Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Traditsiooniliselt on peetud õigeks vereülekannet vajavale patsiendile üle kanda korraga rohkem kui üks doos erütrotsüütide supsensiooni (ERS). Arusaam põhines üksikutel retrospektiivsetel uuringutel. Näiteks Reece ja Becketti 1966. aasta uuringu käigus leiti, et ühe haigla ühe aasta jooksul ERS ülekande saanud patsientidest said 29% patsiente ühe doosi ERSi või täisverd. 67% ühe doosi ERS ülekande saanud patsientidest olid enne transfusiooni normaalse hematokriti väärtusega. Uuringust järeldati, et ligi kahel kolmandikul juhtudel polnud 1d ERS ülekanne põhjendatud. Tänaste teadmiste kohaselt poleks nendel patsientidel ERS ülekanne üldse näidustatud.

Sageli on olnud 2 doosi ühe korraga manustamist toetamas argument - "Kui patsiendile piisas 1d ERS ülekandest, ei vajanud patsient ERS ülekannet üldsegi". Aja jooksul tekkis parem ülevaade vereülekandega seotud riskidest (nt mõisteti ohtu viiruste transmissiooniks, mõisteti riski vereülekandega kaasneva vaskulaarse ülekoormuse (TACO) ning ägeda kopsukahjustuse (TRALI) tekkeks) ning tekkis ka suurem vajaduse verekomponentide järele. Seega muutus taas aktuaalseks muutus küsimus, kas ühe ERS doosi ülekanne võib olla ikkagi piisav.

8. Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?

Kommentaar:

1 doosi kaupa erütrotsüütide suspensiooni manustamine = 1 doosi protokoll

2 doosi kaupa erütrotsüütide suspentsiooni manustamine= 2 doosi protokoll

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali leidmiseks uuriti National Institute for Health and Care Excellence (NICE) transfusioonravijuhendit (National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015) ning Austraalia transfusiooniravijuhendit (National Health and Medical Research Council (NHMRC) and Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT). Clinical practice guidelines on the use of blood components. Australia 2011).

Eesti juhendi uuritav küsimus sarnanes enim NICE’I ravijuhendi küsimusega “What is the clinical- and cost-effectiveness of different doses of red blood cell transfusion?” ja seepärast oli võimalik kasutada nende otsingustrateegiat.

Kasutades randomiseeritud-kontrollitud uuringute filtrit, leiti üks randomiseeritud kontrollitud uuring, mis uuris ühe vs kaks doosi korraga ERS manustamise mõju kogu ülekantud ERS dooside hulgale kuni 30 päeva pärast sünnitust. (Hamm RF, 2021) Mõlema uuritava rühma suurus oli 33 patsienti.

Kasutades ka täiendavat otsingustrateegiat ning ka käsitsiotsingut, õnnestus samast uurimisperioodist leida ka retrospektiivseid uuringuid, mis hindasid erinevaid tulemusnäitajaid enne ja pärast 1 doosi protokolli juurutamist:

- kaks uuringut keskendusid hematoloogilistele haigetele (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019), esimeses uuringus (Berger MD, 2012) oli kokku 139 uuritavat, teises uuringus 273 uuritavat

- kolme uuringu korral oli tegu mitme-keskusese uuringuga, mis hõlmas eri haiglate eri osakondasid, neist suurim uuring (Leahy MF, 2017) kaasas 605 064 haigusjuhu andmed. (Covelloa TPC, 2016)(Yang WW, 2017, Leahy MF, 2017),

Välja jäeti kaks uuringut, mis keskendusid vaid vereloome tüvirakkude siirdamise või intensiivravi vajavatele hematoloogilistele haigetele.

Ühtegi meta-analüüsi ei leitud.

(Hamm RF, 2021) uuringu tulemusena saame väita, et ühe doosi ERS supsensiooni korraga manustamine vähendab oluliselt kuni 30 päeva pärast sünnitust kogu üle kantud ERS dooside hulka võrreldes kahe või enama doosi korraga manustamisega (1,2 vs 2,1 doosi, p<0,01).

Olulist erinevust ei leitud ema haiglas viibimise kestuses ega ka hilisemalt mõõdetud väsimuses (hinnatud kui kaudset elukvaliteedi näitajat) (tõendatuse aste keskmine-kõrge).

Retrospektiivsed uuringud, mis hindasid ühe tulemusnäitajana ka suremust (Bowman Z, 2019, Leahy MF, 2017), ei leidnud, et ühe doosi protokolli rühmas oleks suremus suurem kui kahe doosi protokolli rühmas (tõendatuse aste väga madal). Samuti ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt oleks tõusnud haiglaravipäevade arv patsiendi kohta (Bowman Z, 2019) tõendatuse aste väga madal).

Kõikide retrospektiivsete uuringute tulemuste tõendatuse aste jääb väga madalaks. Üheks madalaks tõenduspõhisuse astme hinnangu põhjuseks on uuritavate populatsioon - ükski retrospektiivne uuringu ei käsitlenud spetsiifiliselt ägeda verejooksuga patsiente, tegu on kaudse tõendusmaterjaliga.

Kõikides retrospektiivsetes uuringutes samasuunaline mõju - ühe doosi korraga manustamine vähendab kokku hospitaliseerimise vältel manustatud ERS dooside hulka (tõendatuse aste väga madal)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

(Hamm RF, 2021) - ühe doosi kaupa manustatud ERS ülekande rühma viimane enne haiglast väljakirjutamist mõõdetud Hgb väärtus oluliselt madalam kui kahe doosi rühma oma 82 g/l vs 89 g/l (p<0,003), tõendatuse aste kõrge.

Retrospektiivsetes uuringutes kirjeldati sarnast tendentsi ka hematoloogilistel haigetel - enne haiglast väljakirjutamist mõõdetud Hgb väärtuse tase jäi madalamaks ühe doosi protokolli rühmas võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga, kuid see ei suurendanud ambulatoorsete vereülekannete vajadust (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019), tõendatuse aste väga madal.

(Leahy MF, 2017) leidsid mitme keskuse retrospektiivses uuringus, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv - OR= 1,06, UI 1,02 kuni 1,10, p=0,001, tõendatuse aste väga madal.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Randomiseeritud kontrollitud uuring sünnitusjärgses perioodis näitas selget kumulatiivset erütrotsüütide supsensiooni kasutamise vähenemist ühe doosi protokolli korral. Samas tegu on vaid ühe uuringuga ühes patsientide rühmas - küsimus tekib tulemuse üldistatavuses.

Siiski on samasuunalised muutused nähtavad ka retrospektiivsetes uuringutes, mis ei uurinud spetsiifiliselt ägeda verejooksuga haigeid.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

On loogiline, et ühe doosi kaupa ERS ülekande teostamine võiks vähendada summarselt patsiendi kohta ülekantud ERS dooside hulka, vähendades sellega ka ülekandega seotud kulusid ning riske.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Madalam Hgb väärtus enne väljakirjutamist ei mõjutanud negatiivselt hilisemalt hinnatud tulemusnäitajaid (Hamm jt - ema väsimus 4-9 nädalat pärast sünnitust, Berger jt, Bowman jt - ambulatoorselt vajalike ERS ülekannete hulk).

Leahy jt 2016 leidsid mitme keskuse retrospektiivses uuringus, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv minimaalselt (OR 1,06), samas oli kogu jälgmisperiood pikk (6 aastat) ning võimalik, et ERS ülekande poliitika muutus ei ole leitud muutuse põhjuseks.

Seega võiks hinnata soovitud mõju (ERS ülekannete vähenemise) mõju pidada olulisemaks soovimatust mõjust (haiglast väljakirjutamisel viimati mõõdetud Hgb väärtuse vähenemine, korduvate hospitaliseerimiste vajaduse tõus).

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Berger jt 2012 hematoloogiliste haigete uuringus selgus, et ühe ERS doosi kaupa ERS-i manustamisel on kahe ülekande protseduuri vahe lühem kui kahe ERS doosi kaupa ERS-i manustamisel (3,25 vs 4,05 päeva, p>0,001). Sarnast leidu kirjeldasid ka Bowman jt 2019- ühe doosi protokolli kasutamisega suurenes ERS ülekannete protseduuride arv. Seega võib ühe doosi protokoll tähendada osakonnas töökoormuse kasvu.

Samas näitasid mõlemad uuringud kumulatiivselt ERS dooside kasutamise vähenemist ühe doosi protokolli korral. Seega on võimalik, et kokkuvõttes ei teki ühe doosi protokollist lisakulu. Sellekohaseid arvutusi pole artiklis toodud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Berger jt 2012 ning Bowman jt 2019 korral on hematoloogiliste haigete retrospektiivse uuringuga, mille tõendatuse aste on madal. Seega ei saa hinnata ka kõrgeks vajaminevate resursside tõendatuse kindlust.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Berger jt leidsid, et keskmine uuringus osalev hematoloogilise haigusega patsient vajas kogu raviperioodis kokku 15 doosi ERS ülekannet, mis maksab 11 412 dollarit. 25% vähenemine tähendaks 2853 dollari kokkuhoidu patsiendi kohta. (Arvestatud, et 1 ERS doosi ülekanne maksab 760,8 dollarit).

Sarnanelt Bergeri jt 2012 leidsid ka Yang jt 2017, et ühe doosi protokolli kasutamine vähendab ülekantud ERS dooside hulka 27%.

Eestis:

Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon, maksumus: 109.32

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tervisevõimaluste võrdsus ei tohiks ühe doosi protokolli korral väheneda, kuid uuringud teemat ei käsitle.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna traditsiooniliselt on eelistatud 2 doosi ERS ülekannet, võib 1 doosi protokoll tekitada vastuseisu. Samuti võib 1 doosi protokoll suurendada õdede töökoormust.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

1 doosi kaupa ERS ülekande teostamine võib vajada selgitustööd.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

29. Patsiendile, kel on esinenud äge verejooks ja kelle seisund on kliiniliselt stabiilne ning puuduvad jätkuva veritsuse tunnused, tehke erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustuse olemasolul erütrotsüütide suspensiooni ülekanne üks doos korraga.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Improved outcomes and reduced costs associated with a healthsystem– wide patient bloodmanagement program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion; 2017

2. Assessing the efficacy of a single-unit red blood cell transfusion policy at a multisite transfusion service using a computerized retrospective audit. International Society of Blood Transfusion; 2016

3. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patients receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica; 2012

4. Single-unit vs multiple-unit transfusion in hemodynamically stable postpartum anemia: a pragmatic randomized controlled trial. American Journal of Obsterics; 2021

5. Single-unit transfusions and hemoglobin trigger: relative impact on red cell utilization. Transfusion; 2017

6. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. European Journal of Haematology; 2019

Küsimus
Kas kasutada erütrotsüütide suspensiooni manustamist korraga üks annus või kaks või enam annust parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks kõigil ägeda verejooksuga patsientidel
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Ülekantud erütrotsüütide (ERS) dooside arv kuni 30 päeva pärast sünnitust Viimane Hgb tase enne haiglast väljakirjutamist Ema haiglas viibimise kestus Elukvaliteet - väsimuse hindamise skaala skoor (multidimensional fatigue inventory, MFI) Ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist) Hemoglobiini (Hgb) väärtus haiglast väljakirjutamisel intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika juurutamist) Ülekantud ERS dooside arv haigusjuhu kohta pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) Hgb väärtus haiglast väljakirjutamisel pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) Hospitaliseerimise kestus pahaloomulise hematoloogisega haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) Suremus pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) Tranfusiooniga seotud tüsistused pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõttu) Ülekantud ERS ühikute arv patsiendi kohta haigusjuhu vältel Ülekantud ERS doosi hulk patsienti kohta enne ja pärast ühe doosi propageerimise kampaaniat (kolm haiglat, uuritav periood kokku 2 aastat, pt arv aastas 19 626 (haigla A), 13 578 (B) ning 13 524 (C) patsienti). Haiglasuremus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist (4 haiglat, uuritav periood 6 aastat, kokku 605 064 patsiendi juhtumit). Hospitaliseerimise kestus enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist "All-cause emergency" korduvate hospitaliseerimiste arv enne ning pärast "Patient blood management" programmi kasutamist Ülekantud ERS dooside arv enne ning pärast PBM programmi kasutamist
Kontekst:	Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="3vpve" data-offset-key="8rgte-0-0"><div data-offset-key="8rgte-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8rgte-0-0"><span data-text="true">Patsiendi seisundi stabiliseerimiseks on järgmise ravisammuna tähtis korrigeerida verekaotuse järel tekkinud aneemia. Aneemia korrigeerimisel võetakse arvesse patsiendi hemodünaamilist seisundit ja hemoglobiini väärtust.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Traditsiooniliselt on peetud õigeks vereülekannet vajavale patsiendile üle kanda korraga rohkem kui üks doos erütrotsüütide supsensiooni (ERS). Arusaam põhines üksikutel retrospektiivsetel uuringutel. Näiteks Reece ja Becketti 1966. aasta uuringu käigus leiti, et ühe haigla ühe aasta jooksul ERS ülekande saanud patsientidest said 29% patsiente ühe doosi ERSi või täisverd. 67% ühe doosi ERS ülekande saanud patsientidest olid enne transfusiooni normaalse hematokriti väärtusega. Uuringust järeldati, et ligi kahel kolmandikul juhtudel polnud 1d ERS ülekanne põhjendatud. Tänaste teadmiste kohaselt poleks nendel patsientidel ERS ülekanne üldse näidustatud. Sageli on olnud 2 doosi ühe korraga manustamist toetamas argument - "Kui patsiendile piisas 1d ERS ülekandest, ei vajanud patsient ERS ülekannet üldsegi". Aja jooksul tekkis parem ülevaade vereülekandega seotud riskidest (nt mõisteti ohtu viiruste transmissiooniks, mõisteti riski vereülekandega kaasneva vaskulaarse ülekoormuse (TACO) ning ägeda kopsukahjustuse (TRALI) tekkeks) ning tekkis ka suurem vajaduse verekomponentide järele. Seega muutus taas aktuaalseks muutus küsimus, kas ühe ERS doosi ülekanne võib olla ikkagi piisav.	8. Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust? Kommentaar: 1 doosi kaupa erütrotsüütide suspensiooni manustamine = 1 doosi protokoll 2 doosi kaupa erütrotsüütide suspentsiooni manustamine= 2 doosi protokoll
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali leidmiseks uuriti National Institute for Health and Care Excellence (NICE) transfusioonravijuhendit (National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015) ning Austraalia transfusiooniravijuhendit (National Health and Medical Research Council (NHMRC) and Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT). Clinical practice guidelines on the use of blood components. Australia 2011). Eesti juhendi uuritav küsimus sarnanes enim NICE’I ravijuhendi küsimusega “What is the clinical- and cost-effectiveness of different doses of red blood cell transfusion?” ja seepärast oli võimalik kasutada nende otsingustrateegiat. Kasutades randomiseeritud-kontrollitud uuringute filtrit, leiti üks randomiseeritud kontrollitud uuring, mis uuris ühe vs kaks doosi korraga ERS manustamise mõju kogu ülekantud ERS dooside hulgale kuni 30 päeva pärast sünnitust. (Hamm RF, 2021) Mõlema uuritava rühma suurus oli 33 patsienti. Kasutades ka täiendavat otsingustrateegiat ning ka käsitsiotsingut, õnnestus samast uurimisperioodist leida ka retrospektiivseid uuringuid, mis hindasid erinevaid tulemusnäitajaid enne ja pärast 1 doosi protokolli juurutamist: - kaks uuringut keskendusid hematoloogilistele haigetele (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019), esimeses uuringus (Berger MD, 2012) oli kokku 139 uuritavat, teises uuringus 273 uuritavat - kolme uuringu korral oli tegu mitme-keskusese uuringuga, mis hõlmas eri haiglate eri osakondasid, neist suurim uuring (Leahy MF, 2017) kaasas 605 064 haigusjuhu andmed. (Covelloa TPC, 2016)(Yang WW, 2017, Leahy MF, 2017), Välja jäeti kaks uuringut, mis keskendusid vaid vereloome tüvirakkude siirdamise või intensiivravi vajavatele hematoloogilistele haigetele. Ühtegi meta-analüüsi ei leitud. (Hamm RF, 2021) uuringu tulemusena saame väita, et ühe doosi ERS supsensiooni korraga manustamine vähendab oluliselt kuni 30 päeva pärast sünnitust kogu üle kantud ERS dooside hulka võrreldes kahe või enama doosi korraga manustamisega (1,2 vs 2,1 doosi, p<0,01). Olulist erinevust ei leitud ema haiglas viibimise kestuses ega ka hilisemalt mõõdetud väsimuses (hinnatud kui kaudset elukvaliteedi näitajat) (tõendatuse aste keskmine-kõrge). . Retrospektiivsed uuringud, mis hindasid ühe tulemusnäitajana ka suremust (Bowman Z, 2019, Leahy MF, 2017), ei leidnud, et ühe doosi protokolli rühmas oleks suremus suurem kui kahe doosi protokolli rühmas (tõendatuse aste väga madal). Samuti ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt oleks tõusnud haiglaravipäevade arv patsiendi kohta (Bowman Z, 2019) tõendatuse aste väga madal). Kõikide retrospektiivsete uuringute tulemuste tõendatuse aste jääb väga madalaks. Üheks madalaks tõenduspõhisuse astme hinnangu põhjuseks on uuritavate populatsioon - ükski retrospektiivne uuringu ei käsitlenud spetsiifiliselt ägeda verejooksuga patsiente, tegu on kaudse tõendusmaterjaliga. Kõikides retrospektiivsetes uuringutes samasuunaline mõju - ühe doosi korraga manustamine vähendab kokku hospitaliseerimise vältel manustatud ERS dooside hulka (tõendatuse aste väga madal)
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	(Hamm RF, 2021) - ühe doosi kaupa manustatud ERS ülekande rühma viimane enne haiglast väljakirjutamist mõõdetud Hgb väärtus oluliselt madalam kui kahe doosi rühma oma 82 g/l vs 89 g/l (p<0,003), tõendatuse aste kõrge. Retrospektiivsetes uuringutes kirjeldati sarnast tendentsi ka hematoloogilistel haigetel - enne haiglast väljakirjutamist mõõdetud Hgb väärtuse tase jäi madalamaks ühe doosi protokolli rühmas võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga, kuid see ei suurendanud ambulatoorsete vereülekannete vajadust (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019), tõendatuse aste väga madal. (Leahy MF, 2017) leidsid mitme keskuse retrospektiivses uuringus, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv - OR= 1,06, UI 1,02 kuni 1,10, p=0,001, tõendatuse aste väga madal.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Randomiseeritud kontrollitud uuring sünnitusjärgses perioodis näitas selget kumulatiivset erütrotsüütide supsensiooni kasutamise vähenemist ühe doosi protokolli korral. Samas tegu on vaid ühe uuringuga ühes patsientide rühmas - küsimus tekib tulemuse üldistatavuses. Siiski on samasuunalised muutused nähtavad ka retrospektiivsetes uuringutes, mis ei uurinud spetsiifiliselt ägeda verejooksuga haigeid.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	On loogiline, et ühe doosi kaupa ERS ülekande teostamine võiks vähendada summarselt patsiendi kohta ülekantud ERS dooside hulka, vähendades sellega ka ülekandega seotud kulusid ning riske.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Madalam Hgb väärtus enne väljakirjutamist ei mõjutanud negatiivselt hilisemalt hinnatud tulemusnäitajaid (Hamm jt - ema väsimus 4-9 nädalat pärast sünnitust, Berger jt, Bowman jt - ambulatoorselt vajalike ERS ülekannete hulk). Leahy jt 2016 leidsid mitme keskuse retrospektiivses uuringus, et ühe doosi protokolli kasutamise järgselt tõusis korduvate hospitaliseerimiste arv minimaalselt (OR 1,06), samas oli kogu jälgmisperiood pikk (6 aastat) ning võimalik, et ERS ülekande poliitika muutus ei ole leitud muutuse põhjuseks. Seega võiks hinnata soovitud mõju (ERS ülekannete vähenemise) mõju pidada olulisemaks soovimatust mõjust (haiglast väljakirjutamisel viimati mõõdetud Hgb väärtuse vähenemine, korduvate hospitaliseerimiste vajaduse tõus).
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Berger jt 2012 hematoloogiliste haigete uuringus selgus, et ühe ERS doosi kaupa ERS-i manustamisel on kahe ülekande protseduuri vahe lühem kui kahe ERS doosi kaupa ERS-i manustamisel (3,25 vs 4,05 päeva, p>0,001). Sarnast leidu kirjeldasid ka Bowman jt 2019- ühe doosi protokolli kasutamisega suurenes ERS ülekannete protseduuride arv. Seega võib ühe doosi protokoll tähendada osakonnas töökoormuse kasvu. Samas näitasid mõlemad uuringud kumulatiivselt ERS dooside kasutamise vähenemist ühe doosi protokolli korral. Seega on võimalik, et kokkuvõttes ei teki ühe doosi protokollist lisakulu. Sellekohaseid arvutusi pole artiklis toodud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Berger jt 2012 ning Bowman jt 2019 korral on hematoloogiliste haigete retrospektiivse uuringuga, mille tõendatuse aste on madal. Seega ei saa hinnata ka kõrgeks vajaminevate resursside tõendatuse kindlust.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Berger jt leidsid, et keskmine uuringus osalev hematoloogilise haigusega patsient vajas kogu raviperioodis kokku 15 doosi ERS ülekannet, mis maksab 11 412 dollarit. 25% vähenemine tähendaks 2853 dollari kokkuhoidu patsiendi kohta. (Arvestatud, et 1 ERS doosi ülekanne maksab 760,8 dollarit). Sarnanelt Bergeri jt 2012 leidsid ka Yang jt 2017, et ühe doosi protokolli kasutamine vähendab ülekantud ERS dooside hulka 27%.	Eestis: Filtreeritud erütrotsüütide suspensioon, maksumus: 109.32
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Tervisevõimaluste võrdsus ei tohiks ühe doosi protokolli korral väheneda, kuid uuringud teemat ei käsitle.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kuna traditsiooniliselt on eelistatud 2 doosi ERS ülekannet, võib 1 doosi protokoll tekitada vastuseisu. Samuti võib 1 doosi protokoll suurendada õdede töökoormust.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	1 doosi kaupa ERS ülekande teostamine võib vajada selgitustööd.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus