Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga kolm Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ-t, et leida teaduslik tõendusmaterjal töörühma poolt püstitatud kliinilistele küsimustele vastamiseks ja soovituste andmiseks. AGREE II hinnangute alusel olid kaasamiseks piisava kvaliteediga kaks juhendit:

1) Ühendkuningriigi (NICE) juhend: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management NICE guideline Published: 14 March 2018;

2) Ameerika (AAP) juhend: Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M et al (2019) Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics.

NICE ravijuhend soovitab alla 5-aastasel lastel diagnoositud ATH raviks vanematele suunatud treeningprogrammi esmavalikuna ning soovitab mitte kasutada ravimit ilma teise spetsialisti otsuseta. Ravimeid soovitatakse alates 5. eluaastast ainult, kui ATH sümptomid põhjustavad olulisi püsivaid kahjustusi vähemalt 1 domeenis peale keskkondlike muudatuste rakendamist, kui laps ja nende vanemad/hooldajad on arutanud läbi informatsiooni ATH kohta, on teostatud baashindamine. Soovitatakse kaaluda kognitiiv-käitumisteraapiat lastel ATH diagnoosiga, kes on saanud kasu ravimitest, kuid kelle sümptomid põhjustavad siiski olulist kahjustuts vähemalt 1 domeenis (sotsiaalsed oskused kaaslastega, probleemilahendus, enesekontroll, aktiivse kuulamise oksus, tunnetega toimetulek ja nende väljendamine).

AAP ravijuhend soovitatakse ordineerida eelkooliealistele lastele (4-6a) tõenduspõhist käitumuslikku vanemate treeningud ja/või käitumusliku klassiruumi sekkumisi. Metüülfenidaati võib kaaluda kui need käitumuslikud sekkumised ei taga olulist paranemist ja püsib mõõdukas kuni raske häire 4-5 aastase lapse funktsioneerimises. Kohtades, kus tõenduspõhised käitumuslikud sekkumised ei ole kättesaadavad, peab arst kaaluma riske alla 6-aastasel lapsel ravimiga alustamiseks ravi hilinemisega seotud kahju ees.

Algklassi kuni keskkoolieas lastele (6-12a) soovitatakse ATH raviks FDA poolt heakskiidetud ravimeid koos käitumusliku vanemate treeninguga ja/või käitumuslike klassiruumi sekkumisega (eelistatud mõlemad). Hariduslikud sekkumised ja individuaalsed juhised, muuhulgas koolikeskkond, klassi asetus, juhiste asukoht ja käitumuslik toetus, on oluline osa igas raviplaanis ja sageli sisaldavad individuaalset haridusprogrammi või rehabilitatsiooniplaani.

Noorukitele (12-18a) ATH diagnoosiga soovitatakse raviks FDA poolt heakskiidetud ravimeid nooruki nõusolekul. Julgustatakse kättesaadavuse korral ordineerima tõenduspõhiseid treeningsekkumisi ja/või käitumuslikke sekkumisi. Hariduslikud sekkumised ja individuaalsed juhised, sh koolikeskkond, klassi asetus, juhiste asukoht ja käitumuslik toetus, on olulised osad igast raviplaanist ja sageli sisaldavad individuaalset haridusprogrammi või rehabilitatsiooniplaani.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Töögrupi esitatud küsimusele tõendatud vastete leidmiseks võeti aluseks 11 MA/SÜ-d. Enamus uuringud käsitlesid lapsi vahemikus 3-19 aastat, väiksematele vanusevahemikele suunatud uuringud on eraldi välja toodud. Enamus olid randomiseeritud uuringud, jälgimisuuringud on eraldi märgitud.

Medikamentoosse sekkumise efektiivsus

Stimulandiga monoteraapia leiti olevat efektiivsem platseebost, käitumuslikust teraapiast, kognitiivsest treeningust. Kombinatsioonravi stimulant koos mittestimulandiga oli efektiivsem käitumuslikust teraapiast, kognitiivsest treeningust, neurofeebackist (aga ka eraldi kummagi ravimgrupi efektiivsusest üksinda). Kõikide sekkumistega võrreldes oli stimulandiga monoteraapia OR > 2. Kombinatsioonis käitumusliku teraapiaga oli stimulantravi efektiivsem kognitiivsest treeningust ja neurofeedbackist (aga ka eraldi kummagi ravimgrupi efektiivsusest üksinda). Ka siin oli kombinatsioonravi OR >2. (Catala-Lopez 2017)

Kombinatsioonis vanemate käitumusliku treeninguga ei erinenud selle mõju stimulantravist üksinda (ES = 0,256; p = 0,140). Stimulantravi oli efektiivsem alternatiivsetest sekkumistest, mille all käsitleti kognitiivset treeningut, hipoteraapiat, fluoksetiini, kaneeli aroomiteraapiat, EEG biofeedbacki, liivamänguteraapiat (ES = -0,151; p = 0,314). (Yang 2021)

Võrreldes lapse käitumusliku teraapia koos vanema ja õpetaja treeninguga, oli farmakoteraapia efektiivsem tähelepanu parandamises (p = 0,013) (Goode 2018).

Farmakoteraapia üksinda ja kombinatsioonis käitumusliku teraapiaga oli efektiivne lastel vanuses 6-11 aastat ATH sümptomite vähendamises kuni 24 kuud. Hilisemal jälgimisel kuni 36 erinevust omavahel või käitumisteraapiaga üksinda, platseeboga ei esinenud (Parker 2013).

Kui võrreldi metüülfendiaati üksinda, metüülfenidaati koos neurofeedbackiga ja neurofeedbacki üksinda, ei leitud nende gruppide vahel olulist erinevust (p = 0,031) (Goode 2018).

Mittemedikamentoosse sekkumise efektiivsus

Käitumuslik teraapia

Jälgimisuuringutega leiti väike kuni keskmine mõju ATH sümptomite leevendamises 10-19-aastastel lastel (kesmine ES = 0,34 – 0,49).(Sibley MH, 2014)

Kognitiivne treening

Leiti neurofeebacki, EEG biofeedbacki ja töömälutreeningu väike mõju ATH sümptomitele (ES = 0,06) (Sibely 2014).

Ei leitud GogMed RoboMemo programmi mõju vanemate ja õpetajate poolt hinnatud ATH sümptomitele (keskmine muutus vastavalt 27 vs 28 ja 20,1 vs 22,6), samas 1 jälgimisuuring GogMed sekkumisega leidis 4 kuu pärast oluliselt paremad hindamisskaalade skoorid vanemate poolt hinnatuna (Goode 2018).

Leiti mõõdukas efekt üldistele ATH sümptomitele (SMD = 0,37; 95% CI 0,09 – 0,66; p = 0,01) ja tähelepanupuudulikkusele (SMD = 0,47; 95% CI 0,14 – 0,80; p < 0,01), aga mitte hüperaktiivsusele ja impulsiivsusele. Sensitiivsusanalüüsidega selle sekkumise mõju vähenes ebaoluliseni, jääb kahtlus selle mõju esinemisele koos ravimiga. Töömälutreeningul ei leitud mõju, küll aga mitmeprotsessilisel treeningul (SMD = 0,79; 95% CI 0,46 – 1,12; p < 0,00001). (Cortese 2015)

Sotsiaalsete oskuste treening

Sekkumisel leiti lühiajaline mõju õpetajate poolt hinnatud ATH sümptomitele (SMD = -0,26), kuid pikaajalisel järelkontrollil (2a pärast) mõju ei leitud (SMD = -0,11). Vanemate poolt hinnatud ATH sümptomitele leiti sekkumisel mõju nii lühiajaliselt (SMD = -0,54) kui ka pikemaajalisel järelkontrollil (2a) (SMD = -1,36). Uuritavate endi ja ka vaatlejate poolt hinnatud ATH sümptomite osas sekkumine mõjus ei olnud (vastavalt SMD = -0,77 ja SMD = -3,15). (Storebo 2019)

Vanematele suunatud käitumuslik teraapia

Jälgimisuuringutega hinnati sekkumise mõju mõõdukaks (ES = 0,31) (Fabiano 2015).

Võrreldes platseeboga oli vanemate treeningprogrammi, vanem+laps treeningprogrammi ja vanema treening+kooli konsultatsiooniprogrammi sekkumistel oluline mõju kuni 6-aastaste laste puhul (SMD = 0,61; 95% CI = 0,40 – 0,83; p < 0,001) (Mulqueen 2015).

Vanematele suunatud sekkumiste osas on leitud mõõdukas vähenemine ATH sümptomitele nii üksinda (SMD = 0,68; 95% CI 0,32 – 1,04; p < 0,001) kui ka koos stimulantraviga (SMD = 0,77; 95% CI 0,35 – 1,19; p = 0,004) (Coates 2015), samas võrreldes stimulantraviga ei leitud nende sekkumiste vahel olulist erinevust (ES = -0,030; 95% CI -0,331–0,270; p = 0,842) (Yang 2021).

Käitumuslike teraapiate kombinatsioon

Käitumuslik teraapia koos KKT ja oskuste treeninguga oli efektiivne vanemate poolt hinnatud ATH sümptomite leevendamises noorukitel (12-18a), kuid mitte õpetajate poolt hinnatud. Leiti, et grupi-KKT vähendas suuremal määral vanemate poolt hinnatud ATH sümptomeid (MD = -9,11; 95% CI -11,48 – -6,75; d = 8,4; p < 0,001). (Chan 2016)

Koolipõhised sekkumised

Jälgimisuuringutega hinnati sekkumise mõju mõõdukaks (ES = 0,39) (Fabiano 2015).

Elukvaliteet

Ei käsitletud üheski uuringus tulemusnäitajana.

Kokkuvõttes on antud tulemuste tõendatuse aste väga madal.

Väikelaste puhul on efektiivsem vanematele suunatud teraapia. Noorukite puhul on tõendus parem kognitiiv-käitumustiku sekkumise puhul.

Neurofeedbacki ja kognitiivse treeningu tõhusus üldisele toimetulekule ei ole tõendatud. Sekkumine ei laiene igapäevaellu.

Soovitud mõju varieerub kogu sihtrühmast.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

1 MA-s sisaldus 2 uuringut, mis hindas sotsiaalsete oskuste treeningu kõrvaltoimeid, mida ei esinenud (Storebo 2019).

3 uuringus oli kirjeldatud farmakoloogiliste sekkumiste kõrvaltoimeid.

1 analüüsis oli kokku raporteeritud 96 korral tõsiseid kõrvaltoimeid (32 uuringus kokku 9212 uuritavaga) ja 256 korral ärevust (21 uuringus kokku 2961 uuritavaga), neid tulemusi hinnati ebaoluliseks. Kõrvaltoimetest tingitud ravi lõpetamist raporteeriti 740 juhul (105 uuringus kokku 18 863 uuritavaga). Väga madala kvaliteediga tõendatusega saab väita, et stimulandid, mittestimulandid ja kombinatsioonravi on kõik olnud hästi talutavad võrreldes platseeboga (vastavalt OR = 2,38; 95% CI 1,45–3,99 vs OR = 3,11; 95% CI 1,99–5,08 vs OR = 4,54; 95% CI 1,10–20,41). Kõrvaltoimetena on esitatud anoreksiat, kaalulangust, unehäireid, unetust. (Catala-Lopez 2017)

1 analüüsist raporteeriti farmakolooglise ravi kõrvaltoimed, milleks olid vähenenud isu, peavalu, ärrituvust, kõhuvalu, iiveldus, unetus, kaalulangus, vererõhutõus, iiveldus, väsimus, oksendamine, somnolentsus. (Chan 2016)

1 analüüsis raporteeriti 3 uuringu alusel kõrvaltoimeid mittefarmakolooglise ja farmakoloogilise ravi kombinatsioonis, nendeks olid kaalulangus, iiveldus, düspepsia, kõhuvalu, unetus, hüpersomnia, uinumisraskused, isutus (Goode 2018).

Tühine soovimatu mõju on mittemedikamentoosse sekkumise puhul. Ravimite soovimatu mõju on teada varasematest küsimustest. Medikamentoosse sekkumise ja mittemedikamentoosse sekkumise kombinatsiooni kõrvaltoimed ei erine ainult medikamentoosse ravi kõrvaltoimetest.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kokkuvõttes on antud tulemuste tõendatuse aste väga madal. Töögrupi esitatud küsimusele tõendatud vastete leidmiseks võeti aluseks 11 MA/SÜ-d. Ka metaanalüüsides hinnati tõendus madalaks või väga madalaks. Peamiseks probleemiks oli raskus psühhosotisaalsete sekkumiste pimendamisel, mida osades uuringutes peeti võimatuks tagada.

Kõige suurema valimiga olid Yang 2021 uuring kokku 9883 uuritavaga ja Catala-Lopez 2017 uuring kokku 8916 uuritavaga. Storebo 2019 uuring käsitles 1379 uuritavat. 1 uuringu analüüsi valimi suuruseks oli 916, 3 uuringul 600-655. 2 uuringu valimid 120-226. 3 uuringul jäid valimid alla 100 ning 4 uuringu täpne valim jäi ebaselgeks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemeid/tulemusnäitajaid väärtustavad, ei tehtud.

Raske on näha põhjusi miks lapsevanem peaks selliste lähenemiste vastu olema. Üks võimalik põhjus on maksumus. Võimalik, et laps/noor ise ei soovi teraapias käia.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Farmakoloogilised sekkumised stimulandiga olid üldiselt efektiivsemad kui mittefarmakoloogilised sekkumised, mis soosib pigem farmakoloogilist sekkumist. Kombinatsioonis oli efektiivne sitmulantravi koos käitumusliku teraapiaga ja seda ka võrreldes stimulantraviga üksinda. Farmakoteraapia on suuremal määral seostatav soovimatu mõju ehk kõrvaltoimetega.

Stimulantravi+teraapia on efektiivsem, sest ATH laps või nooruk vajab suunamist ja juhendamist, oskuste õpetamist, jms, mida stimulant üksi ei taga. Samuti vajavad vanemaid harimist häirest, oskusi realistlike ootuste sõnastamiseks, lapse päevakava loomiseks, jms.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.

Kombineeritud ravi kättesaamine on Eestis erinev: mõned lapses saavad kasutada REHA teenuseid, teised peavad teraapiat otsime erakliinikutest.

Kulu on suur, sest peamiselt on tegemist individuaalteraapiaga, vajalik on rohkemate inimeste väljaõpe, kättesaadavuse suurendamine. Peaks olema riiklikult kõigile kättesaadav.

Noortel täiskasvanutel ja noorukitel võib olla käitumuslik grupiteraapia efektiivsem kui individuaalteraapia.

Pikas perspektiivis hoitakse kulusid kokku.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tervisevõimaluste võrdust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.

ATH spetsiifilist mittemedikamentoosse sekkumist teevad vähesed spetsialistid.

Mittefarmakoloogilise ravi võimalused tervikuna on Eestis piiratud, tõenäoliselt ka tulevikus pikemas perspektiivis mittefarmakoloogilise ravi võimalused koonduvad pigem suurematesse keskustesse (linnadesse).

On patsiente, kes medikamentoosse raviga saavad osalise raviefekti. Mittemedikamentoosse ja medikamentoosse ravi kombinatsiooni kasutamisel võib olla raviefekt ja tegelik toimetulek paremad. Suurem hulk patsiente saavad samaväärse raviefekti võrrelduna nende patsientidega, kes saavad ainult medikamentoosset ravi ja saavad piisava efekti.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.

Tõenäoliselt on haridusasutustele vastuvõetav, sest laps õpib paremini ja jälgib reeglid paremini. Koolipsühholooge juba koolitatakse.

Tervishoiutöötajatele on vastuvõetav.

Kokkuvõttes on sekkumine kõigile tõenäoliselt vastuvõetav, kuid rakendamine toob kindlasti lisakulutusi.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.

Teostatavust piirab eeskätt spetsialistide puudus.

Sageli saavad lapsed stimulantravi üksi, kuid ei saa erinevatel põhjustel kõrvale teraapiat (rahalised võimalused, spetsialisteide puudus, vanema vähene huvi, jms).

Eestis on spetsialistide puudus, sh olemasolevatel spetsialistidel puudub ATH spetsiifiliste mittemedikamentoossete sekkumiste väljaõpe

Vanemlusprogramm „Imelised aastad” on Eestis olemas, aga see ei ole ATH-spetsiifiline.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

34. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.

Küsimus
Kas ATH diagnoosiga lastel ja noorukitel kasutada mittemedikamentoosset sekkumist koos medikamentoosse raviga või ainult medikamentoosset ravi või ainult mittemedikamentoosset sekkumist parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	ATH diagnoosiga lastel ja noorukitel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Stimulandiga monoteraapia efektiivsus Stimulant+mittestimulant kombinatsioonravi efektiivsus Käitumuslik teraapia+stimulant kombinatsioonravi efektiivsus Käitumusliku teraapia+KKT+otsese oskuste treeningu multikomponentse ravi efektiivsus Käitumusliku teraapia efektiivsus Kognitsiooni parandava treeningu efektiivsus Vanemate käitumusliku teraapia vs stimulantravi efektiivsus Kombinatsioonravi vs stimulantravi efektiivsus Alternatiivse vs stimulantravi efektiivsus Vanemate käitumusliku treeningu efektiivsus Koolipõhiste sekkumiste efektiivsus Sotsiaalsete oskuste treeningu efektiivsus Sotsiaalsete oskuste treeningu efektiivsus Sotsiaalsete oskuste treeningu efektiivsus Sotsiaalsete oskuste treeningu efektiivsus Neurofeedbacki vs farmakoteraapia efektiivsus Kognitiivse treeningu vs platseebo efektiivsus Kognitiivse treeningu vs platseebo efektiivsus Farmakoteraapia vs lapse käitumuslik teraapia+vanema ja õpetaja treeningu efektiivsus Kombinatsioonravi efektiivsus Vanematele suunatud sekkumiste efektiivsus Vanematele suunatud sekkumiste efektiivsus Kognitiivse treeningu efektiivsus Kognitiivse treeningu efektiivsus Kognitiivse treeningu efektiivsus Sotsiaalsete oskuste treeningu kõrvaltoimed
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="db3q" data-offset-key="9j595-0-0"><div data-offset-key="9j595-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9j595-0-0"><span data-text="true">ATH diagnoosiga laste ja noorukite vanematele ning hooldajatele on soovitatav diagnoosi püstitamise järel võimaldada psühhohariduslikku nõustamist ATH olemusest ja mõjust toimetulekule, samuti pakkuda nõustamist ATH eripärasid arvestavate kasvatusmeetodite teemal. Võimaluse korral võiks kaasata haridusasutuse. (26)</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="db3q" data-offset-key="7oic5-0-0"><div data-offset-key="7oic5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="7oic5-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="db3q" data-offset-key="fera8-0-0"><div data-offset-key="fera8-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="fera8-0-0"><span data-text="true">Kui ATH adekvaatse medikamentoosse ravi järel püsivad lapsel või noorukil toimetulekut häirivad ATH sümptomid vähemalt ühes eluvaldkonnas, on soovitatav kaaluda KKT-d, mis sisaldab sotsiaalsete, probleemilahenduse, enesekontrolli, emotsiooniregulatsiooni ning aktiivse kuulamise oskuste õpet. (26)</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Koostatava ravijuhendi (RJ) jaoks kaardistati ja hinnati AGREE II instumendiga kolm Euroopa- või rahvusvahelise erialaorganisatsiooni poolt koostatud RJ-t, et leida teaduslik tõendusmaterjal töörühma poolt püstitatud kliinilistele küsimustele vastamiseks ja soovituste andmiseks. AGREE II hinnangute alusel olid kaasamiseks piisava kvaliteediga kaks juhendit: 1) Ühendkuningriigi (NICE) juhend: Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management NICE guideline Published: 14 March 2018; 2) Ameerika (AAP) juhend: Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M et al (2019) Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. NICE ravijuhend soovitab alla 5-aastasel lastel diagnoositud ATH raviks vanematele suunatud treeningprogrammi esmavalikuna ning soovitab mitte kasutada ravimit ilma teise spetsialisti otsuseta. Ravimeid soovitatakse alates 5. eluaastast ainult, kui ATH sümptomid põhjustavad olulisi püsivaid kahjustusi vähemalt 1 domeenis peale keskkondlike muudatuste rakendamist, kui laps ja nende vanemad/hooldajad on arutanud läbi informatsiooni ATH kohta, on teostatud baashindamine. Soovitatakse kaaluda kognitiiv-käitumisteraapiat lastel ATH diagnoosiga, kes on saanud kasu ravimitest, kuid kelle sümptomid põhjustavad siiski olulist kahjustuts vähemalt 1 domeenis (sotsiaalsed oskused kaaslastega, probleemilahendus, enesekontroll, aktiivse kuulamise oksus, tunnetega toimetulek ja nende väljendamine). AAP ravijuhend soovitatakse ordineerida eelkooliealistele lastele (4-6a) tõenduspõhist käitumuslikku vanemate treeningud ja/või käitumusliku klassiruumi sekkumisi. Metüülfenidaati võib kaaluda kui need käitumuslikud sekkumised ei taga olulist paranemist ja püsib mõõdukas kuni raske häire 4-5 aastase lapse funktsioneerimises. Kohtades, kus tõenduspõhised käitumuslikud sekkumised ei ole kättesaadavad, peab arst kaaluma riske alla 6-aastasel lapsel ravimiga alustamiseks ravi hilinemisega seotud kahju ees. Algklassi kuni keskkoolieas lastele (6-12a) soovitatakse ATH raviks FDA poolt heakskiidetud ravimeid koos käitumusliku vanemate treeninguga ja/või käitumuslike klassiruumi sekkumisega (eelistatud mõlemad). Hariduslikud sekkumised ja individuaalsed juhised, muuhulgas koolikeskkond, klassi asetus, juhiste asukoht ja käitumuslik toetus, on oluline osa igas raviplaanis ja sageli sisaldavad individuaalset haridusprogrammi või rehabilitatsiooniplaani. Noorukitele (12-18a) ATH diagnoosiga soovitatakse raviks FDA poolt heakskiidetud ravimeid nooruki nõusolekul. Julgustatakse kättesaadavuse korral ordineerima tõenduspõhiseid treeningsekkumisi ja/või käitumuslikke sekkumisi. Hariduslikud sekkumised ja individuaalsed juhised, sh koolikeskkond, klassi asetus, juhiste asukoht ja käitumuslik toetus, on olulised osad igast raviplaanist ja sageli sisaldavad individuaalset haridusprogrammi või rehabilitatsiooniplaani.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Töögrupi esitatud küsimusele tõendatud vastete leidmiseks võeti aluseks 11 MA/SÜ-d. Enamus uuringud käsitlesid lapsi vahemikus 3-19 aastat, väiksematele vanusevahemikele suunatud uuringud on eraldi välja toodud. Enamus olid randomiseeritud uuringud, jälgimisuuringud on eraldi märgitud. Medikamentoosse sekkumise efektiivsus Stimulandiga monoteraapia leiti olevat efektiivsem platseebost, käitumuslikust teraapiast, kognitiivsest treeningust. Kombinatsioonravi stimulant koos mittestimulandiga oli efektiivsem käitumuslikust teraapiast, kognitiivsest treeningust, neurofeebackist (aga ka eraldi kummagi ravimgrupi efektiivsusest üksinda). Kõikide sekkumistega võrreldes oli stimulandiga monoteraapia OR > 2. Kombinatsioonis käitumusliku teraapiaga oli stimulantravi efektiivsem kognitiivsest treeningust ja neurofeedbackist (aga ka eraldi kummagi ravimgrupi efektiivsusest üksinda). Ka siin oli kombinatsioonravi OR >2. (Catala-Lopez 2017) Kombinatsioonis vanemate käitumusliku treeninguga ei erinenud selle mõju stimulantravist üksinda (ES = 0,256; p = 0,140). Stimulantravi oli efektiivsem alternatiivsetest sekkumistest, mille all käsitleti kognitiivset treeningut, hipoteraapiat, fluoksetiini, kaneeli aroomiteraapiat, EEG biofeedbacki, liivamänguteraapiat (ES = -0,151; p = 0,314). (Yang 2021) Võrreldes lapse käitumusliku teraapia koos vanema ja õpetaja treeninguga, oli farmakoteraapia efektiivsem tähelepanu parandamises (p = 0,013) (Goode 2018). Farmakoteraapia üksinda ja kombinatsioonis käitumusliku teraapiaga oli efektiivne lastel vanuses 6-11 aastat ATH sümptomite vähendamises kuni 24 kuud. Hilisemal jälgimisel kuni 36 erinevust omavahel või käitumisteraapiaga üksinda, platseeboga ei esinenud (Parker 2013). Kui võrreldi metüülfendiaati üksinda, metüülfenidaati koos neurofeedbackiga ja neurofeedbacki üksinda, ei leitud nende gruppide vahel olulist erinevust (p = 0,031) (Goode 2018). Mittemedikamentoosse sekkumise efektiivsus Käitumuslik teraapia Jälgimisuuringutega leiti väike kuni keskmine mõju ATH sümptomite leevendamises 10-19-aastastel lastel (kesmine ES = 0,34 – 0,49).(Sibley MH, 2014) Kognitiivne treening Leiti neurofeebacki, EEG biofeedbacki ja töömälutreeningu väike mõju ATH sümptomitele (ES = 0,06) (Sibely 2014). Ei leitud GogMed RoboMemo programmi mõju vanemate ja õpetajate poolt hinnatud ATH sümptomitele (keskmine muutus vastavalt 27 vs 28 ja 20,1 vs 22,6), samas 1 jälgimisuuring GogMed sekkumisega leidis 4 kuu pärast oluliselt paremad hindamisskaalade skoorid vanemate poolt hinnatuna (Goode 2018). Leiti mõõdukas efekt üldistele ATH sümptomitele (SMD = 0,37; 95% CI 0,09 – 0,66; p = 0,01) ja tähelepanupuudulikkusele (SMD = 0,47; 95% CI 0,14 – 0,80; p < 0,01), aga mitte hüperaktiivsusele ja impulsiivsusele. Sensitiivsusanalüüsidega selle sekkumise mõju vähenes ebaoluliseni, jääb kahtlus selle mõju esinemisele koos ravimiga. Töömälutreeningul ei leitud mõju, küll aga mitmeprotsessilisel treeningul (SMD = 0,79; 95% CI 0,46 – 1,12; p < 0,00001). (Cortese 2015) Sotsiaalsete oskuste treening Sekkumisel leiti lühiajaline mõju õpetajate poolt hinnatud ATH sümptomitele (SMD = -0,26), kuid pikaajalisel järelkontrollil (2a pärast) mõju ei leitud (SMD = -0,11). Vanemate poolt hinnatud ATH sümptomitele leiti sekkumisel mõju nii lühiajaliselt (SMD = -0,54) kui ka pikemaajalisel järelkontrollil (2a) (SMD = -1,36). Uuritavate endi ja ka vaatlejate poolt hinnatud ATH sümptomite osas sekkumine mõjus ei olnud (vastavalt SMD = -0,77 ja SMD = -3,15). (Storebo 2019) Vanematele suunatud käitumuslik teraapia Jälgimisuuringutega hinnati sekkumise mõju mõõdukaks (ES = 0,31) (Fabiano 2015). Võrreldes platseeboga oli vanemate treeningprogrammi, vanem+laps treeningprogrammi ja vanema treening+kooli konsultatsiooniprogrammi sekkumistel oluline mõju kuni 6-aastaste laste puhul (SMD = 0,61; 95% CI = 0,40 – 0,83; p < 0,001) (Mulqueen 2015). Vanematele suunatud sekkumiste osas on leitud mõõdukas vähenemine ATH sümptomitele nii üksinda (SMD = 0,68; 95% CI 0,32 – 1,04; p < 0,001) kui ka koos stimulantraviga (SMD = 0,77; 95% CI 0,35 – 1,19; p = 0,004) (Coates 2015), samas võrreldes stimulantraviga ei leitud nende sekkumiste vahel olulist erinevust (ES = -0,030; 95% CI -0,331–0,270; p = 0,842) (Yang 2021). Käitumuslike teraapiate kombinatsioon Käitumuslik teraapia koos KKT ja oskuste treeninguga oli efektiivne vanemate poolt hinnatud ATH sümptomite leevendamises noorukitel (12-18a), kuid mitte õpetajate poolt hinnatud. Leiti, et grupi-KKT vähendas suuremal määral vanemate poolt hinnatud ATH sümptomeid (MD = -9,11; 95% CI -11,48 – -6,75; d = 8,4; p < 0,001). (Chan 2016) Koolipõhised sekkumised Jälgimisuuringutega hinnati sekkumise mõju mõõdukaks (ES = 0,39) (Fabiano 2015). Elukvaliteet Ei käsitletud üheski uuringus tulemusnäitajana. Kokkuvõttes on antud tulemuste tõendatuse aste väga madal.	Väikelaste puhul on efektiivsem vanematele suunatud teraapia. Noorukite puhul on tõendus parem kognitiiv-käitumustiku sekkumise puhul. Neurofeedbacki ja kognitiivse treeningu tõhusus üldisele toimetulekule ei ole tõendatud. Sekkumine ei laiene igapäevaellu. Soovitud mõju varieerub kogu sihtrühmast.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	1 MA-s sisaldus 2 uuringut, mis hindas sotsiaalsete oskuste treeningu kõrvaltoimeid, mida ei esinenud (Storebo 2019). 3 uuringus oli kirjeldatud farmakoloogiliste sekkumiste kõrvaltoimeid. 1 analüüsis oli kokku raporteeritud 96 korral tõsiseid kõrvaltoimeid (32 uuringus kokku 9212 uuritavaga) ja 256 korral ärevust (21 uuringus kokku 2961 uuritavaga), neid tulemusi hinnati ebaoluliseks. Kõrvaltoimetest tingitud ravi lõpetamist raporteeriti 740 juhul (105 uuringus kokku 18 863 uuritavaga). Väga madala kvaliteediga tõendatusega saab väita, et stimulandid, mittestimulandid ja kombinatsioonravi on kõik olnud hästi talutavad võrreldes platseeboga (vastavalt OR = 2,38; 95% CI 1,45–3,99 vs OR = 3,11; 95% CI 1,99–5,08 vs OR = 4,54; 95% CI 1,10–20,41). Kõrvaltoimetena on esitatud anoreksiat, kaalulangust, unehäireid, unetust. (Catala-Lopez 2017) 1 analüüsist raporteeriti farmakolooglise ravi kõrvaltoimed, milleks olid vähenenud isu, peavalu, ärrituvust, kõhuvalu, iiveldus, unetus, kaalulangus, vererõhutõus, iiveldus, väsimus, oksendamine, somnolentsus. (Chan 2016) 1 analüüsis raporteeriti 3 uuringu alusel kõrvaltoimeid mittefarmakolooglise ja farmakoloogilise ravi kombinatsioonis, nendeks olid kaalulangus, iiveldus, düspepsia, kõhuvalu, unetus, hüpersomnia, uinumisraskused, isutus (Goode 2018).	Tühine soovimatu mõju on mittemedikamentoosse sekkumise puhul. Ravimite soovimatu mõju on teada varasematest küsimustest. Medikamentoosse sekkumise ja mittemedikamentoosse sekkumise kombinatsiooni kõrvaltoimed ei erine ainult medikamentoosse ravi kõrvaltoimetest.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kokkuvõttes on antud tulemuste tõendatuse aste väga madal. Töögrupi esitatud küsimusele tõendatud vastete leidmiseks võeti aluseks 11 MA/SÜ-d. Ka metaanalüüsides hinnati tõendus madalaks või väga madalaks. Peamiseks probleemiks oli raskus psühhosotisaalsete sekkumiste pimendamisel, mida osades uuringutes peeti võimatuks tagada. Kõige suurema valimiga olid Yang 2021 uuring kokku 9883 uuritavaga ja Catala-Lopez 2017 uuring kokku 8916 uuritavaga. Storebo 2019 uuring käsitles 1379 uuritavat. 1 uuringu analüüsi valimi suuruseks oli 916, 3 uuringul 600-655. 2 uuringu valimid 120-226. 3 uuringul jäid valimid alla 100 ning 4 uuringu täpne valim jäi ebaselgeks.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemeid/tulemusnäitajaid väärtustavad, ei tehtud.	Raske on näha põhjusi miks lapsevanem peaks selliste lähenemiste vastu olema. Üks võimalik põhjus on maksumus. Võimalik, et laps/noor ise ei soovi teraapias käia.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Farmakoloogilised sekkumised stimulandiga olid üldiselt efektiivsemad kui mittefarmakoloogilised sekkumised, mis soosib pigem farmakoloogilist sekkumist. Kombinatsioonis oli efektiivne sitmulantravi koos käitumusliku teraapiaga ja seda ka võrreldes stimulantraviga üksinda. Farmakoteraapia on suuremal määral seostatav soovimatu mõju ehk kõrvaltoimetega.	Stimulantravi+teraapia on efektiivsem, sest ATH laps või nooruk vajab suunamist ja juhendamist, oskuste õpetamist, jms, mida stimulant üksi ei taga. Samuti vajavad vanemaid harimist häirest, oskusi realistlike ootuste sõnastamiseks, lapse päevakava loomiseks, jms.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.	Kombineeritud ravi kättesaamine on Eestis erinev: mõned lapses saavad kasutada REHA teenuseid, teised peavad teraapiat otsime erakliinikutest. Kulu on suur, sest peamiselt on tegemist individuaalteraapiaga, vajalik on rohkemate inimeste väljaõpe, kättesaadavuse suurendamine. Peaks olema riiklikult kõigile kättesaadav. Noortel täiskasvanutel ja noorukitel võib olla käitumuslik grupiteraapia efektiivsem kui individuaalteraapia. Pikas perspektiivis hoitakse kulusid kokku.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhusust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Tervisevõimaluste võrdust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.	ATH spetsiifilist mittemedikamentoosse sekkumist teevad vähesed spetsialistid. Mittefarmakoloogilise ravi võimalused tervikuna on Eestis piiratud, tõenäoliselt ka tulevikus pikemas perspektiivis mittefarmakoloogilise ravi võimalused koonduvad pigem suurematesse keskustesse (linnadesse). On patsiente, kes medikamentoosse raviga saavad osalise raviefekti. Mittemedikamentoosse ja medikamentoosse ravi kombinatsiooni kasutamisel võib olla raviefekt ja tegelik toimetulek paremad. Suurem hulk patsiente saavad samaväärse raviefekti võrrelduna nende patsientidega, kes saavad ainult medikamentoosset ravi ja saavad piisava efekti.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Vastuvõetavust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.	Tõenäoliselt on haridusasutustele vastuvõetav, sest laps õpib paremini ja jälgib reeglid paremini. Koolipsühholooge juba koolitatakse. Tervishoiutöötajatele on vastuvõetav. Kokkuvõttes on sekkumine kõigile tõenäoliselt vastuvõetav, kuid rakendamine toob kindlasti lisakulutusi.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Teostatavust käsitlevaid uuringuid ei otsitud.	Teostatavust piirab eeskätt spetsialistide puudus. Sageli saavad lapsed stimulantravi üksi, kuid ei saa erinevatel põhjustel kõrvale teraapiat (rahalised võimalused, spetsialisteide puudus, vanema vähene huvi, jms). Eestis on spetsialistide puudus, sh olemasolevatel spetsialistidel puudub ATH spetsiifiliste mittemedikamentoossete sekkumiste väljaõpe Vanemlusprogramm „Imelised aastad” on Eestis olemas, aga see ei ole ATH-spetsiifiline.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus