Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile.

Kolmanda kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kas mingitel juhtudel on vajalik teha korraga mitteveritsevale aneemiaga patsiendile ka enam kui üks doos erütrotsüütide suspensiooni korraga. Samuti soovib töörühm teada, mis aja tagant korrata hemogrammi korduva vereülekande korral ning kui sagedasti erütrotsüütide suspensiooni ülekannet korrata võib.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012).

Eesti ravijuhendi kolmas kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “ Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga, et saada parem ravitulemus? ”

Tõendusmaterjali leidmiseks koostati uus otsingustrateegia, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 01.01.2009-24.11.2022. Meta-analüüse ei leitud. Kliiniliste uuringute filtriga leiti üks randomiseeritud kontrollitud uuring (Hamm RF, 2020) ning üks prospektiivne uuring (Chantepie SP, 2016).

Teised kolm uuringut võeti Transfusiooni ravijuhendi 1. osa 8. kliinilisest küsimusest (“Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?”), sest uuringutesse kaasati mitteveritsevad aneemiaga patsiendid, mis sobis käesoleva küsimuse PICOga. Lisaks teostati käsitsiotsing, millega sobivaid uuringuid ei leidunud. Tulemusnäitajad: hemoglobiini tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahuolu, ülekantud ERS dooside arv, tüsistuste teke, TACO (transfusion-associated circulatory overload) esinemine, suremus. Uuringud ei käsitlenud tulemusnäitajatena TACOt, elukvaliteeti ega patsiendi rahuololu.

NICE juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 kliinilist soovitust:

Kliiniline soovitus nr 17: Consider single-unit red blood cell transfusions for adults (or equivalent volumes calculated based on body weight for children or adults with low body weight) who do not have active bleeding.
Kliiniline soovitus nr 18: After each single-unit red blood cell transfusion (or equivalent volumes calculated based on body weight for children or adults with low body weight), clinically reassess and check haemoglobin levels, and give further transfusions if needed.

Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 praktilist soovitust:

Praktiline soovitus nr 2: PP2 Where indicated, transfusion of a single unit of RBC, followed by clinical reassessment to determine the need for further transfusion, is appropriate. This reassessment will also guide the decision on whether to retest the Hb level.
Praktiline soovitus nr 7: PP7 In all patients with heart failure, there is an increased risk of transfusionassociated circulatory overload. This needs to be considered in all transfusion decisions. Where indicated, transfusion should be of a single unit of RBC followed by reassessment of clinical efficacy and fluid status. For further guidance on how to manage patients with heart failure, refer to general medical or ACS sections, as appropriate (R1, R3, PP3–PP6).

Uuringute lühikirjeldus ja ERS transfusiooni lävendid:

(Chantepie SP, 2016) Prospektiivses ühekeskuselises uuringus said hematoloogilised intensiivravi patsiendid (n=126) ühe doosi ERS ning neid võrreldi retrospektiivse kohordiga (n=186), kes said kaks doosi ERS. Patsientidel oli äge müeloidne leukeemia, lümfoidne leukeemia või lümfoom ning nad said kas kemoteraapiat või autoloogset vereloome tüvirakkude siirdamist. Transfusiooni lävendiks oli hemoglobiini väärtus <80 g/l või sümptomaatiline aneemia Hb väärtusega <100 g/l (rindkerevalu, düspnoe, pearinglus, vilin kõrvus)
(Hamm RF, 2020) Randomiseeritud kontrollitud uuringusse kaasati hemodünaamiliselt stabiilsed sünnitusjärgses perioodis olevad aneemilised naised. Uuring uuris ühe (n=33) vs kaks doosi (n=33) korraga ERS manustamise mõju kogu ülekantud ERS dooside hulgale kuni 30 päeva pärast sünnitust. Transfusiooni lävend oli kas Hb< 70g/l või >70 g/l ja aneemia nähud või sümptomid (SLS 110-129 g/l, RRs 81-99 mmHg, RRd 41-59 g/l, väsimus, pearingus).
(Berger MD, 2012) Retrospektiivsesse kohortuuringusse kaasati 139 hematoloogilise pahaloomulise kasvajaga (äge müeloidne leukeemia, äge lümfotsüütleukeemia, lümfoom või muu) patsienti, kes said intensiivset kemoteraapiat või allo- või autoloogset vereloome tüvirakkude siirdamist. Uuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutusele võtmist. Patsiendid said 272 ravitsüklit. ERS transfusiooni lävend oli Hb <60 g/l või aneemia sümptomid (väsimus, rahuoleku düspnoe, pearinglus).
(Bowman Z, 2019) Retrospektiivsesse uuringusse kaasati pahaloomulise hematoloogilise kasvajaga ( äge müeloidne leukeemia, lümfoom, äge lümfotsüütleukeemia, müelidüsplastiline sündroom vm) patsiendid. Uuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutusele võtmist, kahe doosi protokolli rühmas oli 147 ja ühe doosi protokolli rühmas 126 patsienti. Transfusiooni lävend oli mõlemas rühmas Hb <80 g/l.
(Covello TPC, 2016) Retrospektiivsesse kohortuuringusse kaasati hematoloogilise ja sisemeditsiini profiiliga patsiendid. Transfusiooni lävend oli hematoloogia osakonnas 77 g/l ja sisehaiguste osakonnas 70-72 g/l.

Millal korrata hemogrammi ja ERS transfusiooni?

Uuringutes ei mainitud hemogrammi ega ERS transfusiooni kordamist, kuid NICE ravijuhend andis kliinilise ja Austraalia ravijuhend praktilise soovituse. NICE ravijuhendi kliiniline soovitus: Iga erütrotsüütide suspensiooni ülekande järel hinnake uuesti patsiendi kliinilist seidundit ja määrake hemoglobiini tase ning vajadusel korrake veel erütrotsüütide suspensiooni transfusiooni. Austraalia ravijuhendi praktiline soovitus: Erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustusel kandke üle ERS üks doos korraga. Seejärel hinnake patsiendi kliinilist seisundit uuesti, et teha kindlaks transfusiooni kordamise vajadus. Kliinilise seisundi taashindamine annab suunise hemoglobiini taseme uuesti hindamiseks.

Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised tulid välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:

Ülekantud ERS dooside arv (1 vs 2 doosi protokolli rühmas): allo-HSCT rühmas MD -2,65 (95% CI -4,7 kuni -0,6)(1 uuring, n=144, mediaan 34 päeva)(Chantepie SP, 2016); 1,2 vs 2,1 ühikut, p<0,01)(1 uuring, n=66, 30 päeva)(Hamm RF, 2020), keemiaravi või HSCT rühmas MD -2,7 ühikut (95% CI -4,3 kuni -1,1, p=0,001)(1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012); 4,5 doosi (±4,4) vs 5,1 doosi (±4,2) p=0,01(Bowman Z, 2019); hematoloogia osakonnas 2 doosi (1 kuni 4 doosi) vs 2 doosi (2 kuni 5 doosi), p<0,001 (Covello TPC, 2016), sisehaiguste osakonnas 1 doos (1 kuni 2 doosi) vs 2 doosi (1 kuni 2 doosi),p-väärtus <0,008 (Covello TPC, 2016)

Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:

Ülekantud ERS arv: MD -0,79 (95% CI -1,9 kuni 0,4, p=0,2)(1 uuring, n=186 , mediaan 197 päeva)(Chantepie SP, 2016), auto-HSCT rühmas MD 0,36 (95% CI -0,8 kuni 1,5)(1 uuring, n=48, mediaan 18 päeva)(Chantepie SP, 2016), kemoteraapia rühmas MD -0,91 (95% CI -2,5 kuni 0,6)(1 uuring, n=212, mediaan 32,5 päeva)(Chantepie SP, 2016), 30 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist 43 (25) vs 52 (26), p=0,9.(Bowman Z, 2019)
Tüsistused (endometriit, wound separation/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon): endometriit (0 vs 6,1%, p=0,49), haavainfektsioon (6,1 vs 3%, p=1), venoosne trombemboolia (0 vs 3%, p=1), transfusioonireaktsioonid (0 vs 0%)(Hamm RF, 2020); raske verejooks 8% vs 5,2%, p=0,362(1 uuring, n=139 patsienti, n=272 ravitsüklit)(Berger MD, 2012), transfusiooniga seotud tüsistused 3% vs 2%, p=0,74 (Bowman Z, 2019)
Suremus (1 doosi vs 2 doosi rühmas): HR 1,21 (95% CI 0,82 kuni 1,78, p=0,32)(1 uuring, n=312, mediaan 30 päeva)(Chantepie SP, 2016), 30 ja 100 päeva suremus oli 98% (95% CI 96%-99%) ja 89% (95% CI 84-94%, p=0,893)(1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012), 30 päeva suremus 8% vs 11%, p=0,41(Bowman Z, 2019)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Hemoglobiini tase oli ühe doosi protokolli rühmas statistiliselt oluliselt madalam kui kahe doosi protokolli rühmas:

Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel (1 doosi vs 2 doosi rühmas): 89 g/l (IQR 82 kuni 92 g/l) vs 98 g/l (IQR 83 kuni 108)(Chantepie SP, 2016); 82 g/l vs 89g/l, p=0,003(1 uuring, n=66)(Hamm RF, 2020), 74 g/l vs 78 g/l, p<0,001 (1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012), Hb 89 g/l (±10) vs 95 g/l, (±10) p=0,005(Bowman Z, 2019)
Hemoglobiini tase 4-6 h pärast ravi (1 doos vs 2 doosi): 78 g/l vs 87 g/l, p<0,001(1 uuring, n=66)(Hamm RF, 2020)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste varieerus väga madalast kuni madalani. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud, kuid teostati otsing patsiendi rahulolu kohta. Sobivat allikat pärast pealkirjadega tutvumist ei leidunud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Neljas uuringus leiti, et ühe doosi protokolli rühmas esines haiglast väljakirjutamisel statistiliselt oluliselt madalam hemoglobiini tase kui kahe doosi protokolli rühmas (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019, Chantepie SP, 2016, Hamm RF, 2020), samas kõigis viies uuringus kanti ühe doosi protokolli rühmas üle statistiliselt oluliselt vähem ERS doose (Bowman Z, 2019, Berger MD, 2012, Covello TPC, 2016, Hamm RF, 2020, Chantepie SP, 2016).

Statistilist olulist erinevust ei ilmnenud teistes olulistes tulemusnäitajates:

Keskmine ülekantud ERS dooside arv hospitaliseerimise vältel ja 30 päeva suremus.(Chantepie SP, 2016)
Tüsistused (endometriit, haava dehistents/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon).(Hamm RF, 2020)
Hilisemad ambulatoorsed ERS ülekanded, suremus ning raske verejooks esinemine. (Berger MD, 2012)
30 päeva suremus, 30 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist ambulatoorsete ERS ülekannete arv ja transfusiooniga seotud tüsistused.(Bowman Z, 2019)

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sekretariaat leidis Berger jt ja Bowman jt artiklitest kaks tulemusnäitajat, mida pidas oluliseks välja tuua ressursside kasutamise seisukohast.

Ühe doosi protokolli rühmas oli transfusioonide vaheline aeg statistiliselt oluliselt lühem kui kahe doosi protokolli rühmas (3,25 vs 4,05 päeva, p<0,001). Rühmadevaheline erinevus oli ligi 20%, mistõttu haiglapersonali töökoormus suureneb ühe doosi protokolli kasutamisel mõõdukalt. (Berger MD, 2012)

Ühe doosi protokolli rühmas oli ERS transfusioonide arv hospitaliseerimise kohta statistiliselt oluliselt suurem kui kahe doosi protokolli rühmas (4,1(±4,0) korda vs 2,7 (±2,2) korda, p<0,001). (Bowman Z, 2019)

Seega võib suureneda haiglapersonali töökoormus ühe doosi protokolli kasutamisel, samas hiljem ambulatoorselt ei suurenenud kummaski uuringus ERS ülekannete arv.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kaasatud uuringud puuduvad.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Uuringutes ei teostatud kulutõhususe analüüse, kuid Berger jt ning Chantepie jt aruteludes kirjutati ühe doosi protokolli kasutamise säästust.

Kirurgilisel patsiendil on ühe ERS transfusiooni maksumuse mediaan $760.82±293.74. Igale patsiendile kanti üle mediaan 15 ERS ühikut kogu ravi vältel, mis teeb ERS transfusiooni kogumaksumuseks $11412. Ühe doosi protokolli kasutamisel väheneb ERS arv 25%, mis säästaks $2853 patsiendi kohta.

(Berger MD, 2012)

Haiglaravi vältel kantakse üle igale patsiendile ligi 8 doosi ERS. Ühe doosi protokolli rühmas ( allo-HSCT patsientidele) kanti üle 2,5 ühikut ERS vähem kui kahe doosi protokolli rühmas, mis säästaks iga hospitaliseerimise kohta $1305 kuni $2957.(Chantepie SP, 2016)

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine huvitatud osapooltele vastuvõetav.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

6. Mitteveritsevale aneemiaga patsiendile, kellel on äge koronaarsündroom, kaaluge erütrotsüütide suspensiooni ülekande

tegemist juba hemoglobiinisisalduse 80–100 g/L juures.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. European Journal of Haematology; 2019

2. Patient Blood Management Guidelines. 2012

3. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

4. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022

5. Single versus multiple-unit transfusion in hemodynamically stable postpartum anemia: a pragmatic randomized, controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2020

6. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patients receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica; 2012

7. Assessing the efficacy of a single-unit red blood cell transfusion policy at a multisite transfusion service using a computerized retrospective audit. ISBT Science Series; 2016

8. Blood transfusion in hematologic intensive care unit. Transfusion; 2016

Küsimus
Kas kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus?
Sihtrühm:	kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Ülekantud ERS dooside arv Ülekantud ERS arv allo-HSCT rühmas Ülekantud ERS arv auto-HSCT rühmas Ülekantud ERS arv kemoteraapia rühmas (remissioon induktsioonravi) Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel Suremus Hemoglobiini tase 4-6 h pärast ravi Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel Ülekantud ERS arv Tüsistused (endometriit, haava dehistents/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon) Ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Hemoglobiini (Hgb) väärtus haiglast väljakirjutamisel intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Tüsistuste teke - raske verejooks intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil Suremus intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil Ülekantud ERS dooside arv haigusjuhu kohta pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Ülekantud ERS dooside arv pärast haiglast väljakirjutamist Hgb väärtus haiglast väljakirjutamisel pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Suremus pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Tranfusiooniga seotud tüsistused pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Ülekantud ERS dooside arv patsienti kohta (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist)
Kontekst:	Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga, et saada parem ravitulemus?

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Kolmanda kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kas mingitel juhtudel on vajalik teha korraga mitteveritsevale aneemiaga patsiendile ka enam kui üks doos erütrotsüütide suspensiooni korraga. Samuti soovib töörühm teada, mis aja tagant korrata hemogrammi korduva vereülekande korral ning kui sagedasti erütrotsüütide suspensiooni ülekannet korrata võib.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012). Eesti ravijuhendi kolmas kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “ Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga, et saada parem ravitulemus? ” Tõendusmaterjali leidmiseks koostati uus otsingustrateegia, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 01.01.2009-24.11.2022. Meta-analüüse ei leitud. Kliiniliste uuringute filtriga leiti üks randomiseeritud kontrollitud uuring (Hamm RF, 2020) ning üks prospektiivne uuring (Chantepie SP, 2016). Teised kolm uuringut võeti Transfusiooni ravijuhendi 1. osa 8. kliinilisest küsimusest (“Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?”), sest uuringutesse kaasati mitteveritsevad aneemiaga patsiendid, mis sobis käesoleva küsimuse PICOga. Lisaks teostati käsitsiotsing, millega sobivaid uuringuid ei leidunud. Tulemusnäitajad: hemoglobiini tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahuolu, ülekantud ERS dooside arv, tüsistuste teke, TACO (transfusion-associated circulatory overload) esinemine, suremus. Uuringud ei käsitlenud tulemusnäitajatena TACOt, elukvaliteeti ega patsiendi rahuololu. NICE juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 kliinilist soovitust: Kliiniline soovitus nr 17: Consider single-unit red blood cell transfusions for adults (or equivalent volumes calculated based on body weight for children or adults with low body weight) who do not have active bleeding. Kliiniline soovitus nr 18: After each single-unit red blood cell transfusion (or equivalent volumes calculated based on body weight for children or adults with low body weight), clinically reassess and check haemoglobin levels, and give further transfusions if needed. Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 praktilist soovitust: Praktiline soovitus nr 2: PP2 Where indicated, transfusion of a single unit of RBC, followed by clinical reassessment to determine the need for further transfusion, is appropriate. This reassessment will also guide the decision on whether to retest the Hb level. Praktiline soovitus nr 7: PP7 In all patients with heart failure, there is an increased risk of transfusionassociated circulatory overload. This needs to be considered in all transfusion decisions. Where indicated, transfusion should be of a single unit of RBC followed by reassessment of clinical efficacy and fluid status. For further guidance on how to manage patients with heart failure, refer to general medical or ACS sections, as appropriate (R1, R3, PP3–PP6). Uuringute lühikirjeldus ja ERS transfusiooni lävendid: (Chantepie SP, 2016) Prospektiivses ühekeskuselises uuringus said hematoloogilised intensiivravi patsiendid (n=126) ühe doosi ERS ning neid võrreldi retrospektiivse kohordiga (n=186), kes said kaks doosi ERS. Patsientidel oli äge müeloidne leukeemia, lümfoidne leukeemia või lümfoom ning nad said kas kemoteraapiat või autoloogset vereloome tüvirakkude siirdamist. Transfusiooni lävendiks oli hemoglobiini väärtus <80 g/l või sümptomaatiline aneemia Hb väärtusega <100 g/l (rindkerevalu, düspnoe, pearinglus, vilin kõrvus) (Hamm RF, 2020) Randomiseeritud kontrollitud uuringusse kaasati hemodünaamiliselt stabiilsed sünnitusjärgses perioodis olevad aneemilised naised. Uuring uuris ühe (n=33) vs kaks doosi (n=33) korraga ERS manustamise mõju kogu ülekantud ERS dooside hulgale kuni 30 päeva pärast sünnitust. Transfusiooni lävend oli kas Hb< 70g/l või >70 g/l ja aneemia nähud või sümptomid (SLS 110-129 g/l, RRs 81-99 mmHg, RRd 41-59 g/l, väsimus, pearingus). (Berger MD, 2012) Retrospektiivsesse kohortuuringusse kaasati 139 hematoloogilise pahaloomulise kasvajaga (äge müeloidne leukeemia, äge lümfotsüütleukeemia, lümfoom või muu) patsienti, kes said intensiivset kemoteraapiat või allo- või autoloogset vereloome tüvirakkude siirdamist. Uuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutusele võtmist. Patsiendid said 272 ravitsüklit. ERS transfusiooni lävend oli Hb <60 g/l või aneemia sümptomid (väsimus, rahuoleku düspnoe, pearinglus). (Bowman Z, 2019) Retrospektiivsesse uuringusse kaasati pahaloomulise hematoloogilise kasvajaga ( äge müeloidne leukeemia, lümfoom, äge lümfotsüütleukeemia, müelidüsplastiline sündroom vm) patsiendid. Uuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutusele võtmist, kahe doosi protokolli rühmas oli 147 ja ühe doosi protokolli rühmas 126 patsienti. Transfusiooni lävend oli mõlemas rühmas Hb <80 g/l. (Covello TPC, 2016) Retrospektiivsesse kohortuuringusse kaasati hematoloogilise ja sisemeditsiini profiiliga patsiendid. Transfusiooni lävend oli hematoloogia osakonnas 77 g/l ja sisehaiguste osakonnas 70-72 g/l. Millal korrata hemogrammi ja ERS transfusiooni? Uuringutes ei mainitud hemogrammi ega ERS transfusiooni kordamist, kuid NICE ravijuhend andis kliinilise ja Austraalia ravijuhend praktilise soovituse. NICE ravijuhendi kliiniline soovitus: Iga erütrotsüütide suspensiooni ülekande järel hinnake uuesti patsiendi kliinilist seidundit ja määrake hemoglobiini tase ning vajadusel korrake veel erütrotsüütide suspensiooni transfusiooni. Austraalia ravijuhendi praktiline soovitus: Erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustusel kandke üle ERS üks doos korraga. Seejärel hinnake patsiendi kliinilist seisundit uuesti, et teha kindlaks transfusiooni kordamise vajadus. Kliinilise seisundi taashindamine annab suunise hemoglobiini taseme uuesti hindamiseks. Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised tulid välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal: Ülekantud ERS dooside arv (1 vs 2 doosi protokolli rühmas): allo-HSCT rühmas MD -2,65 (95% CI -4,7 kuni -0,6)(1 uuring, n=144, mediaan 34 päeva)(Chantepie SP, 2016); 1,2 vs 2,1 ühikut, p<0,01)(1 uuring, n=66, 30 päeva)(Hamm RF, 2020), keemiaravi või HSCT rühmas MD -2,7 ühikut (95% CI -4,3 kuni -1,1, p=0,001)(1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012); 4,5 doosi (±4,4) vs 5,1 doosi (±4,2) p=0,01(Bowman Z, 2019); hematoloogia osakonnas 2 doosi (1 kuni 4 doosi) vs 2 doosi (2 kuni 5 doosi), p<0,001 (Covello TPC, 2016), sisehaiguste osakonnas 1 doos (1 kuni 2 doosi) vs 2 doosi (1 kuni 2 doosi),p-väärtus <0,008 (Covello TPC, 2016) Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal: Ülekantud ERS arv: MD -0,79 (95% CI -1,9 kuni 0,4, p=0,2)(1 uuring, n=186 , mediaan 197 päeva)(Chantepie SP, 2016), auto-HSCT rühmas MD 0,36 (95% CI -0,8 kuni 1,5)(1 uuring, n=48, mediaan 18 päeva)(Chantepie SP, 2016), kemoteraapia rühmas MD -0,91 (95% CI -2,5 kuni 0,6)(1 uuring, n=212, mediaan 32,5 päeva)(Chantepie SP, 2016), 30 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist 43 (25) vs 52 (26), p=0,9.(Bowman Z, 2019) Tüsistused (endometriit, wound separation/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon): endometriit (0 vs 6,1%, p=0,49), haavainfektsioon (6,1 vs 3%, p=1), venoosne trombemboolia (0 vs 3%, p=1), transfusioonireaktsioonid (0 vs 0%)(Hamm RF, 2020); raske verejooks 8% vs 5,2%, p=0,362(1 uuring, n=139 patsienti, n=272 ravitsüklit)(Berger MD, 2012), transfusiooniga seotud tüsistused 3% vs 2%, p=0,74 (Bowman Z, 2019) Suremus (1 doosi vs 2 doosi rühmas): HR 1,21 (95% CI 0,82 kuni 1,78, p=0,32)(1 uuring, n=312, mediaan 30 päeva)(Chantepie SP, 2016), 30 ja 100 päeva suremus oli 98% (95% CI 96%-99%) ja 89% (95% CI 84-94%, p=0,893)(1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012), 30 päeva suremus 8% vs 11%, p=0,41(Bowman Z, 2019)
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Hemoglobiini tase oli ühe doosi protokolli rühmas statistiliselt oluliselt madalam kui kahe doosi protokolli rühmas: Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel (1 doosi vs 2 doosi rühmas): 89 g/l (IQR 82 kuni 92 g/l) vs 98 g/l (IQR 83 kuni 108)(Chantepie SP, 2016); 82 g/l vs 89g/l, p=0,003(1 uuring, n=66)(Hamm RF, 2020), 74 g/l vs 78 g/l, p<0,001 (1 uuring, n=139)(Berger MD, 2012), Hb 89 g/l (±10) vs 95 g/l, (±10) p=0,005(Bowman Z, 2019) Hemoglobiini tase 4-6 h pärast ravi (1 doos vs 2 doosi): 78 g/l vs 87 g/l, p<0,001(1 uuring, n=66)(Hamm RF, 2020)
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendatuse aste varieerus väga madalast kuni madalani. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt väga madalaks.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud, kuid teostati otsing patsiendi rahulolu kohta. Sobivat allikat pärast pealkirjadega tutvumist ei leidunud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Neljas uuringus leiti, et ühe doosi protokolli rühmas esines haiglast väljakirjutamisel statistiliselt oluliselt madalam hemoglobiini tase kui kahe doosi protokolli rühmas (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019, Chantepie SP, 2016, Hamm RF, 2020), samas kõigis viies uuringus kanti ühe doosi protokolli rühmas üle statistiliselt oluliselt vähem ERS doose (Bowman Z, 2019, Berger MD, 2012, Covello TPC, 2016, Hamm RF, 2020, Chantepie SP, 2016). Statistilist olulist erinevust ei ilmnenud teistes olulistes tulemusnäitajates: Keskmine ülekantud ERS dooside arv hospitaliseerimise vältel ja 30 päeva suremus.(Chantepie SP, 2016) Tüsistused (endometriit, haava dehistents/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon).(Hamm RF, 2020) Hilisemad ambulatoorsed ERS ülekanded, suremus ning raske verejooks esinemine. (Berger MD, 2012) 30 päeva suremus, 30 päeva jooksul pärast haiglast väljakirjutamist ambulatoorsete ERS ülekannete arv ja transfusiooniga seotud tüsistused.(Bowman Z, 2019)
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sekretariaat leidis Berger jt ja Bowman jt artiklitest kaks tulemusnäitajat, mida pidas oluliseks välja tuua ressursside kasutamise seisukohast. Ühe doosi protokolli rühmas oli transfusioonide vaheline aeg statistiliselt oluliselt lühem kui kahe doosi protokolli rühmas (3,25 vs 4,05 päeva, p<0,001). Rühmadevaheline erinevus oli ligi 20%, mistõttu haiglapersonali töökoormus suureneb ühe doosi protokolli kasutamisel mõõdukalt. (Berger MD, 2012) Ühe doosi protokolli rühmas oli ERS transfusioonide arv hospitaliseerimise kohta statistiliselt oluliselt suurem kui kahe doosi protokolli rühmas (4,1(±4,0) korda vs 2,7 (±2,2) korda, p<0,001). (Bowman Z, 2019) Seega võib suureneda haiglapersonali töökoormus ühe doosi protokolli kasutamisel, samas hiljem ambulatoorselt ei suurenenud kummaski uuringus ERS ülekannete arv.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kaasatud uuringud puuduvad.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Uuringutes ei teostatud kulutõhususe analüüse, kuid Berger jt ning Chantepie jt aruteludes kirjutati ühe doosi protokolli kasutamise säästust. Kirurgilisel patsiendil on ühe ERS transfusiooni maksumuse mediaan $760.82±293.74. Igale patsiendile kanti üle mediaan 15 ERS ühikut kogu ravi vältel, mis teeb ERS transfusiooni kogumaksumuseks $11412. Ühe doosi protokolli kasutamisel väheneb ERS arv 25%, mis säästaks $2853 patsiendi kohta. (Berger MD, 2012) Haiglaravi vältel kantakse üle igale patsiendile ligi 8 doosi ERS. Ühe doosi protokolli rühmas ( allo-HSCT patsientidele) kanti üle 2,5 ühikut ERS vähem kui kahe doosi protokolli rühmas, mis säästaks iga hospitaliseerimise kohta $1305 kuni $2957.(Chantepie SP, 2016)
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on sekkumine huvitatud osapooltele vastuvõetav.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus