Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kliinilise küsimuse "Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saavutamiseks kasutada erütrotsüütide supsensiooni (ERS) ülekannet või mitte?" eesmärgiks on hinnata, milline võiks olla ägeda verejooksu korral optimaalne erütrotsüütide suspensiooni kasutus, kas ägeda verejooksu korral võib ERS ülekandest loobumisel olla negatiivseid tagajärgi ning millisel hemoglobiini (Hgb) väärtuse korral on soovitatav ERS ülekande teostamine.

Suurem osa randomeeritud kliinilisi uuringuid on jaotanud patsiendid kahte ravigruppi - restriktiivse vs liberaalse transfusioonistrateegiaga ravigrupp.

Restriktiivse transfusioonistrateegia eesmärgiks on piirata ERS ülekannete kasutamist, vähendades sellega nii ERS ülekandega seotud vahetute kõrvaltoimete, viirusinfektsioonide ülekandmise kui ka alloimmunisatsiooni riski ning vältida verekomponentide liigset kasutamist.

Liberaalse transfusioonistrateegia korral on erütrotsüütide suspensiooni kasutamine vabam, lähtudes eelkõige printsiibist, et kõrgem hemoglobiini väärtus võiks tagada parema kudede oksügenisatsiooni, seega parandada ka ravitulemusi ning vähendada kardiovaskulaarseid tüsistusi.

Acute posthemorrhagic anemia or acute blood loss anemia is a condition in which a person quickly loses a large volume of circulating hemoglobin. Acute blood loss is usually associated with an incident of trauma or a severe injury resulting in a large loss of blood. It can also occur during or after a surgical procedure. Wikipedia

Critical bleeding may be defined as major haemorrhage that is life threatening and likely to result in the need for massive transfusion.

Klassifikatsiooni näiteid: https://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-2700;year=2012;volume=5;issue=4;spage=285;epage=295;aulast=Bonanno

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali leidmiseks uuriti esmalt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) transfusioonravijuhendit (National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015) ning Austraalia transfusiooniravijuhendit (National Health and Medical Research Council (NHMRC) and Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT). Clinical practice guidelines on the use of blood components. Australia 2011).

Meie uuritav küsimus sarnanes enim NICE’I ravijuhendi küsimusega “Milline on erinevate hemoglobiini väärtuste korral teostatava erütrotsüütide supsensiooni ülekande kliiniline ja kulutõhususe mõju?” ("What is the clinical- and cost-effectiveness of red blood cell transfusion at different haemoglobin concentratsions?”) ning kordasime nende otsingustrateegiat. Ajaperioodist 01.01.2011-01.08.2021 oli leitavad 1542 meta-analüüsi. Esmase valiku tulemusena jäi alles 18 teemakohast uuringut. Pärast artikli tekstidega tutvumist jäi alles 7 sobivat uuringut, mille olulised tulemusnäitajad on lisatud tõendusmaterjali kokkuvõte tabelisse.

Kaks meta-analüüsi uurisid südameoperatsiooni läbinud patsiente, kaks meta-analüüsi ortopeedilise operatsiooni läbinud patsiente. Üks uuring käsitles ägeda seedetrakti verejooksuga patsiente, üks uuring keskendus vanemaealiste patsientide post-operatiivse perioodi ravitulemustele ning üks uuring hindas varasema kardiovaskulaarhaigusega patsientide tulemusi post-operatiivses perioodis.

Tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis käsitletud küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, milline on ägeda verejooksuga patsiendite korral restriktiivse transfusioonitaktika (ehk erütrotsüütide ülekande mittetegemise) mõju erinevatele tulemusnäitajatele.

Olulised soodsad või neutraalsed tulemused selgusid järgnevate töörühma poolt kriitilise tähtusega hinnatud tulemusnäitajate osas:

Kashani et al (2020) - pärast südameoperatsiooni tüsistuste tekke ei erinenud neerupuudulikkuse risk oluliselt restriktiivse ega liberaalse transfusioonirühma vahel (RR 0,97, 95% usaldusintervall (UI) 0,79 kuni 1,20)
Kashani et al (2020) - pärast südameoperatsiooni intensiivravi päevade ega hospitaliseerimise pikkust ei erinenud oluliselt restriktiivse ega liberaalse transfusioonirühm vahel (vastavalt 0,01 päeva vähem ning 0,13 päeva vähem restriktiivsel transfusioonirühmal vs liberaalse transfusioonirühmaga)
Kashani et al (2020) – ülekantud ERS dooside hulk oli oluliselt väiksem restriktiivses transfusioonirühmas (RR 0,83, UI 0,77 kuni 0,9)
Kheiri et al (2019) – pärast südameoperatsiooni ei erinenud oluliselt neerupuudulikkuse risk transfusioonirühmas võrreldes liberaalbse transfurioonirühmaga (RR 1,02, UI 0,94 kuni 1,09), ei erinenud oluliselt ka südamerütmihäirete risk (RR 1.05, UI 0.88-1,26)
Odutayo et al (2017) – suremus seedetrakti verejooksu järgselt oli oluliselt väiksem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas võrreldes liberaalse strateegiaga rühmaga (RR 0,65, UI 0,44 kuni 0,97)
Mao et al (2017) – transufsioonivajadus hulk oli oluliselt väiksem restriktiivse strateegia rühmas võrreldes liberaalse rühmaga (RR 0,61, UI 0,47 kuni 0,8), uuritavateks ortopeedilise operatsiooni patsiendid

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Restriktiivse transfusioonistrateegia soovimatu mõju ilmnes järgnevate uuringute järgnevate tulemusnäitajate osas:

Kheiri et al (2020) – pärast südameoperatsiooni erines oluliselt intensiivravikestus – restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas oli see 4,29 tundi pikem kui liberaalse strateegia rühmas (UI 2,19 kuni 6,39 tundi)
Mao et al (2017) - hospitaliseerimise pikkus pärast ortopeedilist operatsiooni oli statistiliselt oluliselt pikem restriktiivse strateegia rühmas (keskmiselt 0,14 päeva pikem, UI 0,13 päeva lühem kuni 0,42 päeva pikem)
Docherty et al (2016) – müokardi infarkti tekkerisk oli oluliselt kõrgem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas võrreldes liberaalse strateegiaga rühmaga (RR 1,78, UI 1,18 kuni 2,27), uuritavateks olid varasema kardiovakulaarhaigusega patsiendid, kellel teostati muu operatsioon kui südameoperatsioon
Simon et al (2017) – 90-päeva suremus oli oluliselt kõrgem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas (RR 1,45, UI 1,05 kuni 1,98)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Meta-analüüsidesse kaasatud uuringute vahel esineb oluline heterogeensus, kuidas on defineeritud restriktiivse ning liberaalse transfusioonistrateegia ravigruppi. Enamasti on transfusioonilävendi hindamiseks kasutatud hemoglobiini väärtust, osa uuringutest on kasutanud selleks ka hematokriti väärtust.

Restriktiivse transfusioonistrateegia korral on olnud ülekande teostamise lävendiks Hgb vähenemine alla 70...75...80...97 g/l, liberaalse korral aga 80...90...100...113 g/l. Osa uuringuid on kasutanud restriktiivse transufioonistrateegia defineerimiseks ka sümptomaatilist aneemiat., liberaalse transufioonistrateegia grupis on lähtutud standardpraktikast.

Hematrokriti (Hkt) väärtuste kasutamisel on olnud restriktiivse transfusioonistrateegia korral läviväärtuseks Hkt langus alla 20...24...25%, liberaalse transfusioonistrateegia korral Hkt langus alla 25...28...30...32%.

Samuti esineb varieeruvus tulemusnäitajate hindamise osas - väga sageli polnud märgitud jälgimisperioodi, komposiittulemite osas esines heterogeensus tulemi defineerimise osas (nt kardiovaskulaarne suremus - üsna lai mõiste).

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus madalast mõõdukani. Tõendusmaterjali tõendatuse astme võib kokkuvõtvana hinnata madalaks. Tõendatuse astme võib lugeda mõõdukaks vaid transfusioonivajaduse osas – restriktiivse transfusioonistrateegia korral on ERS ülekannete vajadus väiksem kui liberaalse strateegia korral.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei otsitud, meta-analüüsid seda küsimust ei käsitlenud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal viitab üldiselt, et restriktiivse transfusioonistrateegia ei ole halvem kui liberaalne transfusioonistrateegia. Selge eelis restriktiivsel transfusioonistrateegial on kirjeldatud seedetrakti veritsusega patsientide korral.

Oluline erinevus erineb kahes patsiendirühmas (esineb kindlasti rühmadevaheline kattumine) - restriktiivsel transfusioonistrateegial võib olla negatiivne mõju vanemate patsientide ning varasema kardiovaskulaarhaigusega patsientide postoperatiivsel käsitlusel.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Antud soovitused ei tohiks tekitada lisakulu.

Antud kliinilisne küsimus hindas vaid restriktiivse transfusioonistrateegia mõju võrreldes liberaalse strateegiaga. Pole võrreldud aga ERS ülekande mõju võrreldes parenteraalse raua mõjuga erinevatele tulemusnäitajatele.

Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava pikatoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 77,39

Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava lühitoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 29,43

Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon, maksumus: 109.32 (kõige tavapärasemalt manustatud verekomponent).

1d ERS ülekandega saab patsient ligi 200 mg rauda.

Nt 70 kg patsiendil Hgb-ga 70 g/l kulub ligi 1500 mg rauda, et eeldatavalt täita ära rauavarud.

Sama patsient (70 kg, Hgb 70 g/l) vajab Hgb tõstmiseks üle 90 g/l enamasti 2d ERS ülekannet, samas jääb püsima ikkagi rauavaegus.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Restriktiivne transfusioonistrateegia võiks olla kõigile osapooltele vastuvõetav.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Restriktiivne transfusioonistrateegia võiks olla kõigile osapooltele vastuvõetav ning teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

31. Ägeda verekaotuse järel tekkinud aneemiaga patsiendile, kes on hemodünaamiliselt stabiilne, kel on südame-veresoonkonna haigus ja kelle hemoglobiini väärtus on alla 90 g/l, kaaluge erütrotsüütide suspensiooni ülekande tegemist.

Küsimus
Kas kasutada mitte või erütrotsüütide suspensiooni ülekanne parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Suremus (pikima võimaliku jälgimisperioodi jooksul pärast südameoperatsiooni) Intensiivravipäevade arv (pärast südameoperatsiooni) Ülekantud erütrotsüütide suspensiooni (ERS) dooside hulk (pärast südameoperatsiooni) Haiglas viibimise kestus (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - müokardi infarkt (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - neerupuudulikkus (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - neuroloogiline defitsiit (pärast südameoperatsiooni) Suremus Transfusiooniga seotud infektsioossed tüsistused (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - insult (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - respiratoorne haigestumine (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - neerupuudulikkus (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - müokardi infarkt (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - südamerütmihäired (pärast südameoperatsiooni) Tüsistuste teke - kõhukoopa tüsistused (pärast südameoperatsiooni) Erakorralise ravi vajadus - reoperatsiooni vajadus pärast südameoperatsiooni Intensiivravi kestus (tundides, pärast südameoperatsiooni) Hospitaliseerimise kestus (päevades, pärast südameoperatsiooni) Kardiovaskulaarne sündmus pärast ortopeedilist operatsiooni Suremus pärast ortopeedilist operatsiooni Trombembootilised tüsistused pärast ortopeedilist operatsiooni Insult pärast ortopeedilist operatsiooni Suremus seedetrakti verejooksu järgselt Tüsistuste teke - müokardi infarkt (seedetrakti verejooks) Ülekantud ERS dooside hulk (seedetrakti verejooks) Tüsistuste teke - insult (seedetrakti verejooks) Tüsistuste teke - äge neerukahjustus (seedetrakti verejooks) Suremus pärast ortopeedilist operatsiooni Transfusioonivajadus (ortopeediline operatsioon) Tüsistuste teke - müokardi infarkt (ortopeediline operatsioon) Tüsistuste teke - südamepuudulikkus (ortopeediline operatsioon) Hospitaliseerimise pikkus (ortopeediline operatsioon) Suremus - kardiovaskulaarhaigustega patsient muul operatsioonil kui südameoperatsioon Tüsistuste teke - müokardi infarkt, südameseiskus (kardiovaskulaarhaigustega patsient muul operatsioonil kui südameoperatsioon) Tüsistuste teke - kopsuturse (kardiovaskulaarhaigustega patsient muul operatsioonil kui südameoperatsioon) Suremus - vanemad patsiendid, pärast operatsiooni Suremus - vanemad patsiendid, pärast operatsiooni Tüsistuste teke - kardiovaskulaarsed tüsistused Hospitaliseerimise pikkuse mediaan- vanemad patsiendid
Kontekst:	Kas kasutada liberaalset transfusioonitaktikat või restriktiivset transfusioonitaktikat parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="5pt6p" data-offset-key="72amr-0-0"><div data-offset-key="72amr-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="72amr-0-0"><span data-text="true">Patsiendi seisundi stabiliseerimiseks on järgmise ravisammuna tähtis korrigeerida verekaotuse järel tekkinud aneemia. Aneemia korrigeerimisel võetakse arvesse patsiendi hemodünaamilist seisundit ja hemoglobiini väärtust.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kliinilise küsimuse "Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saavutamiseks kasutada erütrotsüütide supsensiooni (ERS) ülekannet või mitte?" eesmärgiks on hinnata, milline võiks olla ägeda verejooksu korral optimaalne erütrotsüütide suspensiooni kasutus, kas ägeda verejooksu korral võib ERS ülekandest loobumisel olla negatiivseid tagajärgi ning millisel hemoglobiini (Hgb) väärtuse korral on soovitatav ERS ülekande teostamine. Suurem osa randomeeritud kliinilisi uuringuid on jaotanud patsiendid kahte ravigruppi - restriktiivse vs liberaalse transfusioonistrateegiaga ravigrupp. Restriktiivse transfusioonistrateegia eesmärgiks on piirata ERS ülekannete kasutamist, vähendades sellega nii ERS ülekandega seotud vahetute kõrvaltoimete, viirusinfektsioonide ülekandmise kui ka alloimmunisatsiooni riski ning vältida verekomponentide liigset kasutamist. Liberaalse transfusioonistrateegia korral on erütrotsüütide suspensiooni kasutamine vabam, lähtudes eelkõige printsiibist, et kõrgem hemoglobiini väärtus võiks tagada parema kudede oksügenisatsiooni, seega parandada ka ravitulemusi ning vähendada kardiovaskulaarseid tüsistusi.	Acute posthemorrhagic anemia or acute blood loss anemia is a condition in which a person quickly loses a large volume of circulating hemoglobin. Acute blood loss is usually associated with an incident of trauma or a severe injury resulting in a large loss of blood. It can also occur during or after a surgical procedure. Wikipedia Critical bleeding may be defined as major haemorrhage that is life threatening and likely to result in the need for massive transfusion. Klassifikatsiooni näiteid: https://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-2700;year=2012;volume=5;issue=4;spage=285;epage=295;aulast=Bonanno
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali leidmiseks uuriti esmalt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) transfusioonravijuhendit (National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015) ning Austraalia transfusiooniravijuhendit (National Health and Medical Research Council (NHMRC) and Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT). Clinical practice guidelines on the use of blood components. Australia 2011). Meie uuritav küsimus sarnanes enim NICE’I ravijuhendi küsimusega “Milline on erinevate hemoglobiini väärtuste korral teostatava erütrotsüütide supsensiooni ülekande kliiniline ja kulutõhususe mõju?” ("What is the clinical- and cost-effectiveness of red blood cell transfusion at different haemoglobin concentratsions?”) ning kordasime nende otsingustrateegiat. Ajaperioodist 01.01.2011-01.08.2021 oli leitavad 1542 meta-analüüsi. Esmase valiku tulemusena jäi alles 18 teemakohast uuringut. Pärast artikli tekstidega tutvumist jäi alles 7 sobivat uuringut, mille olulised tulemusnäitajad on lisatud tõendusmaterjali kokkuvõte tabelisse. Kaks meta-analüüsi uurisid südameoperatsiooni läbinud patsiente, kaks meta-analüüsi ortopeedilise operatsiooni läbinud patsiente. Üks uuring käsitles ägeda seedetrakti verejooksuga patsiente, üks uuring keskendus vanemaealiste patsientide post-operatiivse perioodi ravitulemustele ning üks uuring hindas varasema kardiovaskulaarhaigusega patsientide tulemusi post-operatiivses perioodis. Tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis käsitletud küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, milline on ägeda verejooksuga patsiendite korral restriktiivse transfusioonitaktika (ehk erütrotsüütide ülekande mittetegemise) mõju erinevatele tulemusnäitajatele. Olulised soodsad või neutraalsed tulemused selgusid järgnevate töörühma poolt kriitilise tähtusega hinnatud tulemusnäitajate osas: Kashani et al (2020) - pärast südameoperatsiooni tüsistuste tekke ei erinenud neerupuudulikkuse risk oluliselt restriktiivse ega liberaalse transfusioonirühma vahel (RR 0,97, 95% usaldusintervall (UI) 0,79 kuni 1,20) Kashani et al (2020) - pärast südameoperatsiooni intensiivravi päevade ega hospitaliseerimise pikkust ei erinenud oluliselt restriktiivse ega liberaalse transfusioonirühm vahel (vastavalt 0,01 päeva vähem ning 0,13 päeva vähem restriktiivsel transfusioonirühmal vs liberaalse transfusioonirühmaga) Kashani et al (2020) – ülekantud ERS dooside hulk oli oluliselt väiksem restriktiivses transfusioonirühmas (RR 0,83, UI 0,77 kuni 0,9) Kheiri et al (2019) – pärast südameoperatsiooni ei erinenud oluliselt neerupuudulikkuse risk transfusioonirühmas võrreldes liberaalbse transfurioonirühmaga (RR 1,02, UI 0,94 kuni 1,09), ei erinenud oluliselt ka südamerütmihäirete risk (RR 1.05, UI 0.88-1,26) Odutayo et al (2017) – suremus seedetrakti verejooksu järgselt oli oluliselt väiksem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas võrreldes liberaalse strateegiaga rühmaga (RR 0,65, UI 0,44 kuni 0,97) Mao et al (2017) – transufsioonivajadus hulk oli oluliselt väiksem restriktiivse strateegia rühmas võrreldes liberaalse rühmaga (RR 0,61, UI 0,47 kuni 0,8), uuritavateks ortopeedilise operatsiooni patsiendid
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Restriktiivse transfusioonistrateegia soovimatu mõju ilmnes järgnevate uuringute järgnevate tulemusnäitajate osas: Kheiri et al (2020) – pärast südameoperatsiooni erines oluliselt intensiivravikestus – restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas oli see 4,29 tundi pikem kui liberaalse strateegia rühmas (UI 2,19 kuni 6,39 tundi) Mao et al (2017) - hospitaliseerimise pikkus pärast ortopeedilist operatsiooni oli statistiliselt oluliselt pikem restriktiivse strateegia rühmas (keskmiselt 0,14 päeva pikem, UI 0,13 päeva lühem kuni 0,42 päeva pikem) Docherty et al (2016) – müokardi infarkti tekkerisk oli oluliselt kõrgem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas võrreldes liberaalse strateegiaga rühmaga (RR 1,78, UI 1,18 kuni 2,27), uuritavateks olid varasema kardiovakulaarhaigusega patsiendid, kellel teostati muu operatsioon kui südameoperatsioon Simon et al (2017) – 90-päeva suremus oli oluliselt kõrgem restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas (RR 1,45, UI 1,05 kuni 1,98)
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Meta-analüüsidesse kaasatud uuringute vahel esineb oluline heterogeensus, kuidas on defineeritud restriktiivse ning liberaalse transfusioonistrateegia ravigruppi. Enamasti on transfusioonilävendi hindamiseks kasutatud hemoglobiini väärtust, osa uuringutest on kasutanud selleks ka hematokriti väärtust. Restriktiivse transfusioonistrateegia korral on olnud ülekande teostamise lävendiks Hgb vähenemine alla 70...75...80...97 g/l, liberaalse korral aga 80...90...100...113 g/l. Osa uuringuid on kasutanud restriktiivse transufioonistrateegia defineerimiseks ka sümptomaatilist aneemiat., liberaalse transufioonistrateegia grupis on lähtutud standardpraktikast. Hematrokriti (Hkt) väärtuste kasutamisel on olnud restriktiivse transfusioonistrateegia korral läviväärtuseks Hkt langus alla 20...24...25%, liberaalse transfusioonistrateegia korral Hkt langus alla 25...28...30...32%. Samuti esineb varieeruvus tulemusnäitajate hindamise osas - väga sageli polnud märgitud jälgimisperioodi, komposiittulemite osas esines heterogeensus tulemi defineerimise osas (nt kardiovaskulaarne suremus - üsna lai mõiste). Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus madalast mõõdukani. Tõendusmaterjali tõendatuse astme võib kokkuvõtvana hinnata madalaks. Tõendatuse astme võib lugeda mõõdukaks vaid transfusioonivajaduse osas – restriktiivse transfusioonistrateegia korral on ERS ülekannete vajadus väiksem kui liberaalse strateegia korral.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei otsitud, meta-analüüsid seda küsimust ei käsitlenud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal viitab üldiselt, et restriktiivse transfusioonistrateegia ei ole halvem kui liberaalne transfusioonistrateegia. Selge eelis restriktiivsel transfusioonistrateegial on kirjeldatud seedetrakti veritsusega patsientide korral. Oluline erinevus erineb kahes patsiendirühmas (esineb kindlasti rühmadevaheline kattumine) - restriktiivsel transfusioonistrateegial võib olla negatiivne mõju vanemate patsientide ning varasema kardiovaskulaarhaigusega patsientide postoperatiivsel käsitlusel.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Antud soovitused ei tohiks tekitada lisakulu.	Antud kliinilisne küsimus hindas vaid restriktiivse transfusioonistrateegia mõju võrreldes liberaalse strateegiaga. Pole võrreldud aga ERS ülekande mõju võrreldes parenteraalse raua mõjuga erinevatele tulemusnäitajatele. Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava pikatoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 77,39 Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava lühitoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 29,43 Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon, maksumus: 109.32 (kõige tavapärasemalt manustatud verekomponent). 1d ERS ülekandega saab patsient ligi 200 mg rauda. Nt 70 kg patsiendil Hgb-ga 70 g/l kulub ligi 1500 mg rauda, et eeldatavalt täita ära rauavarud. Sama patsient (70 kg, Hgb 70 g/l) vajab Hgb tõstmiseks üle 90 g/l enamasti 2d ERS ülekannet, samas jääb püsima ikkagi rauavaegus.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	-
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	-
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Restriktiivne transfusioonistrateegia võiks olla kõigile osapooltele vastuvõetav.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Restriktiivne transfusioonistrateegia võiks olla kõigile osapooltele vastuvõetav ning teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus