Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 4: Kas kõigil mitteveritsevatel trombotsütopeeniaga patsientidel kasutada trombotsüütide ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?

Kliinilise küsimusega sooviti teada, kas kroonilise haigusega patsiendile, kellel on trombotsütopeenia, kuid kellel ei esine veritsust, on trombotsüütide ülekandmine näidustatud või mitte. Samuti soovib töörühm teada, milliste vereanalüüside tulemuste korral verekomponente üle kandma peaks.

Tulemusnäitajad: trombotsüütide tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahulolu, ülekantud trombotsüütide dooside erv, tüsistuste teke, suremus.

Käesoleva juhendi koostamisel vaadati läbi 2 ravijuhendit: NICE'i ravijuhend (2015) ja Austraalia ravijuhend "Patient Blood Management Guidelines: Module 3" (2012).

NICE'i ravijuhend andis käesoleva kliinilise küsimuse kohta järgneva soovituse:

21. Pakkuge profülaktilist trombotsüütide ülekannet patsiendile, kelle trombotsüütide tase on alla 10 x 10/9/L, kelle ei esine veritsust ja kellel ei planeerita invasiivset protseduuri või operatsiooni ja kellel ei ole ühtki järgnevatest haigustest:

Krooniline luuüdi puudulikkus
Autoimmuunne trombotsütopeenia
Hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia
Trombootiline trombotsütopeeniline purpura

22. Kaaluge profülaktilist trombotsüütide ülekannet tõstmaks trombotsüütide taset üle 50 > 10/9/L patsientide puhul, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust.

23. Kaaluge kõrgemat trombotsüütide läve (näiteks 50-75 x 10/9/L) kõrge veritsuse riskiga patsientide puhul, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust võttes arvesse järgnevat:

spetsiifilist protseduuri, mida patsient vajab
trombotsütopeenia põhjust
trombotsüütide taseme dünaamikat
kaasuvaid häirunud hemostaasi põhjuseid

24. Kaaluge profülaktilist trombotsüütide ülekannet tõstmaks trombotsüütide taset üle 100 x 10/9/L patsientide puhul, kes vajavad lõikust kriitilistes paikmetes, näiteks kesknärvisüsteemis (kaasa arvatud silma tagumine segment).

Austraalia ravijuhend andis käesoleva kliinilise küsimuse kohta järgmised praktilised soovitused:

PP20 (practice point): Trombotsüütide ülekanne võib olla näidustatud veritsuse ennetamiseks ja raviks patsientidel, kellel on trombotsütopeenia või trombotsüütide funktsioonihäire. Trombotsüütide ülekanne ei ole näidustatud kõikidele trombotsütopeeniaga patsientidele ja võib olla teatud haiguste korral vastunäidustatud (näiteks trombootiline trombotsütopeeniline purpur ja hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia). Seega tuleks selgitada välja trombotsütopeenia põhjus ning paluda ekspertarvamust.
PP21: Kroonilise trombotsüütide tootmise häirega patsientidel (näiteks müelodüsplaasia ja aplastiline aneemia) võib olla sobilik kasutada trombotsüütide ülekandeks spetsiifilist läve. Selliseid patsiente tuleks käsitleda individuaalselt konsulteerides erialaeksperdiga.

Pikaaegset profülaktilist trombotsüütide ülekannet tuleks vältida tüsistuste tekkeriski tõttu (näiteks alloimmunisatsioon ja refraktaarsus).

Lisaks andis ravijuhend soovituse keemiaravi saavate või luuüdi tüvirakkude siirdamisel olevate patsientide osas:

R8. Keemiaravi saavatel patsientidel või luuüdi tüvirakkude siirdamisel olevatel patsientidel on soovituslik profülaktilise trombotsüütide ülekande lävi < 10 x 10/9/L riskifaktorite puudumisel ja <20 x 10/9/L riskifaktorite olemasolul (näiteks palavik, kerge veritsus).

Arvestades, et NICE'i ravijuhend on aastast 2015 ehk uuem, siis tõendusmaterjali kokkuvõtte GRADE tabelisse on lisatud NICE'i ravijuhendi tarbeks tehtud metaanalüüsi kokkuvõte.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines". Mõlema ravijuhendi allikad on vanemad kui 5 aastat, mille tõttu koostati käesoleva juhendi tarbeks uus otsingustrateegia, mille abil tuvastati Pubmed keskkonnas 49 tulemust. Nendest 3 vastasid käesolevale kliinilisele küsimusele: Cochrane süstemaatiline ülevaade terapeutilise vs profülaktilise trombotsüütide ülekande kohta müelosupressiivset keemiraravi saavatel või luuüdi tüvirakkude siirdamise patsientidel (Crighton et al, 2015), Cochrane'i süstemaatiline ülevaate võrdlemaks erinevad transfusioonilävesid patsientidel müelosupressiivse keemiaravi või luuüdi tüvirakkude siirdamise järgselt (Estcourt et al, 2015) ning Ameerika Kliinise Onkoloogia Ühingu (ASCO) ravijuhendi uuendus (Schiffer et al, 2018).

Tõendusmaterjali kokkuvõttesse lisati vaid NICE'i ravijuhendi metaanalüüsi andmed ning Estcourt et al poolt tehtud Cochrane'i süstemaatiline ülevaade. Seda põhjusel, et Crighton et al süstemaatilise ülevaate allikad kattusid suures osas NICE'i ravijuhendi allikatega ning mittekattuvad allikad pärinesid aastatest 1978 ja 1980, mille tõttu ei olnud uuringute materjalid kättesaadavad. ASCO ravijuhendi uuendus põhines käesolevat kliinilist küsimust puudutavates küsimustes nimetatud Cochrane'i süstemaatilistele ülevaadetele.

NICE'i metaanalüüsi kokkuvõte soovitud mõjude kohta vastavalt tulemusnäitajatele. Metaanalüüsi oli kaasatud 6 täiskasvanute patsientide kohordiga uuringut (Diedric et al 2005, Heckman et al 1997, Rebulla et al 1997, Stanford et al 2013, Wandt et al 2012, Zumber et al 2002). Lisaks kuulus ülevaatesse 1 lastel tehtud uuring. Andmed olid esitatud eraldi nii laste kui täiskasvanute kohta, soovituste kokkuvõttes on välja toodud vaid täiskasvanuid puudutav. Hinnati erinevaid tulemusnäitajaid profülaktilise trombotsüütide ülekande saanud vs profülaktilist trombotsüütide ülekannet mitte saanud grupis.

WHO Grade 2 või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral väiksem, kuid statistiliselt olulist vahet ei leitud. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 991 patsienti) RR 0,7 (CI 0,61-0,8).
WHO Grade 3 või 4 astme veritusega patsientide arv oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral väiksem. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 991 patsienti) RR 0,3 (CI 0,14-0,65).
Suremuses (kõik põhjused) ei olnud profülaktilise trombotsüütide ülekande vs ülekannet mitte saanud patsientide vahel statistilist erinevust. Ühe uuringu andmete analüüsil (koku 391 patsienti) RR 0,73 (CI 0,23-2,25).
WHO Grade 2 või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli kõrgema vs madalama transfusiooniläve korral sarnane. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 238) RR 0,97 (0,91-1,04).
Kõrvaltoimeid esines madalama transfusiooniläve korral vähem. Ühes uuringus 78 patsiendiga RR 0,07 (CI 0-0,07).

Ükski metaanalüüsi kaasatud uuringutest ei kirjeldanud trombotsüütide taset peale ravi, elukvaliteet ega patsiendi rahulolu.

Soovitused patsientide kohta, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust, põhinesid samast metaanalüüsil saadud kaudsel tõendusmaterjalil profülaktilise trombotsüütide ülekande kohta patsientidel. Lisaks anti soovitused põhinedes töörühma ekspertarvamusel.

2020. aastal avaldatud raportis (surveillance report) leiti, et peale ravijuhendi valmimist avaldatud uuringutes ei leitud infot, mis muudaksid ravijuhendi soovitusi.

Cochrane'i süstemaatilises ülevaates (põhines 3 uuringul), mis käsitleb transfusiooniläve profülaktilise trombotsüütide ülekande korral (Estcourt et al, 2015) leiti järgnevat:

Patsiendid, kelle tekkis vähemalt 1 verituse episood 30 päeva jooksul:

Metaanalüüs 499 osaleja kohta ei leidnud statistiliselt olulist vahet standardläve ja kõrgema transfusiooniläve vahel (RR 1,35; CI 0,95-1,90)
Lisaks ei leitud vahet uuringutes, mis võrdlesid transfusiooniläve 10 x 10/9/L vs 20 x 10/9/L (RR 1,41 CI 0,95-2,1) ja mida võrreldi eraldi uuringuga, kus võrreldi transfusiooniläve 10 x 10/9/ vs 30 x 10/9/L (RR 1,19 CI 0,59-2,37)

Rasku või eluohtliku veritsuse teke (WHO Grade 3 või 4):

Kaks kaasatud uuringut raporteerisid Grade 3 või Grade 4 astme veritsuse teket. Nende andmete metaanalüüs ei näidanud vahet standardläve vs kõrgema transfusiooniläve korral (421 uuringus osalejat; RR 0,99 CI 0,52-1,88).

Suremus verituse tõttu 30 kuni 90 päeva jooksul:

Kõik 3 uuringut raporteerisid suremust, kuid surmasid veritsuse tõttu esines vaid ühes uuringus (Rebulla 1997). Üks surm intrakraniaalse veritsuse tõttu standardläve grupis haarati analüüsi (RR 2,67 CI 0,11-64,91). Esines veel 2 surma intrakraniaalse veritsuse tõttu, kes uuringus küll randomiseeriti, kuid keda ei kaasatud analüüsi. Ka kõikide surmajuhtumite analüüsi kaasamisel ei leitud statistiliselt olulist erinevust suremuses erinevate transfusioonilävede korral (RR 1,85, CI 0,17-20,59).

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

NICE'i süstemaatilise ülevaate kokkuvõte soovimatute mõjude kohta vastavalt tulemusnäitajatele.

Raskete kõrvaltoimete arv (sealhulgas sepsis ja hingamispuudulikkuse teke). Profülaktilise trombotsüütide ülekande korral esines raskeid kõrvaltoimeid mõnevõrra rohkem. Ühe uuringu andmel (kokku 598 patsienti) RR 1,12 (CI 0,6-2,07).
Patsientide arv, kes said trombotsüütide ülekande oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral suurem võrreldes terapeutilise ülekandega. Ühe uuringu (kokku 600 patsienti) andmetel RR 1,52 (CI 1,37-1,69). Samas uuringus leiti, et keskmine ülekantud trombotsüütide dooside arv on profülaktilise ülekande (interventsiooni) grupis 1,3 korda kõrgem (CI 0,75-1,85).
WHO Grade 3 või 4 astme veritsusega patsientide arvus ei olnud olulist vahet madalama vs kõrgema trombotsüütide ülekande läve grupis. Nelja uuringu andmete põhjal (kokku 652 patsienti) RR 1,17 (CI 0,84-1,64).
Suremuse (kõik põhjused) osas ei leitud olulist vahet madalama vs kõrgema trombotsüütide ülekande läve grupis.

Cochrane'i süstemaatilises ülevaates (põhines 3 uuringul), mis käsitleb transfusiooniläve profülaktilise trombotsüütide ülekande korral (Estcourt et al, 2015) leiti järgnevat soovimatute mõjude kohta:

Dietrich 2005

Vastavalt transfusioonilävele mediaan TRK ülekannete arv uuringus osaleja kohta:

< 10 x 10/9/L mediaan 4 (0-32)
< 30 x 10/9/L mediaan 10 (0-48)
P < 0,001

Heckman 1997

< 10 x 10/9/L mediaan 7 (5-11)
< 30 x 10/9/L mediaan 11 (6-15)
P väärtust ei raporteeritud

Rebulla 1997

< 10 x 10/9/L keskmiselt 7,05 +- SD 4,56
< 30 x 10/9/L keskmiselt 8,97 +- SD 5,17

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjali tõendatuse astet hinnati erinevate tulemusnäitajate osas väga madalast kuni keskmiseni. Kokkuvõttes on tõendusmaterjali tõendatus madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut inimeste väärtushinnangute ja eelistuste osas ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi tõendusmaterjali otsingut vajaminevate ressursside hindamiseks ei tehtud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali otsingut kulutõhususe hindamiseks ei tehtud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumine on teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

9. Trombotsütopeeniaga patsiendile, kellel on trombotsüütide sisaldus < 10 × 109 / L, aga ei esine veritsust, tehke trombotsüütide kontsentraadi ülekanne ühe doosi kaupa.

Küsimus
Kas kasutada trombotsüütide kontsentraadi ülekannet või mitte kõigil mitteveritsevatel trombotsütopeenilistel patsientidel, et saada parem ravitulemus?
Sihtrühm:	kõigil mitteveritsevatel trombotsütopeenilistel patsientidel, et saada parem ravitulemus
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Profülaktiline vs mitte-profülaktiline transfusioon - veritsusega patsientide arv (WHO Grade ≥ 2) Profülaktiline vs mitte-profülaktiline transfusioon - veritsusega patsientide arv (WHO Grade 3 või 4) Profülaktiline vs mitte-profülaktiline transfusioon - raskete kõrvaltoimete esinemine (sh sepsis ja hingamispuudulikkuse teke) Profülaktiline vs mitte-profülaktiline transfusioon - ülekantud TRK dooside arv patsiendi kohta Profülaktiline vs mitte-profülaktiline transfusioon - suremus (kõik põhjused) Madal vs kõrge transfusiooni lävi - suremus (kõik põhjused) Madal vs kõrge transfusiooni lävi - veritsuse teke (WHO Grade 2 või kõrgem) Madal vs kõrge transfusiooni lävi - veritsuse teke (WHO Grade 3 või 4) Madal vs kõrge transfusiooni lävi - ülekantud TRK dooside arv patsiendi kohta Patsientide arv, kelle tekkis vähemalt 1 veritsuse episood 30 päeva jooksul Rasku või eluohtliku veritsuse teke (WHO Grade 3 või 4) Suremus veritsuse tõttu 30 kuni 90 päeva jooksul Trombotsüütide ülekannete arv uuringus osaleja kohta Refraktaarsuse teke trombotsüütide ülekandele
Kontekst:	Kas kõigil mitteveritsevatel trombotsütopeenilistel patsientidel kasutada trombotsüütide kontsentraadi ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 4: Kas kõigil mitteveritsevatel trombotsütopeeniaga patsientidel kasutada trombotsüütide ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus? Kliinilise küsimusega sooviti teada, kas kroonilise haigusega patsiendile, kellel on trombotsütopeenia, kuid kellel ei esine veritsust, on trombotsüütide ülekandmine näidustatud või mitte. Samuti soovib töörühm teada, milliste vereanalüüside tulemuste korral verekomponente üle kandma peaks. Tulemusnäitajad: trombotsüütide tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahulolu, ülekantud trombotsüütide dooside erv, tüsistuste teke, suremus. Käesoleva juhendi koostamisel vaadati läbi 2 ravijuhendit: NICE'i ravijuhend (2015) ja Austraalia ravijuhend "Patient Blood Management Guidelines: Module 3" (2012). NICE'i ravijuhend andis käesoleva kliinilise küsimuse kohta järgneva soovituse: 21. Pakkuge profülaktilist trombotsüütide ülekannet patsiendile, kelle trombotsüütide tase on alla 10 x 10/9/L, kelle ei esine veritsust ja kellel ei planeerita invasiivset protseduuri või operatsiooni ja kellel ei ole ühtki järgnevatest haigustest: Krooniline luuüdi puudulikkus Autoimmuunne trombotsütopeenia Hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia Trombootiline trombotsütopeeniline purpura 22. Kaaluge profülaktilist trombotsüütide ülekannet tõstmaks trombotsüütide taset üle 50 > 10/9/L patsientide puhul, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust. 23. Kaaluge kõrgemat trombotsüütide läve (näiteks 50-75 x 10/9/L) kõrge veritsuse riskiga patsientide puhul, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust võttes arvesse järgnevat: spetsiifilist protseduuri, mida patsient vajab trombotsütopeenia põhjust trombotsüütide taseme dünaamikat kaasuvaid häirunud hemostaasi põhjuseid 24. Kaaluge profülaktilist trombotsüütide ülekannet tõstmaks trombotsüütide taset üle 100 x 10/9/L patsientide puhul, kes vajavad lõikust kriitilistes paikmetes, näiteks kesknärvisüsteemis (kaasa arvatud silma tagumine segment). Austraalia ravijuhend andis käesoleva kliinilise küsimuse kohta järgmised praktilised soovitused: PP20 (practice point): Trombotsüütide ülekanne võib olla näidustatud veritsuse ennetamiseks ja raviks patsientidel, kellel on trombotsütopeenia või trombotsüütide funktsioonihäire. Trombotsüütide ülekanne ei ole näidustatud kõikidele trombotsütopeeniaga patsientidele ja võib olla teatud haiguste korral vastunäidustatud (näiteks trombootiline trombotsütopeeniline purpur ja hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia). Seega tuleks selgitada välja trombotsütopeenia põhjus ning paluda ekspertarvamust. PP21: Kroonilise trombotsüütide tootmise häirega patsientidel (näiteks müelodüsplaasia ja aplastiline aneemia) võib olla sobilik kasutada trombotsüütide ülekandeks spetsiifilist läve. Selliseid patsiente tuleks käsitleda individuaalselt konsulteerides erialaeksperdiga. Pikaaegset profülaktilist trombotsüütide ülekannet tuleks vältida tüsistuste tekkeriski tõttu (näiteks alloimmunisatsioon ja refraktaarsus). Lisaks andis ravijuhend soovituse keemiaravi saavate või luuüdi tüvirakkude siirdamisel olevate patsientide osas: R8. Keemiaravi saavatel patsientidel või luuüdi tüvirakkude siirdamisel olevatel patsientidel on soovituslik profülaktilise trombotsüütide ülekande lävi < 10 x 10/9/L riskifaktorite puudumisel ja <20 x 10/9/L riskifaktorite olemasolul (näiteks palavik, kerge veritsus). Arvestades, et NICE'i ravijuhend on aastast 2015 ehk uuem, siis tõendusmaterjali kokkuvõtte GRADE tabelisse on lisatud NICE'i ravijuhendi tarbeks tehtud metaanalüüsi kokkuvõte.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines". Mõlema ravijuhendi allikad on vanemad kui 5 aastat, mille tõttu koostati käesoleva juhendi tarbeks uus otsingustrateegia, mille abil tuvastati Pubmed keskkonnas 49 tulemust. Nendest 3 vastasid käesolevale kliinilisele küsimusele: Cochrane süstemaatiline ülevaade terapeutilise vs profülaktilise trombotsüütide ülekande kohta müelosupressiivset keemiraravi saavatel või luuüdi tüvirakkude siirdamise patsientidel (Crighton et al, 2015), Cochrane'i süstemaatiline ülevaate võrdlemaks erinevad transfusioonilävesid patsientidel müelosupressiivse keemiaravi või luuüdi tüvirakkude siirdamise järgselt (Estcourt et al, 2015) ning Ameerika Kliinise Onkoloogia Ühingu (ASCO) ravijuhendi uuendus (Schiffer et al, 2018). Tõendusmaterjali kokkuvõttesse lisati vaid NICE'i ravijuhendi metaanalüüsi andmed ning Estcourt et al poolt tehtud Cochrane'i süstemaatiline ülevaade. Seda põhjusel, et Crighton et al süstemaatilise ülevaate allikad kattusid suures osas NICE'i ravijuhendi allikatega ning mittekattuvad allikad pärinesid aastatest 1978 ja 1980, mille tõttu ei olnud uuringute materjalid kättesaadavad. ASCO ravijuhendi uuendus põhines käesolevat kliinilist küsimust puudutavates küsimustes nimetatud Cochrane'i süstemaatilistele ülevaadetele. NICE'i metaanalüüsi kokkuvõte soovitud mõjude kohta vastavalt tulemusnäitajatele. Metaanalüüsi oli kaasatud 6 täiskasvanute patsientide kohordiga uuringut (Diedric et al 2005, Heckman et al 1997, Rebulla et al 1997, Stanford et al 2013, Wandt et al 2012, Zumber et al 2002). Lisaks kuulus ülevaatesse 1 lastel tehtud uuring. Andmed olid esitatud eraldi nii laste kui täiskasvanute kohta, soovituste kokkuvõttes on välja toodud vaid täiskasvanuid puudutav. Hinnati erinevaid tulemusnäitajaid profülaktilise trombotsüütide ülekande saanud vs profülaktilist trombotsüütide ülekannet mitte saanud grupis. WHO Grade 2 või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral väiksem, kuid statistiliselt olulist vahet ei leitud. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 991 patsienti) RR 0,7 (CI 0,61-0,8). WHO Grade 3 või 4 astme veritusega patsientide arv oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral väiksem. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 991 patsienti) RR 0,3 (CI 0,14-0,65). Suremuses (kõik põhjused) ei olnud profülaktilise trombotsüütide ülekande vs ülekannet mitte saanud patsientide vahel statistilist erinevust. Ühe uuringu andmete analüüsil (koku 391 patsienti) RR 0,73 (CI 0,23-2,25). WHO Grade 2 või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli kõrgema vs madalama transfusiooniläve korral sarnane. Kahe uuringu andmete analüüsil (kokku 238) RR 0,97 (0,91-1,04). Kõrvaltoimeid esines madalama transfusiooniläve korral vähem. Ühes uuringus 78 patsiendiga RR 0,07 (CI 0-0,07). Ükski metaanalüüsi kaasatud uuringutest ei kirjeldanud trombotsüütide taset peale ravi, elukvaliteet ega patsiendi rahulolu. Soovitused patsientide kohta, kes vajavad invasiivset protseduuri või lõikust, põhinesid samast metaanalüüsil saadud kaudsel tõendusmaterjalil profülaktilise trombotsüütide ülekande kohta patsientidel. Lisaks anti soovitused põhinedes töörühma ekspertarvamusel. 2020. aastal avaldatud raportis (surveillance report) leiti, et peale ravijuhendi valmimist avaldatud uuringutes ei leitud infot, mis muudaksid ravijuhendi soovitusi. Cochrane'i süstemaatilises ülevaates (põhines 3 uuringul), mis käsitleb transfusiooniläve profülaktilise trombotsüütide ülekande korral (Estcourt et al, 2015) leiti järgnevat: Patsiendid, kelle tekkis vähemalt 1 verituse episood 30 päeva jooksul: Metaanalüüs 499 osaleja kohta ei leidnud statistiliselt olulist vahet standardläve ja kõrgema transfusiooniläve vahel (RR 1,35; CI 0,95-1,90) Lisaks ei leitud vahet uuringutes, mis võrdlesid transfusiooniläve 10 x 10/9/L vs 20 x 10/9/L (RR 1,41 CI 0,95-2,1) ja mida võrreldi eraldi uuringuga, kus võrreldi transfusiooniläve 10 x 10/9/ vs 30 x 10/9/L (RR 1,19 CI 0,59-2,37) Rasku või eluohtliku veritsuse teke (WHO Grade 3 või 4): Kaks kaasatud uuringut raporteerisid Grade 3 või Grade 4 astme veritsuse teket. Nende andmete metaanalüüs ei näidanud vahet standardläve vs kõrgema transfusiooniläve korral (421 uuringus osalejat; RR 0,99 CI 0,52-1,88). Suremus verituse tõttu 30 kuni 90 päeva jooksul: Kõik 3 uuringut raporteerisid suremust, kuid surmasid veritsuse tõttu esines vaid ühes uuringus (Rebulla 1997). Üks surm intrakraniaalse veritsuse tõttu standardläve grupis haarati analüüsi (RR 2,67 CI 0,11-64,91). Esines veel 2 surma intrakraniaalse veritsuse tõttu, kes uuringus küll randomiseeriti, kuid keda ei kaasatud analüüsi. Ka kõikide surmajuhtumite analüüsi kaasamisel ei leitud statistiliselt olulist erinevust suremuses erinevate transfusioonilävede korral (RR 1,85, CI 0,17-20,59).
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	NICE'i süstemaatilise ülevaate kokkuvõte soovimatute mõjude kohta vastavalt tulemusnäitajatele. Raskete kõrvaltoimete arv (sealhulgas sepsis ja hingamispuudulikkuse teke). Profülaktilise trombotsüütide ülekande korral esines raskeid kõrvaltoimeid mõnevõrra rohkem. Ühe uuringu andmel (kokku 598 patsienti) RR 1,12 (CI 0,6-2,07). Patsientide arv, kes said trombotsüütide ülekande oli profülaktilise trombotsüütide ülekande korral suurem võrreldes terapeutilise ülekandega. Ühe uuringu (kokku 600 patsienti) andmetel RR 1,52 (CI 1,37-1,69). Samas uuringus leiti, et keskmine ülekantud trombotsüütide dooside arv on profülaktilise ülekande (interventsiooni) grupis 1,3 korda kõrgem (CI 0,75-1,85). WHO Grade 3 või 4 astme veritsusega patsientide arvus ei olnud olulist vahet madalama vs kõrgema trombotsüütide ülekande läve grupis. Nelja uuringu andmete põhjal (kokku 652 patsienti) RR 1,17 (CI 0,84-1,64). Suremuse (kõik põhjused) osas ei leitud olulist vahet madalama vs kõrgema trombotsüütide ülekande läve grupis. Cochrane'i süstemaatilises ülevaates (põhines 3 uuringul), mis käsitleb transfusiooniläve profülaktilise trombotsüütide ülekande korral (Estcourt et al, 2015) leiti järgnevat soovimatute mõjude kohta: Dietrich 2005 Vastavalt transfusioonilävele mediaan TRK ülekannete arv uuringus osaleja kohta: < 10 x 10/9/L mediaan 4 (0-32) < 30 x 10/9/L mediaan 10 (0-48) P < 0,001 Heckman 1997 < 10 x 10/9/L mediaan 7 (5-11) < 30 x 10/9/L mediaan 11 (6-15) P väärtust ei raporteeritud Rebulla 1997 < 10 x 10/9/L keskmiselt 7,05 +- SD 4,56 < 30 x 10/9/L keskmiselt 8,97 +- SD 5,17
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjali tõendatuse astet hinnati erinevate tulemusnäitajate osas väga madalast kuni keskmiseni. Kokkuvõttes on tõendusmaterjali tõendatus madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut inimeste väärtushinnangute ja eelistuste osas ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Eraldi tõendusmaterjali otsingut vajaminevate ressursside hindamiseks ei tehtud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali otsingut kulutõhususe hindamiseks ei tehtud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Sekkumine on teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus