Guideline Development Tool

Autor(id): Liisa Saare

Küsimus: Kaltsiumit võrreldes rekombinantset VIIa faktorit, protrombiini kompleksi faktorite kontsentraati, desmopressiini või nende kombinatsiooni parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel

Kontekst: Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks kasutada kaltsiumit, rekombinantset VIIa faktorit, protrombiini kompleksi faktorite kontsentraati, desmopressiini või nende kombinatsiooni?

Bibliograafia:

Tõendatuse astme hinnang	Uuritavate arv	Mõju	Tõendatuse aste	Olulisus
Suremuskordaja (rekombinantne VIIa faktor vs platseebo)
2¹	randomiseeritud uuringud	suur^a	väike	väike	suur^b	puudub	Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati kokku 11 uuringut, milles 8 uuringus kasutati rekombinantset faktor VIIa profülaktilisel (verejooksu ennetaval) eesmärgil ning 3 uuringus (Imberti et al, Sachs et al, Lavigne-Lissalde et al) kasutati faktor VIIa verejooksu ravi eesmärgil. Võrdluseks oli faktor VIIa vs platseebo. TõKos on toodud verejooksu ravi hinnanud kaks uuringut (Imberti et al uuringus olid patsiendid spontaanse supratentoriaalse intrakraniaalse verejooksuga, Sachs et al uuringus oli tegemist lülisamba fusiooni operatsiooniga). Võrdlusgruppide vahel (faktor VIIa vs platseebo) suremuskordaja statistiliselt ei erinenud: RR 1.12 ( 95% CI: 0.53-2.37, p= 0.760).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Intensiivravi osakonnas viibimise kestus päevades (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
1¹	randomiseeritud uuringud	suur^c	väike	väike	suur^d	puudub	Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring. Imberti et al uuringus olid patsiendid spontaanse supratentoriaalse intrakraniaalse verejooksuga, mille raviks kasutati osal patsientidel factor VIIa ja teisel osas platseebot. Gruppide vahel ei esinenud statistilist erinevust (standardiseeritud keskväärtuste erinevus ehk SMD 0.21 (95% CI -1.09..0.67, p=0.643).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Verekaotus ml (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
1¹	randomiseeritud uuringud	suur^c	väike	väike	suur^e	puudub	Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring. Sachs et al uuringus olid patsiendid lülisamba fusiooni operatsioonil tekkinud ägeda verejooksuga. Kolm järjestikkust kohorti 16 patsiendist randomiseeriti kahte gruppi: 3 doosi faktor VIIa (n=12) ning platseebo (n=4). Sekkumise grupis olid erinevad faktor VIIa doosid: esimesel kohordid 3x30 μg/kg, teisel kohordil 3 × 60 μg/kg ja kolmandal 3 × 120 μg/kg. Platseebo grupis oli verekaotus 2270±2659 ml, esimeses sekkumise kohordis 3x30 μg/kg doosiga 1909±1567 ml (p= 0.001), teises sekkumise kohordis 3 × 60 μg/kg doosiga 1262±541 ml (p<0.001) ning kolmandas sekkumise grupis 1868±1747 (p<0.001). Kõikides sekkumise gruppides oli verekaotus väiksem võrreldes platseebogrupiga.	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Värskelt külmutatud plasma ülekande vajadus, ühikutes (faktor VIIa vs standardne ravi)
1¹	randomiseeritud uuringud	suur^f	väike	väike	suur^g	puudub	Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring (Lavigne-Lissalde et al). Uuriti sünnitusjärgse verejooksuga patsiente kes randomiseeriti kahte gruppi: rekombinantset faktor VIIa (n=42) saanud ning standardset ravi saanud gruppi (n=42), viimane ei olnud platseebo võrdlus. Hinnati FFP ülekande vajadust. Kontrollgrupis oli see 0 (0-4) ühikut ning faktor VIIa grupis 0 (0-3) ühikut, statistilist erinevust ei esinenud (p>0.05).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
RBC ülekande vajadus ühikutes (rekombinantne faktor VIIa vs standardravi)
1¹	randomiseeritud uuringud	suur^f	väike	väike	suur^g	puudub	Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring (Lavigne-Lissalde et al). Uuriti sünnitusjärgse verejooksuga patsiente, kes randomiseeriti kahte gruppi: rekombinantset faktor VIIa (n=42) saanud ning standardset ravi saanud gruppi (n=42), viimane ei olnud platseebo võrdlus. Hinnati RBC ülekande vajadust. Kontrollgrupis oli see 2 (0-4) ühikut ning faktor VIIa grupis 2 (0-3) ühikut, statistilist erinevust gruppide vahel ei esinenud (p>0.05).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Trombembooliliste tüsistuste esinemine (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
1¹	randomiseeritud uuringud	suur^c	väike	väike	suur^e	puudub	Subgrupi analüüsi kaasati 1 uuring. Sachs et al uuringus olid patsiendid lülisamba fusiooni operatsioonil tekkinud ägeda verejooksuga. Patsiendid randomiseeriti kahte gruppi: 3 doosi faktor VIIa (n=12) ning platseebo (n=4). Trombemboolilistes tüsistuses ei esinenud gruppide vahel statistilisi erinevusi: RR 1.14 (95% CI: 0.05, 26.25, p= 0.937).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Suremuskordaja (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
13²	randomiseeritud uuringud	suur^h	väikeⁱ	väike	suur^d	puudub	332/1777 (18.7%)	202/1079 (18.7%)	suhteline risk (RR) 0.91 (0.78 kuni 1.06)	17 vähem / 1000 ( 41 vähem kuni 11 rohkem)	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
RBC ülekande vajadus ml (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
5²	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	suur^j	puudub	RBC ülekande vajadust hindasid viis uuringut. Kontrollgrupis vajas ülekannet n=443 patsienti, sekkumise grupis n=468 patsienti. RBC ülekande mahtu hinnati milliliitrites ning statistilist erinevust keskväärtuste erinevusena (MD). Faktor VIIa ning platseebo vahel ei olnud statistilist erinevust RBC ülekande mahus: MD -88.60 (95% CI: -263.88-86.68).	⨁⨁⨁◯ Keskmine	KRIITILINE
Trombembooliliste tüsistuste esinemine (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)
13²	randomiseeritud uuringud	suur^h	väike	väike	suur^j	puudub	Trombembooliliste tüsistuste esinemist hindasid 13 uuringut. Võrdlusgruppideks oli rekombinantne faktor VIIa ning platseebo. Gruppide vahel ei olnud statistilist erinevust trombembooliliste tüsistuste esinemises: RR 1.14 (95% CI 0.89 to 1.47).	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Suremus (desmopressiin vs platseebo), perioperatiivne verejooks
22³	randomiseeritud uuringud	suur^k	väike	suur^l	suur^m	puudub	14/799 (1.8%)	13/832 (1.6%)	šansside suhe (OR) 1.09 (0.51 kuni 2.34)	1 rohkem / 1000 ( 8 vähem kuni 20 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal
RBC ülekande maht (desmopressiin vs platseebo), perioperatiivne verejooks
23³	randomiseeritud uuringud	suur^k	suurⁿ	väike	väike	puudub	Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati patsiente, kellel tehti operatsioon (kardiokirurgiline, ortopeediline, veresoonte või maksa lõikus). Kokku uuriti 23 randomiseeritud uuringus 1454 patsiendil, kui suur oli ülekantud RBC maht. Arvestades heterogeensust ja et tulemused olid avaldatud alagruppidena, tehti ka selle tulemusnäitaja juures analüüs alagrupiti: Täiskasvanute kardiokirurgilise lõikuse juures: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.52 ühikut vähem (95% CI -0.96...-0.08) võrreldes platseebogrupiga, 14 RCT-d, 957 uuritavat) Ortopeediline lõikus: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.02 ühikut vähem (95% CI -0.67..0.64) võrreldes platseebogrupiga, 6 RCT-d 303 uuritavat) Veresoontekirurgia: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.06 ühikut vähem (95% CI: -0.60..0.73) võrreldes platseebogrupiga, 2 RCTs-d 135 uuritavat) Maksa lõikus: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.47 ühikut vähem (95% CI: -1.27...0.33) võrreldes platseebogrupiga, 1 RCT, 59 uuritavat)	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Perioperatiivne verekaotus ml (desmopressiin vs platseebo)
28³	randomiseeritud uuringud	suur^k	suur^o	väike	väike	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus	Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati patsiente, kellel tehti operatsioon (kardiokirurgiline, ortopeediline, veresoonte). Kokku uuriti 28 randomiseeritud uuringus 1643 patsiendil, kui suur oli perioperatiivne verekaotus. Arvestades heterogeensust ja et tulemused olid avaldatud alagruppidena, tehti ka selle tulemusnäitaja juures analüüs alagrupiti: Kardiokirurgiline lõikus: verekaotus desmopressiini grupis oli 135.24 ml vähem võrreldes platseebogrupiga (95%CI: -210.8...-59.68), 22 RCT-d, 1358 uuritavat). Ortopeediline lõikus: verekaotus desmopressiini grupis oli 285.76 ml vähem võrreldes platseebogrupiga (95% CI: -514.99...-56.53), 5 RCT-d,241 uuritavat) Veresoontekirurgia: verekaotus desmopressiini grupis oli 582 mL vähem võrreldes platseebogrupiga (95% CI: -1264.07...100.07 mL), 1 RCT, 44 uuritavat)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Kõik trombootilised tüsistused (desmopressiin vs platseebo)
29³	randomiseeritud uuringud	suur^k	väike	väike	suur^m	puudub	44/978 (4.5%)	34/1006 (3.4%)	šansside suhe (OR) 1.36 (0.85 kuni 2.16)	12 rohkem / 1000 ( 5 vähem kuni 36 rohkem)	⨁⨁◯◯ Madal	KRIITILINE
Suremus (PCC vs mitte PCC)
2⁴	jälgimisuuringud	suur^p	väike	väike	suur^j	puudub	2/60 (3.3%)	0/87 (0.0%)	šansside suhe (OR) 4.28 (0.46 kuni 40.07)	0 vähem / 1000 ( 0 vähem kuni 0 vähem)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Verekaotus kardiokirurgilisel lõikusel ml (PCC vs mitte PCC)
1⁴	jälgimisuuringud	suur^p	väike	väike	suur^d	puudub	Metaanalüüsi kaasati 17 uuringut: 2 prospektiivset ning 15 retrospektiivset uuringut. Nendest ühes uuringus (Harris et al) hinnati otseselt PCC vs mitte PCC mõju verekaotusele kardiokirurgilisel lõikusel (teistes uuringutes oli mitte PCC all mõeldud nt FFP). Tulemused: PCC grupis oli verekaotus keskmiselt 52.75 ml suurem võrreldes mitte PCC grupiga (95% CI: -138.9...244.43).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Trombembooliliste tüsistuste esinemine (PCC vs mitte PCC)
2⁴	jälgimisuuringud	suur^p	väike	väike	suur^j	puudub	14/48 (29.2%)	8/87 (9.2%)	šansside suhe (OR) 2.68 (0.97 kuni 7.38)	122 rohkem / 1000 ( 3 vähem kuni 336 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Suremus, risk (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine
3⁵	randomiseeritud uuringud	väga suur^q	suur^r	suur^s	suur^d	puudub	16/206 (7.8%)	18/215 (8.4%)	suhteline risk (RR) 0.93 (0.37 kuni 2.33)	6 vähem / 1000 ( 53 vähem kuni 111 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
RBC ülekande maht ml (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine
2⁵	randomiseeritud uuringud	väga suur^t	väike	suur^u	suur^d	puudub	Kaks randomiseeritud uuringut. Üks uuring hindas vitamiin K antagonistide ravil olevate kirurgiliste patsientide pre-emptive PCC mõju, teine uuring mitte kirurgilistel patsientidel verejooksuga PCC mõju. Võrreldi FFP (n=185 uuritavat), vs PCC (n=185 uuritavat) efektiivsust ülekantavale RBC mahule. Gruppide vahel ei esinenud erinevust: keskmine erinevus (mean difference, MD): -1.85, 95% CI -85.89-82.20; I2 = 13%;	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Tüsistuste esinemine (MI, hingamispuudulikkus, intrakraniaalne verejooks jne)-- PCC vs FFP, varfariini toime ümberpööramine
4⁵	randomiseeritud uuringud	väga suur^v	väike	suur^w	suur^d	puudub	114/217 (52.5%)	129/225 (57.3%)	suhteline risk (RR) 0.92 (0.78 kuni 1.09)	46 vähem / 1000 ( 126 vähem kuni 52 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Haiglarabil viibimise kestus (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine
1⁵	randomiseeritud uuringud	väga suur^f	väike	väike	suur^d	puudub	Metaanalüüsis hindas haiglaravi kestust 1 uuring (Sarode et al). Uuriti PCC vs FFP mõju: PCC grupis (n=98) oli haiglaravil viibimise keskmine kestvus 4,5 päeva (SD=0.55), FFP grupis oli see 4,2 päeva (SD=0.55). Keskmine erinevus (MD) = 0.30 päeva; (95% CI 0.15..0.45)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Intensiivravil viibimise kestus (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine
1⁵	randomiseeritud uuringud	väga suur^f	väike	väike	suur^d	puudub	Metaanalüüsis hindas intensiivravil viibimise kestust 1 uuring (Sarode et al). Uuriti PCC vs FFP mõju: PCC grupis (n=98) oli intensiivravil viibimise keskmine kestvus 0 tundi (IQR 0-44.7), FFP grupis oli see ka 0 tundi (IQR 0-40.0). Keskmine erinevus (MD) = 0 tundi (95% CI -0.08..0.08)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Suremus (Kaltsiumi manustamine esimese 3 tunni jooksul hospitaliseerimisest)
1⁶	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^x	väike	puudub	Retrospektiive kohortuuring kõigi hospitaliseerimiste kohta regionaalsesse "level 1" traumakeskusesse. Patsiendid olid >15 aasta vanused, nad hospitaliseeriti sündmuskohalt haiglasse ja neile rakendati massiivse transfusiooni protokoll. Neile manustati verekomponente kas haiglaeelselt või esimese 3 tunni jooksul haiglasse jõudmisest. Tulemused: 11474 patsienti hospitaliseeriti erakorralise meditsiini osakonda, kellest 346 vastasid uuringu kriteeriumitele. 288 (83.2%) oli hüpokaltseemia esimesel määramisel ja 177 (51.2%) sai esimese kolme tunni jooksul vähemalt ühe kaltsiumi asendusdoosi. Suremus ei olnud seotud saadud kaltsiumi doosiga esimese kolme tunni jooksul hospitaliseerimisest (OR 1.00, 95% CI: 1.00-1.02, p=0.05).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Suremus, protsent (MTP+ kaltsium vs kaltsium ilma MTP-ta)
1⁷	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^y	suur^z	puudub	Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Hospitaliseerimisel oli keskmine kaltsiumi tase korrigeerituna albumiinile 8.64 mg/dl (vahemik: 6.6-11.7). Suremuses ei olnud vahet grupil, kellel aktiveeriti massiivse transfusiooni protokoll ning kes said kaltsiumit (n=22, suremus 31.8%) vs grupiga, kellel MTP ei aktiveeritud, aga kes said kaltsiumit (n=39, suremus 17,9%, p=0.145).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Suremus, protsent (kaltsium vs mitte kaltsium)
1⁷	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^aa	suur^z	puudub	Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Võrreldi kaltsiumi saanud gruppi (n=80) ja kaltsiumi mitte saanud gruppi (n=117). Kaltsiumi saanud grupis oli suremuse protsent suurem [n=22 (27.5%)] vs kaltsiumi mittesaanud grupiga [(n=12(10.2%), p<0.05)].	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Haiglaravil viibimise kestus päevades (kaltsiumi saanud vs kaltsiumi mitte saanud)
1⁷	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^aa	väike	puudub	Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Võrreldi kaltsiumi saanud gruppi (n=80) ja kaltsiumi mitte saanud gruppi (n=117). Kaltsiumi saanud grupis viibisid patsiendid haiglaravil kauem [keskmine 17.3 päeva (SD 15.6), vahemik: 0-65 päeva], võrreldes kaltsiumi mittesaanud grupiga [(keskmine 9.2 päeva (SD 12.6); vahemik 0-78 päeva].	⨁◯◯◯ Väga madal
Uus tulemusnäitaja
									mittehinnatav		-

Tõendatuse astme hinnang

Uuritavate arv

Mõju

Tõendatuse aste

Olulisus

Uuringute arv

Uuringukavand

Nihke tõenäosus

Tõenduse ebakõla

Tõenduse kaudsus

Tõenduse ebatäpsus

Muud kaalutlused

kaltsiumit

rekombinantset VIIa faktorit, protrombiini kompleksi faktorite kontsentraati, desmopressiini või nende kombinatsiooni

Suhteline
(95% CI)

Absoluutne
(95% CI)

Suremuskordaja (rekombinantne VIIa faktor vs platseebo)

2¹

randomiseeritud uuringud

suur^a

väike

suur^b

puudub

Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati kokku 11 uuringut, milles 8 uuringus kasutati rekombinantset faktor VIIa profülaktilisel (verejooksu ennetaval) eesmärgil ning 3 uuringus (Imberti et al, Sachs et al, Lavigne-Lissalde et al) kasutati faktor VIIa verejooksu ravi eesmärgil. Võrdluseks oli faktor VIIa vs platseebo. TõKos on toodud verejooksu ravi hinnanud kaks uuringut (Imberti et al uuringus olid patsiendid spontaanse supratentoriaalse intrakraniaalse verejooksuga, Sachs et al uuringus oli tegemist lülisamba fusiooni operatsiooniga). Võrdlusgruppide vahel (faktor VIIa vs platseebo) suremuskordaja statistiliselt ei erinenud: RR 1.12 ( 95% CI: 0.53-2.37, p= 0.760).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Intensiivravi osakonnas viibimise kestus päevades (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

1¹

randomiseeritud uuringud

suur^c

väike

suur^d

puudub

Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring. Imberti et al uuringus olid patsiendid spontaanse supratentoriaalse intrakraniaalse verejooksuga, mille raviks kasutati osal patsientidel factor VIIa ja teisel osas platseebot. Gruppide vahel ei esinenud statistilist erinevust (standardiseeritud keskväärtuste erinevus ehk SMD 0.21 (95% CI -1.09..0.67, p=0.643).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Verekaotus ml (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

1¹

randomiseeritud uuringud

suur^c

väike

suur^e

puudub

Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring. Sachs et al uuringus olid patsiendid lülisamba fusiooni operatsioonil tekkinud ägeda verejooksuga. Kolm järjestikkust kohorti 16 patsiendist randomiseeriti kahte gruppi: 3 doosi faktor VIIa (n=12) ning platseebo (n=4). Sekkumise grupis olid erinevad faktor VIIa doosid: esimesel kohordid 3x30 μg/kg, teisel kohordil 3 × 60 μg/kg ja kolmandal 3 × 120 μg/kg. Platseebo grupis oli verekaotus 2270±2659 ml, esimeses sekkumise kohordis 3x30 μg/kg doosiga 1909±1567 ml (p= 0.001), teises sekkumise kohordis 3 × 60 μg/kg doosiga 1262±541 ml (p<0.001) ning kolmandas sekkumise grupis 1868±1747 (p<0.001). Kõikides sekkumise gruppides oli verekaotus väiksem võrreldes platseebogrupiga.

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Värskelt külmutatud plasma ülekande vajadus, ühikutes (faktor VIIa vs standardne ravi)

1¹

randomiseeritud uuringud

suur^f

väike

suur^g

puudub

Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring (Lavigne-Lissalde et al). Uuriti sünnitusjärgse verejooksuga patsiente kes randomiseeriti kahte gruppi: rekombinantset faktor VIIa (n=42) saanud ning standardset ravi saanud gruppi (n=42), viimane ei olnud platseebo võrdlus. Hinnati FFP ülekande vajadust. Kontrollgrupis oli see 0 (0-4) ühikut ning faktor VIIa grupis 0 (0-3) ühikut, statistilist erinevust ei esinenud (p>0.05).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

RBC ülekande vajadus ühikutes (rekombinantne faktor VIIa vs standardravi)

1¹

randomiseeritud uuringud

suur^f

väike

suur^g

puudub

Subgrupi analüüsi kaasati üks uuring (Lavigne-Lissalde et al). Uuriti sünnitusjärgse verejooksuga patsiente, kes randomiseeriti kahte gruppi: rekombinantset faktor VIIa (n=42) saanud ning standardset ravi saanud gruppi (n=42), viimane ei olnud platseebo võrdlus. Hinnati RBC ülekande vajadust. Kontrollgrupis oli see 2 (0-4) ühikut ning faktor VIIa grupis 2 (0-3) ühikut, statistilist erinevust gruppide vahel ei esinenud (p>0.05).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Trombembooliliste tüsistuste esinemine (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

1¹

randomiseeritud uuringud

suur^c

väike

suur^e

puudub

Subgrupi analüüsi kaasati 1 uuring. Sachs et al uuringus olid patsiendid lülisamba fusiooni operatsioonil tekkinud ägeda verejooksuga. Patsiendid randomiseeriti kahte gruppi: 3 doosi faktor VIIa (n=12) ning platseebo (n=4). Trombemboolilistes tüsistuses ei esinenud gruppide vahel statistilisi erinevusi: RR 1.14 (95% CI: 0.05, 26.25, p= 0.937).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Suremuskordaja (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

13²

randomiseeritud uuringud

suur^h

väikeⁱ

väike

suur^d

puudub

332/1777 (18.7%)

202/1079 (18.7%)

suhteline risk (RR) 0.91
(0.78 kuni 1.06)

17 vähem / 1000
( 41 vähem kuni 11 rohkem)

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

RBC ülekande vajadus ml (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

5²

randomiseeritud uuringud

väike

suur^j

puudub

RBC ülekande vajadust hindasid viis uuringut. Kontrollgrupis vajas ülekannet n=443 patsienti, sekkumise grupis n=468 patsienti. RBC ülekande mahtu hinnati milliliitrites ning statistilist erinevust keskväärtuste erinevusena (MD). Faktor VIIa ning platseebo vahel ei olnud statistilist erinevust RBC ülekande mahus: MD -88.60 (95% CI: -263.88-86.68).

⨁⨁⨁◯
Keskmine

KRIITILINE

Trombembooliliste tüsistuste esinemine (rekombinantne faktor VIIa vs platseebo)

13²

randomiseeritud uuringud

suur^h

väike

suur^j

puudub

Trombembooliliste tüsistuste esinemist hindasid 13 uuringut. Võrdlusgruppideks oli rekombinantne faktor VIIa ning platseebo. Gruppide vahel ei olnud statistilist erinevust trombembooliliste tüsistuste esinemises: RR 1.14 (95% CI 0.89 to 1.47).

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Suremus (desmopressiin vs platseebo), perioperatiivne verejooks

22³

randomiseeritud uuringud

suur^k

väike

suur^l

suur^m

puudub

14/799 (1.8%)

13/832 (1.6%)

šansside suhe (OR) 1.09
(0.51 kuni 2.34)

1 rohkem / 1000
( 8 vähem kuni 20 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

RBC ülekande maht (desmopressiin vs platseebo), perioperatiivne verejooks

23³

randomiseeritud uuringud

suur^k

suurⁿ

väike

puudub

Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati patsiente, kellel tehti operatsioon (kardiokirurgiline, ortopeediline, veresoonte või maksa lõikus). Kokku uuriti 23 randomiseeritud uuringus 1454 patsiendil, kui suur oli ülekantud RBC maht. Arvestades heterogeensust ja et tulemused olid avaldatud alagruppidena, tehti ka selle tulemusnäitaja juures analüüs alagrupiti:

Täiskasvanute kardiokirurgilise lõikuse juures: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.52 ühikut vähem (95% CI -0.96...-0.08) võrreldes platseebogrupiga, 14 RCT-d, 957 uuritavat)
Ortopeediline lõikus: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.02 ühikut vähem (95% CI -0.67..0.64) võrreldes platseebogrupiga, 6 RCT-d 303 uuritavat)
Veresoontekirurgia: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.06 ühikut vähem (95% CI: -0.60..0.73) võrreldes platseebogrupiga, 2 RCTs-d 135 uuritavat)
Maksa lõikus: ülekantud RBC maht desmopressiini grupis oli 0.47 ühikut vähem (95% CI: -1.27...0.33) võrreldes platseebogrupiga, 1 RCT, 59 uuritavat)

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Perioperatiivne verekaotus ml (desmopressiin vs platseebo)

28³

randomiseeritud uuringud

suur^k

suur^o

väike

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus

Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati patsiente, kellel tehti operatsioon (kardiokirurgiline, ortopeediline, veresoonte). Kokku uuriti 28 randomiseeritud uuringus 1643 patsiendil, kui suur oli perioperatiivne verekaotus. Arvestades heterogeensust ja et tulemused olid avaldatud alagruppidena, tehti ka selle tulemusnäitaja juures analüüs alagrupiti:

Kardiokirurgiline lõikus: verekaotus desmopressiini grupis oli 135.24 ml vähem võrreldes platseebogrupiga (95%CI: -210.8...-59.68), 22 RCT-d, 1358 uuritavat).
Ortopeediline lõikus: verekaotus desmopressiini grupis oli 285.76 ml vähem võrreldes platseebogrupiga (95% CI: -514.99...-56.53), 5 RCT-d,241 uuritavat)
Veresoontekirurgia: verekaotus desmopressiini grupis oli 582 mL vähem võrreldes platseebogrupiga (95% CI: -1264.07...100.07 mL), 1 RCT, 44 uuritavat)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Kõik trombootilised tüsistused (desmopressiin vs platseebo)

29³

randomiseeritud uuringud

suur^k

väike

suur^m

puudub

44/978 (4.5%)

34/1006 (3.4%)

šansside suhe (OR) 1.36
(0.85 kuni 2.16)

12 rohkem / 1000
( 5 vähem kuni 36 rohkem)

⨁⨁◯◯
Madal

KRIITILINE

Suremus (PCC vs mitte PCC)

2⁴

jälgimisuuringud

suur^p

väike

suur^j

puudub

2/60 (3.3%)

0/87 (0.0%)

šansside suhe (OR) 4.28
(0.46 kuni 40.07)

0 vähem / 1000
( 0 vähem kuni 0 vähem)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Verekaotus kardiokirurgilisel lõikusel ml (PCC vs mitte PCC)

1⁴

jälgimisuuringud

suur^p

väike

suur^d

puudub

Metaanalüüsi kaasati 17 uuringut: 2 prospektiivset ning 15 retrospektiivset uuringut. Nendest ühes uuringus (Harris et al) hinnati otseselt PCC vs mitte PCC mõju verekaotusele kardiokirurgilisel lõikusel (teistes uuringutes oli mitte PCC all mõeldud nt FFP). Tulemused: PCC grupis oli verekaotus keskmiselt 52.75 ml suurem võrreldes mitte PCC grupiga (95% CI: -138.9...244.43).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Trombembooliliste tüsistuste esinemine (PCC vs mitte PCC)

2⁴

jälgimisuuringud

suur^p

väike

suur^j

puudub

14/48 (29.2%)

8/87 (9.2%)

šansside suhe (OR) 2.68
(0.97 kuni 7.38)

122 rohkem / 1000
( 3 vähem kuni 336 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Suremus, risk (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine

3⁵

randomiseeritud uuringud

väga suur^q

suur^r

suur^s

suur^d

puudub

16/206 (7.8%)

18/215 (8.4%)

suhteline risk (RR) 0.93
(0.37 kuni 2.33)

6 vähem / 1000
( 53 vähem kuni 111 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

RBC ülekande maht ml (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine

2⁵

randomiseeritud uuringud

väga suur^t

väike

suur^u

suur^d

puudub

Kaks randomiseeritud uuringut. Üks uuring hindas vitamiin K antagonistide ravil olevate kirurgiliste patsientide pre-emptive PCC mõju, teine uuring mitte kirurgilistel patsientidel verejooksuga PCC mõju. Võrreldi FFP (n=185 uuritavat), vs PCC (n=185 uuritavat) efektiivsust ülekantavale RBC mahule. Gruppide vahel ei esinenud erinevust: keskmine erinevus (mean difference, MD): -1.85, 95% CI -85.89-82.20; I2 = 13%;

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Tüsistuste esinemine (MI, hingamispuudulikkus, intrakraniaalne verejooks jne)-- PCC vs FFP, varfariini toime ümberpööramine

4⁵

randomiseeritud uuringud

väga suur^v

väike

suur^w

suur^d

puudub

114/217 (52.5%)

129/225 (57.3%)

suhteline risk (RR) 0.92
(0.78 kuni 1.09)

46 vähem / 1000
( 126 vähem kuni 52 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Haiglarabil viibimise kestus (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine

1⁵

randomiseeritud uuringud

väga suur^f

väike

suur^d

puudub

Metaanalüüsis hindas haiglaravi kestust 1 uuring (Sarode et al). Uuriti PCC vs FFP mõju: PCC grupis (n=98) oli haiglaravil viibimise keskmine kestvus 4,5 päeva (SD=0.55), FFP grupis oli see 4,2 päeva (SD=0.55). Keskmine erinevus (MD) = 0.30 päeva; (95% CI 0.15..0.45)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Intensiivravil viibimise kestus (PCC vs FFP), varfariini toime ümberpööramine

1⁵

randomiseeritud uuringud

väga suur^f

väike

suur^d

puudub

Metaanalüüsis hindas intensiivravil viibimise kestust 1 uuring (Sarode et al). Uuriti PCC vs FFP mõju: PCC grupis (n=98) oli intensiivravil viibimise keskmine kestvus 0 tundi (IQR 0-44.7), FFP grupis oli see ka 0 tundi (IQR 0-40.0). Keskmine erinevus (MD) = 0 tundi (95% CI -0.08..0.08)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Suremus (Kaltsiumi manustamine esimese 3 tunni jooksul hospitaliseerimisest)

1⁶

jälgimisuuringud

väike

suur^x

väike

puudub

Retrospektiive kohortuuring kõigi hospitaliseerimiste kohta regionaalsesse "level 1" traumakeskusesse. Patsiendid olid >15 aasta vanused, nad hospitaliseeriti sündmuskohalt haiglasse ja neile rakendati massiivse transfusiooni protokoll. Neile manustati verekomponente kas haiglaeelselt või esimese 3 tunni jooksul haiglasse jõudmisest.

Tulemused: 11474 patsienti hospitaliseeriti erakorralise meditsiini osakonda, kellest 346 vastasid uuringu kriteeriumitele. 288 (83.2%) oli hüpokaltseemia esimesel määramisel ja 177 (51.2%) sai esimese kolme tunni jooksul vähemalt ühe kaltsiumi asendusdoosi. Suremus ei olnud seotud saadud kaltsiumi doosiga esimese kolme tunni jooksul hospitaliseerimisest (OR 1.00, 95% CI: 1.00-1.02, p=0.05).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Suremus, protsent (MTP+ kaltsium vs kaltsium ilma MTP-ta)

1⁷

jälgimisuuringud

väike

suur^y

suur^z

puudub

Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Hospitaliseerimisel oli keskmine kaltsiumi tase korrigeerituna albumiinile 8.64 mg/dl (vahemik: 6.6-11.7). Suremuses ei olnud vahet grupil, kellel aktiveeriti massiivse transfusiooni protokoll ning kes said kaltsiumit (n=22, suremus 31.8%) vs grupiga, kellel MTP ei aktiveeritud, aga kes said kaltsiumit (n=39, suremus 17,9%, p=0.145).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Suremus, protsent (kaltsium vs mitte kaltsium)

1⁷

jälgimisuuringud

väike

suur^aa

suur^z

puudub

Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Võrreldi kaltsiumi saanud gruppi (n=80) ja kaltsiumi mitte saanud gruppi (n=117). Kaltsiumi saanud grupis oli suremuse protsent suurem [n=22 (27.5%)] vs kaltsiumi mittesaanud grupiga [(n=12(10.2%), p<0.05)].

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Haiglaravil viibimise kestus päevades (kaltsiumi saanud vs kaltsiumi mitte saanud)

1⁷

jälgimisuuringud

väike

suur^aa

väike

puudub

Retrospektiivne uuring ühes kõrgetasemelises traumaüksuses 12 kuu jooksul. Kokku tuvastati 638 traumameeskonna aktivatsiooni (trauma activations), millest 441 jäeti kõrvale interventsioonide puudumise tõttu. Uuringusse võeti 197 patsienti, kellest valdav osa (76,4%) olid mehed tömbi traumaga (57.4%). Võrreldi kaltsiumi saanud gruppi (n=80) ja kaltsiumi mitte saanud gruppi (n=117). Kaltsiumi saanud grupis viibisid patsiendid haiglaravil kauem [keskmine 17.3 päeva (SD 15.6), vahemik: 0-65 päeva], võrreldes kaltsiumi mittesaanud grupiga [(keskmine 9.2 päeva (SD 12.6); vahemik 0-78 päeva].

⨁◯◯◯
Väga madal

Uus tulemusnäitaja

mittehinnatav

a. Randomiseerimise protsessi pole kirjeldatud kummaski uuringus.

b. Sachsi uuringu usaldusvahemik on väga lai.

c. Randomiseerimise protsessi pole kirjeldatud.

d. Usaldusvahemik võrdlemisi lai.

e. Väga väike kohort.

f. Ei olnud pimendatud uuring.

g. Väike valim.

h. Randomiseerimise protsessi pole kõigis uuringutes kirjeldatud.

i. Heterogeensus on 0%.

j. Usaldusvahemik väga lai.

k. Pimendamise protsessi ebapiisav raporteerimine ja mittetäielikud andmed tulemuste kohta.

l. Lisatud ka laste uuringud.

m. 95% CI sisaldavad nii olulist kasu kui ka kliinilist kahju.

n. Heterogeensus suur, I2=66%

o. Heterogeensus suur, I2=73%)

p. Eksponeeritute kohort ei olnud representatiivne.

q. Üks uuring on "open label", randomiseerimise protsessi kirjeldus ebapiisav, poster ja abstrakt ainult. publitseeritud. Teine uuring ei ole pimendatud, "open label", sponsor participated in selection of board members. Kolmas uuring ei ole pimendatud, outcome data incomplete, no sample size calculation.

r. Usaldusvahemikud lähevad nii FFP kui PCC poole.

s. Kaasatud uuringud, kus on transfusioon "pre-emptive", st verejooksu veel ei esinenud.

t. Open label, ei ole pimendatud.

u. Kaasatud uuringud, kus on transfusioon "pre-emptive", st verejooksu veel ei esinenud.

v. Üks uuring on "open label", randomiseerimise protsessi kirjeldus ebapiisav, poster ja abstrakt ainult. publitseeritud. Teine uuring ei ole pimendatud, "open label", sponsor participated in selection of board members. Kolmas uuring ei ole pimendatud, outcome data incomplete, no sample size calculation.

w. Kaasatud uuringud, kus on transfusioon "pre-emptive", st verejooksu veel ei esinenud.

x. Ei olnud otseselt jaotatud võrdlusgruppideks, kes kaltsiumi said ja kes ei saanud.

y. Ei olnud kaltsiumi võrdlus platseeboga, vaid MTP + kaltsium võrreldes kaltsiumiga ilma MTP-ta.

z. Usaldusvahemikke pole antud.

aa. Kaltsiumit ei ole võrreldud platseeboga.

1.Chang Z, Chu X,Liu Y,Liu D,Feng Z. Use of recombinant activated factor VII for the treatment of perioperative bleeding in noncardiac surgery patients without hemophilia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care; 2021.

2.Simpson E, Lin Y,Stanworth S,Birchall J,Doree C,Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia.. Cochrane Database Syst Rev; 2012.

3.Desborough MJ, Oakland K,Brierley C,Bennett S,Doree C,Trivella M,Hopewell S,Stanworth SJ,Estcourt LJ. Desmopressin use for minimising perioperative blood transfusion.. Cochrane Database Syst Rev; 2017.

4.van den Brink DP, Wirtz MR,Neto AS,Schöchl H,Viersen V,Binnekade J,Juffermans NP. Effectiveness of prothrombin complex concentrate for the treatment of bleeding: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost; 2020.

5.Johansen M, Wikkelsø A,Lunde J,Wetterslev J,Afshari A.. Prothrombin complex concentrate for reversal of vitamin K antagonist treatment in bleeding and non-bleeding patients. Cochrane Database Syst Rev; 2015.

6.Chanthima P, Yuwapattanawong K,Thamjamrassri T,Nathwani R,Stansbury LG,Vavilala MS,Arbabi S,Hess JR. Association Between Ionized Calcium Concentrations During Hemostatic Transfusion and Calcium Treatment With Mortality in Major Trauma. Anesth Analg; 2021.

7.Cornelius B, Ferrell E,Kilgore P,Cox R,Golden R,Cvek U,Trutschl M,Dubose A,Cornelius A. Incidence of Hypocalcemia and Role of Calcium Replacement in Major Trauma Patients Requiring Operative Intervention. AANA J; 2020.

Selgitused

Viited