Küsimus

Kas kasutada intravenoosset rauapreparaati või mitte kõigil rauapuudusega patsientidel, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil rauapuudusega patsientidel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Hemoglobiini tase pärast ravi (rauaasendusravile soodsa ravivastuse saavutamine)

Hemoglobiini tase pärast ravi

Hemoglobiini tase pärast ravi (rauaasendusravile soodsa ravivastuse saavutamine)

Tüsistused

Kõrvaltoimed (TEAE, TRAE, SAE, RSAE, hüpotensioon/ülitundlikkusreaktsioonid)

Kõrvaltoimed (TEAE, TRAE, SAE, RSAE, hüpotensioon/ülitundlikkusreaktsioonid)

Gastrointestinaalsed kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete tõttu ravist loobumine

Elukvaliteet

Kontekst:

 Kas kõigil rauapuudusega patsientidel kasutada aneemia korrigeerimiseks intravenoosset rauapreparaati või mitte, et saada parem ravitulemus?

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile.

Kroonilise haigusega patsiendi transfusioonravi all käsitletakse rauavaegusaneemiat (sh kroonilist veritsust), B12 ja foolhappe puudusega patsienti, kroonilise haiguse aneemiaga patsienti ja hemolüütilise aneemiaga patsienti.
Teise osa ravijuhend puudutab ka ägeda haigestumise tõttu intensiivraviosakonda või mõnda teise aktiivraviosakonda sattunud patsiendid, kes vajavad transfusioonravi, mille vajadus ei ole tingitud ägedast verejooksust.
Ravijuhendi eesmärgiks on ühtlustada nende terviseseisunditega patsientide käsitlust. Ravijuhend on mõeldud kasutamiseks anesteesia ja intensiivravi, kirurgiliste erialade, siseerialade, hematoloogia ja peremeditsiini arstidele ja õdedele ning haiga verepanga/vereteenistuse töötajatele.

Esimese kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada rauavaegusaneemiaga patsientide populatsioonid, kellel intravenoosne rauaasendusravi annab parema ravitulemuse kui suukaudne rauaasendusravi.
“Kas kõigil rauapuudusega patsientidel kasutada aneemia korrigeerimiseks intravenoosset rauapreparaati või mitte, et saada parem ravitulemus?”

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012).

Tõendusmaterjali leidmiseks koostati uus otsingustrateegia, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 01.01.2009-31.07.2022.

Eesti ravijuhendi esimene kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “Kas kõigil rauapuudusega patsientidel kasutada aneemia korrigeerimiseks intravenoosset rauapreparaati või mitte, et saada parem ravitulemus?”

NICE juhend on andnud vastava küsimuse põhjal ühe kliinilise soovituse:
  • Consider intravenous iron before or after surgery for patients who:
  • have iron-deficiency anaemia and cannot tolerate or absorb oral iron, or are unable to adhere to oral iron treatment (see the NICE guideline on medicines adherence)
  • are diagnosed with functional iron deficiency
  • are diagnosed with iron-deficiency anaemia, and the interval between the diagnosis of anaemia and surgery is predicted to be too short for oral iron to be effective.
Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal ühe kliinilise soovituse ja kaks praktilist soovitust:
  • Kliiniline soovitus nr 3: R3 In patients with CHF, identification and treatment of iron deficiency (absolute and functional) is recommended to improve functional or performance status.
  • Praktiline soovitus nr 4: PP4 In patients with iron deficiency anaemia, iron therapy is required to replenish iron stores regardless of whether a transfusion is indicated.
  • Praktiline soovitus nr 15: PP15 In patients with IBD, determine the cause of anaemia and treat reversible causes. IV iron may be required in patients who are intolerant of oral iron, or to avoid aggravation of intestinal inflammation
Käesolevas tabelis käsitletud küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, kes on need patsiendirühmad, kellel suukaudne rauaravi tõenäoliselt ei ole eriti efektiivne ning kellel tuleks seepärast intravenoosset rauapreparaati kasutada.

Meta-analüüsidesse kaasatud patsientide populatsioonid:
  • Kaasati põletikulise soolehaiguse ja rauavaegusaneemiaga patsiendid (Gordon M, 2021, Aksan A, 2017)
  • Kaasati vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse ja rauavaegusaneemiaga patsiendid (Sciatti E, 2021)
  • Enamik kaasatud patsientidest olid aneemiaga (välja arvatud 1 uuringus, kuhu oli kaasatud väsimusega premenopausis mitteaneemilised ferritiini tasemega ≤50 ng/ml naised). Kaasati sünnitusjärgse aneemiaga, emaka verejooksuga, põletikulise soolehaigusega ja kroonilise neeruhaigusega patsiendid. Mõnesse uuringusse kaasati ainult raske rauavaegusaeneemiaga patsiendid (Hb ﹤10,5 g/dl), mõnesse teise uuringusse just raske aneemiaga patsiente ei kaasatud (Rognoni C, 2016)
  • Kaasati nii kaasuva haigusega kui ka ilma kaasuva haiguseta ning aneemiaga kui ka ilma aneemiata patsiendid (Abdulrehman J, 2019)
  • 5 uuringu populatsioon koosnes rasedatest naistest, teistesse uuringutesse kaasati kroonilise neeruhaigusega, kasvajaga, põletikulise soolehaigusega või äsja sünnitanud naised. (Tolkien Z, 2015)
Intravenoosse rauapreparaadi kasutamise eelised tulid välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
  • Hb tase pärast ravi (soodsa ravivastuse saavutamine)
  • Intravenoosne rauaasendusravi vs suukaudne rauaasendusravi
  • I/v raudkarboksümaltoos (FCM): OR 1,9 (95% CI 1,1 kuni 3,2)(5 uuringut, n=1143, 6 nädalat kuni 20 nädalat))(Aksan A, 2017)
  • I/v rauaasenduravi: RR 1,17 (95% CI 1,05 kuni 1,31)(5 uuringut, n=927, 20 nädalat)(Gordon M, 2021)
  • I/v raudkarboksümaltoos: keskmine erinevus 0,8 (95 % CI 0,6 kuni 0,9)(6 uuringut, n=1292, 6 nädalat)(Rognoni C, 2016)
  • Intravenoosne rauaasendusravi vs platseebo
  • I/v raudkarboksümaltoos: keskmine erinevus 2,1 (95 % CI 1,2 kuni 3,0)(6 uuringut, n=1292, 6 nädalat)(Rognoni C, 2016)
  • Kõrvaltoimed
  • Intravenoosne rauaasendusravi vs suukaudne rauaasendusravi
  • Gastrointestinaalsed kõrvaltoimed: OR 3,05 (95% CI 2,07 kuni 4,48, p<0,0001)(23 uuringut, n=3663, 4 nädalat kuni 26 nädalat)(Tolkien Z, 2015)
  • I/v ferumoksütooli TEAE (treatment emergent adverse events): RR 0,78 (95% CI 0,61 kuni 0,98)(2 uuringut, n=515, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • I/v ferumoksütooli TRAE (treatment related adverse events): RR 0,44 (95% CI 0,25 kuni 0,77)(1 uuring, n=292, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • Elukvaliteet (raudkarboksümaltoos vs suukaudne rauaasenduravi)
  • 6 minuti kõnnitest: SUCRA pindala 0,7 ja tõenäosus 55,3% (4 uuringut, n=1058, 16 nädalat kuni 52 nädalat)(Sciatti E, 2021)
  • Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ): SUCRA pindala 0,9 ja tõenäosus 76,4% (4 uuringut, n=1058, 16 nädalat kuni 52 nädalat)(Sciatti E, 2021)
Intravenoosse rauapreparaadi kasutamise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
  • Hemoglobiini tase pärast ravi (intravenoosne rauaasendusravi vs suukaudne rauaasendusravi)
  • Raudsukroosi (IS) Hb tase: OR 1,3 (95% CI 0,79 kuni 2,2) (5 uuringut, n=1143, 6 nädalat kuni 20 nädalat)(Aksan A, 2017)
  • Raudisomaltoos (ISM) Hb tase: OR 1,3 (95% CI 0,80 kuni 2,1)(5 uuringut, n=1143, 6 nädalat kuni 20 nädalat)(Aksan A, 2017)
  • Kõrvaltoimed
  • Intravenoosne ferumoksütool vs suukaudne rauaasendusravi:
  • SAE (serious adverse events): RR 0,6 (95% CI 0,27 kuni 1,33)(2 uuringut, n=515, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • RSAE (related serious adverse events): RR 3,06 (95% CI 0,13 kuni 74,83) (2 uuringut, n=515, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • Intravenoosne ferumoksütool vs platseebo
  • TRAE: RR 1,44 (95% CI 0,94 kuni 2,20)(3 uuring, n= 2273, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • SAE: RR 1,29 (95% CI 0,73 kuni 2,29)(4 uuringut, n= 2389, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • RSAE: RR 1,67 (95% CI 0,22 kuni 12,47)(4 uuringut, n=2389, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • Hüpotensioon või ülitundlikkusreaktsioonid: RR 3,09 (95% CI 0,9 kuni 10,61)(2 uuringut, n=2232, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Intravenoosse rauapreparaadi kasutamise soovimatu mõju tuli välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
  • Kõrvaltoimed
  • Intravenoosne ferumoksütool vs suukaudne rauaasendusravi
  • Hüpotensioon või ülitundlikkusreaktsioonid: RR 21,57 (95% CI 1,28 kuni 363,64)(2 uuringut, n=515, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
  • Intravenoosne ferumoksütool vs platseebo
  • TEAE: RR 1,62 (95% CI 1,01 kuni 2,61)(3 uuringut, n= 2348, 5 nädalat)(Abdulrehman J, 2019)
Intravenoosse ferumoksütooli rühmas esines rohkem hüpotensiooni või ülitundlikkusreaktsioone ja TEAEsid võrreldes platseeboga.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud, kuid teostati otsing patsiendi rahulolu kohta. Sobivat allikat pärast pealkirjadega tutvumist ei leidunud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal saab öelda, et soovitud mõju kaalub üle soovimatu.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt tekis intravenoosse rauaasendusravi kasutamisel lisakulusid, mis pikemas perspektiivis võiksid üldist kulu vähendada, kuna teenuse lisamisel väheneb erakorraliste transfusioonide vajadus.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

n/a

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud, kuid otsingust tuli välja üks kulutõhususe uuring (Aksan A, 2021). Uuringut huvipakkuva tulemusnäitaja puudumisel tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelisse ei sisestatud, kuid uuring kasutas tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis väljatoodud network meta-analüüsi andmeid (Aksan A, 2017).
Raudkarboksümaltoos (FCM) oli kuluefektiivseim intravenoosne rauaasendusravi Šveitsis. FCM kasutamisel hoiti kokku 23 eurot võrreldes intravenoosse raudisomaltoosiga (IIMiga), 138 eurot võrreldes intravenoosse raudsukroosiga (ISiga).
FCMi kasutamisel kulud suurenesid 324 eurot võrreldes suukaudse rauapreparaadi kasutamisega, samas FCMi täiendkulu tõhususe määr (ICER) oli 2792 eurot iga lisanduva soodsa ravivastuse saanud patsientide seas võrreldes p/o rauaasendusravi saanud patsientidega.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Intravenoosse rauapreparaadi soovitamine võib mõned patsiendid panna ebasoodsasse olukorda. Intravenoosne rauaasendusravi ei pruugi kõikidele patsientidele olla füüsiliselt kättesaadav kas patsiendi või tervishoiuasutuste poolsetel põhjustel.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumine ei pruugi olla vastuvõetav kõigile osapooltele (suurem ressursside kasutus, isiklik eelistus jm). Intravenoosne rauaasendusravi on seotud suuremate ressursside kasutusega (haiglapersonali töökulu, ajaline ressurss).

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
2. Eelistage rauapuuduse korrigeerimiseks raua veenisisest manustamist järgnevatel juhtudel:
- kui patsiendil on krooniline neerupuudulikkus;
- kui patsiendil on põletikuline soolehaigus;
- preoperatiivselt (eeldatav operatsioon kuni 6 nädala
jooksul);
- pärast 34. rasedusnädalat (hemoglobiinisisaldus rasedal < 100 g/L) ja vahetult pärast sünnitust.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Patient Blood Management Guidelines. 2012

2. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and tolerability of different intravenous iron formulations for the treatment of iron deficiency anaemia in patients with inflammatory bowel disease.. Aliment Pharmacol Ther; 2017

3. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

4. Indirect comparison between ferric carboxymaltose and oral iron replacement in heart failure with reduced ejection fraction: a network metaanalysis. Monaldi Arch Chest Dis; 2021

5. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022

6. Efficacy and Safety of Ferric Carboxymaltose and Other Formulations in Iron-Deficient Patients: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Clin Drug Investig; 2016

7. The safety and efficacy of ferumoxytol in the treatment of iron deficiency: a systematic review and meta-analysis. Transfusion; 2019

8. Ferrous Sulfate Supplementation Causes Significant Gastrointestinal Side-Effects in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE; 2015

9. Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency Anemia in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Cost-Effectiveness Analysis in Switzerland. Adv Ther; 2021

10. Interventions for treating iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews ; 2021