Küsimus |
|
Kas kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus? |
|
Sihtrühm: |
kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus |
Sekkumine: |
sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine |
Võrdlus: |
standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub |
Peamised tulemusnäitajad: |
Ülekantud ERS dooside arv Ülekantud ERS arv allo-HSCT rühmas Ülekantud ERS arv auto-HSCT rühmas Ülekantud ERS arv kemoteraapia rühmas (remissioon induktsioonravi) Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel Suremus Hemoglobiini tase 4-6 h pärast ravi Hemoglobiini tase haiglast väljakirjutamisel Ülekantud ERS arv Tüsistused (endometriit, haava dehistents/haavainfektsioon, venoosne trombemboolia, transfusioonireaktsioon) Ülekantud ERS dooside arv ravitsükli kohta intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Hemoglobiini (Hgb) väärtus haiglast väljakirjutamisel intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Tüsistuste teke - raske verejooks intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil Suremus intensiivse keemiaravi või vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendil Ülekantud ERS dooside arv haigusjuhu kohta pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsiendil (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Ülekantud ERS dooside arv pärast haiglast väljakirjutamist Hgb väärtus haiglast väljakirjutamisel pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Suremus pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Tranfusiooniga seotud tüsistused pahaloomulise hematoloogilise haigusega patsientidel (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) Ülekantud ERS dooside arv patsienti kohta (enne ja pärast 1 doosi poliitika kasutuselevõtmist) |
Kontekst: |
Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga, et saada parem ravitulemus? |
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Kolmanda kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kas mingitel juhtudel on vajalik teha korraga mitteveritsevale aneemiaga patsiendile ka enam kui üks doos erütrotsüütide suspensiooni korraga. Samuti soovib töörühm teada, mis aja tagant korrata hemogrammi korduva vereülekande korral ning kui sagedasti erütrotsüütide suspensiooni ülekannet korrata võib. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012).
Eesti ravijuhendi kolmas kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “ Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üks doos korraga või enam doose korraga, et saada parem ravitulemus? ”
Tõendusmaterjali leidmiseks koostati uus otsingustrateegia, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 01.01.2009-24.11.2022. Meta-analüüse ei leitud. Kliiniliste uuringute filtriga leiti üks randomiseeritud kontrollitud uuring (Hamm RF, 2020) ning üks prospektiivne uuring (Chantepie SP, 2016). Teised kolm uuringut võeti Transfusiooni ravijuhendi 1. osa 8. kliinilisest küsimusest (“Kas kõigil ägeda verejooksuga patsientidel tuleks parema ravitulemuse saamiseks manustada erütrotsüütide suspensiooni korraga üks annus või kaks või enam annust?”), sest uuringutesse kaasati mitteveritsevad aneemiaga patsiendid, mis sobis käesoleva küsimuse PICOga. Lisaks teostati käsitsiotsing, millega sobivaid uuringuid ei leidunud.
Tulemusnäitajad: hemoglobiini tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahuolu, ülekantud ERS dooside arv, tüsistuste teke, TACO (transfusion-associated circulatory overload) esinemine, suremus. Uuringud ei käsitlenud tulemusnäitajatena TACOt, elukvaliteeti ega patsiendi rahuololu. NICE juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 kliinilist soovitust:
Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 2 praktilist soovitust:
Uuringute lühikirjeldus ja ERS transfusiooni lävendid:
Millal korrata hemogrammi ja ERS transfusiooni? Uuringutes ei mainitud hemogrammi ega ERS transfusiooni kordamist, kuid NICE ravijuhend andis kliinilise ja Austraalia ravijuhend praktilise soovituse. NICE ravijuhendi kliiniline soovitus: Iga erütrotsüütide suspensiooni ülekande järel hinnake uuesti patsiendi kliinilist seidundit ja määrake hemoglobiini tase ning vajadusel korrake veel erütrotsüütide suspensiooni transfusiooni. Austraalia ravijuhendi praktiline soovitus: Erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustusel kandke üle ERS üks doos korraga. Seejärel hinnake patsiendi kliinilist seisundit uuesti, et teha kindlaks transfusiooni kordamise vajadus. Kliinilise seisundi taashindamine annab suunise hemoglobiini taseme uuesti hindamiseks. Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised tulid välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
Erütrotüütide suspensiooni ülekande üks doos korraga kasutamise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
|
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Hemoglobiini tase oli ühe doosi protokolli rühmas statistiliselt oluliselt madalam kui kahe doosi protokolli rühmas:
|
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tõendatuse aste varieerus väga madalast kuni madalani. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt väga madalaks. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud, kuid teostati otsing patsiendi rahulolu kohta. Sobivat allikat pärast pealkirjadega tutvumist ei leidunud. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Neljas uuringus leiti, et ühe doosi protokolli rühmas esines haiglast väljakirjutamisel statistiliselt oluliselt madalam hemoglobiini tase kui kahe doosi protokolli rühmas (Berger MD, 2012, Bowman Z, 2019, Chantepie SP, 2016, Hamm RF, 2020), samas kõigis viies uuringus kanti ühe doosi protokolli rühmas üle statistiliselt oluliselt vähem ERS doose (Bowman Z, 2019, Berger MD, 2012, Covello TPC, 2016, Hamm RF, 2020, Chantepie SP, 2016). Statistilist olulist erinevust ei ilmnenud teistes olulistes tulemusnäitajates:
|
|
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sekretariaat leidis Berger jt ja Bowman jt artiklitest kaks tulemusnäitajat, mida pidas oluliseks välja tuua ressursside kasutamise seisukohast. Ühe doosi protokolli rühmas oli transfusioonide vaheline aeg statistiliselt oluliselt lühem kui kahe doosi protokolli rühmas (3,25 vs 4,05 päeva, p<0,001). Rühmadevaheline erinevus oli ligi 20%, mistõttu haiglapersonali töökoormus suureneb ühe doosi protokolli kasutamisel mõõdukalt. (Berger MD, 2012) Ühe doosi protokolli rühmas oli ERS transfusioonide arv hospitaliseerimise kohta statistiliselt oluliselt suurem kui kahe doosi protokolli rühmas (4,1(±4,0) korda vs 2,7 (±2,2) korda, p<0,001). (Bowman Z, 2019) Seega võib suureneda haiglapersonali töökoormus ühe doosi protokolli kasutamisel, samas hiljem ambulatoorselt ei suurenenud kummaski uuringus ERS ülekannete arv. |
|
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Kaasatud uuringud puuduvad. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Uuringutes ei teostatud kulutõhususe analüüse, kuid Berger jt ning Chantepie jt aruteludes kirjutati ühe doosi protokolli kasutamise säästust. Kirurgilisel patsiendil on ühe ERS transfusiooni maksumuse mediaan $760.82±293.74. Igale patsiendile kanti üle mediaan 15 ERS ühikut kogu ravi vältel, mis teeb ERS transfusiooni kogumaksumuseks $11412. Ühe doosi protokolli kasutamisel väheneb ERS arv 25%, mis säästaks $2853 patsiendi kohta. (Berger MD, 2012) Haiglaravi vältel kantakse üle igale patsiendile ligi 8 doosi ERS. Ühe doosi protokolli rühmas ( allo-HSCT patsientidele) kanti üle 2,5 ühikut ERS vähem kui kahe doosi protokolli rühmas, mis säästaks iga hospitaliseerimise kohta $1305 kuni $2957.(Chantepie SP, 2016) |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tõenäoliselt on sekkumine huvitatud osapooltele vastuvõetav. |
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tõenäoliselt on sekkumine teostatav. |
|
Hinnang |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Probleem |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovitud mõju |
Tühine |
Väike |
keskmine |
Suur |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovimatu mõju |
Suur |
keskmine |
Väike |
Tühine |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Väärtushinnangud |
oluline ebakindlus või varieeruvus |
võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus |
oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub |
oluline ebakindlus või varieeruvus puudub |
|||
Mõjude tasakaal |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevad ressursid |
suur kulu |
keskmine kulu |
mittearvestatav kulu ja sääst |
keskmine sääst |
suur sääst |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Kulutõhusus |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
kaasatud uuringud puuduvad |
Võrdsed võimalused |
vähendab võrdsust |
tõenäoliselt vähendab võrdsust |
tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust |
tõenäoliselt suurendab võrdsust |
suurendab võrdsust |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vastuvõetavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Teostatavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Nõrk soovitus sekkumise poolt |
● |
Soovitus |
5. Mitteveritsevale aneemiaga patsiendile, kelle hemoglobiinisisaldus on 70–90 g/L, kaaluge erütrotsüütide suspensiooni ülekande tegemist olenevalt tema kliinilisest seisundist ja kaasuvatest haigustest. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Kaalutlused alamrühmade osas |
Rakenduskaalutlused |
Jälgimine ja hindamine |
Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus |
1. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. European Journal of Haematology; 2019
2. Patient Blood Management Guidelines. 2012
3. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015
4. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022
5. Single versus multiple-unit transfusion in hemodynamically stable postpartum anemia: a pragmatic randomized, controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2020
6. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patients receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica; 2012
7. Assessing the efficacy of a single-unit red blood cell transfusion policy at a multisite transfusion service using a computerized retrospective audit. ISBT Science Series; 2016
8. Blood transfusion in hematologic intensive care unit. Transfusion; 2016