Guideline Development Tool

Autor(id): Triin Paabo

Küsimus: Erütrotsüütide suspensiooni manustamist korraga üks annus võrreldes kaks või enam annust parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel

Kontekst: Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?

Bibliograafia:

Tõendatuse astme hinnang	Uuritavate arv	Mõju	Tõendatuse aste	Olulisus
Ülekantud erütrotsüütide (ERS) dooside arv kuni 30 päeva pärast sünnitust
1^1,^a	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	Ühe doosi protokolli rühmas (n=33) kanti üle 1,2 doosi ERS-i patsiendi kohta, mitme doosi protokolli rühmas (n=33) kanti üle 2,1 doosi ERS-i patsiendi kohta, p<0,01	⨁⨁⨁⨁ Kõrge	KRIITILINE
Viimane Hgb tase enne haiglast väljakirjutamist
1¹	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	Ühe doosi protokolli rühmas oli Hgb keskmine väärtus enne haiglast väljakirjutamist 82 g/l, mitme doosi protokolli rühmas 89 g/l, p<0,003	⨁⨁⨁⨁ Kõrge	KRIITILINE
Ema haiglas viibimise kestus
1¹	randomiseeritud uuringud	väike	väike	väike	väike	puudub	Ühe doosi protokolli rühmas oli keskmine ema haiglas viibimise kestus 3,1 päeva (UI 2,5..3,8 päeva), mitme doosi protokolli rühmas 3,4 päeva (UI 2,4...4,1 päeva), p=0,79	⨁⨁⨁⨁ Kõrge	KRIITILINE
Elukvaliteet - väsimuse hindamise skaala skoor (multidimensional fatigue inventory, MFI) (järelkontroll: vahemik 4 nädalat kuni 9 nädalat)
1¹	randomiseeritud uuringud	väike	väike	suur^b	väike	puudub	Ühe doosi protokolli rühmas oli MFI skoori mediaaniks 44 punkti, mitme doosi protokolli rühmas 53 punkti, p=0,13 (kõrgem skoor=rohkem väsimust)	⨁⨁⨁◯ Keskmine	KRIITILINE
Ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist)
1²	jälgimisuuringud	suur^c	väike	suur^d,^e	suur^f	puudub	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel (n=62) oli mediaan ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta 6 doosi, kahe doosi protokolli korral (n=77) 8 doosi, p<0,003 - ülekantud dooside arv ravitsükli kohta vähenes 25%.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Hemoglobiini (Hgb) väärtus haiglast väljakirjutamisel intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist)
1²	jälgimisuuringud	suur^c	väike	suur^d	suur^f	kõik usutavad segavad jääktegurid vähendaksid näidatud toimet	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli Hgb väärtuse mediaaniks haiglast väljakirjutamisel 1 doosi protokolli korral 74 g/l, 2 doosi protokolli korral 78 g/l, p<0,001. Samas ei erinenud hiljem ambulatoorne ERS ülekande vajadus.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Ülekantud ERS dooside arv haigusjuhu kohta pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)
1³	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^g	suur^h	puudub	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel (n=126) oli ülekantud ERS dooside arv hospitaliseerimise kohta 4,5 doosi (±4,4), kahe doosi grupis (n=147) 5,1 doosi (±4,2) p=0,01	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Hgb väärtus haiglast väljakirjutamisel pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)
1³	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^g	suur^h	puudub	Ühe doosi protokolli rühmas oli haiglast väljakirjutamisel keskmine Hgb väärtus 89 g/l, (±10) kahe doosi rühmas 95 g/l, (±10) p=0,005.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Hospitaliseerimise kestus pahaloomulise hematoloogisega haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)
1³	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^g	suur^h	puudub	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli hospitaliseerimise kestuse mediaaniks 18 päeva, kahe doosi protokolli korral 18 päeva, p=0,95.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Suremus pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) (järelkontroll: 30 päeva)
1³	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^g	suurⁱ	puudub	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli keskmine 30 päeva suremus 8%, kahe doosi ERS protokolli kasutamisel oli keskmine 30 päeva suremus 11%, p=0,41.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Tranfusiooniga seotud tüsistused pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)
1³	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^g	suurⁱ	puudub	Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli tranfusiooniga seotud tüsistusi 3%, kahe doosi ERS protokolli kasutamisel 2% patsientidest, p=0,74.	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Ülekantud ERS ühikute arv patsiendi kohta haigusjuhu vältel
1⁴	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^j	suur^f	puudub	Hematoloogia osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=580) 2 doosi (Q1-Q3 2 kuni 5 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=859) 2 doosi (1 kuni 4 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,001). Sisehaiguste osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=134) 2 doosi (Q1-Q3 1 kuni 2 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=159) 1 doos (1 kuni 2 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,008). Kirurgia osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=729) 2 doosi (Q1-Q3 1 kuni 2 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=819) 1 doos (1 kuni 2 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,001).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Ülekantud ERS doosi hulk patsienti kohta enne ja pärast ühe doosi propageerimise kampaaniat (kolm haiglat, uuritav periood kokku 2 aastat, pt arv aastas 19 626 (haigla A), 13 578 (B) ning 13 524 (C) patsienti).
1⁵	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^k	suur^l	puudub	0.185	0.254	-	keskmine 27.2 % vähem (0 kuni 0 )	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Haiglasuremus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist (4 haiglat, uuritav periood 6 aastat, kokku 605 064 patsiendi juhtumit).
1⁶	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^m	väikeⁿ	puudub	Jälgimisperioodi jooksul vähenes riskile-kohandatud haiglasuremus - OR 0,72, UI 0,67 kuni 0,777, p<0,001 (esimene vs viimane jälgimisperioodi aasta).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
Hospitaliseerimise kestus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist
1⁶	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^m	väikeⁿ	puudub	Jälgimisperioodi jooksul vähenes hospitaliseerimise kestus - IRR 0,85, UI 0,84 kuni 0,87, p<0,001 (esimene vs viimane aasta).	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE
"All-cause emergency" korduvate hospitaliseerimiste arv enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist
1⁶	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^m	väikeⁿ	puudub	Jälgimisperioodi vältel tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv - OR 1,06, UI 1,02 kuni 1,10, p=0,001 (esimene vs viimane aasta).	⨁◯◯◯ Väga madal	EBAOLULINE
Ülekantud ERS dooside arv enne ning pärast PBM programmi kasutamist
1⁶	jälgimisuuringud	väike	väike	suur^m	väike	puudub	Jälgimisperioodi vältel vähenes ülekantud ERS dooside av 1000 patsiendi juhtumi kohta 41% (RR 0,59, 95% UI 0,58 kuni 0,60, p<0.001)	⨁◯◯◯ Väga madal	KRIITILINE

Tõendatuse astme hinnang

Uuritavate arv

Mõju

Tõendatuse aste

Olulisus

Uuringute arv

Uuringukavand

Nihke tõenäosus

Tõenduse ebakõla

Tõenduse kaudsus

Tõenduse ebatäpsus

Muud kaalutlused

erütrotsüütide suspensiooni manustamist korraga üks annus

kaks või enam annust

Suhteline
(95% CI)

Absoluutne
(95% CI)

Ülekantud erütrotsüütide (ERS) dooside arv kuni 30 päeva pärast sünnitust

1^1,^a

randomiseeritud uuringud

väike

puudub

Ühe doosi protokolli rühmas (n=33) kanti üle 1,2 doosi ERS-i patsiendi kohta, mitme doosi protokolli rühmas (n=33) kanti üle 2,1 doosi ERS-i patsiendi kohta, p<0,01

⨁⨁⨁⨁
Kõrge

KRIITILINE

Viimane Hgb tase enne haiglast väljakirjutamist

1¹

randomiseeritud uuringud

väike

puudub

Ühe doosi protokolli rühmas oli Hgb keskmine väärtus enne haiglast väljakirjutamist 82 g/l, mitme doosi protokolli rühmas 89 g/l, p<0,003

⨁⨁⨁⨁
Kõrge

KRIITILINE

Ema haiglas viibimise kestus

1¹

randomiseeritud uuringud

väike

puudub

Ühe doosi protokolli rühmas oli keskmine ema haiglas viibimise kestus 3,1 päeva (UI 2,5..3,8 päeva), mitme doosi protokolli rühmas 3,4 päeva (UI 2,4...4,1 päeva), p=0,79

⨁⨁⨁⨁
Kõrge

KRIITILINE

Elukvaliteet - väsimuse hindamise skaala skoor (multidimensional fatigue inventory, MFI) (järelkontroll: vahemik 4 nädalat kuni 9 nädalat)

1¹

randomiseeritud uuringud

väike

suur^b

väike

puudub

Ühe doosi protokolli rühmas oli MFI skoori mediaaniks 44 punkti, mitme doosi protokolli rühmas 53 punkti, p=0,13 (kõrgem skoor=rohkem väsimust)

⨁⨁⨁◯
Keskmine

KRIITILINE

Ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist)

1²

jälgimisuuringud

suur^c

väike

suur^d,^e

suur^f

puudub

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel (n=62) oli mediaan ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta 6 doosi, kahe doosi protokolli korral (n=77) 8 doosi, p<0,003 - ülekantud dooside arv ravitsükli kohta vähenes 25%.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Hemoglobiini (Hgb) väärtus haiglast väljakirjutamisel intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist)

1²

jälgimisuuringud

suur^c

väike

suur^d

suur^f

kõik usutavad segavad jääktegurid vähendaksid näidatud toimet

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli Hgb väärtuse mediaaniks haiglast väljakirjutamisel 1 doosi protokolli korral 74 g/l, 2 doosi protokolli korral 78 g/l, p<0,001. Samas ei erinenud hiljem ambulatoorne ERS ülekande vajadus.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Ülekantud ERS dooside arv haigusjuhu kohta pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)

1³

jälgimisuuringud

väike

suur^g

suur^h

puudub

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel (n=126) oli ülekantud ERS dooside arv hospitaliseerimise kohta 4,5 doosi (±4,4), kahe doosi grupis (n=147) 5,1 doosi (±4,2) p=0,01

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Hgb väärtus haiglast väljakirjutamisel pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)

1³

jälgimisuuringud

väike

suur^g

suur^h

puudub

Ühe doosi protokolli rühmas oli haiglast väljakirjutamisel keskmine Hgb väärtus 89 g/l, (±10) kahe doosi rühmas 95 g/l, (±10) p=0,005.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Hospitaliseerimise kestus pahaloomulise hematoloogisega haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)

1³

jälgimisuuringud

väike

suur^g

suur^h

puudub

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli hospitaliseerimise kestuse mediaaniks 18 päeva, kahe doosi protokolli korral 18 päeva, p=0,95.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Suremus pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) (järelkontroll: 30 päeva)

1³

jälgimisuuringud

väike

suur^g

suurⁱ

puudub

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli keskmine 30 päeva suremus 8%, kahe doosi ERS protokolli kasutamisel oli keskmine 30 päeva suremus 11%, p=0,41.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Tranfusiooniga seotud tüsistused pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu)

1³

jälgimisuuringud

väike

suur^g

suurⁱ

puudub

Ühe doosi ERS protokolli kasutamisel oli tranfusiooniga seotud tüsistusi 3%, kahe doosi ERS protokolli kasutamisel 2% patsientidest, p=0,74.

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Ülekantud ERS ühikute arv patsiendi kohta haigusjuhu vältel

1⁴

jälgimisuuringud

väike

suur^j

suur^f

puudub

Hematoloogia osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=580) 2 doosi (Q1-Q3 2 kuni 5 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=859) 2 doosi (1 kuni 4 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,001). Sisehaiguste osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=134) 2 doosi (Q1-Q3 1 kuni 2 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=159) 1 doos (1 kuni 2 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,008). Kirurgia osakonnas oli üle kantud ERS dooside arvu mediaan patsiendi kohta enne ühe doosi protokolli juurutamist (n=729) 2 doosi (Q1-Q3 1 kuni 2 doosi), pärast protokolli juurutamist (n=819) 1 doos (1 kuni 2 doosi) patsiendi kohta (p-väärtus <0,001).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Ülekantud ERS doosi hulk patsienti kohta enne ja pärast ühe doosi propageerimise kampaaniat (kolm haiglat, uuritav periood kokku 2 aastat, pt arv aastas 19 626 (haigla A), 13 578 (B) ning 13 524 (C) patsienti).

1⁵

jälgimisuuringud

väike

suur^k

suur^l

puudub

0.185

0.254

keskmine 27.2 % vähem
(0 kuni 0 )

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Haiglasuremus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist (4 haiglat, uuritav periood 6 aastat, kokku 605 064 patsiendi juhtumit).

1⁶

jälgimisuuringud

väike

suur^m

väikeⁿ

puudub

Jälgimisperioodi jooksul vähenes riskile-kohandatud haiglasuremus - OR 0,72, UI 0,67 kuni 0,777, p<0,001 (esimene vs viimane jälgimisperioodi aasta).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

Hospitaliseerimise kestus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist

1⁶

jälgimisuuringud

väike

suur^m

väikeⁿ

puudub

Jälgimisperioodi jooksul vähenes hospitaliseerimise kestus - IRR 0,85, UI 0,84 kuni 0,87, p<0,001 (esimene vs viimane aasta).

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

"All-cause emergency" korduvate hospitaliseerimiste arv enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist

1⁶

jälgimisuuringud

väike

suur^m

väikeⁿ

puudub

Jälgimisperioodi vältel tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv - OR 1,06, UI 1,02 kuni 1,10, p=0,001 (esimene vs viimane aasta).

⨁◯◯◯
Väga madal

EBAOLULINE

Ülekantud ERS dooside arv enne ning pärast PBM programmi kasutamist

1⁶

jälgimisuuringud

väike

suur^m

väike

puudub

Jälgimisperioodi vältel vähenes ülekantud ERS dooside av 1000 patsiendi juhtumi kohta 41% (RR 0,59, 95% UI 0,58 kuni 0,60, p<0.001)

⨁◯◯◯
Väga madal

KRIITILINE

b. Hinnati küsimustiku alusel väsimust

c. Tegu oli retrospektiivse uuringuga, mis hindas tulemeid 2 doosi vs 1 doosi protokolli ajal. Täiendavate uuringute käigus selgus, et ERS teostati 2 doosi poliitika ajal suurema tõenäosusega ka kõrgematel Hgb väärtustel (üldine piir Hgb < 60 g/l)

d. Uuritud on hematoloogilise haigusega patsiente, mitte veritsusega patsiente

e. Ühe doosi poliitika ajal oli ka Hgb väärtus, millest alates ERS ülekannet teostati, madalam. Seega võis väheneda ülekantud ERS hulk ka erinevate Hgb lävi/sihtmärkväärtuste tõttu.

f. Kattuvad interkvartiilide vahemike väärtused

g. Tegu on hematoloogiliste haigete, mitte ägeda verejooksuga patsientidega uuringuga

h. Kattuvad usaldusintervallid

i. Statistiliselt mitteoluline erinevus

j. Uuritud on erinevate osakondade (kirurgia, hematoloogia, siseosakonna patsiente) enne ja pärast uut protokolli - nõutav oli stabiilse mitteveritseva patsiendi korduv hindamine enne järgmise ühiku ülekannet

k. Uuritud on erineva kolmanda astme haigla kõikide osakondade patsiente, mitte spetsiifiliselt verejooksuga haigeid.

l. Lisaks soovitati madalamat Hgb läviväärtust, mis vähendas samuti RBC kasutamist. Multi-variate analüüs näitas siiski, et just ühe doosi ülekanne ennustas RBC vähemat kasutamist.

m. Uuritud on nelja kolmanda astme haigla kõikide osakondade patsiente, mitte spetsiifiliselt verejooksuga patsiente

n. Jälgimisperiood oli pikk - 6 aastat, sellega võis kaasneda ravikvaliteedi paranemine?

1.Hamm RF, Perelman S,Wang EY jt. Single-unit vs multiple-unit transfusion in hemodynamically stable postpartum anemia: a pragmatic randomized controlled trial. American Journal of Obsterics; 2021.

2.Berger MD, Gerber B,Arn K jt. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patients receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica; 2012.

3.Bowman Z, Fei N Ahn J et al. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. European Journal of Haematology; 2019.

4.Covello TPC, Quinn JG Kumar-Misir A et al. Assessing the efficacy of a single-unit red blood cell transfusion policy at a multisite transfusion service using a computerized retrospective audit. International Society of Blood Transfusion; 2016.

5.Yang WW, Thakkar RN Gehrie EA et al. Single-unit transfusions and hemoglobin trigger: relative impact on red cell utilization. Transfusion; 2017.

6.Leahy MF, Hofmann A,Towler S et al. Improved outcomes and reduced costs associated with a healthsystem– wide patient bloodmanagement program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion; 2017.

Selgitused

Viited