Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Üheksanda kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada kas kasvajaga patsiendil peaks aneemia korrigeerimiseks kasutama erütropoetiini stimuleerivaid ravimeid ning kas vastavalt diagnoosist ja haiguse raskusastmest ning kulust tingitult on selle kasutamisel erisused.

Kas kõigil kasvajaga patsientidel kasutada erütropoetiini stimuleerivat ravimit (EPO-t) või mitte, et saada parem ravitulemus?

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012). Kuna mõlema juhendi allikad on vanemad kui 5 aastat, kasutati nende juhendite otsingustrateegiaid, et koostada uut, Eesti juhendile vastavalt, otsingustrateegiat.

Otsingu tulemusel jäi sõelale pärast filtrite ja ajaperioodi määramist 235 allikat, abstraktide ja täistekstidega tutvumise tulemusel kanti lõplikult GRADEpro tõendusmaterjali kokkuvõtte tabellisse 4 autori tööd (Overgaard J, 2018, Hung CM, 2021, Gascón P, 2020, Bohlius J, 2019) .

Gascon jt 2020 a töö puhul on tegu randomiseeritud kontrolluuringuga, Overgaard jt 2018 ja Hung jt 2021 tööd on metaanalüüsid.

Otsingustrateegiaga tuli välja American Society of Clinical Oncology (ASCO) kasvajaga patsiendi ravi puudutav ravijuhend "Management of Cancer-Associated Anemia With Erythropoiesis-Stimulating Agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update" aastast 2019 (Bohlius J, 2019) ning sellega tutvumisel haakus üks nende kliiniline küsimus enim Eesti juhendi erütropoetiini stimuleerivate ainete (EPO) kasutamise küsimusega. Kuigi ASCO juhendi koostamisel pole kasutatud GRADE metoodikat, on nende metoodika ja tõendus selgelt kirjeldatud ning seepärast otsustati nende allikad, mis puudutavad kasvajaga patsiendil EPO kasutamist, üle võtta ning kanti käsitsi Eesti juhendi TõKo tabelisse (tulemusnäitaja ees on lühend ASCO).

Austraalia juhend on andnud järgmise soovituse:

"In cancer patients with anaemia, the routine use of ESAs is not recommended because of the increased risks of mortality and thromboembolic events."

ASCO juhend on andnud järgmised soovitused:

"Depending on clinical circumstances, ESAs may be offered to patients with chemotherapy-associated anemia whose cancer treatment is not curative in intent and whose hemoglobin (HgB) has declined to < 10 g/dL. RBC transfusion is also an option, depending on the severity of the anemia or clinical circumstances."

(Type: evidence based; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong).

"ESAs should not be offered to patients with chemotherapy-associated anemia whose cancer treatment is curative in intent."

(Type: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: strong).

Tõendumaterjali kokkuvõte tulemusnäitajate kaupa

erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande vajadus

ASCO juhendi 6 allika (Marchetti jt 2016, Li jt 2014, Grant jt 2013, Ohashi jt 2013, Tonia jt 2012, Vansteenkiste jt 2012) põhjal väheneb EPO kasutamisel ERS ülekande vajaduse risk statistiliselt oluliselt kontrollrühmaga võrrelduna. (Bohlius J, 2019)

Marchetti jt 2016: OR = 0,35 (95% CI 0,19 kuni 0,65) (metaanalüüs vaid günekoloogilise kasvajaga patsientidel, kaasati 7 uuringut, n=872)
Li jt 2014: OR = 0,52 (95% CI 0,42 kuni 0,65) (metaanalüüs 8 uuringuga, n=2275)
Grant jt 2013: RR = 0,58 (95% CI 0,53 kuni 0,64) (metaanalüüs 38 uuringuga, n= 10809)
Ohashi jt 2013: RR = 0,47 (95% CI 0,29 kuni 0,76) (metaanalüüs 3 uuringuga, n=511)
Tonia jt 2012: RR = 0,65 (95% CI 0,62 kuni 0,68) (metaanalüüs 70 uuringuga, n=16093)
Vansteenkiste jt 2012: OR 0,34 (95% CI 0,28 kuni 0,41) (metaanalüüs 8 uuringuga, n= info puudub)

ERS ülekande vajadust on hinnatud ka lisaotsinguga leitud Gascon jt 2020 a randomiseeritud kontrolluuringus ning Hung jt 2021 a võrgustik metaanalüüsis. (Gascón P, 2020, Hung CM, 2021)

Gascon jt 2020: OR = 0,70 (95% CI 0,57 kuni 0,86) (uuringu valimis vaid edasiarenenud mitte-väikerakk kopsuvähiga patsiendid, kes said kemoteraapiat, n=1680), tulem on statistiliselt oluline (Gascón P, 2020)

Hung jt 2021 puhul on tegu kaudse tõendusega, kuna uuritud on erinevate EPO annuste koosmõju suukaudse rauaga, leiti:

suure annuse epoetin alfa (300 IU/kg) + suukaudse raua (200mg/päevas) manustamine on mõjusam ehk ERS kasutamise vajaduse risk väheneb, kui võrrelda ravi EPOta OR = 0,24 (95% CI 0,08 kuni 0,73), statistiliselt oluline tulem
suure annuse epoetin alfa (300 IU/kg) manustamisel väheneb ERS kasutamise vajaduse risk statistiliselt võrreldes suukaudse raua manustamisega (200mg/päevas) OR 0,52 (95% CI 0,30 kuni 0,89)
väikse annuse epoetin alfa (150 IU/kg + suukaudse raua (200mg/päevas) mõju võrrelduna kontrollrühmaga ei ole statistiliselt olulise tulemiga

Hung jt võrgustik metaanalüüsis koondati 7 uuringu tulemused (n=688), valimis perioperatiivsed kolorektaalvähiga patsiendid. (Hung CM, 2021)

EPO positiivne mõju ilmnes ASCO juhendi põhjal ka patsiendi väsimuse skoori põhjal

FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus

ASCO juhendi 4 allika (Tomlinson jt 2018, Bohlius jt 2014, Grant jt 2013, Tonia jt 2012) põhjal oli EPO saanute rühmas FACT skoori muutus suurem raviperioodi alguse ja lõpu vahel suurem. (Bohlius J, 2019)

Tomlinson jt 2018: MD = -2,98 (95% CI -4,41 kuni -1,55) (metaanalüüs 12 uuringuga, n= 2587, valimis soliidtuumoriga patsiendid)
Bohlius jt 2014: MD = 2,41 (95% CI 1,39 kuni 3,43) (metaanalüüs 23 uuringuga, n=6108)
Grant jt 2013: MD 2,74 (95% CI 1,69 kuni 3,78) (metaanalüüs 14 uuringuga, n= 3643)
Tonia jt 2012: MD 2,08 (95% CI 1,43 kuni 2,71) (metaanalüüs 18 uuringuga, n=4965)

Kuigi tegu on statistiliselt oluliste erinevustega tuuakse ravijuhendus välja, et need keskmiste erinevused ei avalda kliiniliselt patsientide enesetundes mõju.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

ASCO juhendi 5 allika põhjal (Marchetti jt 2016, Gao jt 2014, Grant jt 2013, Tonia jt 2012, Zhan jt 2012) on EPO saanutel statistiliselt suurem risk trombemboolilise tüsistuse tekkeks, vaid 1 allika põhjal (Li jt 2014) ei olnud erinevus uuringurühmade vahel statistiliselt oluline. (Bohlius J, 2019)

Marchetti jt 2016: OR = 2,83 (95% CI 1,29 kuni 6,22) (metaanalüüs 6 uuringuga, n=855, valimis vaid günekoloogilise kasvajaga patsiendid)
Gao jt 2014: RR = 1,75 (95% CI 1,50 kuni 2,05) (metaanalüüs 51 uuringuga, n=12115)
Grant jt 2013: RR= 1,51 (95% CI 1,30 kuni 1,74) (metaanalüüs 37 uuringuga, n=12570)
Tonia ja 2012: RR = 1,53 (95% CI 1,33 kuni 1,73) (metaanalüüs 57 uuringuga, n=15278)
Zhan jt 2012: OR = 1,75 (95% CI 1,49 kuni 2,05) (metaanalüüs 50 uuringuga, n=11632)

ASCO juhendi 2 allika põhjal (Aapro jt 2015, Tonia jt 2012) on üleüldine elulemus EPO saanute rühmas statistiliselt väiksem võrreldes kontrollrühmaga; 5 allika põhjal (Marchetti jt 2016, Grant jt 2013, Ohashi jt 2013, Hedenus jt 2012, Vansteenkiste jt 2012) ei ole uuringrühmade vaheline riskide erinevus statistiliselt oluline.(Bohlius J, 2019)

Aapro jt 2015: OR = 1,20 (95% CI 1,03 kuni 1,40) (metaanalüüs 9 uuringuga, n=4713, valimis rinnavähiga patsiendid)
Tonia jt 2012: HR = 1,05 (95% CI 1,0 kuni 1,11) (metaanalüüs 78 uuringuga, n=19003) * väga piiripealne tulemus

Sarnase järelduseni jõuti ka otsingustrateegia abil leitud Overgaard jt 2018 a randomiseeritud kontrolluuringus ning Gascon jt 2020 töös, kuid viimase puhul ei ole tegu statistiliselt olulise tulemiga.

Overgaard jt 2018: HR = 1,30 (95% CI 1,02 kuni 1,64) (üksikuuring, n= 254) (Overgaard J, 2018)

ASCO juhendi kahe allika põhjal (Grant jt 2013, Tonia jt 2012) oli EPO saanutel suurem suremus uuringiperioodi vältel, kuid Li jt 2014 aasta metaanalüüsis pole saadud sarnast statistililselt olulist tulemust. (Bohlius J, 2019)

Grant jt 2013: HR = 1,17 (95% CI 1,04 kuni 1,31) (metaanalüüs 37 uuringuga, n=11266)
Tonia jt 2012: HR = 1,17 (95% CI 1,06 kuni 1,29) (metaanalüüs 78 uuringuga, n=19003)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast kõrgeni, kokkuvõtvalt hindab sekretariaat tõendusmaterjali madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

EPO kasutamisel on teatavad eelised, kuid ka suured riskid.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal ei saa sekkumist kindlalt eelistada aga ka kõrvale jätta.

Müelodüsplaasia puhul tõendusmaterjali ei olnud, ASCO soovituses müelodüsplaasia sees.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Erütropoeesi stimuleerivad ained on Eesti turul olemas.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe osas ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kirja pandud soovitused tuginevad tõendusmaterjalil ja kliinilisel kogemusel, võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

16. Pahaloomulise kasvajaga patsiendil ärge kasutage rutiinselt aneemia korrigeerimiseks erütropoeesi stimuleerivaid aineid.

Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Management of Cancer-Associated Anemia With Erythropoiesis-Stimulating Agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol; 2019

2. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase III Noninferiority Study of the Long-Term Safety and Efficacy of Darbepoetin Alfa for Chemotherapy-Induced Anemia in Patients With Advanced NSCLC. Thorac Oncol; 2020

3. Efficacy of Different Interventions to Reduce Pre- or Perioperative Blood Transfusion Rate in Patients with Colorectal Cancer: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Curr Oncol; 2021

4. Patient Blood Management Guidelines. 2012

5. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

6. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022

7. DAHANCA 10 - Effect of darbepoetin alfa and radiotherapy in the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. A multicenter, open-label, randomized, phase 3 trial by the Danish head and neck cancer group.. Radiother Oncol; 2018

Küsimus
Kas kasutada erütropoeesi stimuleerivat ravimit (EPO-t) või mitte kõigil kasvajaga patsientidel, et saada parem ravitulemus?
Sihtrühm:	kõigil kasvajaga patsientidel, et saada parem ravitulemus
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	ERS ülekande vajadus ERS ülekande vajadus elulemus, uuringuperiood ca 8 aastat elulemus uuringuperioodi vältel (5a) ASCO 2019: FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus ASCO 2019: FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus ASCO 2019: FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus ASCO 2019: FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: trombembooliliste tüsistuste teke ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: ERS ülekande vajadus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: elulemus ASCO 2019: suremus (uuringu jooksul) ASCO 2019: suremus (uuringu jooksul) ASCO 2019: suremus (uuringu jooksul)
Kontekst:	Kas kõigil kasvajaga patsientidel kasutada erütropoeesi stimuleerivat ravimit (EPO-t) või mitte, et saada parem ravitulemus?

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Üheksanda kliinilise küsimuse eesmärgiks on välja selgitada kas kasvajaga patsiendil peaks aneemia korrigeerimiseks kasutama erütropoetiini stimuleerivaid ravimeid ning kas vastavalt diagnoosist ja haiguse raskusastmest ning kulust tingitult on selle kasutamisel erisused.	Kas kõigil kasvajaga patsientidel kasutada erütropoetiini stimuleerivat ravimit (EPO-t) või mitte, et saada parem ravitulemus?
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Ravijuhendi koostamisel tugineti NICE ravijuhendile "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendile "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012). Kuna mõlema juhendi allikad on vanemad kui 5 aastat, kasutati nende juhendite otsingustrateegiaid, et koostada uut, Eesti juhendile vastavalt, otsingustrateegiat. Otsingu tulemusel jäi sõelale pärast filtrite ja ajaperioodi määramist 235 allikat, abstraktide ja täistekstidega tutvumise tulemusel kanti lõplikult GRADEpro tõendusmaterjali kokkuvõtte tabellisse 4 autori tööd (Overgaard J, 2018, Hung CM, 2021, Gascón P, 2020, Bohlius J, 2019) . Gascon jt 2020 a töö puhul on tegu randomiseeritud kontrolluuringuga, Overgaard jt 2018 ja Hung jt 2021 tööd on metaanalüüsid. Otsingustrateegiaga tuli välja American Society of Clinical Oncology (ASCO) kasvajaga patsiendi ravi puudutav ravijuhend "Management of Cancer-Associated Anemia With Erythropoiesis-Stimulating Agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update" aastast 2019 (Bohlius J, 2019) ning sellega tutvumisel haakus üks nende kliiniline küsimus enim Eesti juhendi erütropoetiini stimuleerivate ainete (EPO) kasutamise küsimusega. Kuigi ASCO juhendi koostamisel pole kasutatud GRADE metoodikat, on nende metoodika ja tõendus selgelt kirjeldatud ning seepärast otsustati nende allikad, mis puudutavad kasvajaga patsiendil EPO kasutamist, üle võtta ning kanti käsitsi Eesti juhendi TõKo tabelisse (tulemusnäitaja ees on lühend ASCO). Austraalia juhend on andnud järgmise soovituse: "In cancer patients with anaemia, the routine use of ESAs is not recommended because of the increased risks of mortality and thromboembolic events." ASCO juhend on andnud järgmised soovitused: "Depending on clinical circumstances, ESAs may be offered to patients with chemotherapy-associated anemia whose cancer treatment is not curative in intent and whose hemoglobin (HgB) has declined to < 10 g/dL. RBC transfusion is also an option, depending on the severity of the anemia or clinical circumstances." (Type: evidence based; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong). "ESAs should not be offered to patients with chemotherapy-associated anemia whose cancer treatment is curative in intent." (Type: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: strong). Tõendumaterjali kokkuvõte tulemusnäitajate kaupa erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande vajadus ASCO juhendi 6 allika (Marchetti jt 2016, Li jt 2014, Grant jt 2013, Ohashi jt 2013, Tonia jt 2012, Vansteenkiste jt 2012) põhjal väheneb EPO kasutamisel ERS ülekande vajaduse risk statistiliselt oluliselt kontrollrühmaga võrrelduna. (Bohlius J, 2019) Marchetti jt 2016: OR = 0,35 (95% CI 0,19 kuni 0,65) (metaanalüüs vaid günekoloogilise kasvajaga patsientidel, kaasati 7 uuringut, n=872) Li jt 2014: OR = 0,52 (95% CI 0,42 kuni 0,65) (metaanalüüs 8 uuringuga, n=2275) Grant jt 2013: RR = 0,58 (95% CI 0,53 kuni 0,64) (metaanalüüs 38 uuringuga, n= 10809) Ohashi jt 2013: RR = 0,47 (95% CI 0,29 kuni 0,76) (metaanalüüs 3 uuringuga, n=511) Tonia jt 2012: RR = 0,65 (95% CI 0,62 kuni 0,68) (metaanalüüs 70 uuringuga, n=16093) Vansteenkiste jt 2012: OR 0,34 (95% CI 0,28 kuni 0,41) (metaanalüüs 8 uuringuga, n= info puudub) ERS ülekande vajadust on hinnatud ka lisaotsinguga leitud Gascon jt 2020 a randomiseeritud kontrolluuringus ning Hung jt 2021 a võrgustik metaanalüüsis. (Gascón P, 2020, Hung CM, 2021) Gascon jt 2020: OR = 0,70 (95% CI 0,57 kuni 0,86) (uuringu valimis vaid edasiarenenud mitte-väikerakk kopsuvähiga patsiendid, kes said kemoteraapiat, n=1680), tulem on statistiliselt oluline (Gascón P, 2020) Hung jt 2021 puhul on tegu kaudse tõendusega, kuna uuritud on erinevate EPO annuste koosmõju suukaudse rauaga, leiti: suure annuse epoetin alfa (300 IU/kg) + suukaudse raua (200mg/päevas) manustamine on mõjusam ehk ERS kasutamise vajaduse risk väheneb, kui võrrelda ravi EPOta OR = 0,24 (95% CI 0,08 kuni 0,73), statistiliselt oluline tulem suure annuse epoetin alfa (300 IU/kg) manustamisel väheneb ERS kasutamise vajaduse risk statistiliselt võrreldes suukaudse raua manustamisega (200mg/päevas) OR 0,52 (95% CI 0,30 kuni 0,89) väikse annuse epoetin alfa (150 IU/kg + suukaudse raua (200mg/päevas) mõju võrrelduna kontrollrühmaga ei ole statistiliselt olulise tulemiga Hung jt võrgustik metaanalüüsis koondati 7 uuringu tulemused (n=688), valimis perioperatiivsed kolorektaalvähiga patsiendid. (Hung CM, 2021) EPO positiivne mõju ilmnes ASCO juhendi põhjal ka patsiendi väsimuse skoori põhjal FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) väsimuse skoori muutus ASCO juhendi 4 allika (Tomlinson jt 2018, Bohlius jt 2014, Grant jt 2013, Tonia jt 2012) põhjal oli EPO saanute rühmas FACT skoori muutus suurem raviperioodi alguse ja lõpu vahel suurem. (Bohlius J, 2019) Tomlinson jt 2018: MD = -2,98 (95% CI -4,41 kuni -1,55) (metaanalüüs 12 uuringuga, n= 2587, valimis soliidtuumoriga patsiendid) Bohlius jt 2014: MD = 2,41 (95% CI 1,39 kuni 3,43) (metaanalüüs 23 uuringuga, n=6108) Grant jt 2013: MD 2,74 (95% CI 1,69 kuni 3,78) (metaanalüüs 14 uuringuga, n= 3643) Tonia jt 2012: MD 2,08 (95% CI 1,43 kuni 2,71) (metaanalüüs 18 uuringuga, n=4965) Kuigi tegu on statistiliselt oluliste erinevustega tuuakse ravijuhendus välja, et need keskmiste erinevused ei avalda kliiniliselt patsientide enesetundes mõju.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	ASCO juhendi 5 allika põhjal (Marchetti jt 2016, Gao jt 2014, Grant jt 2013, Tonia jt 2012, Zhan jt 2012) on EPO saanutel statistiliselt suurem risk trombemboolilise tüsistuse tekkeks, vaid 1 allika põhjal (Li jt 2014) ei olnud erinevus uuringurühmade vahel statistiliselt oluline. (Bohlius J, 2019) Marchetti jt 2016: OR = 2,83 (95% CI 1,29 kuni 6,22) (metaanalüüs 6 uuringuga, n=855, valimis vaid günekoloogilise kasvajaga patsiendid) Gao jt 2014: RR = 1,75 (95% CI 1,50 kuni 2,05) (metaanalüüs 51 uuringuga, n=12115) Grant jt 2013: RR= 1,51 (95% CI 1,30 kuni 1,74) (metaanalüüs 37 uuringuga, n=12570) Tonia ja 2012: RR = 1,53 (95% CI 1,33 kuni 1,73) (metaanalüüs 57 uuringuga, n=15278) Zhan jt 2012: OR = 1,75 (95% CI 1,49 kuni 2,05) (metaanalüüs 50 uuringuga, n=11632) ASCO juhendi 2 allika põhjal (Aapro jt 2015, Tonia jt 2012) on üleüldine elulemus EPO saanute rühmas statistiliselt väiksem võrreldes kontrollrühmaga; 5 allika põhjal (Marchetti jt 2016, Grant jt 2013, Ohashi jt 2013, Hedenus jt 2012, Vansteenkiste jt 2012) ei ole uuringrühmade vaheline riskide erinevus statistiliselt oluline.(Bohlius J, 2019) Aapro jt 2015: OR = 1,20 (95% CI 1,03 kuni 1,40) (metaanalüüs 9 uuringuga, n=4713, valimis rinnavähiga patsiendid) Tonia jt 2012: HR = 1,05 (95% CI 1,0 kuni 1,11) (metaanalüüs 78 uuringuga, n=19003) * väga piiripealne tulemus Sarnase järelduseni jõuti ka otsingustrateegia abil leitud Overgaard jt 2018 a randomiseeritud kontrolluuringus ning Gascon jt 2020 töös, kuid viimase puhul ei ole tegu statistiliselt olulise tulemiga. Overgaard jt 2018: HR = 1,30 (95% CI 1,02 kuni 1,64) (üksikuuring, n= 254) (Overgaard J, 2018) ASCO juhendi kahe allika põhjal (Grant jt 2013, Tonia jt 2012) oli EPO saanutel suurem suremus uuringiperioodi vältel, kuid Li jt 2014 aasta metaanalüüsis pole saadud sarnast statistililselt olulist tulemust. (Bohlius J, 2019) Grant jt 2013: HR = 1,17 (95% CI 1,04 kuni 1,31) (metaanalüüs 37 uuringuga, n=11266) Tonia jt 2012: HR = 1,17 (95% CI 1,06 kuni 1,29) (metaanalüüs 78 uuringuga, n=19003)
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast kõrgeni, kokkuvõtvalt hindab sekretariaat tõendusmaterjali madalaks.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	EPO kasutamisel on teatavad eelised, kuid ka suured riskid.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali põhjal ei saa sekkumist kindlalt eelistada aga ka kõrvale jätta.	Müelodüsplaasia puhul tõendusmaterjali ei olnud, ASCO soovituses müelodüsplaasia sees.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Erütropoeesi stimuleerivad ained on Eesti turul olemas.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe osas ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kirja pandud soovitused tuginevad tõendusmaterjalil ja kliinilisel kogemusel, võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus