Guideline Development Tool

Autor(id): Elise Lätt

Küsimus: Operatsioonile eelnevalt hüübimist mõjutavate ravimite manustamise lõpetamist võrreldes mitte veritsusriski vähendamiseks ja optimaalse transfusiooni tagamiseks kõigil patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile või muule invasiivsele protseduurile

Kontekst: Kas kõigil patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile või muule invasiivsele protseduurile, tuleks veritsusriski vähendamiseks ja optimaalse transfusiooni tagamiseks lõpetada operatsioonile eelnevalt hüübimist mõjutavate ravimite manustamine või mitte?

Bibliograafia:

Tõendatuse astme hinnang	Uuritavate arv	Mõju	Tõendatuse aste	Olulisus
Veritsuse esinemine (oluline veritsus ja kogu veritsus) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
43^1,^a	jälgimisuuringud	väike	väike^b	suur^c	väike	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d	43 uuringus tarvitas otsest suukaudse toimega antikoagulanti (OSAK) 8362 patsienti: 4076 dabigatraani, 2792 rivaroksabaani, 1416 apiksabaani ja 78 edoksabaani. Patsientidel teostati kopsuveeni isolatsioon kodade virvendusarütmia (KVA) raviks. Esines 88 olulist veritsust. Kolme rühma vahel ei esinenud statistilist olulist erinevust veritsuse osas: kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAKit jätkati (1,02%; 95% CI 0,66% kuni 1,46%) kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati ≥12 h enne protseduuri (1,17%; 95% CI 0,86% kuni 1,53%), kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati <12 h enne protseduuri (1,49%; 95% CI 0,57% kuni 2,83%).	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Tüsistuste teke (trombemboolia) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
43^1,^a	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^c	väike	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d	8362 patsiendi seas esines 24 trombemboolia juhtu. Kolme rühma vahel ei esinenud seost trombembooliliste tüsistuste ja eri OSAKi manustamise strateegiate vahel: kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAKit jätkati (0,16%; 95% CI: 0,04% kuni 0,36%) kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati ≥12 h enne protseduuri (0,49%; 95% CI: 0,29% kuni 0,73%) kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati <12 h enne protseduuri (0,46%; 95% CI: 0,21% kuni 0,81%)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine (järelkontroll: mediaan 3,6 aastat)
31^2,^e	jälgimisuuringud	suur^f	väike	väga suur^g	väike	puudub	Selles kaudses (network) meta-analüüsis oli kokku 41 174 patsienti, kes said pikaajalist antitrombootilist ravi. Aspriin (OR 0,55; 95% CI 0,36 kuni 0,84), varfariin (OR 0,41; 95% CI 0,26 kuni 0,63), klopidogreel (OR 0,36; 95% CI 0,19 kuni 0,70), OSAK (OR 0,18; 95% CI 0,06 kuni 0,56) ja hepariiniga sildamine (OR 0,12; 95% CI 0,08 kuni 0,19) tõstsid märkimisväärselt perioperatiivset veritsusriski (tehisrütmuri paigaldamisel) võrreldes kontrollidega. Varfariini (OR 0,5; 95% CI 0,2 kuni 1,27) ja OSAKi (OR 1,21; 95% CI 1,13 kuni 11,5) katkestamise rühmade veritsusrisk oli kontrollidega sarnane.	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Suremus (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
5^3,^h	randomiseeritud uuringud	väikeⁱ	väike^b	väike	suur^j	puudub	4/310 (1.3%)	5/306 (1.6%)	suhteline risk (RR) 1.21 (0.34 kuni 4.27)	3 rohkem / 1000 ( 11 vähem kuni 53 rohkem)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Tüsistuste teke (isheemilised sündmused - MI, tromboos, insult) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
4^3,^k	randomiseeritud uuringud	väikeⁱ	väike	väike	suur^j	puudub	16/310 (5.2%)	10/306 (3.3%)	suhteline risk (RR) 0.67 (0.25 kuni 1.77)	11 vähem / 1000 ( 25 vähem kuni 25 rohkem)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Veritsuse esinemine, mis nõuab transfusiooni
4^3,^l	randomiseeritud uuringud	väikeⁱ	väike^b	väike	suur^j	puudub	21/185 (11.4%)	28/183 (15.3%)	suhteline risk (RR) 1.37 (0.83 kuni 2.26)	57 rohkem / 1000 ( 26 vähem kuni 193 rohkem)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Tüsistuste teke (MACE: mittefataalne müokardi infarkt, trombemboolia, stendi tromboos, insult; perioperatiivsed kardiovaskulaarsed tüsistused) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
6^4,^m	jälgimisuuringud	väike	suurⁿ	väike	suur^j	puudub	6 uuringus oli kokku 50 313 patsienti: 2848 inimest oli aspiriini jätkamise rühmas, 4276 oli aspiriini katkestamise rühmas, 2 uuringus ei jagatud patsiente rühmadesse (n=43189). Varasel aspiriini katkestamisel (>3-5 päeva) ei olnud MACE osas erinevust võrreldes hilise katkestamisega (<3-5 päeva)/mitte katkestamisega: OR 1,17 (95% CI 0,76 kuni 1,81, p=0,05)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
5^4,^o	jälgimisuuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	5 uuringus oli 8324 patsienti: 2848 inimest oli aspiriini jätkamise rühmas, 4276 oli aspiriini katkestamise rühmas, 1 uuringus ei jagatud patsiente rühmadesse (n=1200). Aspiriini varane (>3-5 päeva) katkestamine vähendab perioperatiivset veritsust võrreldes mittekatkestamisega või hilise katkestamisega (< 3-5 päeva): OR 0,82 (95% CI 0,6 kuni 0,99, p=0,04).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Verituse esinemine (järelkontroll: 30 minutit)
16^5,^p	jälgimisuuringud	väike	väga suur^q	väike	suur^j	tugev seos^r	DAPTi (ing k dual antiplatelet therapy) sai 1059 patsienti, SAPTi (ing k single antiplatelet therapy) 1428, APTi rühmas (kes ei saanud antiagregantravi) oli 4452 patsienti. Kõik patsientidele tehti väikese veritsusriskiga suukirurgiline protseduur. DAPTi ja SAPTi jätkati suukirurgia ajal. Perioperatiivne veritsuse risk ei olnud statistiliselt oluliselt erinev DAPTi rühmas võrreldes nendega, kes ei tarvitanud antitrombootilist ravi: RR 6,50 (95% CI 0,94 kuni 44,77, P = 0,057). Perioperatiivne veritsuse esinemise risk oli oluliselt suurem DAPTi rühmas võrreldes SAPTi rühmaga: RR 10,16 (95% CI 1,74-59,28, P = 0,010) Postoperatiivne veritsuse (kui pt lahkus haiglast) esinemise risk oli statsitiliselt oluliselt suurem DAPTi rühmas võrreldes SAPTi rühmaga: RR 2,61 (95% CI 1,26 kuni 5,42 , P = 0,010) Postoperatiivne verituse esinemise risk ei olnud statistiliselt oluliselt erinev DAPTi ja APTi rühmades: RR 3,63 (95% CI 1,09 kuni 12,03, P = 0,035).	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Tüsistuste teke (müokardi infarkt
9^6,^s	randomiseeritud uuringud	suur^t	väike	väike	suur^j	puudub	200/1760 (11.4%)	162/1743 (9.3%)	suhteline risk (RR) 0.834 (0.688 kuni 1.010)	15 vähem / 1000 ( 29 vähem kuni 1 rohkem)	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Suremus
4^6,^u	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	suur^j	puudub	16/1560 (1.0%)	22/1545 (1.4%)	suhteline risk (RR) 1.384 (0.727 kuni 2.636)	5 rohkem / 1000 ( 4 vähem kuni 23 rohkem)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Kasutatud verekomponentide maht
9^6,^v	randomiseeritud uuringud	suur^w	väike	väike	väike	puudub	888 patsienti jätkasid aspiriini aortokoronaarse šunteerimise (AKŠ) ajal, 887 katkestasid. Aspiriini jätkamise rühmas suurenes erütrotsüütide suspensiooni maht statistiliselt oluliselt võrreldes katkestamise rühmaga: keskmine erinevus (mean difference, MD) 142,199 ml (95% CI 55,734 kuni 228,664, p=0,001).	⨁⨁⨁◯ Keskmine	CRITICAL
Veritsuse esinemine (reoperatsioon)
10^6,^x	randomiseeritud uuringud	suur^w	väike	väike	suur^j	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d	48/1916 (2.5%)	67/1912 (3.5%)	suhteline risk (RR) 1.316 (0.910 kuni 1.905)	11 rohkem / 1000 ( 3 vähem kuni 32 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine perioperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)
4^7,^y	jälgimisuuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	Aspiriini jätkamise rühmas oli 210, ja katkestamise rühmas oli 224 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Aspiriini jätkamine ei tõsta verekaotuse riski spinaalkirurgia ajal: keskmine erinevus (mean difference, MD) -56,16 (95% CI -111,72 kuni -0,59, p=0,05).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Tüsistuste teke (kardiovaskulaarsed tüsistused) perioperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)
3^7,^z	jälgimisuuringud	väike	väike	väike	suur^j	puudub	1/200 (0.5%)	1/170 (0.6%)	šansside suhe (OR) 1.56 (0.10 kuni 25.74)	3 rohkem / 1000 ( 5 vähem kuni 126 rohkem)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Kasutatud verekomponentide maht postoperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)
3^7,^z	jälgimisuuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	Aspiriini jätkamise rühmas oli 178, ja katkestamise rühmas oli 192 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Aspiriini jätkamine ei suurenda postoperatiivse transfusiooni avaldumust: keskmine erinevus (mean difference, MD) 0,14 (95% CI 0,0 kuni 0,27, p=0,05)	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Keskmine haiglas viibimise kestus (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)
3^7,^z	jälgimisuuringud	väike	väike	väike	suur^j	puudub	Aspiriini jätkamise rühmas oli 178, ja katkestamise rühmas oli 192 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Haiglas viibimise kestus ei erinenud statistiliselt oluliselt aspiriini jätkamise ja katkestamise rühmades: OR 1,09 (95% CI 0,31 kuni 3,87, p=0,89)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine (postoperatiivne verekaotus) (järelkontroll: vahemik 2 päeva kuni 14 päeva)
4^8,^aa	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	suur^j	tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d	324 patsienti kaasati analüüsi. COX-2 inhibiitorid ei tõstnud postoperatiivset verekaotuse mahtu (ml) oluliselt võrreldes platseeboga: kaalutud keskmine erinevus (weighted mean dirrerence, WMD) -13.89 (95%CI -30,24 kuni 2,47, p = 0,10).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine (major bleeding) (järelkontroll: keskmine 3,75 nädalat)
4^9,^ab	randomiseeritud uuringud	suur^ac	väike	suur^c	väike	puudub	Uuriti KVA tõttu kateeterablatsioonile minevate patsientide antikoagulatsiooni ohutust. OSAKi rühmas oli 586 patsienti, kellest 6 said olulise veritususe, ning vitamiin K antagonistide (VKA) rühmas oli 587 patsienti, kellest 23 said olulise veritususe. OSAKit saanud patsientidel oli oluliselt väiksem risk saada oluline veritsus võrreldes VKA rühma patsientidega: Peto OR 0,30 (95% CI 0,14 kuni 0,62, P = 0,001)	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Tüsistuste teke (komposiitulem süsteemsest tromnbembooliast, transitoorsest isheemilisest atakist ja insuldist) (järelkontroll: keskmine 3,75 nädalat)
4^9,^ab	randomiseeritud uuringud	suur^ac	väike^b	suur^c	suur^j	puudub	Uuriti KVA tõttu kateeterablatsioonile minevate patsientide antikoagulatsiooni tõhusust. OSAK rühmas oli 586 patsienti, kellest keegi ei saanud tüsistust. VKA rühmas oli 587 patsienti, kellest 3 said trombemboolilise tüsistuse. Trombemboolia esinemine ei erinenud statistiliselt oluliselt rühmade vahel: OR 0,14 (95% CI 0,01 kuni 1,3, P = 0,083)	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL
Tüsistuste teke (insult, trombemboolia) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
4^10,^ad	randomiseeritud uuringud	väike	väike	suur^c	suur^j	puudub	Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas tekkis 29 tüsistust 4519 protseduuril ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas tekkis 31 tüsistust 2971 protseduuril. Rühmade vahel ei olnud statistilist olulist erinevust: RR 0,7 (95% CI 0,41 kuni 1,18). Antikoagulant katkestati protseduuriks: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas tekkis 41 tüsistust 9260 protseduuril ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas tekkis 31 tüsistust 7168 protseduuril. Rühmade vahel ei esinenud statistilist olulist erinevust tüsistuste tekkes: RR 0,95 (95% CI 0,59 kuni 1,55).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Verituse esinemine (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
4^10,^ad	randomiseeritud uuringud	väike	väike	suur^c	suur^j	puudub	Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas esines 97 olulise veritsuse juhtumit 4540 protseduuril ja varfariini rühmas esines 98 olulist veritsust 2985 protseduuril. Olulise veritsuse esinemise risk oli 38% väiksem OSAKit tarvitavate patsientide rühmas võrreldes varfariini tarvitavate patsientide rühmaga: RR 0,62 (95% CI 0,47 kuni 0,82). Antikoagulant katkestati protseduuriks: OSAKi ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas ei esinenud statistilist olulist erinevust veritsuse esinemises: RR 1,05 (95% CI 0,85 kuni 1,3).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Suremus (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)
4^10,^ad	randomiseeritud uuringud	väike	väike	suur^c	suur^j	puudub	Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: Suremuse osas ei esinenud OSAKit ja varfariini tarvitavate rühade vahel statistiliselt olulist erinevust: RR 0,77 (95% CI 0,53 kuni 1,12). Antikoagulant katkestati protseduuriks: Suremuse osas ei esinenud statistiliselt olulist erinevust rühmade vahel: RR 1,24 (95% CI 0,76 kuni 2,04).	⨁⨁◯◯ Madal	CRITICAL
Veritsuse esinemine (järelkontroll: vahemik 1 nädalat kuni 12 kuud)
19^11,^ae	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^c	väike	puudub	Kaasati 7996 patsienti, esines 524 veritsust. OSAKiga esines vähem veritsusi kui varfariini jätkamisega: RR = 0,78, 95% CI = 0,64 kuni 0,95, P = 0,01. OSAKiga esines vähem veritsusi kui varfariini katkestamisega: RR=0,58, 95% CI = 0,44 kuni 0,77, P = 0,0002.	⨁◯◯◯ Väga madal	CRITICAL

Tõendatuse astme hinnang

Uuritavate arv

Mõju

Tõendatuse aste

Olulisus

Uuringute arv

Uuringukavand

Nihke tõenäosus

Tõenduse ebakõla

Tõenduse kaudsus

Tõenduse ebatäpsus

Muud kaalutlused

operatsioonile eelnevalt hüübimist mõjutavate ravimite manustamise lõpetamist

mitte

Suhteline
(95% CI)

Absoluutne
(95% CI)

Veritsuse esinemine (oluline veritsus ja kogu veritsus) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

43^1,^a

jälgimisuuringud

väike

väike^b

suur^c

väike

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d

43 uuringus tarvitas otsest suukaudse toimega antikoagulanti (OSAK) 8362 patsienti: 4076 dabigatraani, 2792 rivaroksabaani, 1416 apiksabaani ja 78 edoksabaani. Patsientidel teostati kopsuveeni isolatsioon kodade virvendusarütmia (KVA) raviks. Esines 88 olulist veritsust. Kolme rühma vahel ei esinenud statistilist olulist erinevust veritsuse osas:

kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAKit jätkati (1,02%; 95% CI 0,66% kuni 1,46%)
kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati ≥12 h enne protseduuri (1,17%; 95% CI 0,86% kuni 1,53%),
kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati <12 h enne protseduuri (1,49%; 95% CI 0,57% kuni 2,83%).

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Tüsistuste teke (trombemboolia) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

43^1,^a

jälgimisuuringud

väike

suur^c

väike

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d

8362 patsiendi seas esines 24 trombemboolia juhtu. Kolme rühma vahel ei esinenud seost trombembooliliste tüsistuste ja eri OSAKi manustamise strateegiate vahel:

kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAKit jätkati (0,16%; 95% CI: 0,04% kuni 0,36%)
kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati ≥12 h enne protseduuri (0,49%; 95% CI: 0,29% kuni 0,73%)
kaalutud keskmine avaldumus rühmas, kus OSAK katkestati <12 h enne protseduuri (0,46%; 95% CI: 0,21% kuni 0,81%)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine (järelkontroll: mediaan 3,6 aastat)

31^2,^e

jälgimisuuringud

suur^f

väike

väga suur^g

väike

puudub

Selles kaudses (network) meta-analüüsis oli kokku 41 174 patsienti, kes said pikaajalist antitrombootilist ravi. Aspriin (OR 0,55; 95% CI 0,36 kuni 0,84), varfariin (OR 0,41; 95% CI 0,26 kuni 0,63), klopidogreel (OR 0,36; 95% CI 0,19 kuni 0,70), OSAK (OR 0,18; 95% CI 0,06 kuni 0,56) ja hepariiniga sildamine (OR 0,12; 95% CI 0,08 kuni 0,19) tõstsid märkimisväärselt perioperatiivset veritsusriski (tehisrütmuri paigaldamisel) võrreldes kontrollidega.

Varfariini (OR 0,5; 95% CI 0,2 kuni 1,27) ja OSAKi (OR 1,21; 95% CI 1,13 kuni 11,5) katkestamise rühmade veritsusrisk oli kontrollidega sarnane.

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Suremus (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

5^3,^h

randomiseeritud uuringud

väikeⁱ

väike^b

väike

suur^j

puudub

4/310 (1.3%)

5/306 (1.6%)

suhteline risk (RR) 1.21
(0.34 kuni 4.27)

3 rohkem / 1000
( 11 vähem kuni 53 rohkem)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Tüsistuste teke (isheemilised sündmused - MI, tromboos, insult) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

4^3,^k

randomiseeritud uuringud

väikeⁱ

väike

suur^j

puudub

16/310 (5.2%)

10/306 (3.3%)

suhteline risk (RR) 0.67
(0.25 kuni 1.77)

11 vähem / 1000
( 25 vähem kuni 25 rohkem)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Veritsuse esinemine, mis nõuab transfusiooni

4^3,^l

randomiseeritud uuringud

väikeⁱ

väike^b

väike

suur^j

puudub

21/185 (11.4%)

28/183 (15.3%)

suhteline risk (RR) 1.37
(0.83 kuni 2.26)

57 rohkem / 1000
( 26 vähem kuni 193 rohkem)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Tüsistuste teke (MACE: mittefataalne müokardi infarkt, trombemboolia, stendi tromboos, insult; perioperatiivsed kardiovaskulaarsed tüsistused) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

6^4,^m

jälgimisuuringud

väike

suurⁿ

väike

suur^j

puudub

6 uuringus oli kokku 50 313 patsienti: 2848 inimest oli aspiriini jätkamise rühmas, 4276 oli aspiriini katkestamise rühmas, 2 uuringus ei jagatud patsiente rühmadesse (n=43189). Varasel aspiriini katkestamisel (>3-5 päeva) ei olnud MACE osas erinevust võrreldes hilise katkestamisega (<3-5 päeva)/mitte katkestamisega: OR 1,17 (95% CI 0,76 kuni 1,81, p=0,05)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

5^4,^o

jälgimisuuringud

väike

puudub

5 uuringus oli 8324 patsienti: 2848 inimest oli aspiriini jätkamise rühmas, 4276 oli aspiriini katkestamise rühmas, 1 uuringus ei jagatud patsiente rühmadesse (n=1200). Aspiriini varane (>3-5 päeva) katkestamine vähendab perioperatiivset veritsust võrreldes mittekatkestamisega või hilise katkestamisega (< 3-5 päeva): OR 0,82 (95% CI 0,6 kuni 0,99, p=0,04).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Verituse esinemine (järelkontroll: 30 minutit)

16^5,^p

jälgimisuuringud

väike

väga suur^q

väike

suur^j

tugev seos^r

DAPTi (ing k dual antiplatelet therapy) sai 1059 patsienti, SAPTi (ing k single antiplatelet therapy) 1428, APTi rühmas (kes ei saanud antiagregantravi) oli 4452 patsienti. Kõik patsientidele tehti väikese veritsusriskiga suukirurgiline protseduur. DAPTi ja SAPTi jätkati suukirurgia ajal.

Perioperatiivne veritsuse risk ei olnud statistiliselt oluliselt erinev DAPTi rühmas võrreldes nendega, kes ei tarvitanud antitrombootilist ravi: RR 6,50 (95% CI 0,94 kuni 44,77, P = 0,057).

Perioperatiivne veritsuse esinemise risk oli oluliselt suurem DAPTi rühmas võrreldes SAPTi rühmaga: RR 10,16 (95% CI 1,74-59,28, P = 0,010)

Postoperatiivne veritsuse (kui pt lahkus haiglast) esinemise risk oli statsitiliselt oluliselt suurem DAPTi rühmas võrreldes SAPTi rühmaga: RR 2,61 (95% CI 1,26 kuni 5,42 , P = 0,010)

Postoperatiivne verituse esinemise risk ei olnud statistiliselt oluliselt erinev DAPTi ja APTi rühmades: RR 3,63 (95% CI 1,09 kuni 12,03, P = 0,035).

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Tüsistuste teke (müokardi infarkt

9^6,^s

randomiseeritud uuringud

suur^t

väike

suur^j

puudub

200/1760 (11.4%)

162/1743 (9.3%)

suhteline risk (RR) 0.834
(0.688 kuni 1.010)

15 vähem / 1000
( 29 vähem kuni 1 rohkem)

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Suremus

4^6,^u

randomiseeritud uuringud

väike

suur^j

puudub

16/1560 (1.0%)

22/1545 (1.4%)

suhteline risk (RR) 1.384
(0.727 kuni 2.636)

5 rohkem / 1000
( 4 vähem kuni 23 rohkem)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Kasutatud verekomponentide maht

9^6,^v

randomiseeritud uuringud

suur^w

väike

puudub

888 patsienti jätkasid aspiriini aortokoronaarse šunteerimise (AKŠ) ajal, 887 katkestasid. Aspiriini jätkamise rühmas suurenes erütrotsüütide suspensiooni maht statistiliselt oluliselt võrreldes katkestamise rühmaga: keskmine erinevus (mean difference, MD) 142,199 ml (95% CI 55,734 kuni 228,664, p=0,001).

⨁⨁⨁◯
Keskmine

CRITICAL

Veritsuse esinemine (reoperatsioon)

10^6,^x

randomiseeritud uuringud

suur^w

väike

suur^j

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d

48/1916 (2.5%)

67/1912 (3.5%)

suhteline risk (RR) 1.316
(0.910 kuni 1.905)

11 rohkem / 1000
( 3 vähem kuni 32 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine perioperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)

4^7,^y

jälgimisuuringud

väike

puudub

Aspiriini jätkamise rühmas oli 210, ja katkestamise rühmas oli 224 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Aspiriini jätkamine ei tõsta verekaotuse riski spinaalkirurgia ajal: keskmine erinevus (mean difference, MD) -56,16 (95% CI -111,72 kuni -0,59, p=0,05).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Tüsistuste teke (kardiovaskulaarsed tüsistused) perioperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)

3^7,^z

jälgimisuuringud

väike

suur^j

puudub

1/200 (0.5%)

1/170 (0.6%)

šansside suhe (OR) 1.56
(0.10 kuni 25.74)

3 rohkem / 1000
( 5 vähem kuni 126 rohkem)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Kasutatud verekomponentide maht postoperatiivselt (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)

3^7,^z

jälgimisuuringud

väike

puudub

Aspiriini jätkamise rühmas oli 178, ja katkestamise rühmas oli 192 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Aspiriini jätkamine ei suurenda postoperatiivse transfusiooni avaldumust: keskmine erinevus (mean difference, MD) 0,14 (95% CI 0,0 kuni 0,27, p=0,05)

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Keskmine haiglas viibimise kestus (järelkontroll: vahemik -0 päeva kuni 4 päeva)

3^7,^z

jälgimisuuringud

väike

suur^j

puudub

Aspiriini jätkamise rühmas oli 178, ja katkestamise rühmas oli 192 patsienti. Aspiriin (annus 100 mg) jäeti enamikes uuringutes 7 päeva enne operatsiooni ära. Haiglas viibimise kestus ei erinenud statistiliselt oluliselt aspiriini jätkamise ja katkestamise rühmades: OR 1,09 (95% CI 0,31 kuni 3,87, p=0,89)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine (postoperatiivne verekaotus) (järelkontroll: vahemik 2 päeva kuni 14 päeva)

4^8,^aa

randomiseeritud uuringud

väike

suur^j

tugevalt kahtlustatav avaldamise kallutatus^d

324 patsienti kaasati analüüsi. COX-2 inhibiitorid ei tõstnud postoperatiivset verekaotuse mahtu (ml) oluliselt võrreldes platseeboga: kaalutud keskmine erinevus (weighted mean dirrerence, WMD) -13.89 (95%CI -30,24 kuni 2,47, p = 0,10).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine (major bleeding) (järelkontroll: keskmine 3,75 nädalat)

4^9,^ab

randomiseeritud uuringud

suur^ac

väike

suur^c

väike

puudub

Uuriti KVA tõttu kateeterablatsioonile minevate patsientide antikoagulatsiooni ohutust. OSAKi rühmas oli 586 patsienti, kellest 6 said olulise veritususe, ning vitamiin K antagonistide (VKA) rühmas oli 587 patsienti, kellest 23 said olulise veritususe. OSAKit saanud patsientidel oli oluliselt väiksem risk saada oluline veritsus võrreldes VKA rühma patsientidega: Peto OR 0,30 (95% CI 0,14 kuni 0,62, P = 0,001)

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Tüsistuste teke (komposiitulem süsteemsest tromnbembooliast, transitoorsest isheemilisest atakist ja insuldist) (järelkontroll: keskmine 3,75 nädalat)

4^9,^ab

randomiseeritud uuringud

suur^ac

väike^b

suur^c

suur^j

puudub

Uuriti KVA tõttu kateeterablatsioonile minevate patsientide antikoagulatsiooni tõhusust. OSAK rühmas oli 586 patsienti, kellest keegi ei saanud tüsistust. VKA rühmas oli 587 patsienti, kellest 3 said trombemboolilise tüsistuse. Trombemboolia esinemine ei erinenud statistiliselt oluliselt rühmade vahel: OR 0,14 (95% CI 0,01 kuni 1,3, P = 0,083)

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

Tüsistuste teke (insult, trombemboolia) (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

4^10,^ad

randomiseeritud uuringud

väike

suur^c

suur^j

puudub

Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas tekkis 29 tüsistust 4519 protseduuril ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas tekkis 31 tüsistust 2971 protseduuril. Rühmade vahel ei olnud statistilist olulist erinevust: RR 0,7 (95% CI 0,41 kuni 1,18).

Antikoagulant katkestati protseduuriks: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas tekkis 41 tüsistust 9260 protseduuril ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas tekkis 31 tüsistust 7168 protseduuril. Rühmade vahel ei esinenud statistilist olulist erinevust tüsistuste tekkes: RR 0,95 (95% CI 0,59 kuni 1,55).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Verituse esinemine (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

4^10,^ad

randomiseeritud uuringud

väike

suur^c

suur^j

puudub

Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: OSAKit tarvitavate patsientide rühmas esines 97 olulise veritsuse juhtumit 4540 protseduuril ja varfariini rühmas esines 98 olulist veritsust 2985 protseduuril. Olulise veritsuse esinemise risk oli 38% väiksem OSAKit tarvitavate patsientide rühmas võrreldes varfariini tarvitavate patsientide rühmaga: RR 0,62 (95% CI 0,47 kuni 0,82).

Antikoagulant katkestati protseduuriks: OSAKi ja varfariini tarvitavate patsientide rühmas ei esinenud statistilist olulist erinevust veritsuse esinemises: RR 1,05 (95% CI 0,85 kuni 1,3).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Suremus (järelkontroll: vahemik -0 nädalat kuni 4 nädalat)

4^10,^ad

randomiseeritud uuringud

väike

suur^c

suur^j

puudub

Antikoagulanti jätkati protseduuri ajal: Suremuse osas ei esinenud OSAKit ja varfariini tarvitavate rühade vahel statistiliselt olulist erinevust: RR 0,77 (95% CI 0,53 kuni 1,12).

Antikoagulant katkestati protseduuriks: Suremuse osas ei esinenud statistiliselt olulist erinevust rühmade vahel: RR 1,24 (95% CI 0,76 kuni 2,04).

⨁⨁◯◯
Madal

CRITICAL

Veritsuse esinemine (järelkontroll: vahemik 1 nädalat kuni 12 kuud)

19^11,^ae

jälgimisuuringud

väike

suur^c

väike

puudub

Kaasati 7996 patsienti, esines 524 veritsust.

OSAKiga esines vähem veritsusi kui varfariini jätkamisega: RR = 0,78, 95% CI = 0,64 kuni 0,95, P = 0,01.
OSAKiga esines vähem veritsusi kui varfariini katkestamisega: RR=0,58, 95% CI = 0,44 kuni 0,77, P = 0,0002.

⨁◯◯◯
Väga madal

CRITICAL

a. Calkins 2017, Cappato 2015, DiBase 2015, Dillier 2014, Kaess 2015, Kuwahara 2016, Mendoza 2014, Nagao 2015, Nagao 2014, Nagao HRS 2015, Reynolds 2017, Tao 2016, Yamaji 2013, Yamaji 2016, Yoshimura 2017, Ichiki 2013, Kaseno 2012, Kawabata 2016, Lakkireddy 2012, Maddox 2012, Nakamura 2016, Okishige 2017, Snipelisky 2012, Snipelisky 2014, Toyama 2014, Yamaji 2016, Yoshimura 2017, Baltogiannis 2016, Bin Abduhiak 2015, Efremidis 2015, Garcia 2014, Gunawardene 2017, Hansen 2016, Kaiser 2013, Kim 2013, Kochhaeuser 2014, Koektuerk 2016, Lakkireddy 2014, Nin 2013, Okishige 2017, Providencia 2014, Rillig 2016, Sairaku 2013, Somani 2014, Stepanyan 2014, Winkle 2014

b. I2=0%

c. Meta-analüüsi uuringurühmad olid kaudsed, st ei võrreldud omavahel periprotseduraalset ravimi jätkamist ja ravimi katkestamist.

d. Lehterjoonis viitas publikatsiooninihke olemasolule.

e. Goldstein 1998, Wiegand 2004, Amara 2009, Tischenko 2009, Ahmed 2010, Amara 2011, Chow 2010, Ghanbari 2010, Kutinsky,2010, Thal 2010, Tompkins 2010, Amara2010, Cano 2011, Li 2011, Boule 2012, Cano 2012, Perrin 2012, Chen 2013, Jennings 2013, Ozcan 2013, Schulman 2013, Said 2013, Yokoshiki 2013, Kosiuk 2014, Kosiuk 2014, Nammas 2014, Crosato 2015, Dai 2015, Ghanbari 2015, Melton 2015, Madan 2016

f. Võis esineda valikunihe, informatsiooninihe (ravimite katkestamise ajaintervall oli suur (12h-5 päeva), jälgimise suur ajaintervall (1-20 aastat)). 2 juhtkontrolluuringut ja 29 kohortuuringut.

g. Tegemist on kaudse meta-analüüsiga (network).

h. Antolovic 2012, Chu 2016, Mantz 2011, Nielsen 2000, Oscarsson 2010

i. Osades artiklites oli teadmata nihe: puudus teave randomiseerimise, pimendamise, informatsiooninihke osas.

j. Lai usaldusvahemik.

k. Antolovic 2012, Mantz 2011, Nielsen 2000, Oscarsson 2010

l. Antolovic 2012, Chu 2016, Nielsen 2000, Oscarsson 2010

m. Hawn 2013, Jacob 2011, Jacob 2012, Rossini 2015, Vu 2014, Widimsky 2014

n. I2=55%

o. Jacob 2011, Jacob 2012, Rossini 2015, Wu 2014, Widimsky 2014

p. Girotra 2014, Lilis 2011, Buhatem Madeiros 2017, Park 2012, Dezsi 2015, Olmos-Carrasco 2015, Sadeghi-Ghahrody 2016, yanamoto 2017, Bajkin 2014, Lu 2016, Doganay 2018, Napenas 2009, Dudek 2015, Babaji 2018, Lu 2018, Sanchez-Palomono 2015

q. Väga kõrge heterogeensus

r. Suhteline risk oli 2 uuringus üle 2 (large effect)

s. Berg 2013, ATACAS 2016, Mirhosseini 2013, Deja 2012, Ghaffarinejad 2007, Morawski 2005, Klein 1998, Kallis 1994, Ferraris 1988

t. Kahes allikas esines mõõdukas valikunihke risk, kõrge läbiviimise nihe (performance bias). Ühes allikas esines raporteerimise nihe.

u. ATACAS 2016, Mirhosseini 2013, Deja 2012, Morawski 2005

v. Deja 2012, Ghaffarinejad 2007, Morawski 2005, Klein 1998, Kallis 1994, Hockings 1993, Goldman 1991, Ferraris 1988, Fuller 1985

w. Paljudes allikates esines mõõdukas valikunihke risk, kõrge või mõõdukas uuringu läbiviimise risk, mõõdukas uuringust väljalangenute risk, mõõdukas või kõrge tulemuste raporteerimise nihe (reporting bias).

x. ATACAS 2016, Deja 2012, Berg 2013, Ghaffarinejad 2007, Morawski 2005, Kallis 1994, Hockings 1993, Goldman 1991, Ferraris 1988, Fuller 1985

y. Soleman 2016, Cuellar 2015, Park 2014, Park 2013

z. Soleman 2016, Cuellar 2015, Park 2014

aa. Martinez 2007, Meunier 2007, Gong 2013, Jirarattanaphonchai 2008

ab. Cappato 2015, Calkins 2017, Kuwahara 2016, Nin 2013

ac. Randomiseerimine polnud korrektne, osalejaid või katse läbiviijaid ei pimendatud kõikides uuringutes.

ad. Sherwood 2017, Garcia 2017, Douketis 2017, Healey 2012

ae. Kim 2013, Kaseno 2012, Lakkireddy 2012, Arshad 2014, Kochhäuser 2014, Providencia 2014, Armbruster 2014, Snipelsky 2012, Kaiser 2013, Imamura 2013, Maddox 2013, Nagao 2015, Di Biase 2015, Lakkireddy 2014, Somani 2014, Nin 2013, Stepanyan 2014, Bassiouny 2013, Yamaji 2013

1.Gorla R, Dentali F,Crippa M et al. Perioperative Safety and Efficacy of Different Anticoagulation Strategies With Direct Oral Anticoagulants in Pulmonary Vein Isolation: A Meta-Analysis. JACC: Clinical Electrophysiology; 2018.

2.He H, Ke BB,Li Y et al. Perioperative management of antithrombotic therapy in patients receiving cardiovascular implantable electronic devices: a network meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol ; 2017.

3.Lewis SR, Pritchard MW,Schofield-Robinson OJ et al. Continuation versus discontinuation of antiplatelet therapy for bleeding and ischaemic events in adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews ; 2018.

4.Luni FK, Riaz H,Khan AR et al. Clinical outcomes associated with per-operative discontinuation of aspirin in patients with coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv; 2017.

5.Ockerman A, Bornstein MM,Leung YY et al. Incidence of bleeding after minor oral surgery in patients on dual antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis. 2019; Int J Oral Maxillofac Surg .

6.Sa MPBO, Soares AF,Miranda RGA et al.. Stopping versus continuing acetylsalicylic acid before coronary artery bypass surgery: A systematic review and meta-analysis of 14 randomized controlled trials with 4499 patients. Eur J Cardiothorac Surg ; 2017.

7.Zhang C, Wang G,Liu X et al. Safety of continuing aspirin therapy during spinal surgery A systematic review and meta-analysis. Medicine ; 2017.

8.Teerawattananon C, Tantayakom P,Suwanawiboon B et al. Risk of perioperative bleeding related to highly selective cyclooxygenase-2 inhibitors: A systematic review and meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism; 2016.

9.2. Ge Z, Faggioni M,Baber U et al.. Safety and efficacy of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants during catheter ablation of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis.. Cardiovascular Therapeutics; 2018.

10.Nazha B, Pandya B,Cohen J et al. Periprocedural Outcomes of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. Circulation; 2018.

11.Zhao Y, Yang Y,Tang X et al. New oral anticoagulants compared to warfarin for perioperative anticoagulation in patients undergoing atrial fibrillation catheter ablation: a meta-analysis of continuous or interrupted new oral anticoagulants during ablation compared to interrupted or continuous warfarin. J Interv Card Electrophysiol; 2017.

Selgitused

Viited