Küsimus

Kas ATH diagnoosiga täiskasvanutel kasutada mittemedikamentoosset sekkumist koos medikamentoosse raviga või ainult medikamentoosset ravi või ainult mittemedikamentoosset sekkumist parema ravitulemuse saamiseks?

Sihtrühm:

ATH diagnoosiga täiskasvanutel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Ravi efektiivsus: mittemedikamentoosne sekkumine + medikamentoosne ravi

Ravi efektiivsus: KKT vs KKT + medikamentoosne ravi

Ravi efektiivsus (süstemaatilise ülevaate koondhinnang)

Ravi efektiivsus: metüülfenidaat vs mittemedikamentoossed sekkumised

Ravi efektiivsus: KKT

Ravi efektiivsus: DKT

Ravi efektiivsus: teadveloleku-põhised sekkumised

Ravi efektiivsus: KKT

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="21c2v" data-offset-key="2c7it-0-0"><div data-offset-key="2c7it-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="2c7it-0-0"><span data-text="true">Kui ravimi kasutamisel sümptomid ei taandu ja toimetulekuraskused püsivad vähemalt ühes eluvaldkonnas, võib ATH diagnoosiga täiskasvanutel kombineerida medikamentoosset ravi tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="21c2v" data-offset-key="6e9k5-0-0"><div data-offset-key="6e9k5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6e9k5-0-0"><span data-text="true">parem ravitulemus. (26)</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="21c2v" data-offset-key="9b94q-0-0"><div data-offset-key="9b94q-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9b94q-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="21c2v" data-offset-key="2j7fa-0-0"><div data-offset-key="2j7fa-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="2j7fa-0-0"><span data-text="true">Näidustuse korral võib ATH-ga täiskasvanud patsientide mittemedikamentoosse ravina kasutada struktureeritud toetavat psühholoogilist sekkumist (sh KKT-d). Samuti on vaja patsienti järjepidevalt kontaktvisiite või kaugvastuvõtte tehes</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="21c2v" data-offset-key="elbqk-0-0"><div data-offset-key="elbqk-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="elbqk-0-0"><span data-text="true">jälgida. (26)</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

ATH on üks kõige levinumaid neuropsühholoogilisi seisundeid, mille levimus maailmas hinnatakse umbes 5% juurde kooliealiste laste seas - neist hinnanguliselt kuni 65% jätkuvad toimetulekut häirivad sümptomid ka täiskasvanueas. Ravimata ATH toob kaasa palju negatiivseid tagajärgi nii inimesele endale kui ühiskonnale laiemalt. Kuigi medikamentoosne ravi on hetkel esmavalik, on vaja uurida ka muid ravivõimalusi, et aidata neid, kes ei saa medikamentoossest ravist piisavalt abi või kes mingitel põhjustel ei saa medikamentoosset ravi kasutada või eelistavad seda mitte teha.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

4 süstemaatilist ülevaadet-metaanalüüsi näitavad, et on veel suhteliselt vähe kvaliteetset tõendusmaterjali, mis võrdleks medikamentoossete sekkumiste, mittemedikamentossete sekkumiste ning nende omavaheliste kombineerimiste raviefekti.
Kolm kajastatud üksikuuringut näitavad, et mittemedikamentioosne sekkumine koos medikamentoosse raviga on efektiivsem kui ainult medikamentioosne ravi, lisaks viitas üks uuring kombineeritud ravi korral ka võimalikule paremale ravisoostumisele. Mittemedikamentoossetest sekkumistest on enim tõendust kognitiiv-käitumisteraapia (KKT) kohta ning kahe kaasatud üksikuuringu põhjal on KKT kasutamine koos medikamentosse raviga efektiivsem kui ainult medikamentoosne ravi.
Lisaks tuleb arvestada ravivastuse võimaliku varieeruvusega alarühmade lõikes, näiteks viitab üks kaasatud uuring sellele, et KKT kasutamine võib olla efektiivne nooremates vanusegruppides (alla 50a).

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Teaduslik tõendusmaterjal viitas, et raviefekt võib kombineeritud ravi korral olla alarühmiti erinev - oluline on suunata lisakulu (nii patsiendi kui riigi jaoks) sinna, kus sellest on reaalne kasu.
Soovimatut mõju uuringutes ei käsitletud.

Tühine soovimatu mõju on mittemedikamentoosse sekkumise puhul. Ravimite soovimatu mõju on teada varasematest küsimustest. Medikamentoosse sekkumise ja mittemedikamentoosse sekkumise kombinatsiooni kõrvaltoimed ei erine ainult medikamentoosse ravi kõrvaltoimetest.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Teaduslik tõendusmaterjal on väga madala kuni keskmise kvaliteediga. Hetkel on uuringuid pigem vähe, kuid samas on siiski juba esmased üldistused tehtavad (saame kasutada ülevaateid, mitte ainult üksikuuringuid). Probleemid pimendamisega ja väikesed valimid.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kättesaadavus ja maksumus võivad olla inimeste jaoks piirangud, aga üldiselt mittemedikamentoosse ja medikamentoosse sekkumise kombinatsiooni osas tõenäoliselt ebakindlus puudub.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumisega kaasnev kasu võiks üles kaaluda sellega kaasneva kahju - suurenevad kulud, kuid riskid patsiendile on - vähemalt mittefarmakoloogilise ravi lisamise kontekstis - pigem madalad.
Tõendusest lähtudes soosib sekkumist.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Kombineeritud ravi kättesaamine on Eestis erinev.

Kulu on suur, sest peamiselt on tegemist individuaalteraapiaga, vajalik on rohkemate inimeste väljaõpe, kättesaadavuse suurendamine. Peaks olema riiklikult kõigile kättesaadav.
Täiskasvanutel võib KKT olla efektiivne ka grupiteraapiana või veebipõhise teraapiana

Psühholoogide juurde on pikad järjekorrad ja HK rahastus ei kata sageli seda. Patsiendid saavad kasutada psühholoogi juurde minnes perearsti teraapiafondi ja haigekassa rahastus, samuti ise tasuda, kuid isegi, kui on rahastus, siis ei piisa meil spetsialiste regulaarseks teraapiaks. Siiski, ravimata jätmine läheb veelgi kulukamaks riigile ja inimesele endale.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Teadusuuringuid sel teemal ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Teadusuuringuid sel teemal ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

ATH spetsiifilist mittemedikamentoosse sekkumist teevad vähesed spetsialistid.
Mittefarmakoloogilise ravi võimalused tervikuna on Eestis piiratud, tõenäoliselt ka tulevikus pikemas perspektiivis mittefarmakoloogilise ravi võimalused koonduvad pigem suurematesse keskustesse (linnadesse).
On patsiente, kes medikamentoosse raviga saavad osalise raviefekti. Mittemedikamentoosse ja medikamentoosse ravi kombinatsiooni kasutamisel võib olla raviefekt ja tegelik toimetulek paremad. Suurem hulk patsiente saavad samaväärse raviefekti võrrelduna nende patsientidega, kes saavad ainult medikamentoosset ravi ja saavad piisava efekti.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kokkuvõttes on sekkumine kõigile tõenäoliselt vastuvõetav, kuid rakendamine toob kindlasti lisakulutusi.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavust piirab eeskätt spetsialistide puudus.

Sageli saavad patsiendid stimulantravi üksi, kuid ei saa erinevatel põhjustel kõrvale teraapiat (rahalised võimalused, spetsialisteide puudus, vanema vähene huvi, jms).

Eestis on spetsialistide puudus, sh olemasolevatel spetsialistidel puudub ATH spetsiifiliste mittemedikamentoossete sekkumiste väljaõpe

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
35. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.
Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus