Küsimus

Sihtrühm:

ATH diagnoosiga täiskasvanutel esmavaliku ravimina

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Metüülfenidaat vs platseebo, patsiendi enda antud hinnang (pidev tunnus)

Metüülfenidaat vs platseebo, patsiendi enda antud hinnang (dihhotoomne tunnus)

Metüülfenidaat vs platseebo, klinitsisti hinnang (pidev tunnus)

Metüülfenidaat vs platseebo, klinitsisti hinnang (dihhotoomne tunnus)

Atomoksetiin vs platseebo, patsiendi enda antud hinnang (pidev tunnus)

Atomoksetiin vs platseebo, patsiendi enda antud hinnang (dihhotoomne tunnus)

Atomoksetiin vs platseebo, klinitsisti hinnang (pidev tunnus)

Atomoksetiin vs platseebo, klinitsisti hinnang (dihhotoomne tunnus)

Guanfatsiin vs platseebo efektiivsus, klinitsisti poolt hinnatud (pidev tunnus)

Metüülfenidaat vs platseebo efektiivsus

Amfetamiinid vs platseebo efektiivsus

Atomoksetiin vs platseebo efektiivsus

Bupropioon vs platseebo efektiivsus

Modafiniil vs platseebo efektiivsus

Amfetamiinid vs platseebo (talutavus), jälgimisperiood: lähim ajahetk 12 nädalale

Atomoksetiin vs platseebo (talutavus), jälgimisperiood: lähim ajahetk 12 nädalale

Metüülfenidaat vs platseebo (talutavus), jälgimisperiood: lähim ajahetk 12 nädalale

Modafiniil vs platseebo (talutavus), jälgimisperiood: lähim ajahetk 12 nädalale

Bupropioon vs platseebo (talutavus), jälgimisperiood: lähim ajahetk 12 nädalale

Elukvaliteet

Amfetamiinid vs platseebo kõrvaltoimed

Atomoksetiin vs platseebo kõrvaltoimed

Taust:

<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3kh49" data-offset-key="1qdkb-0-0"><div data-offset-key="1qdkb-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="1qdkb-0-0"><span data-text="true">Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga kolm Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ-t, et leida teaduslik tõendusmaterjal töörühma poolt püstitatud kliinilistele küsimustele vastamiseks ja soovituste andmiseks. AGREE II hinnangute alusel olid kaasamiseks piisava kvaliteediga kaks juhendit:
1) Ühendkuningriigi (NICE) juhend: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management NICE guideline Published: 14 March 2018;
2) Ameerika (AAP) juhend: Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M et al (2019) Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics.

Täiskasvanute ATH farmakoloogilise ravi osas andis soovitusi nendest NICE juhend.
NICE soovitab täiskasvanute farmakoloogilist ravi esmavalikuna kasutada kas lisdeksamfetamiini või metüülfenidaati.
-Vahetust lisdeksamfetamiini vastu tuleks kaaluda, kui täiskasvanu on saanud 6 nädala jooksul adekvaatses doosis metüülfenidaati, kuid ei ole saavutanud piisavat ATHga seotud sümptomite vähenemist.
-Vahetust metüülfenidaadi vastu tuleks kaaluda, kui täiskasvanu on saanud 6 nädala jooksul adekvaatses doosis metüülfenidaati, kuid ei ole saavutanud piisavat ATHga seotud sümptomite vähenemist.
Kaalu täiskasvanud patsiendi üleviimist lisdeksamfetamiinile, kui neil on olnud kuuenädalane prooviperiood metüülfenidaadiga piisavas annuses, kuid selle perioodi jooksul ei ole olnud rahuldavat ravitulemust ATH sümptomaatika vähenemise osas.
Kaalu täiskasvanud patsidendi üleviimist metüülfenidaadile, kui neil on olnud kuuenädalane prooviperiood lisdeksamfetamiiniga piisavas annuses, kuid selle perioodi jooksul ei ole olnud rahuldavat

Kaalu täiskasvanud patsiendi üleviimist lisdeksamfetamiinile, kui neil on olnud kuuenädalane prooviperiood metüülfenidaadiga piisavas annuses, kuid selle perioodi jooksul ei ole olnud rahuldavat ravitulemust ATH sümptomaatika vähenemise osas.
Kaalu täiskasvanud patsidendi üleviimist metüülfenidaadile, kui neil on olnud kuuenädalane prooviperiood lisdeksamfetamiiniga piisavas annuses, kuid selle perioodi jooksul ei ole olnud rahuldavat ravitulemust ATH sümptomaatika vähenemise osas.

Kaalu deksamfetamiini kasutamist ATH sümptomaatikaga patsientidel, kellel on ravivastus lisdeksamfetamiinile, kuid kes ei talu selle pikemat toimet.

Paku atomoksetiini täiskasvanud patsientidele, kui nad ei talu lisdeksamfetamiini ega metüülfenidaati või kui neil ei ole olnud eelmainutud ravimitele piisavat ravivastust kuuenädalase prooviperioodi jooksul (mõlemal ravimil eraldisesivalt), olles kaalunud alternatiivseid ravivõimalusi ja adekvaatseid raviannuseid.

Mitte pakkuda ilma kolmanda astme ATH spetsialistiga konsulteerimata täiskasvanud ATH patsientidele järgnevaid ravimeid:
· Guanfatsiin täisvasvanutel (off-label kasutus)
· Patsientidele, kellel on lisaks ATHle kaasuvalt pervasiivne agressioon, vihahood või ärritatavus lisaks stimulantidele atüüpilisi antipsühhootikume.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Metüülfenidaat- tõhusus

ATH ravimite tõhususe hindamiseks tehti süstemaatiline ülevaade ja võrgustiku metaanalüüs (Cortese S, 2018).
Otsing andmebaasides viidi läbi ajavahemikul 11.01.2014 – 9.09.2017. Kaasati topeltpimendatud randomiseeritud kontrollitud uuringud, kestvusega vähemalt 1 nädal. Täiskasvanuteks loeti >=18aastased. Võrgustiku metaanalüüsi (NMA) kaasati kokku 52 uuringut, milles oli 10296 osalejat.
Primaarseks tulemusnäitajaks oli klinitsisti poolt antud hinnang ATH põhisümptomaatika vähenemisele, mida hindasid klinitsistid kõige lähemal ajahetkel 12 nädalale. Leiti, et kõik ravimid peale modafiniili olid efektiivsemad, kui platseebo. Klonidiini ning guanfatsiini kohta ei olnud täiskasvanutel andmeid.
Metüülfenidaat oli nii klinitsisti kui ka patsiendi hinnangul platseebost tõhusam. Metüülfenidaadi tõhususele antud hinnang klinitsisti poolt SMD (standardized mean difference e standardiseeritud keskmine erinevus) = -0,49; 95% CI -0,64 – -0,35 (joonis 1). Patsiendi hinnang SMD = –0,42 (-95% CI –0,54- –0,30) (joonis 2).


Joonis 1. Allikas: Figure 3 (Cortese S, 2018)


Joonis 2. Allikas: Supplementary appendix, lk 461 (Cortese S, 2018),
Võrgustiku metanalüüsis olid amfetamiinid tõhusamad kui metüülfenidaat ATH sümptomaatika vähendamisel SMD = -0,29; 95% CI -0,54– -0.05. Metüülfenidaat oli modafiniilist tõhusam SMD= -0,65; 95% CI -1,11 – -0,19. Teiste ravimitega ei esinenud metüülfenidaadil olulisi erinevuseid.
CGI-I skaalal oli metüülfenidaat (SMD = 3,08; 95% CI 2,04–4,65) platseebost tõhusam (joonis 3).