Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Traneksaamhape on antifibrinolüütiline preparaat, mida kastutatakse nii suukaudse, intravenoosse kui lokaalse ravimvormina profülaktiliselt veritsusriski vähendamiseks või juba tekkinud veritsuse peatamiseks. Traneksaamhappe kasutamisel on küsimus kasude ja kahjude vahekorras - kas veritsusriski vähendamisega kaasneb tromboosiriski tõus. |
5. Kas kõigil suure verekaotuse riskiga või ägeda verejooksuga patsientidel tuleks transfusioonivajaduse vähendamiseks kasutada traneksaamhapetvõi mitte? |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Küsimusele „Kas kõigil suure verekaotuse riskiga või ägeda verejooksuga patsientidel tuleks transfusiooni vajaduse vähendamiseks kasutada traneksaamhappe manustamist või mitte?“ vastamiseks uuriti esmalt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) transfusioonravijuhendit (National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015) ning Austraalia transfusiooniravijuhendit (National Health and Medical Research Council (NHMRC) and Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT). Clinical practice guidelines on the use of blood components. Australia 2011). Austraalia ravijuhise moodul nr 1 „Kriitiline veritsus, massiivne transfusioon“ ei otsinud eraldi süstemaatiliselt teemakohast tõendusmaterjali, vaid andis soovituse CRASH-2 uuringu tulemuste alusel, soovitades kõikidele kõrge veritusriskiga või olulise veritsusega traumapatsientidele manustada traneksaamhapet („In trauma patients with or at risk of significant haemorrhage, tranexamic acid (loading dose 1 g over 10 minutes, followed by infusion of 1 g over 8 hours) should be considered. The CRASH 2 trial was published on 14 June 2010 after the cut-off date of the systematic review. No systematic review was conducted on tranexamic acid in critical bleeding/massive transfusion. The study population was not restricted to critical bleeding requiring massive transfusion.“) Austraalia ravijuhise moodul nr 2 „Perioperatiivne käsitlus“ annab süstemaatilise otsingu põhjal soovituse kasutada intravenoosset traneksaamhapet kardiokirurgia patsientidel ning ka teiste olulise veritsusriskiga operatsioonide korral. Lisaks mainitakse ka Ɛ-aminokaproonhappe kasutamise võimalust. („In adult patients undergoing cardiac surgery, the use of intravenous tranexamic acid is recommended (Grade A). In adult patients undergoing noncardiac surgery, if substantial blood loss (blood loss of a volume great enough to induce anaemia that would require therapy) is anticipated, the use of intravenous tranexamic acid is recommended (Grade B). In adult patients undergoing cardiac surgery, the use of intravenous ε-aminocaproic acid is recommended (Grade C).“) Austraalia ravijuhise moodul nr 5 „Sünnitusabi“ on toonud välja praktilise soovituse kasutada traneksaamhapet olulise veritsuse korral. („In maternity patients with significant blood loss, the early use (within 3 hours of the onset of haemorrhage) of TXA may be considered. TXA should only be administered in the context of overall patient management; the protocol should include strict attention to the control of bleeding, physiological and metabolic parameters, coagulation status and temperature maintenance.“) NICE transfusioonravijuhis soovitab kasutada traneksaamhapet kõikidel vähemalt keskmise oodatava veritusega operatsioonide korral ning mainib ka operatsiooniaegse vere kogumise võimalust („ Offer tranexamic acid to adults undergoing surgery who are expected to have at least moderate blood loss (greater than 500 ml). For advice on using tranexamic acid in primary hip, knee and shoulder replacement, see the NICE guideline on joint replacement (primary). Do not routinely use cell salvage without tranexamic acid. Consider intra-operative cell salvage with tranexamic acid for patients who are expected to lose a very high volume of blood (for example in cardiac and complex vascular surgery, major obstetric procedures, and pelvic reconstruction and scoliosis surgery).“) Küsimusele „Kas kõigil suure verekaotuse riskiga või ägeda verejooksuga patsientidel tuleks transfusiooni vajaduse vähendamiseks kasutada traneksaamhappe manustamist või mitte?“ vastamiseks vajaliku tõendusmaterjali otsimisel kasutati modifitseeritud NICE’i transfusioonravijuhise otsingustateegiat. Otsinguga leiti 190 meta-analüüsi, millest esmase tutvumise alusel osutus sobivaks 109 artiklit. Artiklid grupeeriti vastavalt uuritud patsientide rühmale ning lõpuks valiti tõendusmaterjaliks kümme meta-analüüsi, mis hõlmasid võimalikult mitmekesiseid patsientide gruppe. Kaks meta-analüüsi (Almuwallad jt 2021, El-Meyar jt 2018) hindasid haigla eelselt süsteemse traneksaamhappe manustamise mõju traumapatsientide suremusele, trombembootilistele tüsistustele. Kaks meta-analüüsi (Gayet-Ageron jt 2017, Chornenki jt 2019) hindasid süsteemse traneksaamhappe mõju patisentide elulemusele, tüsistustele. Gayet-Ageron jt 2017 uurisid vaid ägeda veritusega patsiente, haarates kaks suurt randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT) - CRASH-2 ning WOMAN uuring. Chornenki jt 2019 haarasid meta-analüüsi RCT-sid, mis olid uurinud traneksaamhappe kasutamist nii profülaktiliselt kui juba tekkinud veritsuse korral. Chornenki jt 2019 meta-analüüsi haaratud RCT-de haigete diagnoosid olid erinevad: äge müeloidleukeemia, äge promüelotsütaarne leukeemia, seedetrakti veritus, pärilik hemorraagiline teleangiektaasia, tõsine menstruaalveritus, intratserebraalne hemorraagia, subarahnoidaalne hemorraagia, traumaatiline ajuvgiastus, sünnitusjärgne hemorraagia, trauma. Neli meta-analüüsi (Heyns jt 2021, Houston jt 2020, Derzon jt 2019, Yates jt 2018) uurisid spetsiifiliselt perioperatiivses perioodis traneksaamhappe manustamise mõju erinevatele tulemusnäitajatele - operatsiooniga kaasnev verekaotus, perioperatiivne erütrotsüütide supsensiooni ülekande vajadus, tromboembootiliste tüsistuste risk. Heyns jt 2021 ning Yates jt 2018 uurisid kõiki operatsioone, Houston jt 2020 kõiki mitte-endoproteesimisega, mitte-kardiokirurgilisi lõikusi, Derzon jt 2019 andsid ülevaate just ortopeediliste ning kardiokirurgiliste patsientide kohta. Heyns jt 2021 ega Derzon jt 2019 ei defineerinud operatsioonide veritsusriski sissearvamiskriteeriumina, Houston jt 2020 uurisid operatsioone, millega kaasnes kõrge risk ERS ülekandeks (>5% võrdlusrühmaga), Suurema osa tõendusmaterjali tõendatuse aste jäi madalaks või väga madalaks. Oluliseks probleemiks võib pidada uuritavate gruppide erinevat osakaalu meta-analüüsides – nt kirurgiliste patsientide meta-analüüsides moodustas suurema osa uuritavatest ortopeedilise operatsiooni patsientide rühm, vähendades seega tulemuste üldistatavust kõikidele kirurgia erialadele. Samuti olid mitmed meta-analüüsid kaasanud ka jälgimisuuringuid. Kõrge kuni keskmise tõendatuse astmega olid järgmised tulemusnäitajad: -Gayet-Ageron jt 2017 – traneksaamhappe kasutamine parandas ägeda veritsuse korral oluliselt üldist veritsusjärgset elulemust (šansside suhe 1,2, 95% usaldusintervall (UI) 1,08 kuni 1,33). -Heyns jt 2021 – traneksaamhappe kasutamisel vähenes verekaotus oluliselt kõikide uuritud kirurgia erialade korral (keskmine-kõrge tõendatuse aste ortopeedias, sünnitusabis-günekoloogias, näo-lõualuudekirurgias, otorinolarüngoloogias, kardiokirurgias). -Heyns jt 2021 – ühekordne traneksaamhappe manustamine operatsiooni eelselt vähendas erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande vajadust ortopeedias, sünnitusabis-günekoloogias ning näo- lõualuudekirurgia, otorinolarüngoloogias. Kuigi tõendatuse aste jäi madalaks, leidsid nii Heyns jt 2021 kui Houston jt 2019, et traneksaamhappe kasutamine vähendas ERS ülekande vajadust summaarselt kõikide uuritud kirurgiliste erialade korral (Heyns jt 2021 – ERS ülekande vajaduse OR 0,28 (95% UI 0,22 kuni 0,36) ning Houston jt 2019 – ERS ülekande vajaduse RR 0,59, UI 0,48 kuni 0,72). Kokkuvõte seedetrakti verituste kohta: Eraldi käsitleti ka traneksaamhappe mõju seedetrakti veritsusega patsientide grupis. Lee jt 2021 uurisid nii seedetrakti üla- kui alaosaveritsusega patsiente, Twum-Barimah jt 2020 keskendusid vaid seedetrakti ülaosa veritsusega patsientidele. Ka Lee jt meta-analüüsi kuulus enam seedetrakti ülaosa veritsusega haigeid, seetõttu jäi mitme tulemusnäitaja tõenduse kaudsus suureks. Nii Lee jt 2021 kui Twum-Barimah jt 2020 leidsid, et traneksaamhappe kasutamine vähendas seedetrakti veritsuse korral suremust (vastavalt suremuse RR 0,60 (UI 0,45 kuni 0,80) ning RR 0,59 (UI 0,42 kuni 0,82)). Lee jt meta-analüüsi korral vähenes statistiliselt oluliselt ka jätkuva verituse risk ning erakorralise endoskoopilise sekkumise vajadus. |
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Traneksaamhappe kasutamise võimalikke tüsistuste esinemisriski tõendatuse aste jäi madalaks. Siiski ei leitud statistiliselt olulist erinevust trombembootiliste tüsistuste esinemises ühegi meta-analüüsi korral. |
Yates jt 2019 - uuriti randomiseeritud kontrollitud uuringute välistamiskriteeriume, kokku hinnati 268 uuringut. Välistamiskriteeriumiteks Kaasuvad haigused - 72% (sh 66% neerupuudulikkus, maksapuudulikkus 41%) Varasem trombombootiline haigus - 59% Hüübimist mõjutavate ravimite kaustamine - 54% Allergia traneksaamhappele - 50% Koakulopaatia - 50% "Ebanormaalne" koagulatsiooniprofiil - 30% Lisaks kirjeldab SPC https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1083316.pdf : -Neerupuudulikkusega kaasneb ravimi kumulatsioonioht, mistõttu on traneksaamhappe kasutamine vastunäidustatud raske neerukahjustusega patsientidel (vt lõik 4.3). Kerge kuni mõõduka neerukahjustusega patsientidel tuleb traneksaamhappe annust vähendada vastavalt seerumi kreatiniini tasemele -Ülemiste kuseteede hematuuria korral on kusiti obstruktsiooni risk Lisaks vastunäidustused: -Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. -Äge venoosne või arteriaalne tromboos (vt lõik 4.4). -Dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooniga (DIK) kaasnevad fibrinolüütilised seisundid, v.a nendel patsientidel, kellel esineb domineeriv fibrinolüütilise süsteemi aktivatsioon koos ägeda raske verejooksuga (vt lõik 4.4). -Raske neerukahjutus (kumulatsioonioht). -Krambid anamneesis. Üks uuring, mis pole TõKo tabelis - Takagi jt 2017 - traneksaamhappe kasutamine tõstab krambiriski 4,1 korda kardiokirurgia patsientidel (doos 5-100 mg/kg boolus + pidev infusioon). Uroloogilised operatsioonid: Feng jt 2020 - perkutaanse nefrotlitiotoomia patsientidel traneksaamhappe kasutamine vähendab verekaotust (MD-0,82), komplikatsioonide sagedust (OR 0,51). Eesnäärme kirrugia - traneksaamhappe kasutamisel väheneb verekaotus (MD-1,93), transfusioonivajadus (RR 0,47). |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Traneksaamhappe mõju veritsuse vähendamisel võib pidada pigem hästi tõendatuks, kuid probleem on võimalike kõrvaltoimete riski hindamises. Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast kõrgeni, kokkuvõtvalt on tõendatuse aste sekretariaadi liikme hinnagul keskmine. Võimalik, et uuritavate rühmad polnud piisavalt suured harva sündmuse tuvastamiseks või polnud piisav uuritavate jälgmisaeg. Samas toodi välja, et avaldatakse pigem suurenenud tromboosiriski leidnud uuringuid (avaldamisnihe „positiivse tulemuse“ leidnud uuringute suunas). Ebaselgeks jääb trombembootiliste tüsistuste risk tromboosist enam ohtustatud patsientide korral, kuna meta-analüüsides polnud selgelt välja toodud erinevate uuringute välistamiskriteeriumid. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Traneksaamhappe kasutamisel on näidatud soodsaid mõjusid (ERS ülekande vajaduse vähenemine perioperatiivses perioodis, veritsusega haigel üldise elulemuse parandamine). Tõendusmaterjali läbitöötamisel ei selgunud, et traneksaamhappe kasutamine tõstaks oluliselt trombembootiliste tüsistuste riski, kuid uuringutulemuste tõendatuse aste jäi madalaks või väga madalaks. Tõendusmaterjali kvaliteet ei pruugi olla piisav üldistusteks ning universaalseteks soovitusteks. |
|
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Traneksaamhappe manustamine (erakorralistes situatsioonides) vajab veeniteed, aega ravimi lahustamiseks ja manustamiseks, kuid see on oluliselt soodsam kui erütrotsüütide suspensiooni manustamine. |
1g intravenoosselt manustatavat traneksaamhapet maksab u 7,2 eurot. Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon, maksumus: 109.32 (kõige tavapärasemalt manustatud verekomponent). |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendusmaterjali sekkumise kulutõhususe hindamiseks eraldi ei otsitud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
- |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kui traneksaamhappe kasutamine vähendab erütrotsüütide suspensiooni kasutamist, võib sekkumine pigem võrdsust suurendada (väheneb ERS kasutus, mõnele antikehadega patsiendile leiame suurema tõenäosusega sobiva ERS-i, paraneb patsientide prognoos, kellel pole koheselt ERS ülekanne kättesaadav). |
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sekkumine on tõenäoliselt kõigile osapooltele vastuvõetav. |
Patsiendid ja ka haiglapersonal võiksid pigem eelistada traneksaamhappe manustamist ERS ülekandele. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõenäoliselt on sekkumine teostatav. Suuremal osal sihtgrupi patsientidel peaks olemas olema veenitee ravimite manustamiseks. |
|
