Guideline Development Tool

Autor(id):

Küsimus: Kas ATH diagnoosiga täiskasvanutel kasutada mittemedikamentoosset sekkumist koos medikamentoosse raviga või ainult medikamentoosset ravi või ainult mittemedikamentoosset sekkumist parema ravitulemuse saamiseks?

Kontekst:

Bibliograafia:

Tõendatuse astme hinnang	Uuritavate arv	Mõju	Tõendatuse aste	Olulisus
Ravi efektiivsus: mittemedikamentoosne sekkumine + medikamentoosne ravi
12¹	jälgimisuuringud	suur^a	väike	väike	suur^b	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^c	Kolm uuringut näitavad, et mittemedikamentioosne sekkumine koos medikamentoosse raviga on efektiivsem kui ainult medikamentioosne ravi ning lisaks oli veel ühes uuringus kombineeritud ravi kasutamine seotud parema ravisoostumisega. Suurem osakaal patseinte, kes saavad medikamentoosset ravi, on seotud suurema ES-iga nii gruppidevahelises kui ka isikupõhises CGI-s (Koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00–0.01], p = 0.02; Koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00–0.01], p = 0.01) ning ka isikupõhises võrdluses üldise funktsioneerimie osas ja ATH sümptomite osas (koefitsent= 0.02, 95% CI [0.00–0.04], p = 0.01; koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00 to 0.001]). Kaasatud uuringute patsientidest 64% said medikamentoosset ravi, keskmine vanus oli 34a ning 51% olid mehed. Hindamine oli pimendatud 33% uuringutest.	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Ravi efektiivsus: KKT vs KKT + medikamentoosne ravi
2²	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	suur^d	puudub	KKT koos medikamentoosse raviga oli efektiivsem kui ainult medikamentoosne ravi. Seda nii klinitsisti hinnatud põhisümptomite osas (SMD −0,80, 95% CI −1,31 kuni −0,30; 2 uuringut), patsiendi hinnatud põhisümptomite osas (MD −7,42 punkti, 95% CI −11,63 kuni −3,22 punkti; 2 uuringut) kui ka patsiendi hinnatud tähelepanu puudumise osas (1 uuring). (väga madala kuni madala kvaliteediga alguuringud)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Ravi efektiivsus (süstemaatilise ülevaate koondhinnang)
40³	jälgimisuuringud	suur^e	väike	väike	suur^f	puudub	Medikamentoosne ravi on efektiivsem kui platseebo (SMD=0,45, 95% CI 0,37 kuni 0,52), kuigi vähem aktsepteeritud (OR 1,18, 95% CI 1,02 kuni 1,36) ja tolereeritud (OR 2,29, 95% CI 1,97 kuni 2,66). Esmavaliku ravimina soovitatakse enamasti metüülfenidaati, teise valikuna muid stimulante või atomoksetiini. Tõendusmaterjal selle kohta, kui efektiivsed on mittemedikamentoossed sekkumised või nende kombineerimine medikamentoosse raviga, on täiskasvanute seas alles väga algsed. Positiivseid efekte on leitud teadvelolekul, dialektilisel käitumisteraapial ja kognitiiv-käitumisteraapial (KKT), aga need tulemused ei tugine alati randomiseeritud uuringutel. Medikametoosse ravi ja mittemedikamentoosse sekkumise kombineerimine täiskasvanutel vajab edasist uurimist. Kaks üksikuuringut, mis võrdlesid metüülfenidaati tarbivaid patsiente, kelle medikamentoossele ravile lisati kõrgelt struktureeritud grupi-KKT versus muu mittespetsiifiline kliiniline ravi, andsid vastuolulisi tulemusi.	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Ravi efektiivsus: metüülfenidaat vs mittemedikamentoossed sekkumised
1⁴	randomiseeritud uuringud	suur^g	väike	väike	väike	puudub	Üks suur uuring võrdles mittemedikamentosseid sekkumise medikamentossse raviga. Leiti, et metüülfenidaat annab kõige suurema efekti sõltumata sellest, millise mittemedikamentoosse sekkumisega seda võrrelda.	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Ravi efektiivsus: KKT
15⁴	randomiseeritud uuringud	suur^h	suurⁱ	väike	väike	puudub	5 uuringut võrdlesid KKT-d tavalise raviga (treatment as usual, TAU). KKT vähendas ATH sümptimeid (nii grupiteraapia kui ka individuaalse teraapa korral). Samas on siinkohal veelgi suurem nihke oht, kuna sekkumise-grupp sai kontrolligrupiga võrreldes rohkem tähelepanu. 3 uuringut võrdlesid KKT-d üldise nõustamisega. Neist kahes nähti ATH sümptomite vähenemist nii KKT kui ka üldise nõustamise puhul ning puudus tõendus, et KKT tõi kaasa suurema muutuse. 2 uuringut võrdlesid internetipõhist KKTd ootejärjekorras olevate kontrollidega. Mõlemas oli internetipõhine KKT eneseraporteeritud sümptomite vähenemsisega seotud. 2 uuringut uurisid KKT alaliiki metakognitiivset teraapiat. Võrreldes toetava grupiteraapiaga oli metakognitiivse teraapia puhul ATH sümptomite vähenemine suurem ning arsti hinnang ajakasutusele ning organiseerimisele-planeerimisele parem. 2 uuringut kasutasid sama valimit, et võrrleda KKT-d kognitiivse treeningu, hüpnoteraapia ja kontrolltingimusega. Siinkohal analüüsiti eriti väikseid gruppe (kuni 10 inimest) ning tulemused olid vastuolulised. 1 uuring võrdles KKT efekti noorematel (kuni 49a) ja vanematel (50+ a) ATH patsientidel. Sümptomite vähenemist nähti nooremas, kuid mitte vanemas vanusegrupis. 1 uuring võrdles KKT-d lõõgastumise tehnikate treenimisega. KKT tõi kaasa suurema muutuse ning eneseraporteeritud sümptomite vähenemise korral olid tulemused ka kiiremad.	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Ravi efektiivsus: DKT
2⁴	randomiseeritud uuringud	suur^j	väike	väike	väike	puudub	2 uuringut analüüsisisd grupi-DKT-d. Esimene (madala nihkeriskiga) uuring võrdles DKT-d arutelugrupiga, kus erinevus sümptomite vähenemises kaotas statilise olulisuse pärast intention-to-treat analüüsi. Teine (kõrge nihkeriskiga) uuring võrdles DKT-d eneseabiga. Seal puudus kahe grupi vahel erinevus eneseraporteeritud tähelepanusümptomite osas, kuid DKT grupi tulemused olid mõnevõrra paremad täidesaatvate funktsioonide defitsiidi vähenemise osas.	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Ravi efektiivsus: teadveloleku-põhised sekkumised
6⁴	randomiseeritud uuringud	suur^k	väike	väike	väike	puudub	4 uuringut kaasasid teadveloleku-põhist KKT-d (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) ning 2 ainult teadvelolekul baseeruvaid sekkumisi. Võrreldes tavaraviga (TAU) oli MBCT seotud suurema sümptomite paranemisega ning paremate hinnangutega täidesaatvatele funktsioonidele 3- ja 6-kuu järelkontrollis (kuid mitte vahetult pärast sekkumist). Võrreldes ootejärjekorra kontrollidega oli MBCT seotud suurema sümptomite paranemisega. Võrreldes aktiivsete kontrollidega psühhohariduse grupis ei toonud MBCT kaasa suuremat sümptomite paranamist.	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Ravi efektiivsus: KKT
5²	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	suur^d	puudub	Võrdles KKT-d toetava psühhoteraapiaga oli KKT efektiivsem kui mõõta klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemist (1 uuring, SMD −0,16, 95% CI −0,52 kuni 0,19 ), kuid mitte siis, kui mõõta patsiendi enda hinnatud sümptomite vähenemist (2 uuringut). 2 uuringut võrdles KKT-d ootejärjekorras olemisega kasutades klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemist, KKT näitas suuremat muutust (SMD −1,22, 95% CI −2,03 kuni −0,41). 5 uuringut hindas KKT-d võrreldes ootejärjekorras olemisega kasutades patsiendi hinnatud sümptomite vähenemist ning leiti, et KKT effekt oli suurem (SMD −0,84, 95% CI −1,18 to −0,50) (väga madal kuni mõõdukas tõenduse kvaliteet) Võrreldes KKT-d muude spetsiifiliste mittemedikamentoossete sekkumistega oli KKT samuti efektiivsem, seda nii klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemise osas (SMD −0,58, 95% CI −0,98 kuni −0,17; 2 uuringut) kui ka patsiendi enda hinnatud sümptomite vähenemise osas (SMD −0,44, 95% CI −0,88 to −0,01; 4 uuringut)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL

Tõendatuse astme hinnang

Uuritavate arv

Mõju

Tõendatuse aste

Olulisus

Uuringute arv

Uuringukavand

Nihke tõenäosus

Tõenduse ebakõla

Tõenduse kaudsus

Tõenduse ebatäpsus

Muud kaalutlused

mittemedikamentoosset sekkumist koos medikamentoosse raviga

muud kombinatsiooni

Suhteline
(95% CI)

Absoluutne
(95% CI)

Ravi efektiivsus: mittemedikamentoosne sekkumine + medikamentoosne ravi

12¹

jälgimisuuringud

suur^a

väike

suur^b

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^c

Kolm uuringut näitavad, et mittemedikamentioosne sekkumine koos medikamentoosse raviga on efektiivsem kui ainult medikamentioosne ravi ning lisaks oli veel ühes uuringus kombineeritud ravi kasutamine seotud parema ravisoostumisega. Suurem osakaal patseinte, kes saavad medikamentoosset ravi, on seotud suurema ES-iga nii gruppidevahelises kui ka isikupõhises CGI-s (Koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00–0.01], p = 0.02; Koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00–0.01], p = 0.01) ning ka isikupõhises võrdluses üldise funktsioneerimie osas ja ATH sümptomite osas (koefitsent= 0.02, 95% CI [0.00–0.04], p = 0.01; koefitsent = 0.01, 95% CI [0.00 to 0.001]). Kaasatud uuringute patsientidest 64% said medikamentoosset ravi, keskmine vanus oli 34a ning 51% olid mehed. Hindamine oli pimendatud 33% uuringutest.

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Ravi efektiivsus: KKT vs KKT + medikamentoosne ravi

2²

randomiseeritud uuringud

väike

suur^d

puudub

KKT koos medikamentoosse raviga oli efektiivsem kui ainult medikamentoosne ravi. Seda nii klinitsisti hinnatud põhisümptomite osas (SMD −0,80, 95% CI −1,31 kuni −0,30; 2 uuringut), patsiendi hinnatud põhisümptomite osas (MD −7,42 punkti, 95% CI −11,63 kuni −3,22 punkti; 2 uuringut) kui ka patsiendi hinnatud tähelepanu puudumise osas (1 uuring). (väga madala kuni madala kvaliteediga alguuringud)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Ravi efektiivsus (süstemaatilise ülevaate koondhinnang)

40³

jälgimisuuringud

suur^e

väike

suur^f

puudub

Medikamentoosne ravi on efektiivsem kui platseebo (SMD=0,45, 95% CI 0,37 kuni 0,52), kuigi vähem aktsepteeritud (OR 1,18, 95% CI 1,02 kuni 1,36) ja tolereeritud (OR 2,29, 95% CI 1,97 kuni 2,66). Esmavaliku ravimina soovitatakse enamasti metüülfenidaati, teise valikuna muid stimulante või atomoksetiini. Tõendusmaterjal selle kohta, kui efektiivsed on mittemedikamentoossed sekkumised või nende kombineerimine medikamentoosse raviga, on täiskasvanute seas alles väga algsed. Positiivseid efekte on leitud teadvelolekul, dialektilisel käitumisteraapial ja kognitiiv-käitumisteraapial (KKT), aga need tulemused ei tugine alati randomiseeritud uuringutel. Medikametoosse ravi ja mittemedikamentoosse sekkumise kombineerimine täiskasvanutel vajab edasist uurimist. Kaks üksikuuringut, mis võrdlesid metüülfenidaati tarbivaid patsiente, kelle medikamentoossele ravile lisati kõrgelt struktureeritud grupi-KKT versus muu mittespetsiifiline kliiniline ravi, andsid vastuolulisi tulemusi.

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Ravi efektiivsus: metüülfenidaat vs mittemedikamentoossed sekkumised

1⁴

randomiseeritud uuringud

suur^g

väike

puudub

Üks suur uuring võrdles mittemedikamentosseid sekkumise medikamentossse raviga. Leiti, et metüülfenidaat annab kõige suurema efekti sõltumata sellest, millise mittemedikamentoosse sekkumisega seda võrrelda.

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Ravi efektiivsus: KKT

15⁴

randomiseeritud uuringud

suur^h

suurⁱ

väike

puudub

5 uuringut võrdlesid KKT-d tavalise raviga (treatment as usual, TAU). KKT vähendas ATH sümptimeid (nii grupiteraapia kui ka individuaalse teraapa korral). Samas on siinkohal veelgi suurem nihke oht, kuna sekkumise-grupp sai kontrolligrupiga võrreldes rohkem tähelepanu.

3 uuringut võrdlesid KKT-d üldise nõustamisega. Neist kahes nähti ATH sümptomite vähenemist nii KKT kui ka üldise nõustamise puhul ning puudus tõendus, et KKT tõi kaasa suurema muutuse.

2 uuringut võrdlesid internetipõhist KKTd ootejärjekorras olevate kontrollidega. Mõlemas oli internetipõhine KKT eneseraporteeritud sümptomite vähenemsisega seotud.

2 uuringut uurisid KKT alaliiki metakognitiivset teraapiat. Võrreldes toetava grupiteraapiaga oli metakognitiivse teraapia puhul ATH sümptomite vähenemine suurem ning arsti hinnang ajakasutusele ning organiseerimisele-planeerimisele parem.

2 uuringut kasutasid sama valimit, et võrrleda KKT-d kognitiivse treeningu, hüpnoteraapia ja kontrolltingimusega. Siinkohal analüüsiti eriti väikseid gruppe (kuni 10 inimest) ning tulemused olid vastuolulised.

1 uuring võrdles KKT efekti noorematel (kuni 49a) ja vanematel (50+ a) ATH patsientidel. Sümptomite vähenemist nähti nooremas, kuid mitte vanemas vanusegrupis.

1 uuring võrdles KKT-d lõõgastumise tehnikate treenimisega. KKT tõi kaasa suurema muutuse ning eneseraporteeritud sümptomite vähenemise korral olid tulemused ka kiiremad.

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Ravi efektiivsus: DKT

2⁴

randomiseeritud uuringud

suur^j

väike

puudub

2 uuringut analüüsisisd grupi-DKT-d. Esimene (madala nihkeriskiga) uuring võrdles DKT-d arutelugrupiga, kus erinevus sümptomite vähenemises kaotas statilise olulisuse pärast intention-to-treat analüüsi. Teine (kõrge nihkeriskiga) uuring võrdles DKT-d eneseabiga. Seal puudus kahe grupi vahel erinevus eneseraporteeritud tähelepanusümptomite osas, kuid DKT grupi tulemused olid mõnevõrra paremad täidesaatvate funktsioonide defitsiidi vähenemise osas.

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Ravi efektiivsus: teadveloleku-põhised sekkumised

6⁴

randomiseeritud uuringud

suur^k

väike

puudub

4 uuringut kaasasid teadveloleku-põhist KKT-d (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) ning 2 ainult teadvelolekul baseeruvaid sekkumisi. Võrreldes tavaraviga (TAU) oli MBCT seotud suurema sümptomite paranemisega ning paremate hinnangutega täidesaatvatele funktsioonidele 3- ja 6-kuu järelkontrollis (kuid mitte vahetult pärast sekkumist). Võrreldes ootejärjekorra kontrollidega oli MBCT seotud suurema sümptomite paranemisega. Võrreldes aktiivsete kontrollidega psühhohariduse grupis ei toonud MBCT kaasa suuremat sümptomite paranamist.

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Ravi efektiivsus: KKT

5²

randomiseeritud uuringud

väike

suur^d

puudub

Võrdles KKT-d toetava psühhoteraapiaga oli KKT efektiivsem kui mõõta klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemist (1 uuring, SMD −0,16, 95% CI −0,52 kuni 0,19 ), kuid mitte siis, kui mõõta patsiendi enda hinnatud sümptomite vähenemist (2 uuringut). 2 uuringut võrdles KKT-d ootejärjekorras olemisega kasutades klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemist, KKT näitas suuremat muutust (SMD −1,22, 95% CI −2,03 kuni −0,41). 5 uuringut hindas KKT-d võrreldes ootejärjekorras olemisega kasutades patsiendi hinnatud sümptomite vähenemist ning leiti, et KKT effekt oli suurem (SMD −0,84, 95% CI −1,18 to −0,50) (väga madal kuni mõõdukas tõenduse kvaliteet)

Võrreldes KKT-d muude spetsiifiliste mittemedikamentoossete sekkumistega oli KKT samuti efektiivsem, seda nii klinitsisti hinnatud sümptomite vähenemise osas (SMD −0,58, 95% CI −0,98 kuni −0,17; 2 uuringut) kui ka patsiendi enda hinnatud sümptomite vähenemise osas (SMD −0,44, 95% CI −0,88 to −0,01; 4 uuringut)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

a. Ainult üks kaasatud alguuring oli madala nihkeriskiga. Lisaks tuvastati võimalik publikatsiooninihe.

b. Suur heterogeensus kõigi tulemusnäitajate osas

c. Ülevaade toob välja publitseerimisnihke riski ("Publication bias indicators were identified for the between-groups outcome").

d. Alguuringute ebatäpsus (suured usaldusvahemikud) ning alguuringute erinevate nihete oht

e. Kaasati väga eri tüüpi uuringukavandeid, sealjuures ka mõned vaatlusuuringud ning ravijuhendeid. Vähe infot mittemedikamentoossete sekkumiste kohta (2016. aastal avaldatud ülevaade).

f. Vähe infot mittemedikamentoossete sekkumiste kohta.

g. Üks uuring

h. Kaasatud üksikuurgutel, jaa,: of the CBT studies were assessed as having a low risk of bias across all five domains and there was substantial variation in sample size across studies.

i. Uuringute heterogeensus oli suur ("Studies were highly heterogeneous in terms of sample size, age range and gender of the participants and outcome measures. Due to this heterogeneity, and the aforementioned risk of bias, a narrative synthesis of results was used.")

j. Kaks uuringut, ühel suur nihkerisk

k. Uuringute nihkerisk varieerus, ükski polnud madala riskiga

1.López-Pinar C, Martínez-Sanchís S,Carbonell-Vayá E,Fenollar-Cortés J,Sánchez-Meca J. Long-Term Efficacy of Psychosocial Treatments for Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Front Psychol; 2018.

2.Lopez PL, Torrente FM,Ciapponi A,Lischinsky AG,Cetkovich-Bakmas M,Rojas JI,Romano M,Manes FF. Cognitive-behavioural interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev; 2018.

3.De Crescenzo F, Cortese,S,Adamo,N,Janiri,L. Pharmacological and non-pharmacological treatment of adults with ADHD: a meta-review.. Evid Based Ment Health; 2017.

4.Nimmo-Smith V, Merwood A,Hank D,Brandling J,Greenwood R,Skinner L,Law S,Patel V,Rai D. Non-pharmacological interventions for adult ADHD: a systematic review. Psychol Med; 2020.

Selgitused

Viited