjaks jätmine enne kinnastamist). Töörühma andmetel kurdetakse samas ka alkoholi sisaldavate antiseptikumide kohta naha kuivamist. Lisaks arvas töörühm. et kätehügieeni järgitavus võib langeda, kui soovitatakse vee ja seebiga kätehügieeni tegemist.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on C. difficile ja noroviiruse tulemusnäitajate puhul kokkuvõttes väga madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.	Töörühma hinnangul võiks igale patsiendile olla oluline C. difficilega ja noroviirusega mittenakatumine. Lisaks ei ole patsiendil ilmselt selle vastu midagi, kui temaga tegelev hooldekodu/tervishoiutöötaja peseb käsi vee ja seebiga. Küll aga töörühma hinnangul eelistab tervishoiutöötaja võimalikult väikest ajakulu.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Käsitletud tulemusnäitajate kohta käiva tõendusmaterjalile tuginedes tuleks eelistada vee ja seebi kasutamist.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.	Töörühma hinnangul on käte pesemiseks vee ja seebiga vajalikud lisaressurssid (kraanikauss, kätepaber), mida ei pruugi hooldekodudes olla. Lisaks on oluline ajakulu.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	n/a	Üle-eestilisi andmeid, kui paljudes hooldekodudes on kraanikausid olemas, ei ole kokkuvõtte koostanud sekretariaadiliikmele teadaolevalt avaldatud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.	Töörühma liikmete hinnangul ei ole kõikides hooldekodudes selliseid kätehügieeni võimalusi nagu on haiglates. Samuti peavad töörühma arvates õed ja hooldajad rohkem käsi pesema, sest nemad käivad (võrreldes arstidega) rohkem patsiendi juures. Samas arvas töörühm, et üatsiendi seisukohast ebavõrdsus väheneb -- ta ei nakatu. Samuti hindas töörühm, et haiglas viibivad raskemas seisus inimesed kui hooldekodudes, seega ei tohiks kätehügieeni osas n-ö latti alla laskma hooldekodus olevate võimaluste tõttu. Samas on töörühma hinnangul oluline märkida, et kui hooldekodus esineb puhang, satub keegi hooldekodu elanikest haiglasse ja puhang ei jää märkamata.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalist infot erinevate kätehügieenivahendite vastuvõetavuse kohta välja ei tulnud -- seda ei hinnatud.	Töörühma liikmete hinnagul on vee ja seebiga kätehügieeni tegemine rohkem aeganõudvam. Samuti võib esineda suurema tõenäosusega naha kahjustus, mis ei pruugi olla kõikide osapoolte jaoks vastuvõetav.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.	Tõõrühma liikmete hinnagul võib osutuda vee ja seebiga kätehügieeni tegemise takistuseks see, kui igas palatis ei ole kätepesu võimalusi.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus