Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Transfusioonravijuhendi II osa töörühm on esitanud küsimuse "Kas kõigil hematoloogilise haigusega patsientidel kasutada afereestrombotsüütide või BC (buffy-coat) trombotsüütide kontsentraadi ülekannet, et saada parem ravitulemus? ", et selgitada välja milliste seisundite puhul kasutada afereestrombotsüütide kontsentraati ning milliste seisundite puhul eelistada BC trombotsüütide kontsentraati. Trombotsüütide kontsentraadi (TRK) valmistatakse on kaks erinevat võimalust – trombotsüütide kontsentraat saadakse ühe doonori afereesiprotseduuril (single donor apheresis thrombocytes) või täisvere baasil (whole blood derived thrombocytes). Täisvere baasil trombotsüütide kontsentraadi valmistamisel eristatakse omakorda kahte viisi – üheks variandiks on mitme doonori täisverest saadud trombotsüütide-leukotsüütide kihi liitmine ja hilisem resuspendeerimine (BC, buffy coat), teine variant on trombotsüütide eraldamine trombotsüütide rikkast plasmast (PRP, platelet-rich plasma). USAs on ajalooliselt kasutatud trombotsüütide rikkast plasmast eraldatud trombotsüüte, Euroopas ja Kanadas on kasutatud enam BC trombotsüüte. Autorile teadaolevalt kasutatakse ka Eestis täisverest TRK valmistamiseks BC meetodit. 2005. aasta Eesti juhis “Inimeverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhend” (Everaus H, 2005) toob afereesi trombotsüütide ülekande eelistena välja väiksema allosensibiliatsiooni ja ülekandega seotud infektsioonide riski. Samuti võimaldavad afereesi trombotsüüdid kasutada ühe valitud doonori materjale, mis võib osutuda vajalikuks haruldase veregrupiga patsiendi ning teadaolevate HLA vastaste antikehadega patsiendi korral. SA Tartu Ülikooli Kliinikumi juhendi "Verekomponentide kasutmise kord" alusel on afereesi trombotsüütide kontsentraat näidustatud neil patsientidel, kes vajavad korduvaid trombotsüütide ülekandeid ja kelle puhul on oluline vähendada leukotsüütide ja/või trombotsüütide vastaste antikehade tekke riski. 2022. aasta seisuga on Eestis kasutatavad trombotsüütide kontsentraadid filtreeritud enne säilitamist, mis vähendab leukotsüütide hulka lõpp-produktis. Leukoreduktsioon vähendab HLA vastast alloimmnusaitsooni ning alloimmunisatsioonist tingitud refraktaarsust trombotsüütide ülekandele (Group, 1997), veretoodete filtreerimisega on näidatud suunda febriilsete mittehemolüütiliste transfusioonireaktsioonide vähenemisele (Dzik WH, 2002). Lisaks toimub rutiinne doonovere skriining verega levivate nakkushaiguste ülekande riski vähendamiseks - HIV, HVC, HBV korral muuhulgas DNA/RNA määramisel põhinev testimine, süüfilise korral vaid seroloogiline testimine. Nukleiinhapete määramisel põhinevate testide kasutamine on vähendanud verekomponentidega ülekantavate infektsioonide riski. Arvestades muutusi transfusioloogia igapäevapraktikas (rutiinne filtreerimine leukoreduktsiooniks, efektiivsem nakkushaiguste skriining), on aktuaalne küsimus, millistes olukordades on tänapäeval eelistatud afereesi TRK kasutamine. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Töö tõendusmaterjaliga Töörühma küsimusele "Kas kõigil hematoloogilise haigusega patsientidel kasutada afereestrombotsüütide või BC (buffy-coat) trombotsüütide kontsentraadi ülekannet, et saada parem ravitulemus?" vastamiseks ei leidunud sobivat vastet ei Austraalia ega NICE'i ravijuhendis. 2015. aastal on avaldatud International Collaboration for Transfusion Medicine Guideline'i (ICTMG) grupi juhend "Guidance on Platelet Transfusion for Patients With Hypoproliferative Thrombocytopenia" (Nahirniak S, 2015). Töörühma küsimus sarnanes enim 2015. aasta juhendis käsitletud küsimusega "Should Patients Receive Apheresis-Derived Platelets Instead of Whole Blood–Derived Platelets?". Rahvusvaheline töörühm on sõnastanud juhendis soovituse "When leukoreduced platelet products are available, WBD platelets (from buffy coat or PRP methods) should be used as equivalent products to apheresis platelets (moderate level of evidence, strong recommendation). ICTMG-i grupi juhendi küsimuse otsingustrateegia oli alus ka selle juhendi vastava küsimuse otsingustrateegia koostamisel (Nahirniak S, 2015). Lõplikku tõendusmaterjali kokkuvõttesse on lisatud otsingustrateegiaga leitud sobivad vasted perioodist 3.12.2012-3.12.2022 (n= 6). Otsistrateegiaga leitud tõendusmaterjalid: -kaks artiklit PLADO uuringu täiendava andmeanalüüsi tulemuste kohta (Kaufman RM, 2015), (Hess JR, 2016)) -üks uuring, mis hindas prospektiivselt BC meetodil valmistatud TRK ülekande efektiivsust (Sawant RB, 2013) -ülejäänud kolm on registripõhised uuringud (Liker M, 2022)(Mertes PM, 2020)(Mowla SJ, 2021). Lisaks on vaadatud üle ICTMG-i grupi juhendi soovituse aluseks toodud artiklid - neist kaks artiklit on samuti lisatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelisse. Üks artikkel (Heddle NM, 2008) on meta-analüüs, teine artikkel (Triulzi, 2012) on PLADO uuringu täiendav andmeanalüüs. ICTMG-i grupi juhendi viidetest ei ole kaasatud uuringuid, mis võrdlesid erinevaid leukoreduktsiooni strateegiaid, mis olid juba käsitletud Heddle et al 2008 süstemaatilises ülevaates, mis olid avaldatud enne 2002. aastat (ehk vanemad kui 20 aastat) või mis ei olnud peer-reviewed uuringuartiklid. Tõendusmaterjali kokkuvõte Eeldatavat soovitud mõju afereesi TRK kasutamisel võrreldes täisvere baasil valmistatud TRK-ga on kirjeldatud järgmistes olukordades: -pikem aeg järgmise trombotsüütide ülekandeni madala doosi trombotsüütide rühmas (Plado uuringu sekundaarne analüüs (Triulzi, 2012)) -väiksem transfusioonireaktsiooni risk patsiendi kohta võrreldes filtreerimata PRP TRK-ga (meta-analüüs (Heddle NM, 2008)) -trombotsüütide ülekande efektiivsuses väljendatuna CCI-na (Corrected Count Increment) 1h/18h/24h pärast ülekannet (meta-analüüs (Heddle NM, 2008)) (afereesi TRK vs täisvere baasil valmistatud TRK) Statitistilist olulist erinevust ei leitud afereesi TRK ja täisvere baasil valmistatud TRK vahel -ägeda hemolüütilise reaktsiooni, ülekandega seotud düspnoe, hüpotensiivsete reaktsioonide, ägedate hemolüütiliste reaktsioonide, TRALI (transfusion related acute lung injury), transfusiooniga seotud infektsioonide esinemissageduses (Mowla SJ, 2021) -transfusioonireaktsioonide üldises esinemissageduses, allergiliste ega palavikureaktsioonide esinemissageduses, alloimmunisatsiooni tekkesageduses, trombotsüütide ülekande ebaefektiivsuses ega refraktaarsuses (Plado uuringu sekundaarne analüüs – (Kaufman RM, 2015) (Hess JR, 2016)) -transfusioonireaktsioonide üldises esinemissageduses, allergilise ega febriilse mitte-hemolüütilise transfusioonireaktsiooni esinemises (Liker M, 2022) -trombotsüütide ülekande efektiivsuses 1h ning 24h pärast ülekannet, väljendatuna CCI-na (Sawant RB, 2013) -trombotsüütide ülekande efektiivsuses väljendatuna CCI-na või absoluutväärtuse tõusuna 4h/24h pärast ülekannet (Plado uuringu sekundaarne analüüs (Triulzi, 2012); p<0.05, kuid oluline usaldusintervallide kattumine) -ajas järgmise trombotsüütide ülekandeni keskmise ja kõrge doosi trombotsüütide rühmas (Plado uuringu sekundaarne analüüs (Triulzi, 2012)) -trombotsüütide ülekande efektiivsuses väljendatuna CCI-na 1h/18h/24h pärast ülekannet (afereesi TRK vs BC-TRK) (meta-analüüs (Heddle NM, 2008)) -transfusioonireaktsiooni riskis võrrelduna filtreeritud TRK-ga (meta-analüüs (Heddle NM, 2008)) |
Lühiülevaade tõendusmaterjalist -Triulzi et al 2012, Kaufman et al 2015, Hess et al 2016 - Plado uuringu andmete sekundaarne analüüs. PLADO (Platelet-dose trial, Slichter et al, 2010) - randomiseeritud uuring, uuritavateks hüpoproliferatiivse trombotsütopeeniaga patsiendid, sekkumiseks tr profülaktika tr<10x10*9/l, randomiseerimine toimus tr doosi suhtes, primaarne tulemusnäitajad grade>=2 verituse teke. Sekundaarse analüüsi artiklites pole alati toodud korrektselt arvandmeid. Uuringus toimus randomiseerimine tr doosi suhtes, oluline osa ülekantud doosidest (45%) tavapärasest väiksemad (madal doos) 1.1 × 10*11 tr/m2, keskmine (~tavapärane) doos 2.2 × 10*11 tr/m2, suur doos 4.4 × 10*11 tr/m2). Artiklites pole andmeid, milline on täisvere vs afereesi trombotsüütide jaotus madala-keskmise-kõrge doosi rühmade vahel, jääb ebaselgeks, kas selle suhtes on tulemused kohandatud või mitte. Plado uuringus täisvere baasil valmistatud TRK=PRP TRK, kõik komponendid on leukoredutseeritud. Kolme uuringu tulemusnäitajad on down-grade’itud tõenduse kaudsuse tõttu – tegu PRP TRK-ga. -Sawant, Marathe 2013 – väike ühe keskuse prospektiivne uuring, eesmärgiks hinnata BC süsteemi (Acrodose pooling system) efektiivsust, in vivo efekti on võrreldud afereesi TRK-ga; kõik patsiendid hemato-onkoloogia osakonnast, kõik BC tooted leukoredutseeritud. -Mowla et al 2016 - USA-s perioodil 2010-2018 läbi viidud registripõhine uuring (NHSN HM register) - võimalik raporteerimisnihe, ebatäielikud andmed. Kokku andmed >2 miljoni ülekande kohta. Kasutatud täisvere baasil valmistatud TRK mõistet, ei täpsustata olemust. Puuduvad täpsustused leukoreduktsiooni kohta -Mertes et al 2019 – Prantsusmaa retrospektiivne e-registripõhine uuring, andmed 2008-2014, registri kasutamine kohustuslik. Leukoreduktsiooni osas info puudub. Mainitud, et 95% reaktsioonidest hemato-onkoloogia patsientidel. -Liker et al 2022 – Horvaatia Zagrebi Ülikoolihaigla retrospektiivne uuring, andmed 2014-2018, 77% trombotsüütidest kantud üle hemato-onkoloogia patsientidele, võimalik ebatäielik raporteerimine, täisvere baasil valmistatud TRK=BC TRK, kõik leukoredutseeritud. -Heddle et al 2008 - süstemaatiline ülevaade, kus võrreldi afereesi ja täisvere baasil valmistatud TRK-de efektiivsust, algartiklid 1981-2006 *Sageli kasutatav tulemusnäitaja TRK ülekande efekti hindamiseks CCI - Corrected Count Increment (CCI). CCI=delta tr väärtus (mcl) x kehapindala/hinnanguline ülekantud tr arv(10*11) |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eeldatav soovimatu mõju afereesi TRK kasutamisel Osa uuringute järgi on afereesi TRK kasutamisega võrreldes täisvere baasil valmistatud TRK-ga suurem risk ülekandega seonduvateks kõrvaltoimeteks – afereesi TRK rühmas esines oluliselt rohkem kõiki transfusiooniga seotud kõrvaltoimeid (Mowla SJ, 2021)(Mertes PM, 2020), allergilisi reaktsioone, febriilseid mittehemolüütilisi reaktsioone (Mowla SJ, 2021). |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Olulisemad piirangud Trombotsüütide rikka plasma (PRP) kasutamine TRK valmistamiseks on järjest harvem. Mitmed uuringud on aga täisvere baasil trombotsüütide valmistamise gruppi hõlmanud nii BC kui PRP meetodil valmistatud TRK, mis ei ole oma omadustel samaväärsed produktid. Samuti pole uuringutes alati täpsustatud, kas täisvere baasil valmistatud TRK-d on filtreeritud või mitte. Kõik andmed ei pärine vaid hematoloogilise haigusega patsientidelt, registripõhistesse uuringutesse on haaratud ka lapsed. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
2016. aastal USA andmed – afereesi TRK 1d 517 USD vs 5-BC TRK 1d 350 USD. Eesti andmed (Tervishoiu teenuste loetelus toodud piirhinnad 2022. aastal, vastu võetud 31.03.2022) - afereesi TRK 1d (kood 4016) 176,43 eurot, filtreeritud BC TRK 1d (kood 4073) 227,81 eurot. |
|
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
BC TRK tootmine võimaldab doonorvere maksimaalset ärakasutamist. Eesti tingimustes on afereesi TRK saamiseks vajalik doonori väljakutsumine. |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
