Küsimus

Kas kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte kõigil kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Suremus

Ülekantud verekomponentide maht

Verejooks

Suremus

Verejooks

Ülekantud verekomponentide maht

Kontekst:

 Kas kõigil kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte, et saada parem ravitulemus?

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Kaheteistkümnenda kliinilise küsimuse eesmärk on välja selgitada, kas kõigil kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte, et saada parem ravitulemus.

Otsingustrateegia alusel viidi PubMedis läbi teaduskirjanduse otsing 03.10.2022. Rakendati filtrid "english" ja "human", ajaperioodiks 2018 - 2022 a. Kokku leiti 53 teadusartiklit, millest viis olid sobivad antud ravijuhendi koostamiseks ning nelja artiklit kasutati probleemi prioriteetsuse kirjeldamise jaoks. Täiendavatel kaalutlustel käsiotsinguga lisati valimisse veel üheksa publikatsiooni (ilmumisaeg aastatel 2009 - 2022).

Järgnevalt on lühidalt esitatud probleemi püstitus ning sissejuhatus teemasse.

Trombopoetiini ja suurt osa hüübimisfaktoritest sünteesitakse maksas. Seetõttu leitakse maksafunktsiooni häirumisel mitmetes hüübimissüsteemi sõeluuringutes (eelkõige protrombiini aeg ehk PT) kõrvalekaldeid referentspiiridest ning sageli on analüüsides sedastatav ka trombotsüütide arvu vähenemine perifeerses veres. Uuringud on aga näidanud, et hüübimisfaktorite taseme langusega (v.a FVIII) paralleelselt toimub organismis endogeensete antikoagulantide (antitrombiin, proteiin C, proteiin S) produktsiooni langus. Lisaks nimetatud muutustele on kroonilise maksahaigusega trombotsütopeeniaga patsiendil plasmas von Willebrand faktori sisaldus kompensatoorselt suurenenud ning ADAMTS-13 tase vähenenud. Fibrinolüütilises süsteemis on kroonilise maksahaigusega patsiendil leitud plasminogeeni sisalduse vähenemist ja plasminogeeni aktivaatori inhibiitori PAI-1 sisalduse suurenemist, millele vastukaaluks on α2-antiplasmiini ja trombiin-aktiveeritud fibrinolüüsi inhibiitori kontsentratisoon vähenenud ning koe plasminogeeni aktivaatori tPA sisaldus suurenenud. Lisaks esineb fibrinogeeni sisalduse langust ja/või düsfibrinogeneemiat, mis on osaliselt kompenseeritud protrombootiliste muutuste poolt moodustuva fibriinhüübe struktuuris. Seega on kroonilise maksapuudulikkuse korral organismil säilinud võime moodustada hüüve sellise stabiilsusega, mis võimaldab hüübimissüsteemil toimida ilma veritsuse tekkimiseta. (Biancofiore et al. 2019, Hunt et al. 2014, Lisman et al. 2017, Lisman et al. 2021)

Uuringute kohaselt häirib alkoholi manustamine trombotsüütide funktsiooni. Kroonilistel alkoholi tarvitajatel tõuseb fibrinolüütilise süsteemi võimekus, kuivõrd häirub maksa võime metaboliseerida koe plasminogeeni aktivaatorit. Kolestaasiga kulgevate maksahaiguste puhul on häirunud lipiidlahustuvate vitamiinide imendumine, mistõttu väheneb vitamiin-K sõltuvate hüübimisfaktorite (FII, FVII, FIX, FX) produktsioon. (Hunt et al. 2014)

Kroonilise maksahaigusega patsientidel on lisaks veritsusriskile suurenenud risk ka trombootiliste tüsistuste esinemiseks. Maksatsirroos on üks süvaveenitromboosi ja kopsuarteri trombemboolia riskiteguritest, lisaks on lõppstaadiumi maksahaigusega patsientidel leitud üldpopulatsioonist enam portaalveeni tromboosi. Hüübimissüsteemi mõjutavad ka infektsioonid, mistõttu on raske infektsiooni või sepsisega hospitaliseeritud maksatsirroosi patsientidel süsteemsest põletikureaktsioonist tingituna kirjeldatud hüperkoagulopaatiat, mis tingib suurema riski trombootiliste tüsistuste tekkeks. (Lisman et al. 2017)

Kroonilise maksahaigusega stabiilses seisundis patsiendil ägedate meditsiinilist sekkumist vajavate seisundite puudumisel võib seega hüübimissüsteemi hinnata tasakaalustatuks. Seda kinnitavad kroonilise maksahaigusega stabiilses seisundis patsientidel tehtud viskoelastsete testide tulemused, milles hüübimisaeg on referentspiirides, vaatamata pikenenud APTT või PT väärtustele. Samas on viskoelastsete testide miinuseks see, et puudub võimekus hinnata vWF ja proteiin C seotud endogeensete antikoagulantide süsteemi kõrvalekallete mõju hemostaasile. (Hunt et al. 2014, Lisman et al. 2017, Lisman et al. 2021)

Kroonilise maksahaigusega patsiendile invasiivseid uuringuid ja/või protseduure planeerides on kliinilises praktikas sageli kasutusel erinevad hüübimissüsteemi sõeluuringud, eesmärgiga hinnata protseduurieelselt hemostaatilist tasakaalu. Erinevatele uuringutele ja eksperthinnangutele tuginedes on kroonilise maksahaigusega patsiendil PT-INR väärtus üksi ebausaldusväärne hemostaatilise tasakaalu üle otsustamiseks ning veritsusriski hindamiseks, mistõttu ei tohiks olla aluseks VKP ordineerimisel. Lisaks on teada, et kroonilise maksahaigusega patsiendil võib veritsusrisk sõltuda hoopis teistest teguritest, milleks on rõhu tõus portovenoosses süsteemis, tekitades verejooksu söögitoru veenilaienditest (nende esinemisel) või näiteks veresoonte anatoomiliste iseärasuste piirkondades. (Brahmania et al. 2019, Bull-Henry 2019, Lisman et al. 2017, Lisman et al. 2021)

Antud teadmisele tuginedes peab kroonilise maksahaigusega patsiendil hemostaatilise tasakaalu hindamine olema kompleksne ja lähtuma patsiendi kliinisest seisundist ja laboratoorsete analüüside vastustest, võttes arvesse ka asjakohaste diagnostiliste uuringute tulemusi. (Brahmania et al. 2019, Bull-Henry 2019, Lisman et al. 2017)
Austraalia ravijuhendi (Authority, 2012) praktilised soovitused, mis sobivad antud kliinilise küsimuse konteksti:
  • PP16. The routine use of FFP in medical patients with coagulopathy (including those with liver impairment) is not supported. Tests for coagulation correlate poorly with bleeding risk in liver impairment. The underlying causes of coagulopathy should be assessed. Where FFP transfusion is considered necessary, the risks and benefits should be considered for each patient, and expert guidance sought.
  • PP18. The routine use of cryoprecipitate or fibrinogen concentrate in medical patients with coagulopathy is not advised. The underlying causes of coagulopathy should be identified; where transfusion is considered necessary, the risks and benefits should be considered for each patient. Specialist opinion is advised for the management of DIC.
NICE ravijuhendi (Excellence, 2015) praktilised soovitused:
Antud ravijuhendis ei ole formuleeritud eraldi soovitusi kroonilise maksahaigusega patsientidele, kuid kuna esineb kliiniliselt oluline seos hüübimisanalüüside kõrvalekallete ja maksakahjustuse vahel, siis on soovitus nr 30 ja vastav tõendusmaterjal siin küsimuse juures käsitletud.
  • 30. Only consider fresh frozen plasma transfusion for patients with clinically significant bleeding but without major haemorrhage if they have abnormal coagulation test results (for example, prothrombin time ratio or activated partial thromboplastin time ratio above 1.5).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Soovitud mõju tulemusnäitajate alusel: sekkumine ehk värskelt külmutatud plasma (VKP) kasutamine.

Suremus - VKP kasutamise soovitud mõju suremusnäitajatele võrreldes VKP mittekasutmisega ei tulnud uuringute põhjal välja. Alljärgnevalt esitatud uuring, kus võrreldi viskoelastsete testide kasutamist standardsete hüübimisanalüüsidega, selle mõju VKP ordineerimisele ning suremusele.
  • Shenoy et al. 2022: 5 RCT ja 1 kohortuuring, mis näitasid, et viskoelastsete testide (TEG/ROTEM) kasutamine võrreldes standardsete hüübimisanalüüside alusel verekomponentide transfusiooniga protseduurieelselt maksatsirroosiga patsientidel resulteerus väiksema VKP ülekannete vajadusega, aga mitte suurema suremusega, suremuse osas RR=0,91; p=0,93.
Ülekantud verekompontide maht - alljärgnevalt esitatud lisaks uuringud, kus võrreldi viskoelastsete testide kasutamist standardsete hüübimisanalüüsidega, selle mõju VKP ordineerimisele ning ülekantud verekomponentide mahule.
  • Shenoy et al. 2022: 5 RCT ja 1 kohortuuring, mis näitasid, et protseduurieelselt maksatsirroosiga patsientidel viskoelastsete testide (TEG/ROTEM) kasutamine võrrelduna standardsete hüübimisanalüüside alusel verekomponentide transfusiooniga resulteerus väiksema VKP ülekannete mahuga SMD = -0,93; 95% CI -1,54... -0,33 (p<0,001); väiksema TRK ülekannete mahuga, SMD -1,50; 95% CI -1,85...-1,15 (p<0,001). Kokku vaja läinud VKP (SMD -0,86; p<0,001) ja TRK (SMD -0,99; p<0,001) kogused olid samuti viskoelastsete testide kasutamise grupis väiksemad. Protseduurieelselt väiksem verekomponentide ülekannete maht ei resulteerunud protseduurijärgselt suurenenud veritsusega ega suurenenud suremusega.
  • Vuyyuru et al. 2020: RCT, mis näitas, et suure veritsusriskiga invasiivseid protseduure vajanud maksatsirroosi ja koagulopaatiaga patsientidel võimaldas viskoelastsete testide kasutamine võrreldes standardsete hüübimisanalüüside alusel verekomponentide transfusiooniga vähendada ülekantud verekomponentide mahtu, vastavalt 31% vs. 100%; p < 0,001 (mõju nii VKP kui TRK ülekannetele).
  • Pillarisetti et al. 2011: lõppstaadiumi maksahaigusega patsientidel, kellele teostati koronarograafia, võeti VKP ülekande lävendiks PT-INR 1,6 ning TRK ülekande lävendiks PLT 60 E9/L. Nii patsientidel, kes said protseduurieelselt PT-INR pikenemise tõttu (PT-INR 2,0 +/- 0,36) VKP ülekande kui neil, kes ei saanud VKP ülekannet (PT-INR 1,4 +/- 0,2) ei tekkinud kellelgi kliiniliselt olulist verejooksu ning samuti ei vajanud keegi protseduurijärgselt verekomponentide ülekandeid.
Verejooks - tulemusnäitaja lisatud sekretariaadi poolt, kuivõrd läbitöötatud publikatsioonides oli kajastatud olulise paraneetrina. VKP kasutamise soovitud mõju verejooksu tekke vähenemisele tuli ühe madala tõendatusega kohortuuringu põhjal välja. Lisatud on ka uuringud, kus võrreldi viskoelastsete testide kasutamist standardsete hüübimisanalüüsidega, selle mõju VKP ordineerimisele ning verejooksu tekkimisele.
  • Vuyyuru et al. 2020: RCT, mis näitas, et suure veritsusriskiga invasiivseid protseduure vajanud maksatsirroosi ja koagulopaatiaga patsientidel võimaldas viskoelastsete testide kasutamine võrreldes standardsete hüübimisanalüüside alusel verekomponentide transfusiooniga vähendada ülekantud verekomponentide mahtu ning gruppide võrdluses puudus erinevus protseduurijärgse veritsuse esinemise osas (mõlemas grupis 0 juhtu) 5 päeva jooksul, samuti muude komplikatsioonide osas 28 päeva jooksul.
  • Shenoy et al. 2022: 5 RCT ja 1 kohortuuring, mis näitasid, et protseduurieelselt maksatsirroosiga patsientidel viskoelastsete testide (TEG/ROTEM) kasutamine võrrelduna standardsete hüübimisanalüüside alusel verekomponentide transfusiooniga resulteerus väiksema verekomponentide ülekannete mahuga, kuid ei resulteerunud protseduurijärgselt suurenenud veritsusega, verejooksu osas RR=0,61, p=0,09.
  • Pillarisetti et al. 2011: lõppstaadiumi maksahaigusega patsiendid, kellele teostati koronarograafia, võeti VKP ülekande lävendiks PT-INR 1,6 ning TRK ülekande lävendiks 60 E9/L. 25% maksahaigusega patsientidest said VKP ülekande pikenenud PT-INR tõttu. Maksahaigusega grupis n=1 punktsioonikoha veritsus. Keegi ei vajanud protseduurijärgselt verejooksu tõttu verekomponentide ülekandeid.
  • von Meijenfeldt et al. 2021: maksatsirroosiga patsientidel, kellele teostati profülaktiline VKP ülekanne enne madala või keskmise riskiga invasiivset protseduuri PT-INR pikenemise tõttu, oli enamikel pärast protseduuri PT-INR endiselt >1,5, kuid kellelgi ei tekkinud verejooksu 1 päeva jooksul pärast protseduuri.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju tulemusnäitajate alusel: sekkumine ehk VKP kasutamine.

Suremus - kaasatud uuringute hulgas on sekretariaadi kaalutlustel kroonilise maksahaigusega ägeda verejooksuga patsiente kaasav uuring, kuivõrd kirjanduse alusel on tegemist erikäsitlust vajava populatsiooniga, ning juhtumi kirjeldus, kuivõrd kirjanduse alusel on maksatsirroosi ja söögitoru veenilaienditega patsiendid suurenenud riskiga VKP ülekandega seotud tüsistuste tekkeks.
  • Grant et al. 2021: kroonilise maksahaigusega patsientidel, kellele implanteeriti LVAD, oli suurem suremus protseduurijärgselt võrreldes nendega, kellel kroonilist maksahaigust ei olnud. Uuringus ei tulnud välja statistiliselt olulist erinevust gruppide vahel VKP kasutamise ja suremuse vähenemise osas.
  • Cahill et al. 2018: alkohoolse maksatsirroosiga, hospitaliseerimisel S. pneumoniae peritoniidiga mitteveritsevale patsiendile (hospitaliseerimisel PT-INR 3,0) teostati protseduurieelselt 4 doosi VKP ülekanne (PT-INR 3,0->1,9), tekkis tsirkulatoorne ülekoormus ning patsient suri kopsuturse tõttu.
  • Mohanty et al. 2021: maksatsirroosiga patsientidel, kes hospitaliseeriti IROsse ägeda söögitoru vaariksite verejooksuga, oli suremus suurem VKP saanute grupis: OR 7,87; 95% CI 3,68-16,83 ning oli VKP doosist sõltuv, suurenedes iga ühiku ülekandmisega 65% (RR 1,65; 95% CI 1,36-1,99). Järeldati, et maksatsirroosiga ägeda söögitoru veenilaiendite verejooksu puhul ei oma VKP manustmine positiivset tulemit suremusele.

Ülekantud verekomponentide maht
  • Grant et al. 2021: võrreldi kroonilise maksahaigusega ja maksahaiguseta patsientidel LVAD implanteerimise ohutust. Kroonilise maksahaigusega patsiendid, kellele implanteeriti LVAD, vajasid protseduuriga seoses rohkem TRK ülekandeid kui võrdlusgrupp: 18,0% vs. 14,0%, p<0,001. Kummaski grupis ei tulnud välja erinevust ERS ega VKP kasutamisel.
  • Sharma et al. 2009: võrreldi kroonilise maksahaigusega ja maksahaiguseta patsientidel koronarograafia ohutust. Kroonilise maksahaigusega patsientidest (INR 1,6 +/- 0,1) 51,7% sai VKP ülekande, võrrelduna 1,2% kontrollgrupis (p<0,001), TRK ülekande sai 48,3% uuringugrupis, võrrelduna 1,2% kontrollgrupis (p<0,001), protseduurijärgselt ERS ülekande sai 16% uuringugrupis, võrrelduna 4% kontrollgrupis (p=0,008).
  • Townsend et al. 2012: lõppstaadiumi maksahaigusega koronarograafia patsientide uuringus järeldati, et pikenenud PT-INR ei ennusta südame kateterisatsiooniga seotud verejooksu tüsistuste teket. Vaatamata VKP ülekannetele protseduurieelselt ei saavutanud enamik patsientidest ülekandejärgselt PT-INR eesmärkväärtust, vastavalt <1,9 (südame parema poole kateterisatsiooni grupp) või <1,5 (südame vasaku poole kateterisatsiooni grupp).
  • Kwon et al. 2016: maksafunktsiooni häirega patsientidel (PT-INR ≥ 1,5), kes vajasid invasiivset protseduuri või väiksemahulist kirurgilist sekkumist, oli verekomponentide kasutamine gruppide (VKP, PCC, rFVIIa) võrdluses selgelt suurem VKP saanud patsientidel (nii enne kui pärast protseduuri). Hüpervoleemiat esines kõige väiksema tõenäosusega PCC grupis (40%, p=0,02) või rFVIIa grupis (33%, p<0,01) võrreldes VKP grupiga (93%), s.t VKP saanud on suurema riskiga hüpervoleemia tekkeks.
  • Yang et al. 2012: süstemaatilises ülevaates RCT põhjal ei leitud maksafunktsiooni häirega patsientidel VKP kasutamisel statistiliselt olulist positiivset tulemit verekomponentide ülekande mahule ega hüübimisnäitajate korrigeerimisele.
Verejooks - tulemusnäitaja lisatud sekretariaadi poolt, kuivõrd läbitöötatud publikatsioonides oli kajastatud olulise paraneetrina. Täiendavatel kaalutlustel lisati ägeda maksapuudulikkusega ning kroonilise maksapuudulikkuse, kuid ägeda verejooksuga patsientidel teostatud uuringud.
  • Grant et al. 2021: võrreldi kroonilise maksahaigusega ja maksahaiguseta patsientidel LVAD implanteerimise ohutust. Krooniline maksahaigus on seotud suuremahulise verejooksu riskiga protseduurijärgselt, kohandatud OR 1,24; 95% CI 1,09-1,41, p=0,002.
  • Sharma et al 2009: võrreldi kroonilise maksahaigusega ja maksahaiguseta patsientidel koronarograafia ohutust. Kliiniliselt olulise verejooksu teke oli kroonilise maksahaiguse grupis suurem (14,8% vs. 3,7%, p=0,014), samuti oli verejooksu raskusaste suurem lõppstaadiumi maksahaigusega patsientidel 5,2 vs. kontrollidel 3,1 (p=0,035).
  • Townsend et al. 2012: lõppstaadiumi maksahaigusega koronarograafia patsientide uuringus järeldati, et pikenenud PT-INR ei ennusta südame kateterisatsiooniga seotud verejooksu tüsistuste teket. Kummaski (südame par. ja vas. poole kateterisatsioon) grupis ei tulnud välja statistiliselt olulist Hb langust. Olulist Hb langust ei tulnud välja ka pikenenud ja minimaalselt pikenenud või referentspiirides PT-INR gruppide võrdluses.
  • Vaitkus et al. 2005: lõppstaadiumi maksapuudulikkusega patsientidest, kellele teostati koronarograafia, 5% said protseduurieelselt profülaktilise VKP ülekande, ühel juhul tekkis pseudoaneurüsm. Järeldati, et koronarograafiaga seotud verejooksu risk maksapuudulikkusega patsientidel on väike, ei vaja rutiinselt VKP.
  • Rassi et al. 2019: maksatsirroosi ja koagulopaatiaga (PT-INR ≥ 1,5) patsientidest, kes said VKP profülaktiliselt enne protseduuri või operatsiooni, saavutati INR eesmärkväärtus (<1,5) 15% juhtudest. VKP ja verejooksu osas ei saanud teha statistiliselt olulisi järeldusi, kuivõrd verejookse esines uuringugrupis harva. VKP saanutest ühel juhul tekkis kopsuturse, mis vajas mehhaanilist ventilatsiooni.
  • Kwon et al. 2016: maksafunktsiooni häirega patsientidel (PT-INR ≥ 1,5), kes vajasid invasiivset protseduuri või väiksemahulist kirurgilist sekkumist ja said kas VKP, PCC või rFVIIa, saavutas PT-INR eesmärkväärtuse (<1,5) 80% PCC grupis (p=0,03), 87% rFVIIa grupis (p=0,01) ning 27% VKP grupis (p<0,01). 73% patsientidest tekkis väike veritsus, veritsuse osas gruppide vahel ei tulnud välja statistiliselt olulist erinevust.
  • Warrillow et al. 2020: ägeda maksapuudulikkusega patsientidest, kes hospitaliseeriti IROsse. 58% pt said VKP, med. doos 5.5 U (sh 50% pt ilma verejooksuta said VKP), 40% Krüo, med. doos 16 U, 35% TRK ja 15% PCC. Veritsuskomplikatsioonide esinemine (19%) oli seotud sügavama hüpofibrinogeneemia ja trombotsütopeeniaga, s.t fibrinogeen ja PLT väärtused korreleeruvad paremini verejooksu riskiga ägeda maksapuudulikkuse korral.
  • Mohanty et al. 2021: maksatsirroosiga patsientidest, kes hospitaliseeriti IROsse ägeda söögitoru vaariksite verejooksuga, oli VKP saanutel suurem risk verejooksu mitte kontrolli alla saada 5 päeva möödumisel al. hospitaliseerimise ajahetkest OR 3,87; 95% CI 1,28-11,70. Iga järgmise VKP ülekandega vähenes verejooksu kontrollimise tõenäosus 26% võrra, OR 1,26; 95% CI 1,10-1,43. Söögitoru veenilaienditest verejooksu üle kontrolli puudumine vaatamata VKP manustamisele ei ole autorite hinnangul seotud hüübimisnäitajatega, vaid portaalhüpertensiooniga, mida VKP ülekanne veelgi suurendab. (Mohanty et al. 2021, Lisman et al. 2021)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast madalani, kokkuvõtvalt hindab sekretariaat tõendusmaterjali väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Värskelt külmutatud plasma kasutamisel kliinilises praktikas peab oodatav kasu ületama potentsiaalse kahju, mis tuleneb verekomponendi ülekandega seotud riskidest ning värskelt külmutatud plasma toimest antud patsiendi põhihaigusest tingitud seisundile.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal sekkumise soovitud mõju ei kaalu üles soovimatut mõju, mistõttu ei saa sekkumist kindlalt eelistada, põhjuseks kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel hüübimissüsteemi kõrvalekallete komplekssus.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Värskelt külmutatud plasma on verekomponent mille valmistamise ja pakkumisega tegelevad Eestis verekeskused Põhja-Eesti Regionaalhaigla ning Tartu Ülikooli Kliinikumi juures. Lisaks on Eestis kättesaadav patogeeninaktiveeritud plasma Octaplas. Verekomponendi varud ja kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe osas ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Värskelt külmutatud plasma kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti, mistõttu on kroonilise maksahaigusega patsientidel verekomponendi kättesaadavuse ja manustamise osas teoreetiliselt võrdsed võimalused.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Esitatud soovitused tuginevad tõendusmaterjalil ja kliinilisel kogemusel, mistõttu võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi, võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus mitte teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
27. Kroonilise maksapuudulikkusega mitteveritseval patsiendil ärge rutiinselt kasutage värskelt külmutatud ega tööstuslikult inaktiveeritud plasmat hüübimisanalüüside (sealhulgas aPTT,
PT/INR) korrigeerimiseks.

Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022