Küsimus

Kas kasutada trombotsüütide kontsentraadi ülekannet või mitte kõigil mitteveritsevatel intensiivravil olevatel trombotsütopeenilistel patsientidel, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil mitteveritsevatel intensiivravil olevatel trombotsütopeenilistel patsientidel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Suremus (haiglasuremus ja 90-päeva suremus)

Intensiivravi osakonnas viibitud aeg

Suremus (28-päeva ja 90-päeva suremus), kõrgem ja madalam ülekande lävi

Tüsistuste tekkimine: infektsiooni tekke risk

Suremus

Haiglas viibimise pikkus (risk)

Intensiivravil viibimise pikkus (risk)

Tüsistuste tekkimine: ägeda kopsukahjustuse (ALI) ja ARDS tekke risk

Tüsistuste tekkimine: ventilaatorpneumoonia tekke risk

Suremus (28-päeva ja 90-päeva)

Verekomponentide ülekande määr (ERS)

Intensiivravi-vabad päevad

Haiglaravi-vabad päevad

Suremus (intensiivraviosakonnas ja haiglas üldiselt)

Trombotsüütide tase pärast ravi

Ülekantud trombotsüütide maht

Trombotsüütide tase pärast ravi

Verejooksu teke

Trombotsüütide tase pärast ravi

ERS ülekande risk

Kontekst:

 Kas kõigil mitteveritsevatel intensiivravil olevatel trombotsütopeenilistel patsientidel kasutada trombotsüütide kontsentraadi ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile.
Käesoleva kliinilise küsimusega soovib töörühm teada, mis juhtudel kasutada intensiivravil oleval mitteveritseval patsiendil profülaktikana ning ravina trombotsüütide kontsentraati. 

Kliinilisele küsimusele vastuse saamiseks otsiti tõendust NICE ravijuhendist "Blood transfusion" (Excellence, 2015), Austraalia ravijuhendist "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012).

NICE ravijuhendi soovitused, mis võiksid käesoleva kliinilise küsimusega haakuda:

Patients who are not bleeding or having invasive procedures or surgery
1.3.3 Offer prophylactic platelet transfusions to patients with a platelet count below 10×109 per litre who are not bleeding or having invasive procedures or surgery, and who do not have any of the following conditions:
  • chronic bone marrow failure
  • autoimmune thrombocytopenia
  • heparin-induced thrombocytopenia
  • thrombotic thrombocytopenic purpura.
NICE'i ravijuhendi tõendusmaterjal trombotsüütide ülekannete kohta ei käinud intensiivravi patsientide kohta, seega selle ravijuhendi tõendusmaterjali käesolevasse juhendisse ei integreeritud.

Austraalia ravijuhendi soovitused, mis võiksid käesoleva kliinilise küsimusega haakuda:
PP10 The effect of platelet transfusion on transfusion-related serious adverse events is uncertain. The decision to transfuse platelets to an individual patient should take into account the relative risks and benefits.
PP11 In critically ill patients, in the absence of acute bleeding, the administration of platelets may be considered appropriate at a platelet count of <20 × 109 /L.

Austraalia juhendis käsitleti eraldi intensiivravi patsiente, seega võeti käesolevasse juhendisse üle Austraalia juhendis kasutatud tõendusmaterjal -- kolm jälgimisuuringut ((Bochicchio GV, 2008, Bochicchio GV, 2008, Khan H, 2007)
Lisaks tehti süstemaatiline otsing tõendusmaterjalile, mida ei olnud Austraalia juhendis käsitletud või mis oli uuem kui sinna kaasati.
Kokku leiti veel kaheksa üksikuuringut ((Wu S, 2022, Zhou W, 2022, He S, 2022, Ning S, 2019, Stanworth SJ, 2013, Arnold DM, 2006, Salman SS, 2007, Warner MA, 2019).

Kokkuvõttes sisestati 11 üksikuuringu andmed tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelisse. Tõendusmaterjal on osaliselt kaudne, kuivõrd osal juhtudel on uuringutes hinnatud koos nii veritsevaid kui mitteveritsevaid patsiente.

Töörühma esitatud tulemusnäitajatest ei leidunud vastust: erakorralise ravi vajaduse, elukvaliteedi ja patsiendi rahulolu osas.
7. Kas kõigil mitteveritsevatel intensiivravil olevatel trombotsütopeenilistel patsientidel kasutada trombotsüütide kontsentraadi ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali kokkuvõte tulemusnäitajate kaupa:

Ülekantud trombotsüütide mahtu hindas 1 uuring(Stanworth SJ, 2013)

Ülekande päeval veritsevad patsiendid:
  • Trombotsüütide tase <20x10(9)/L: keskmine 2,3 doosi
  • Trombotsüütide tase 20-<50: keskmine 2,1 doosi
  • Trombotsüütide tase 50-<150: keskmine 2,1 doosi
  • Trombotsüütide tase ≥150: keskmine 1 doos
Ülekande päeval mitteveritsevad patsiendid:
  • Trombotsüütide tase <20x10(9)/L: keskmine 1,6 doosi
  • Trombotsüütide tase 20-<50: keskmine 1,5 doosi
  • Trombotsüütide tase 50-<150: keskmine 1,5 doosi
  • Trombotsüütide tase ≥150: keskmine 1 doos

Trombotsüütide taset pärast ravi hindas 3 uuringut:
  • (Stanworth SJ, 2013) uuringus oli keskmine trombotsüütide tõus pärast ülekannet 18,5 x10(9)/l, SD: 30.4 x 10(9); mediaan: 15.0 x10(9); IQR 2.0x10(9)- 35.5 x10(9) keskmise ülekantud trombotsüütide doosiga 1.7; mediaan: 1; IQR, 1-2).
  • (Arnold DM, 2006) uuringus tõstis üks doos trombotsüütide ülekannet PLT taseme mediaanina 14 x 10(9)/L (IQR, -2 to 30) kui PLT mõõdeti 5,2 tunnil (IQR, 1.8 kuni 8.8) pärast ülekannet;
  • (Salman SS, 2007) uuringus oli pärast ülekannet keskmine trombotsüütide taseme tõus: 22.6 × 10(3)/μL (95% CI:17.5..27.7 10(3)/μL).

Intensiivraviosakonnas viibitud aega hindas 3 uuringut, millest ühes hinnati intensiivravi-vabasid päevi:

  • (Wu S, 2022) uuringus ei olnud intensiivravi osakonnas viibitud ajas PT (trombotsüütide ülekannet saanud) grupis võrreldes NPT (mitte saanud) grupiga erinevusi: (5.84 [2.68-11.78] vs 4.94 [2.18-12.72], p = 0.442) .
  • (Bochicchio GV, 2008) uuringus ei suurendanud trombotsüütide ülekanne intensiivravil viibimise pikkuse riski (OR −0.08 (CI: −0.14 to 0.01).
  • (He S, 2022) uuringus seostati trombotsüütide ülekannet seostati vähema keskmise intensiivravi mitte vajavate päevadega (ICU-free days): (15.88 ± 8.97 vs. 18.64 ± 8.33 päeva, p < 0.001),
Haiglas viibitud aega hindas 2 uuringut, milles ühes hinnati haiglaravi-mittevajavaid päevi:
  • (Bochicchio GV, 2008) uuringus ei suurendanud trombotsüütide ülekanne haiglas viibimise pikkuse riski: OR −0.15 (CI: −0.023 to 0.07).
  • (He S, 2022) uuringus seostati trombotsüütide ülekannet vähemate haiglaravi mittevajavate päevadega: (10.29 ± 8.49 vs. 11.43 ± 8.85 päeva, p = 0.017).


Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali kokkuvõte tulemusnäitajate kaupa:

Verekomponentide (ERS) ülekannet hindas 2 uuringut:
  • (He S, 2022) uuringus ei olnud ERS ülekande määr ei olnud trombotsüütide ülekannet saanud grupis ja mitte saanud grupis erinev (p = 0.149).
  • (Warner MA, 2019) uuringus oli patsientidel, kes said profülaktilise trombotsüütide ülekande võrreldes patsientidega, kes ei saanud trombotsüütide ülekannet, 24h jooksul statistiliselt oluliselt kõrgem risk saada ERS ülekande: (OR 7.5 [5.9-9.5]; P < .001).

Tüsistuste teket hindasid 3 uuringut:
  • (Bochicchio GV, 2008) uuringus trombotsüütide ülekanne ei mõjutanud infektsiooni tekke riski: OR 0.94 (CI: 0.96–1)
  • (Khan H, 2007) uuringus patsientidest, kes said individuaalse verekomponendi ülekande, tekkis ALI/ARDS sagedamini trombotsüütide ülekande saanud patsientidel (OR, 3.89; 95% CI, 1.36...11.52) kui ainult ERS ülekande saanud patsientidel (OR, 1.39; 95% CI, 0.79..2.43).
  • (Bochicchio GV, 2008) uuringus seostati trombotsüütide ülekannet ventilaatorpneumoonia kõrgema riskiga: OR 4.19, 95% CI: 1.37..12.83; p = 0.012).
Verejooksu teket hindas 1 uuring:
  • (Salman SS, 2007) uuringus 117 trombotsütopeeniaga patsienti, 90 patsienti (77%) said trombotsüütide ülekande. Uus verejooks tekkis ainult 1 patsiendil.
Suremust hindasid viis uuringut:
  • (Wu S, 2022) uuringus oli kohandamata haiglasuremus oli suurem PT (trombotsüütide ülekannet saanud) grupis võrreldes NPT grupiga (145 [48.99%] vs. 567 [39.46%], p = 0.002). 90-päeva suremus ei olnud gruppide vahel erinev: 170 [57.43%] vs 741 [51.57%], p = 0.066).
  • (Zhou W, 2022) uuringus kõrgemat trombotsüütide ülekande läve ( (20,000-50,000/μL) seostati suremuse vähenemisega nii 28 päeva kui 90 päeva jooksul: 28 päeva suremuses kohandatud OR 1.96; 95% CI, 1.16..3.03; P = 0.012); 90 päeva suremuses kohandatud OR: 2.04; 95% CI 1.16..3.57; P = 0.012.
  • (Bochicchio GV, 2008) uuringus trombotsüütide ülekanne ei mõjutanud suremusriski: OR 1.03 (CI: 1.02–1.04).
  • (He S, 2022) uuringus Trombotsüütide ülekannet võrreldes trombotsüütide mitte ülekandmisega seostati suurema 28-päeva suremuse riskiga [36.9 vs 30.4%, OR=1.21; 95% CI: 1.01..1.46; p = 0.039] ja 90-päeva suremuse riskiga (50.8 vs 44.6%, OR=1.13; 95% CI, 1.00...1.31; p = 0.048),
  • (Ning S, 2019) uuringus kohandatud analüüsis ei olnud trombotsüütide ülekanne seotud kõrgema intensiivravi-suremusega [HR], 0.78; 95% CI 0.60-1.02; p = 0.06) ega haiglasuremusega: (HR, 0.89; 95% CI, 0.68-1.09; p = 0.41).

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kõik 11 uuringut olid jälgimisuuringud, kus kokkuvõtvalt tõendatuse kindlus oli väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi väärtushinnangute kohta tõendusmaterjali ei otsitud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Ressursside kohta eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe kohta eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Võrdsete võimaluste kohta eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
14. Kriitiliselt haigel aktiivse verejooksuta patsiendil kaaluge trombotsüütide kontsentraadi ülekannet, kui trombotsüütide arv veres on < 20 × 109 / L.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Prophylactic Platelet Transfusions for Critically Ill Patients With Thrombocytopenia: A Single-Institution Propensity-Matched Cohort Study. Anesth Analg; 2019

2. Thrombocytopenia and platelet transfusion in UK critical care: a multicenter observational study. Transfusion; 2013

3. Impact of Platelet Transfusion Thresholds on Outcomes of Patients With Sepsis: Analysis of the MIMIC-IV Database. Shock; 2022

4. Utilization of platelet transfusions in the intensive care unit: indications, transfusion triggers, and platelet count responses. Transfusion; 2006

5. Platelet transfusion and mortality in patients with sepsis-induced thrombocytopenia: A propensity score matching analysis. Vox Sang; 2022

6. The association between platelet transfusions and mortality in patients with critical illness. Transfusion; 2019

7. Patient Blood Management Guidelines. 2012

8. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

9. The practice of platelet transfusion in the intensive care unit. J Intensive Care Med; 2007

10. Outcome analysis of blood product transfusion in trauma patients: a prospective, risk-adjusted study. World J Surg; 2008

11. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022

12. Fresh-frozen plasma and platelet transfusions are associated with development of acute lung injury in critically ill medical patients. Chest.. Chest; 2007

13. Blood product transfusion and ventilator-associated pneumonia in trauma patients.. 2008

14. Blood product transfusion and ventilator-associated pneumonia in trauma patients. Surg Infect (Larchmt); 2008

15. Platelet Transfusion in Patients With Sepsis and Thrombocytopenia: A Propensity Score-Matched Analysis Using a Large ICU Database. Front Med (Lausanne); 2022