Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ravijuhendi töörühm esitas kliinilise küsimuse seetõttu, et tervishoiuasutuste ja hooldekodude töötajad soovivad kanda ehteid (mh kätel), kuid ei ole head ülevaadet, kuivõrd esineb mikroorganisme (sh potentsiaalselt patogeensete mikroorganismide kandlust) ehete all, milline on nende ülekandumise tõenäosus ning mõju nosokomiaalsete infektsioonide tekkele. TAUSTAINFOKS -- kust/kuidas Eesti juhendi jaoks teaduslikku tõendusmaterjali otsiti: Eesti ravijuhendi koostamisel võeti aluseks 2019. aastal avaldatud Austraalia ravijuhend “Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare (2019)” (https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/australian-guidelines-prevention-and-control-infection-healthcare-2019), lootuses piirduda selles antud soovituste Eesti oludele vastavaks kohendamisega. Ehete kandmise kohta juhendis aga n-ö klassikalist kliinilist soovitust antud ei ole -- piirduti töörühma üksmeelse nn konsensusliku soovitusega: "The consensus recommendation is to strongly discourage the wearing of watches, rings or other jewellery during health care; however if jewellery must be worn in clinical areas it should be limited to a plain band (e.g. wedding ring) and this should be moved about on the finger during hand hygiene practices. In high-risk settings such as operating suites/rooms, any jewellery, even a plain band, should not be worn.". Ehete kandmisest on aga juhendis siiski mitmel pool juttu, kuid nimetatud on üksnes väheseid vanu allikaid. Mh viidatakse WHO 2009. aasta kätehügieeni juhendile “World Health Organization (WHO) Guidelines on Hand Hygiene in Health Care" (2009) (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf;jsessionid=0F3B7B949CB298D9199F204FB07543A8?sequence=1). Ka sealt lisanduvad vaid üksikud ja vanad tõendusmaterjali allikad, millest mõningate täisteksti ega teese ei õnnestunud nende ammuse avaldamise aja tõttu kätte saada. Et Eestis võiks nakkushaigusi puudutavates küsimustes mh juhinduda European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) soovitustest, vaadati tõendusmaterjali otsinguil ECDC kätehügieeni puudutavat infot (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance-prevention-and-control/core-requirements-healthcare-settings-0). Lisaks WHO 2009 juhendile viitab ECDC ka European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) 2013. aastal koostatud juhendile "ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients" (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1469-0691.12427). Sellest juhendist lisandub vaid üks teemakohane tõendusmaterjali allikas. Austraalia 2019. aasta ravijuhendi tõendusmaterjalile lisaks tehti ka värskema tõendusmaterjali otsing, mille tulemusena leiti 4 teemakohast uuringut. Eestis kehtivad 08.2020 seisuga järgmised nn üldjuhendid: (1) Isolatsiooniabinõud. Terviseamet 2016 (https://www.terviseamet.ee/sites/default/files/Nakkushaigused/Juhendid/juhend_isolatsiooniabinoud_lisad_1_2.pdf). Peatükk 4. ‘Standardabinõud’, alapeatükk 4.1 ‘Kätehügieen’: mh "Ei kanta: sõrmuseid jt ehteid, käekella, küünelakki, kunstküüsi" (2) Standardnõuded hoolekandeasutuses teenuse osutamiseks ja külastuste korraldamiseks, COVID-19 haiguse leviku ennetamiseks. Terviseamet 8.10.2020 (https://www.terviseamet.ee/sites/default/files/Nakkushaigused/Juhendid/COVID-19/standardnouded_hoolekandeasutuses_teenuse_osutamiseks_ja_kulastuste_korraldamiseks_08.10.2020_.pdf) Peatükk 5. Kätehügieen’ 5.1. Üldised nõuded: mh "Sõrmuste, käekettide, -kellade ja -võrude kandmine tööl ei ole lubatud" (3) Haiglanakkustõrje standardid: Sotsiaalministeerium 2000 (https://www.terviseamet.ee/sites/default/files/content-editor/vanaveeb/Nakkushaigused/juhendid/HNTstandardid.pdf) 2. Käte pesemine; 2.2 Käte pesemise tehnika: "Kell ja käevõrud takistavad randmete pesemist. Seetõttu pole neid soovitav kanda. Ka sõrmuseid ei tohi kanda, sest nende alla jääb mustust ja niiskust. See soodustab nahabakterite paljunemist." (4) Nakkushaiguste ennetamise ja tõrjealane tegevusjuhend hooldekodudele 2017 Kätehügieenist juttu väga lühidalt, ehete ja küünte (laki jm) teemat ei puudutata. |
Töörühm midagi ei lisanud. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ehete, täpsemalt sõrmus(t)e ja käekella kandmisel ei olnud ühegi tõendusmaterjalina kasutatud uuringu andmetel töörühma poolt oluliseks peetud tulemusnäitajate alusel positiivset mõju. Uuringuid, milles oleks uuritud käekettide, -võrude kandmise mõju, ei leitud. |
Tervishoiuasutuse ja hooldekodu töötajad võivad pidada oluliseks enese ehetega kaunistamist, mh võib ehtel olla emotsionaalne väärtus või toetab selle (nt abielusõrmus) kandmist kindel tõekspidamine. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ehete kandmise negatiivse mõju kohta leiti järgmine tõendusmaterjal: 11 jälgimis- või läbilõikelist uuringut (Trick WE, 2003)(Fagernes M, 2007)(Yildirim I, 2008)(Naeem A, 2015)(Fagernes M, 2011)(Fagernes M, 2009)(Kelsall NK, 2006)(Salisbury DM, 1997)(Field EA, 1996)(Hoffman PN, 1985) ja 1 juhuslikustatud kontrolluuring (kuid viimane üksnes ühe kätehügieenivahendi kasutamise korral) (Wongworawat MD, 2007) näitasid, et sõrmuse kandmisel on tervishoiutöötaja kätel mikroorganismide (eelkõige bakterite) hulk statistiliselt oluliselt suurem kui mittekandmisel. Mõnel juhul võrreldi sõrmuskandjate käsi mittekandjate kätega, mõnel juhul sõrmusega käsi nn kontrollkätega, milleks olid kas sama uuritava teine sõrmuseta käsi ja/või kontrollrühma kuuluva inimese sõrmuseta käsi/käed. Kolme uuringu andmeil püsis oluline vahe sõrmusega ja sõrmuseta käel leitud bakterite hulga vahel ka pärast kätehügieeni erineva vahendiga (Kelsall NK, 2006)(Salisbury DM, 1997)(Wongworawat MD, 2007). Kahest uuringust ilmnes, et sõrmusete vahel -- nn abielusõrmuse tüüpi sile/lihtne sõrmus ja kivi(de) vm kaunistustega sõrmus, vahet ei olnud (Yildirim I, 2008)(Trick WE, 2003). Küll aga näitas üks uuring, et (kantavate) sõrmuste arvu suurenedes suurenes käte kontaminatsiooni šanss olulisel määral (Trick WE, 2003). Kahest käekella kandmise mõju hindavast jälgimisuuringust selgus, et bakterite hulk uuritavate kellaga käe nahal oli statistiliselt oluliselt suurem kui kellata käel (Fagernes M, 2011)(Field EA, 1996). Uuringuid, milles oleks käsitletud käekettide, -võrude kandmise mõju, ei leitud. Ehete, täpsemalt sõrmuse kandmise mõju mikroorganismide ülekandumisele (kätlemisel) käsitles vaid 1 jälgimisuuring (Fagernes M, 2009), millest selgus, et bakterite ülekandumise šanss sõrmusega kätelt oli statistiliselt oluliselt suurem kui sõrmuseta kätelt. Autorid toovad aga välja, et see erinevus ei olnud tingitud üksnes sõrmusest. Nimelt esines sõrmusekandjate kätel statistiliselt oluliselt rohkem mittefermenteerivaid (ingl nonfermentative) gram-negatiivseid ja enterobaktereid. Staphylococcus aureus'e ülekandumise osas selles uuringus uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei nähtud. Ehete kandmise mõju kohta tervishoiutekkeste infektsioonide avaldumusele ühtki tõendusmaterjali allikat (uuringut) ei leitud. |
Tervishoiuasutuse ja hooldekodu töötajad on teadlikud, et ehete võimalikust negatiivest mõjust: - ehe võib kaitsekinda katki teha, - talk vm kaitsekinnastes kasutatav aine võib koguneda ehte (eelkõige sõrmuse) alla -- dermatiidi tekke tõenäosuse suurenemine, - kätehügieenivahend võib koguneda ehte (eelkõige sõrmuse) alla -- dermatiidi teke tõenäosuse suurenemine, - ehe võib patsienti (nt beebit) või kolleegi vigastada. Töörühm tõi välja, et oluline on, kas on otsene kontakt patsiendiga/kliendiga. Ja et kiirabitöötajal võib kell tööalaselt oluline olla, kuid seda on võimalik ka mujal kui käel kanda. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kliinilisele küsimusele vastamiseks töörühma poolt oluliseks peetud kolmest tulemusnäitajast mikroorganismide hulga (sh selle muutuse) kohta kätel sõrmus(t)e kandmise korral pärines info 12 uuringust (vt allikate loetelu eespool sekkumise soovimatu mõju kirjelduses) ning käekella kandmise korral vaid 2 uuringust (Fagernes M, 2011)(Field EA, 1996). Sõrmus(t)e kandmise mõju käsitlenud uuringud olid (ühe erandiga (Wongworawat MD, 2007)) jälgimis- või läbilõikelised uuringud, mille kvaliteet loetakse juba a priori nihke suhteliselt suure tõenäosuse tõttu madalaks. Enamikest uuringutest pärinev tõendus oli peamiselt suhteliselt väikse valimi, aga ka muude tõendatuse astme hindamisel kasutatavate kriteeriumite alusel antud kliinilise küsimuse kontekstis väga madala astmega. Vaid neljast uuringust (Fagernes M, 2011)(Fagernes M, 2007)(Trick WE, 2003)(Wongworawat MD, 2007) pärineva tõenduse aste oli ühe astme võrra kõrgem ehk madal. Käekella kandmise mõju hindas vaid 2 jälgimisuuringut, millest ühe puhul oli tõendatuse aste madal (Fagernes M, 2011) ja teisel väga madal (Field EA, 1996). Ehete kandmise mõju mikroorganismide ülekandumise muutusele (kätlemisel) käsitles vaid 1 jälgimisuuring (Fagernes M, 2009), mis käsitles sõrmus(t)e kandmist ja millest pärinev info oli väga madala astme tõendatusega. Ehete kandmise mõju kohta tervishoiutekkeste infektsioonide avaldumusele ühtki tõendusmaterjali allikat (uuringut) ei leitud. KOKKUVÕTTES võib teadusuuringutest pärineva tõendusmaterja selle kliinilise küsimuse kontekstis lugeda väga madala astme tõenduseks. |
Töörühm midagi ei lisanud. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid tervishoiutöötajate ja patsientide väärtushinnangute ja suhtumise kohta ehetesse ei otsitud. Ehete kandmise mõju hindavate uuringute otsingul tuli aga välja üks uuring, milles oli hinnatud tervishoiutöötajate teadmisi jm ehete kandmise mõjust mikroorganismide esinemisele käte nahal (Kennedy AM, 2004). Ehkki vastava artikli pealkiri viitab sellele, et mh uuriti tervishoiutöötajate teadmisi, suhtumist ja nn harjumusi ehete kandmise kohta/osas, ei ole artiklis neid andmeid esitatud. |
Ühes algselt tõendusmaterjalina kaasatud artiklis, mis seetõttu, et tegemist oli kirjanduse ülevaatega, tõendusmaterjali sünteesist välja jäeti (Jeanes A, 2001), oli arutelu-osas mh ära toodud ühest uuringust pärinev järgmine info: "In a study of attitudes of more than 300 patients and medical staff regarding the appearance of physicians, all groups examined disliked excessive jewellery, long fingernails, blue jeans and sandals." (Colt HG, 1989). Jutt oli erakorralise meditsiini osakonnast. Tervishoiuasutuse või hooldekodu töötaja uskumused ja eelistused: - abielusõrmuse eemaldamine kui halb enne, eelkõige hooldustöötajatel ja võimalik, et siin mängivad rolli ka rahvuslik-kultuurilised eripärad. Tervishoiutöötajate mugavus: - tihedat abielusõrmust on töö ajaks raske eemaldada, - eemaldatud sõrmus võib kaduma minna. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ehete kandmise negatiivne mõju kaalub selgelt üles nende kandmise positiivse mõju (mida meditsiinilisest/kliinilisest aspektist ei näidanud ükski tõendusmaterjalina kaasatud uuring). |
Töörühm midagi ei lisanud. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud. |
Arutluseks: Ehete mittekandmisega või töö ajaks eemaldmisega ei ole seotud (lisa)kulutusi. Spetsiaalne ehete vutlar kaela oleks lisakulu. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud. |
Töörühm midagi ei lisanud. |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud. |
Töörühm midagi ei lisanud. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud. |
Võib arutleda, et kas ehte (nt abielusõrmuse) eemaldamise nõude korral pannakse mõned tervishoiutöötajad ebavõrdsesse seisu. Nt teatud usu või tõekspidamistega inimesed. Töörühm Eesti oludes esiin midagi olulist välja tuua ei soovinud. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi tervishoiutöötajate seas tehtud teadusuuringuid ehete mittekandmise, tööajaks eemaldamise vastuvõetavuse kohta ei otsitud. Ehete kandmise mõju hindavate uuringute otsingul tuli aga välja üks uuring, milles oli hinnatud tervishoiutöötajate teadmisi, suhtumist ja nn harjumusi mh ka ehetesse (Kennedy AM, 2004). Uuringut kirjeldavas artiklis tervishoiutöötajate suhtumise kohta ehete kandmisse siiski andmeid ei esitatud. |
Ehete mittekandmise soovitusega võib olla raskem soostuda, sest teaduslik tõendusmatejral on kokku võttes väga madala astmega. Eriti võib küsimus tekkida hooldekodudes, milles läbi viidud uuringuid ei leitud. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud. |
Ehete (nt abielusõrmus) töö ajaks eemaldamise nõude järgimist on võimalik korraldada, ehkki ehete hoimdiseks töö juures on vajalikud turvalised tingimused. Nt WHO 2009 juhendis anti nõu, et ehte kadumise vältimiseks võib töö ajaks nt sõrmuse panna kaelaketi külge (kaela). |
