Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

2005. aastal koostatud "Inimverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhendis" (Everaus H, 2005) on kirjas, et aneemia esinemine plaanilise operatsiooni eelselt tõstab oluliselt allogeense transfusiooni riski ning seetõttu tuleks enne operatsiooni varakult välja selgitada aneemia põhjused ning võimalusel korrigeerida aneemia vastava raviga.

Rauavaegusaneemia ravi valikmeetodiks on suukaudne raua manustamine. Ööpäevane annus täiskasvanul on 100-200 mg Fe2+ , soovitatavalt ühe manustamiskorrana 1 h - 30 min enne sööki.

Intravenoosne rauapreparaatide manustamine on näidustatud suukaudse rauaasendusravi talumatuse, püsiva imendumishäire, põletikulise soolehaiguse, alanenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral (NYHA II-IV) ning dialüüsil ja/või erütropoeesi stimuleerivate agensiga ravi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on rauapreparaatide intravenoosne näidustamine põhjendatud suurte dooside vajadusel kiire raua kao juures ning pre- ja post-operatiivselt (<6 nädalat operatsiooni eelselt). (Eesti Hematoloogide Seltsi Rauavaegusaneemia käsitlus 2020)

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines". ((National Blood Authority, 2011))

Tõendusmaterjali leidmiseks kasutati nende juhendi otsingustrateegiat, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 10.08.2016-10.08.2021.

Eesti ravijuhendi teine kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “Kas kõigil aneemilistel patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile tuleks parima ravitulemuse saavutamiseks tõsta operatsioonile eelnevalt (ambulatoorselt) hemoglobiini taset või mitte?“

Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal kolm kliinilist soovitust:

„In surgical patients with, or at risk of, iron-deficiency anaemia, preoperative oral iron therapy is recommended (Grade B). (Recommendation 4)
In patients with preoperative anaemia, where an ESA is indicated, it must be combined with iron therapy (Grade A). (Recommendation 5)
In patients with postoperative anaemia, early oral iron therapy is not clinically effective; its routine use in this setting is not recommended (Grade B).“

Käesolevas tabelis käsitletud küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kas operatsioonile minevale patsiendile annab operatsioonieelne hemoglobiini tõstmise rakendamine parema tulemuse kui selle mitterakendamine.

Hemoglobiini taseme korrigeerimiseks kasutati veenisisese või suukaudse rauaasendusravi manustamist ja/või erütrotsüüte stimuleeriva ravimi (nt erütropoetiin) manustamist. Meta-analüüsi kaasati preoperatiivselt aneemilised täiskasvanud (WHO aneemia kriteeriumid hemoglobiini taseme järgi: meestel <13 g/dl ja naistel <12 g/dl (WHO 2008).(Kaufner L, 2020), (Ng O, 2019) Keskmine hemoglobiini tase preoperatiivse rauaasendusravi lõpus oli kontrollrühmas 11,0 g/dl ja sekkumisrühmas 0,63 g/dl võrra kõrgem. Keskmine hemoglobiini tase operatsiooni järgselt oli kontrollrühmas 10,2 g/dl ja sekkumisrühmas 0,17 g/dl võrra kõrgem. (Ng O, 2019)

Hemoglobiini tõstmise eelised tulid välja töörühma poolt valitud tulemusnäitaja, kasutatud verekomponentide mahu, osas 4 meta-analüüsis ning eelised ei tulnud välja 1 meta-analüüsis:

Selged eelised kasutatud verekomponentide mahu vähenemise osas tulid välja nelja allika puhul: RR 0,62 (95% CI 0,47-0,82) (Kei 2018), MD= -0,34 (95% CI -0,53 kuni -0,14) (Shin 2019), RR 0,79 (95% CI 0,68-0,92) (Gupta 2020), RR 0,61 (95% CI 0,50-0,73) (Scrimshire 2020)
Hb tõstmise eelised ei tulnud välja: RR 1,21 (95% CI 0,87-1,70) (Ng 2019)

Hemoglobiini tõstmine tõi eelised välja 2 uuringus haiglas viibimise kestuse osas ning 1 uuringus ei tulnud hemoglobiini tõstmise eelised välja:

Selged eelised haiglas viibmise kestuse vähenemise osas tulid välja kahe allika puhul: MD=-1,60 (95% CI -2,52 kuni -0,68) (Shin 2019) ja MD=-4,24 päeva (95% CI -6,86 kuni -1,63). (Gupta 2020)
Hb tõstmise eelised ei tulnud välja ühe allika puhul: MD=−1,07 (95% CI −4,12 kuni 1,98). (Kaufner 2020)

Hemoglobiini tõstmise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:

Suremuse osas uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: RR 1,19 (95% CI 0,39-3,63) (Kaufner 2020), RR 1,31 (95% CI 0,8-2,16) (Kei 2018), RR 0,56 (95% CI 0,17-1,79) (Shin 2019), RR 1,25 (95% CI 0,65-2,38) (Gupta 2020) ja RR 1,1 (95% CI 0,6-2,0) (Elhenawy 2021).
Tüsistuste osas uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: RR 0,93 (95% CI 0,68-1,28) (Kaufner 2020) ja RR 1,13 (95% CI 0,78-1,65) (Elhenawy 2021).

Elukvaliteedi osas (mõõdikuks SF-36) uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: MD 6 (95% CI -6 kuni 16) (Ng 2019)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kasutatud uuringute põhjal saab öelda, et hemoglobiini tõstmine ei oma patsiendi ravile soovimatut mõju (uuringurühmade vahel ei esinenud statistiliselt olulisi tulemusi).

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis varieerus tõendatuse kvaliteet väga madalast mõõdukani. Kokkuvõtvalt hinnati tõendatuse aste väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei otsitud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal saab öelda, et soovitud mõju kaalub üle soovimatu.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt tekiks hemoglobiini määramise ja hemoglobiini tõstmise teenuste lisandumisel otsene lisakulu, mis küll pikemas perspektiivis üldist kulu võiks vähendada, kuna teenuse lisamisel väheneb erakorraliste transfusioonide vajadus.

Rauavaegusaneemia ravi eri teenuste maksumus:

Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava pikatoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 77,39
Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava lühitoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 29,43

Käsimüügi rauapreparaatide maksumuse näited (soodustingimusi nende preparaatide puhul ei ole):

Retafer Prolong 100 mg N30: 8,27€
Tot'Hema suukaune lahus 5mg+0.07mg+0.133mg/ml 10ml N20: 4,84€
Ferretab comp 152,1mg+0,5 mg N30: 7,19€

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

n/a

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe kohta meta-analüüsides statistilisi analüüse ei tehtud.

Kulutõhususe kohta meta-analüüsides statistilisi analüüse ei tehtud, kuid ühes meta-analüüsis (Gupta 2020 ja kolleegid) tõid autorid välja järgnevad summad:

Utilizing transfusion data from a previous RCT, Froessler et al. [44] demonstrated a potential saving of €786 per case by using preoperative IV iron for anaemic patients waiting for major abdominal surgery.
Basora et al. simulated 20 000 patients randomized to haemoglobin optimization with IV iron or not, with a primary outcome of cost per patient transfusion avoided and red blood cell units spared. Their model reported the cost of sparing a red blood cell unit with IV iron was €405; a significantly lower figure than reported with use of recombinant human EPO (€7300) and some autologous blood transfusion modalities (€51 000) [45–47].

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Hemoglobiini taseme tõstmise soovitamine ei peaks ühtegi patsiendirühma ebasoodsasse olukorda panema.

Kui hemoglobiini taseme tõstmiseks on valitud intravenoosse rauapreparaadi kasutamine suureneb patsiendi ravitõhusus kuna tema ravi viiakse läbi tervishoiuasutuses.

Samuti jääb võimalus kasutada suukaudseid ravimeid, kui patsient ei soovi või tal ei ole võimalik kodust lahkuda.

Mõlemal juhul on ravi patsiendile kättesaadav- retseptiravimite või käsimüügiravimite eest tuleb patsiendil ise tasuda; kui patsiendile on näidustatud ambulatoorne ravi tasub selle eest Haigekassa.

Haigekassaga käivad läbirääkimised tervishoiuteenuste loetelu muutmise osas, et IV rauda oleks võimalik laiemal hulgal patsientidel kasutada.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine vastuvõetav kõigile osapooltele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

3. Aneemilisel patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga plaanilisele operatsioonile, suurendage enne operatsiooni (ambulatoorselt) hemoglobiinisisaldust veres, lähtudes aneemia põhjusest.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Patient Blood Management Guidelines. The National Blood Authority; 2011

2. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews; 2020

3. Inimverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhend. Eesti Arst; 2005

4. Iron therapy for preoperative anaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019

Küsimus
Kas kasutada operatsioonile eelnevalt (ambulatoorselt) hemoglobiini taseme tõstmist või mitte parema ravitulemuse saavutamiseks kõigil aneemilistel patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saavutamiseks kõigil aneemilistel patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Suremus (Hb ravi alustamine: 10 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 30 päeva) Suremus (Hb ravi alustamine: 21 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 28 päeva) Suremus Suremus (Suremust hinnati operatsiooniga samal päeval, järelkontroll: 27 päeva) Suremus (Hb ravi alustamine: 28 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 90 päeva) Tüsistuste (lokaalne lööve, palavik, kõhukinnisus, mööduv hüpertensioon) teke (Hb ravi alustamine: 10 päeva enne sekkumist, tüsistuste hindamine operatsiooniga samal päeval, järelkontroll: 30 päeva) Tüsistuste (süstekoha reaktsioon, flebiit, ebamugavus, palavik, pearinglus) teke (Hb ravi alustamine: 28 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 90 päeva) Haiglas viibimise kestus (Hb ravi alustamine: 28 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 60 päeva) Haiglas viibimise kestus (päevades) Haiglas viibimise kestus päevades (järelkontroll: 27 päeva) Haiglas viibimise kestus päevades Kasutatud verekomponentide maht (erütrotsüütide suspensiooni transfusioonimäär) (Hb ravi alustamine: 21 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 28 päeva) Kasutatud verekomponentide maht (ühikut patsiendi kohta) Kasutatud verekomponentide maht - transfusioonimäär (Hb ravi alustamine: 21 päeva enne sekkumist, järelkontroll: 30 päeva) Kasutatud verekomponentide maht - transfusioonimäär Kasutatud verekomponentide maht - transfusioonimäär Elukvaliteet - SF 36 (Elukvaliteeti hindati operatsiooniga samal päeval, järelkontroll 4 nädalat hiljem)
Kontekst:	Kas kõigil aneemilistel patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile, tuleks parema ravitulemuse saavutamiseks tõsta operatsioonile eelnevalt (ambulatoorselt) hemoglobiini taset või mitte?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="eeneh" data-offset-key="e33e9-0-0"><div data-offset-key="e33e9-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="e33e9-0-0"><span data-text="true">Patsiendi perioperatiivse käsitluse alustala on patsiendi põhjalik preoperatiivne hindamine ja vajaduse korral aneemia või hemostaasihäirete korrigeerimine enne operatsioonile minekut, et vältida verekomponentide üleliigseid ülekandeid ja nendega kaasnevaid võimalikke kõrvaltoimeid. Aneemia on perioperatiivse vereülekande vajaduse riskitegur ja see tuleb võimalusel korrigeerida enne operatsiooni, et vähenda transfusiooni vajaduse tõenäosust ning sellest tulenevaid riske.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="eeneh" data-offset-key="3dath-0-0"><div data-offset-key="3dath-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="3dath-0-0"><span data-text="true">Hemoglobiinisisaldus veres peaks püsima täiskasvanud naisel (≥ 18-aastased) > 120 g/l, mehel > 130 g/l. Rasedatel on optimaalne hemoglobiinisisaldus veres esimesel (0.–12. nädal) ja kolmandal (alates 29. nädalast) trimestril > 110 g/l, teisel trimestril (13.–28. nädal) > 105 g/l.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	2005. aastal koostatud "Inimverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhendis" (Everaus H, 2005) on kirjas, et aneemia esinemine plaanilise operatsiooni eelselt tõstab oluliselt allogeense transfusiooni riski ning seetõttu tuleks enne operatsiooni varakult välja selgitada aneemia põhjused ning võimalusel korrigeerida aneemia vastava raviga. Rauavaegusaneemia ravi valikmeetodiks on suukaudne raua manustamine. Ööpäevane annus täiskasvanul on 100-200 mg Fe2+ , soovitatavalt ühe manustamiskorrana 1 h - 30 min enne sööki. Intravenoosne rauapreparaatide manustamine on näidustatud suukaudse rauaasendusravi talumatuse, püsiva imendumishäire, põletikulise soolehaiguse, alanenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral (NYHA II-IV) ning dialüüsil ja/või erütropoeesi stimuleerivate agensiga ravi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on rauapreparaatide intravenoosne näidustamine põhjendatud suurte dooside vajadusel kiire raua kao juures ning pre- ja post-operatiivselt (<6 nädalat operatsiooni eelselt). (Eesti Hematoloogide Seltsi Rauavaegusaneemia käsitlus 2020)
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Ravijuhendi koostamisel tugineti Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines". ((National Blood Authority, 2011)) Tõendusmaterjali leidmiseks kasutati nende juhendi otsingustrateegiat, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 10.08.2016-10.08.2021. Eesti ravijuhendi teine kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “Kas kõigil aneemilistel patsientidel, kes lähevad plaanilisele operatsioonile tuleks parima ravitulemuse saavutamiseks tõsta operatsioonile eelnevalt (ambulatoorselt) hemoglobiini taset või mitte?“ Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal kolm kliinilist soovitust: „In surgical patients with, or at risk of, iron-deficiency anaemia, preoperative oral iron therapy is recommended (Grade B). (Recommendation 4) In patients with preoperative anaemia, where an ESA is indicated, it must be combined with iron therapy (Grade A). (Recommendation 5) In patients with postoperative anaemia, early oral iron therapy is not clinically effective; its routine use in this setting is not recommended (Grade B).“ Käesolevas tabelis käsitletud küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kas operatsioonile minevale patsiendile annab operatsioonieelne hemoglobiini tõstmise rakendamine parema tulemuse kui selle mitterakendamine. Hemoglobiini taseme korrigeerimiseks kasutati veenisisese või suukaudse rauaasendusravi manustamist ja/või erütrotsüüte stimuleeriva ravimi (nt erütropoetiin) manustamist. Meta-analüüsi kaasati preoperatiivselt aneemilised täiskasvanud (WHO aneemia kriteeriumid hemoglobiini taseme järgi: meestel <13 g/dl ja naistel <12 g/dl (WHO 2008).(Kaufner L, 2020), (Ng O, 2019) Keskmine hemoglobiini tase preoperatiivse rauaasendusravi lõpus oli kontrollrühmas 11,0 g/dl ja sekkumisrühmas 0,63 g/dl võrra kõrgem. Keskmine hemoglobiini tase operatsiooni järgselt oli kontrollrühmas 10,2 g/dl ja sekkumisrühmas 0,17 g/dl võrra kõrgem. (Ng O, 2019) Hemoglobiini tõstmise eelised tulid välja töörühma poolt valitud tulemusnäitaja, kasutatud verekomponentide mahu, osas 4 meta-analüüsis ning eelised ei tulnud välja 1 meta-analüüsis: Selged eelised kasutatud verekomponentide mahu vähenemise osas tulid välja nelja allika puhul: RR 0,62 (95% CI 0,47-0,82) (Kei 2018), MD= -0,34 (95% CI -0,53 kuni -0,14) (Shin 2019), RR 0,79 (95% CI 0,68-0,92) (Gupta 2020), RR 0,61 (95% CI 0,50-0,73) (Scrimshire 2020) Hb tõstmise eelised ei tulnud välja: RR 1,21 (95% CI 0,87-1,70) (Ng 2019) Hemoglobiini tõstmine tõi eelised välja 2 uuringus haiglas viibimise kestuse osas ning 1 uuringus ei tulnud hemoglobiini tõstmise eelised välja: Selged eelised haiglas viibmise kestuse vähenemise osas tulid välja kahe allika puhul: MD=-1,60 (95% CI -2,52 kuni -0,68) (Shin 2019) ja MD=-4,24 päeva (95% CI -6,86 kuni -1,63). (Gupta 2020) Hb tõstmise eelised ei tulnud välja ühe allika puhul: MD=−1,07 (95% CI −4,12 kuni 1,98). (Kaufner 2020) Hemoglobiini tõstmise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal: Suremuse osas uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: RR 1,19 (95% CI 0,39-3,63) (Kaufner 2020), RR 1,31 (95% CI 0,8-2,16) (Kei 2018), RR 0,56 (95% CI 0,17-1,79) (Shin 2019), RR 1,25 (95% CI 0,65-2,38) (Gupta 2020) ja RR 1,1 (95% CI 0,6-2,0) (Elhenawy 2021). Tüsistuste osas uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: RR 0,93 (95% CI 0,68-1,28) (Kaufner 2020) ja RR 1,13 (95% CI 0,78-1,65) (Elhenawy 2021). Elukvaliteedi osas (mõõdikuks SF-36) uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud: MD 6 (95% CI -6 kuni 16) (Ng 2019)
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kasutatud uuringute põhjal saab öelda, et hemoglobiini tõstmine ei oma patsiendi ravile soovimatut mõju (uuringurühmade vahel ei esinenud statistiliselt olulisi tulemusi).
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis varieerus tõendatuse kvaliteet väga madalast mõõdukani. Kokkuvõtvalt hinnati tõendatuse aste väga madalaks.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei otsitud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali põhjal saab öelda, et soovitud mõju kaalub üle soovimatu.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt tekiks hemoglobiini määramise ja hemoglobiini tõstmise teenuste lisandumisel otsene lisakulu, mis küll pikemas perspektiivis üldist kulu võiks vähendada, kuna teenuse lisamisel väheneb erakorraliste transfusioonide vajadus.	Rauavaegusaneemia ravi eri teenuste maksumus: Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava pikatoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 77,39 Rauavaegusaneemia ravi intravenoosselt manustatava lühitoimelise rauapreparaadiga, 500 mg, maksumus: 29,43 Käsimüügi rauapreparaatide maksumuse näited (soodustingimusi nende preparaatide puhul ei ole): Retafer Prolong 100 mg N30: 8,27€ Tot'Hema suukaune lahus 5mg+0.07mg+0.133mg/ml 10ml N20: 4,84€ Ferretab comp 152,1mg+0,5 mg N30: 7,19€
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	n/a
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe kohta meta-analüüsides statistilisi analüüse ei tehtud.	Kulutõhususe kohta meta-analüüsides statistilisi analüüse ei tehtud, kuid ühes meta-analüüsis (Gupta 2020 ja kolleegid) tõid autorid välja järgnevad summad: Utilizing transfusion data from a previous RCT, Froessler et al. [44] demonstrated a potential saving of €786 per case by using preoperative IV iron for anaemic patients waiting for major abdominal surgery. Basora et al. simulated 20 000 patients randomized to haemoglobin optimization with IV iron or not, with a primary outcome of cost per patient transfusion avoided and red blood cell units spared. Their model reported the cost of sparing a red blood cell unit with IV iron was €405; a significantly lower figure than reported with use of recombinant human EPO (€7300) and some autologous blood transfusion modalities (€51 000) [45–47].
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Hemoglobiini taseme tõstmise soovitamine ei peaks ühtegi patsiendirühma ebasoodsasse olukorda panema. Kui hemoglobiini taseme tõstmiseks on valitud intravenoosse rauapreparaadi kasutamine suureneb patsiendi ravitõhusus kuna tema ravi viiakse läbi tervishoiuasutuses. Samuti jääb võimalus kasutada suukaudseid ravimeid, kui patsient ei soovi või tal ei ole võimalik kodust lahkuda. Mõlemal juhul on ravi patsiendile kättesaadav- retseptiravimite või käsimüügiravimite eest tuleb patsiendil ise tasuda; kui patsiendile on näidustatud ambulatoorne ravi tasub selle eest Haigekassa.	Haigekassaga käivad läbirääkimised tervishoiuteenuste loetelu muutmise osas, et IV rauda oleks võimalik laiemal hulgal patsientidel kasutada.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on sekkumine vastuvõetav kõigile osapooltele.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus