Küsimus

Kas kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet või mitte kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Suremus (intensiivravi patsiendid)

Suremus (ägeda müokardiinfarktiga patsiendid)

Suremus (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Suremus (intensiivravi ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Lühiajaline suremus (Hb väärtus ≤80 g/l kuni üle 100 g/l)

Pikaajaline suremus (Hb väärtus ≤80 g/l kuni üle 100 g/l)

Suremus (hemoglobiini väärtus ≤80 g/l)(ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Suremus (hemoglobiini väärtus 80-90 g/l)(ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Suremus (hemoglobiini väärtus 90-100 g/l)(ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Suremus (hemoglobiini väärtus üle 100 g/l)(ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Tüsistuste teke - igasugune verejooks (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Tüsistuste teke - kliiniliselt oluline verejooks (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Tüsistuste teke - eluohtlik verejooks (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Tüsistuste teke - raske infektsioon (neutropeeniline palavik) (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Tüsistuste teke - uus haigestumine müokardi infarkti (ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Tüsistuste teke - uus haigestumine müokardiinfarkti (ägeda müokardiinfarktiga patsiendid)

Tüsistuste teke - müokardiinfarkt (intensiivravi patsiendid)

Tüsistuste teke - isheemilised/trombemboolilised sündmused (intensiivravi patsiendid)

Ülekantud ERS maht (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Ülekantud ERS maht (intensiivravi ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsiendid)

Elukvaliteet (hematoloogiliste kasvajatega patsiendid)

Kontekst:

 Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile.

Teise kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada, mis juhtudel on vaja teha erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekannet, kui mitteveritseva aneemiaga patsiendi hemoglobiini (Hb) tase veres on <70g/l ning kui tase jääb vahemikku >70g/l kuni 90g/l. Samuti, mis juhtudel tuleb patsiendile lisaks manustada B12 vitamiini või folaate ning kas deksametasooni kasutamine enne korduvat ülekannet on vajalik või mitte.

Suur osa randomiseeritud kliinilisi uuringuid on jaotanud patsiendid kahte ravirühma: restriktiivse vs liberaalse transfusioonistrateegiaga ravirühm.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012).

Eesti ravijuhendi teine kliiniline küsimus kõlab järgnevalt: “ Kas kõigil mitteveritsevatel aneemiaga patsientidel kasutada erütrotsüütide suspensiooni ülekannet või mitte, et saada parem ravitulemus?”

Tõendusmaterjali leidmiseks koostati uus otsingustrateegia, vaadeldavaks ajaperioodiks määrati 01.01.2009-01.11.2022, millega leiti 372 meta-analüüsi. Esmase valiku tulemusena jäi alles 9 teemakohast uuringut. Pärast artikli tekstidega tutvumist jäi alles 6 sobivat uuringut, mille olulised tulemusnäitajad on lisatud tõendusmaterjali kokkuvõte tabelisse.
Kuna meta-analüüsides ei olnud teavet vitamiin B12, foolhappe manustamise ega deksametasooni manustamise kohta enne korduvat ülekannet, kasutati randomiseeritud-kontrollitud (RCT) uuringute filtrit, millega sobivaid artikleid ei leitud. Ka ükski jälgimisuuring ei vastanud inklusioonikriteeriumitele. Sirveotsingu tulemusena leiti hormooni manustamise kohta preprint meta-analüüs, mille üksikuuringud ei olnud kättesaadavad ja seega tõendusmaterjali ei saanud kasutada. Seega sekretariaat ei leidnud tõendust vitamiin B12, foolhappe ega glükokortikosteroidide manustamise kohta.

Tulemusnäitajad: hemoglobiini tase pärast ravi, elukvaliteet, patsiendi rahuolu, ülekantud ERS dooside maht, tüsistuste teke, elumus, suremus. Hemoglobiini taset pärast ravi, patsiendi rahololu ega elumust meta-analüüsid tulemusnäitajatena ei käsitlenud.

NICE juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 4 kliinilist soovitust:
  • Kliiniline soovitus nr 13: Use restrictive red blood cell transfusion thresholds for patients who need red blood cell transfusions and who do not: • have major haemorrhage or • have acute coronary syndrome or • need regular blood transfusions for chronic anaemia.
  • Kliiniline soovitus nr 14: When using a restrictive red blood cell transfusion threshold, consider a threshold of 70 g/litre and a haemoglobin concentration target of 70– 90 g/litre after transfusion.
  • Kliiniline soovitus nr 15: Consider a red blood cell transfusion threshold of 80 g/litre and a haemoglobin concentration target of 80–100 g/litre after transfusion for patients with acute coronary syndrome.
  • Kliiniline soovitus nr 16: Consider setting individual thresholds and haemoglobin concentration targets for each patient who needs regular blood transfusions for chronic anaemia

Austraalia juhend on andnud vastava küsimuse põhjal 1 kliinilise soovituse ja 5 praktilist soovitust:
  • Kliiniline soovitus nr 1: R1 In critically ill patients, a restrictive transfusion strategy should be employed.
  • Praktiline soovitus nr 3: PP3 Direct evidence is not available in general medical patients. Evidence from other patient groups and CRG consensus suggests that, with a: o Hb concentration <70 g/L, RBC transfusion is likely to be appropriate; however, transfusion may not be required in well-compensated patients or where other specific therapy is available. o Hb concentration of 70–90 g/L, RBC transfusion is not associated with reduced mortality. The decision to transfuse patients (with a single unit followed by reassessment) should be based on the need to relieve clinical signs and symptoms of anaemia. o Hb concentration >90 g/L, RBC transfusion is generally unnecessary.
  • Praktiline soovitus nr 4: PP4 For patients with ACS, the following guidance is taken from Patient Blood Management Guidelines: Module 3 – Medical. 4· In ACS patients with a: o Hb concentration <80 g/L, RBC transfusion may be associated with reduced mortality and is likely to be appropriate (see PP5 of Module 3). o Hb concentration of 80–100 g/L, the effect of RBC transfusion on mortality is uncertain and may be associated with an increased risk of recurrence of MI (see PP6 of Module 3). o Hb concentration >100 g/L, RBC transfusion is not advisable because of an association with increased mortality (see R1 of Module 3). Any decision to transfuse should be made with caution and based on careful consideration of the risks and benefits (see PP6 of Module 3).
  • Praktiline soovitus nr 5: PP5 In patients with ACS and Hb concentration of a <80 g/L , RBC transfusion may be associated with reduced mortality and is likely to be appropriate. (See PP1 and PP2.)
  • Praktiline soovitus nr 6: PP6 In patients with ACS and a Hb concentration of 80–100 g/L, the effect of RBC transfusion on mortality is uncertain and may be associated with an increased risk of recurrence of MI. Any decision to transfuse should be made with caution and based on careful consideration of the risks and benefits. (See PP1 and PP2.)
  • Praktiline soovitus nr 9: PP9 There is a lack of specific evidence relating to the effects of RBC transfusion in patients with cancer. Any decision to transfuse should be based on the need to relieve clinical signs and symptoms of anaemia. When treating patients with cancer, refer also to the general medical points PP1–PP4.
Uuringupopulatsioonide lühikirjeldus ja transfusiooni lävendid:
  • (Carson JL, 2016) kaasati 6 RCT-d intensiivravi, 2 RCT-d ägeda müokardiinfarktiga ja 2 RCT-d hematoloogiliste kasvajatega patsientidega. Restriktiivse transfusioonistrateegia puhul oli ERS transfusiooni lävendiks hemoglobiini väärtus 70-80 g/l ning liberalse strateegia puhul Hb väärtus 90-100 g/l.
  • (Chatterjee S, 2013) kaasati 7 uuringut müokardiinfarktiga patsientidega. Transfusiooni lävend oli hemoglobiini väärtus 89,1-139 g/l või hematokriti väärtus 26,9-39,9. Artiklis ei täpsustatud liberaalse ja restriktiivse strateegia hemoglobiini väärtuseid.
  • (Estcourt LJ, 2017) kaasati peamiselt ägeda leukeemiaga kemoteraapiat ja/või radioteraapiat saavad patsiendid, said kas vereloome tüvirakkude siirdamist või mitte. Restriktiivse strateegia puhul transfusiooni lävend Hb väärtus 70-80 g/l, liberaalse strateegia puhul Hb 80-120 g/l. Kanti üle kaks doosi ERS.
  • (Ripolles Melchor J, 2016) kaasati intensiivravi ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsiendid. Restriktiivse transfusioonistrateegia lävend Hb 70-80 g/l, liberaalse strateegia lävend Hb >80 g/l.
  • (Wang Y, 2016) kaasati ägeda koronaarsündroomiga patsiendid. See on ainus meta-analüüs, kus võrdlusrühmas ei manustatud ERS. Teostati analüüse erineva hemoglobiini läviväärtuste kohta (vt TõKo tabel).
  • (Yao RQ, 2010) kaasati intensiivravi patsiendid (enamik septilise šokiga, traumaatiline ajukahjustus, üks seedetrakti ülaosaverejooks). Restriktiivse strateegia lävend Hb <70 g/l ja liberaalse lävend Hb 85-100 g/l.

Restriktiivse strateegiaga erütrotüütide suspensiooni ülekande kasutamise eelised võrreldes liberaalse strateegiaga tulid välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
  • Uus haigestumine müokardiinfakti: RR 2,04 (95% CI 1,06 kuni 3,93, p=0,03)(7 uuringut, n=35 471, 1-12 kuud) (Chatterjee S, 2013),
  • Müokardiinfarkt: OR 0,54 (95% CI 0,30 kuni 0,98)(4 uuringut, n=2127, 30 päeva) (Yao RQ, 2010)
  • Ülekantud ERS maht: Keskmine erinevus (mean difference, MD) -3,58 (95% CI -5,66 kuni -1,49)(2 uuringut, n=95) (Estcourt LJ, 2017), RR 0,61 (95% CI 0,53 kuni 0,69)(5 uuringut, n=2016, 30 kuni 180 päeva) (Ripolles Melchor J, 2016)

Erütrotüütide suspensiooni ülekande kasutamise eelised ei tulnud välja järgmiste töörühma poolt valitud tulemusnäitajate põhjal:
  • Intensiivravi patsientide suremus: RR 0,97 (95% CI 0,75 kuni 1,25)(6 uuringut, n=2840, 30 päeva)(Carson JL, 2016)
  • Ägeda müokardiinfarktiga patsientide suremus: RR 3,88 (0,83 kuni 18,13)(2 uuringut, n=155, 30 päeva)(Carson JL, 2016)
  • Hematoloogiliste kasvajatega patsientide suremus: RR 0,37 (95% CI 0,07 kuni 1,95)(2 uuringut, n=149, 30 päeva) (Carson JL, 2016)
  • Suremus (hemoglobiini väärtus ≤80 g/l): RR 0,52 (95% CI 0,25 kuni 1,06)(5 uuringut, n= 152 762, 1 kuni 6 kuud)(Wang Y, 2016)
  • Suremus (hemoglobiini väärtus 80-90 g/l): RR 0,81 (95% CI 0,48 kuni 1,37)(3 uuringut, n= 147 328, 30 päeva)(Wang Y, 2016)
  • Suremus (hemoglobiini väärtus 90-100 g/l): RR 0,84 (95% CI 0,43 kuni 1,63) 2 uuringut, n=123 216, 30 päeva)(Wang Y, 2016)
  • Suremus: RR 0,86 (95% CI 0,7 kuni 1,05)(6 uuringut, n=2159, 30 kuni 180 päeva) (Ripolles Melchor J, 2016)
  • Igasugune verejooks: RR 0,93 (95% CI 0,73 kuni 1,18)(2 uuringut, n=149, 30 päeva) (Estcourt LJ, 2017)
  • Kliiniliselt oluline verejooks: RR 1,03 (95% CI 0,75 kuni 1,43)(2 uuringut, n=149, 30 päeva) (Estcourt LJ, 2017)
  • Eluohtlik verejooks: RR 1,57 (95% CI 0,39 kuni 6,3)(2 uuringut, n=149, 30 päeva) (Estcourt LJ, 2017)
  • Elukvaliteet: restriktiivne mediaan 4,8 (IQR 4 kuni 5,2); liberaalne mediaan 4,5 (IQR 3,6 kuni 5)(1 uuring, n=89)(Estcourt LJ, 2017)
  • Raske infektsioon: RR 1,23 (95% CI 0,74 kuni 2,0)(1 uuring, n=89) (Estcourt LJ, 2017)
  • Isheemilised/trombemboolilised tüsistused: OR 0,80 (95% CI 0,43 kuni 1,48)(5 uuringut, n=2466, 30 päeva)(Yao RQ, 2010)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Erütrotüütide suspensiooni ülekande tegemisel vs mitte esines soovimatu mõju järgnevate tulemusnäitajate osas:
  • Suremus (hemoglobiini väärtus üle 100 g/l): RR 3,34 (95% CI 2,25 kuni 4,97)(2 uuringut, n=47 350) (Wang Y, 2016)
  • Lühiajaline suremus: RR 2,23 (95% CI 1,47 kuni 3,39)(13 uuringut, n=2 399 427, 1-6 kuud) (Wang Y, 2016)
  • Pikaajaline suremus: HR 1,93 (95% CI 1,12 kuni 3,34)(4 uuringut, n=11 591, 1-5 aastat) (Wang Y, 2016)
  • Uus haigestumine müokardiinfarkti: RR 2,61 (95% CI 2,17 kuni 3,14)(7 uuringut, n=2 297 945) (Wang Y, 2016)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste varieerus väga madalast kuni madalani. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud, kuid teostati otsing patsiendi rahulolu kohta. Sobivat allikat pärast pealkirjadega tutvumist ei leidunud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

(Tõendusmaterjal viitab, et soovitud mõju kaalub üle soovimatu. )
Esineb üks populatsioon, kus ERS transfusiooni võib omada negatiivset mõju. Ägeda koronaarsündroomiga patsientidel esines oluliselt suurem suremus, kui teostati ERS transfusiooni hemoglobiini väärtusega 100 g/l või rohkem.
Sõltuvalt Hb väärtusest

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

n/a

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe hindamiseks ei tehtud eraldi tõendusmaterjali otsingut ega meta-analüüsides ei mainitud kulutõhust.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt erütrotsüütide suspensiooni ülekanne ei mõjuta oluliselt tervisevõimaluste võrdsust.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on sekkumine teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
3. Mitteveritsevale aneemiaga patsiendile tehke erütrotsüütide suspensiooni ülekannet üldjuhul ühe doosi kaupa.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews; 2016

2. Restrictive versus liberal red blood cell transfusion strategies for people with haematological malignancies treated with intensive chemotherapy or radiotherapy, or both, with or without haematopoietic stem cell support. Cochrane Database of Systematic Reviews ; 2017

3. Patient Blood Management Guidelines. 2012

4. Association of Blood Transfusion With Increased Mortality in Myocardial Infarction. A Meta-analysis and Diversity-Adjusted Study Sequential Analysis. JAMA Intern Med; 2013

5. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

6. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022

7. Is haemoglobin below 7.0 g/dL an optimal trigger for allogenic red blood cell transfusion in patients admitted to intensive care units? A meta-analysis and systematic review. BMJ Open; 2010

8. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion in critically ill patients and in patients with acute coronary syndrome: a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Minerva Anestesiol; 2016

9. Impact of red blood cell transfusion on acute coronary syndrome: a meta-analysis. Intern Emerg Med; 2016