Küsimus

Kas kasutada värskelt külmutatud plasmat või krüopretsipitaati või fibrinogeeni kontsentraati või mitte kõigil koagulopaatiaga kriitiliselt haigetel patsientidel, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil koagulopaatiaga kriitiliselt haigetel patsientidel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Tüsistuste teke, VKP

Intensiivraviosakonnas viibitud päevade arv, VKP

Verejooksu teke, VKP

Suremus, VKP

Kasutatud verekomponentide maht, VKP

Tüsistuste teke, VKP

Suremus, VKP

Kasutatud verekomponentide maht, VKP

Haiglas viibimise kestus, VKP

Intensiivraviosakonnas viibitud päevade arv, VKP

Tüsistuste teke, VKP, spetsiifilised pt grupid

Verejooksu teke, VKP, spetsiifilised pt grupid

Verejooksu teke, VKP

Kasutatud verekomponentide maht, krüopretsipitaat

Verejooksu teke, krüopretsipitaat

Suremus, fibrinogeeni kontsentraat

Kasutatud verekomponentide maht, fibrinogeeni kontsentraat

Suremus, krüopretsipitaat

Verejooks, fibrinogeeni kontsentraat

Intensiivraviosakonnas viibitus päevade arv, haiglaravi viibimise kestus, fibrinogeeni kontsentraat

Tüsistuste teke, krüopretsipitaat

Kontekst:

 Kas kõigil koagulopaatiaga kriitiliselt haigetel patsientidel kasutada värskelt külmutatud plasmat või krüopretsipitaati või fibrinogeeni kontsentraati või mitte, et saada parem ravitulemus?

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile.

Üheteistkümnenda kliinilise küsimuse eesmärk on välja selgitada, kas kõigil koagulopaatiaga kriitiliselt haigetel patsientidel kasutada värskelt külmutatud plasmat või krüopretsipitaati või fibrinogeeni kontsentraati või mitte, et saada parem ravitulemus.

Antud kliinilise küsimuse kontekstis kasutati Austraalia ravijuhendi "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012) otsingustrateegiat. Otsingustrateegia alusel viidi PubMedis läbi teaduskirjanduse otsing 23.08.2022. Rakendati filtrid "english" ja "human", ajaperioodiks seati sekretariaadi otsusega 2015 - 2022 a, kuivõrd perioodi 2018 - 2022 a jäid peaasjalikult COVID-19 infektsiooni ja koagulopaatiat käsitlevad publikatsioonid. Otsingu tulemusel jäi sõelale 82 allikat, millest ravijuhendi koostamiseks sobivaid artikleid oli kolm. Seetõttu kaasati valimisse veel täiendava käsiotsinguga leitud artiklid ning NICE ravijuhendi "Blood transfusion" (Excellence, 2015) ja Austraalia ravijuhendi "Patient Blood Management Guidelines" (Authority, 2012) selekteeritud allikad, kokku 24 teaduspublikatsiooni.

Järgnevalt on lühidalt esitatud probleemi püstitus ning sissejuhatus teemasse.

Intensiivravil viibivatest kriitilises seisundis patsientidest kuni 30% on hüübimisanalüüsides koagulopaatiale viitav leid. Kuivõrd kriitilises seisundis patsiendid võivad vajada etioloogiast (infektsioon, efusioonid, trauma, muu) lähtuvalt invasiivseid protseduure ja sekkumisi, siis on tekkinud küsimus koagulopaatia käsitlemise vajalikkuse osas, eesmärgiga minimeerida protseduuri ajal ja selle järgselt verejooksu tekke riski. (Müller et al. 2015, Stanworth et al. 2011)

Kriitilises seisundis patsiendil kasutatakse hüübimissüsteemi hindamiseks traditsiooniliselt järgmiseid analüüse: APTT, PT ja PT-INR. Mitmetes uuringutes on invasiivsete protseduuridega seotud veritsusriski minimeerimiseks kasutusel PT-INR väärtus ≥ 1,5, mis viitab sellele, et patsiendil on vähemalt ühe vitamiin K sõltuva hüübimisfaktori tase alla hemostaasiks vajaminevat läviväärtust. Samas on uuringute põhjal teada, et kriitilises seisundis patsientidel on enamasti puudus mitmetest hüübimisfaktoritest, lisaks esinevad nihked endogeenses antikoagulantide ning fibrinolüütilises süsteemis. Seetõttu võib väita, et PT-INR väärtus üksi ei korreleeru otseselt verejooksu riskiga ning ei ole kriitilises seisundis patsiendil koagulopaatia hindamiseks piisavalt informatiivne marker. (Hunt et al. 2014, Müller et al. 2014, Müller et al. 2017)

Kriitilises seisundis aktiivse verejooksuta, kuid analüüside alusel koagulopaatiaga (uuringutes defineeritud kui PT-INR ≥ 1,5) patsiendil on ajalooliselt hüübimisanalüüside korrigeerimiseks kasutatud profülaktiliselt värskelt külmutatud plasmat, krüopretsipitaati ja/või fibrinogeeni kontsentraati. Hinnanguliselt 70% intensiivravi osakonnas kasutatavast värskelt külmutatud plasmast manustatakse patsientidele, kellel on analüüsides protrombiini aja (PT) pikenemine ning enamasti puudub veritsus. Uuringutest tuleb välja, et VKP, krüopretsipitaadi või fibrinogeeni kasutamine koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil võib aga hoopis tõsta verekomponendi ülekandega seotud tüsistuste tekke riski. (Müller et al. 2015, Müller et al. 2017)

Käesolev transfusioonravi juhendi II osa käsitleb kriitilises seisundis koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval patsiendil värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi ja/või fibrinogeeni ülekande soovitusi. Alljärgnevalt on toodud Austraalia ravijuhendi (2012) ning NICE ravijuhendi (2015) soovitused antud kliinilise küsimuse kontekstis.

Austraalia ravijuhendi (Authority, 2012) praktilised soovitused, mis sobivad antud kliinilise küsimuse konteksti:
  • PP5: The routine use of FFP in critically ill patients with coagulopathy is not advised. The underlying causes of coagulopathy should be identified.
  • PP6: The administration of FFP may be independently associated with adverse events, including ARDS and ALI. The decision to transfuse these products to an individual patient should take into account the relative risks and benefits.
  • PP7: Assessment of bleeding risk is complex and requires careful consideration of patients’ clinical status and laboratory parameters. Specialist haematology advice may also be required. However, patients with an INR ≤2 may not benefit from the administration of FFP and can generally undergo invasive procedures within the ICU without any serious bleeding; higher INRs may be tolerated in certain clinical situations.
  • PP8:The routine use of cryoprecipitate and fibrinogen concentrate in critically ill patients with coagulopathy is not advised. The underlying causes of coagulopathy should be identified.
  • PP9: The effect of cryoprecipitate and fibrinogen on transfusion-related serious adverse events is uncertain. The decision to transfuse cryoprecipitate or fibrinogen to an individual patient should take into account the relative risks and benefits.

NICE ravijuhendi (Excellence, 2015) praktilised soovitused:
Viidatud ravijuhendis ei ole formuleeritud eraldi soovitusi kriitilises seisundis haigetele, siiski on soovituste tõendusmaterjali hulgas allikad, milles on käsitletud sekkumist kriitilises seisundis patsientidel. NICE juhendi soovituste hulgast tehti valik lähtudes antud juhendi uuringuküsimusest, mistõttu jäeti välja VKP ja krüopretsipitaadi erinevate dooside kasutamise võrdlus. Alljärgnevalt on esitatud soovitused, mis võimaldavad anda lisandväärtust transfusioonravi juhendi II osa koostamisele:
  • 30. Only consider fresh frozen plasma transfusion for patients with clinically significant bleeding but without major haemorrhage if they have abnormal coagulation test results (for example, prothrombin time ratio or activated partial thromboplastin time ratio above 1.5).
  • 31. Do not offer fresh frozen plasma transfusions to correct abnormal coagulation in patients who: are not bleeding (unless they are having invasive procedures or surgery with a risk of clinically significant bleeding); need reversal of a vitamin K antagonist.
  • 32. Consider prophylactic fresh frozen plasma transfusions for patients with abnormal coagulation who are having invasive procedures or surgery with a risk of clinically significant bleeding.
  • 34. Consider cryoprecipitate transfusions for patients without major haemorrhage who have: clinically significant bleeding and a fibrinogen level below 1.5 g/litre.
  • 35. Do not offer cryoprecipitate transfusions to correct the fibrinogen level in patients who: are not bleeding and are not having invasive procedures or surgery with a risk of clinically significant bleeding.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Soovitud mõju tulemusnäitajate alusel: sekkumine ehk värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi või fibrinogeeni kontsentraadi kasutamine. Järgnevalt on esitatud andmed töörühma poolt prioriteetseks valitud tulemusnäitajate alusel.

TACO esinemine - antud tulemusnäitaja osas artiklites tõenduspõhine teave puudus.

Tüsistuste teke - uuringutes ei hinnatud tüsistuse teket kokku, mistõttu käsitleti siin küsimuse all tüsistusi, mis tulid erinevate uuringute alusel välja, kuid ei olnud töögrupi liikmete poolt hinnatud prioriteetseks.
  • Müller et al. 2015(1): koagulopaatiaga intensiivraviosakonnas viibival mitteveritseval patsiendil kopsukahjustuse tekkimise ja VKP vahel statistiliselt oluline seos puudus: VKP saanutel kopsukahjustuse skoor 2 (0,8-2,5), VKP mittesaanutel 1,25 (0,4-2,4), p=0,28. Mehhaanilise ventilatsiooni kestus antud grupis oli seotud sepsise või maksahaiguse, mitte VKP ülekandega.
  • Matsumoto et al. 2007: patsientidel, kes olid kõrge riskiga hepaatilise venooklusiivse haiguse (VOD) tekkeks pärast alloHSCTi, puudus statistiliselt oluline erinevus VKP kasutamise/mittekasutamise ja VOD tekke riski vahel.
  • Watson et al. 2009: krüopretsipitaadi ülekanne oli statistiliselt oluliselt seotud multiorganpuudulikkuse riski vähenemisega: HR 0,956 (95% CI 0,923 - 0,989, p<0,05), krüopretsipitaadil doosist sõltuv mõju multiorganpuuduse riski vähenemisele. Suurenenud riski ARDS, nosokomiaalse infektsiooni tekkeks või suremuseks krüopretsipitaadi ülekande puhul ei leitud.

Verejooksu teke - järgnevalt esitatud uuringutes on kirjeldatud sekkumise positiivset mõju laboratoorsete analüüside korrigeerumisele (kuivõrd antud uuringutes oli see peamine tulem).
  • Stanworth et al. 2011: traumata patsiendid IROs, kellest 12,7% sai VKP ülekande, põhjuseks nii veritsus kui ka profülaktika. INR väärtuse korrigeerumine VKP transfusiooni järgselt oli väike, v.a juhtudel kui INR>2,5; verejooksu ajal teostatud VKP ülekanne oli seotud INR väärtuse suurema korrigeerumisega. Mediaan INR muutus (pre- vs. posttransfusioon): INR 1-1,5: -0,1; INR 1,6-2,5: -0,4; INR 2,6-3,5; -1,0; INR >3,5: -2,5.
  • Lee et al. 2014: aordiklapi operatsiooni patsientidel tõstis krüopretsipitaadi manustamine plasma fibrinogeeni taset ning fibriin-seoselist hüübimist.
Suremus - järgnevalt esitatud uuringutes on kirjeldatud laboratoorsete analüüside seoseid tulemusnäitajaga ja sekkumise seost soovitud mõju saavutamisega.
  • Walsh et al. 2010: PT-INR pikenemine intensiivravi osakonda sattunud patsientidel oli seotud suurema suremusega (p<0,0001), eriti siis kui INR väärtus tõusis IROs viibitud aja jooksul. IRO suremus (30 päeva jooksul) INR>1,5 vs. INR<1,5 oli RR 2,95 (2,96-3,54).
  • Spinella et al. 2008: traumapatsientidel VKP ülekanne on seotud paremate elulemusnäitajatega: OR 1,22 (95% CI 1,0-1,48, p=0,05), kusjuures elulemusnäitajate paranemine oli doosist sõltuv.
Kasutatud verekomponentide maht
  • Wikkelso et al. 2013: verekomponentide ülekande ja fibrinogeeni kontsentraadi manustamise seotuse analüüs näitas, et fibrinogeeni kontsentraadi kasutamisel on positiivne efekt vereülekannete arvu vähenemisele (RR 0,47, 95% CI 0,31-0,72), aga efekt puudub eelnevalt defineeritud tulemusnäitajatele, sh tüsistustele (trombootiliste episoodide arv).
Intensiivraviosakonnas viibitud päevade arv - järgnevalt esitatud uuringus on kirjeldatud laboratoorsete analüüside seoseid antud tulemusnäitajaga, kuivõrd antud publikatsioonis oli see peamine tulem ning sekretariaat hindas uuringut kliinilises kontekstis oluliseks.
  • Stanworth et al. 2011: kui traumata patsientidel IROsse sattumisel INR>1,5, siis keskmine intensiivravil viibitud päevade arv 3,0 (1,1-8,1); kui patsiendil oli hospitaliseerimisel INR<1,5, siis keskmine aeg IROs 1,8 (0,8-4,3) päeva.
Elukvaliteet - antud tulemusnäitaja osas artiklite põhjal tõenduspõhine teave puudus.

Patsiendi rahulolu - antud tulemusnäitaja osas artiklite põhjal tõenduspõhine teave puudus.


Antud kliiniline küsimus hõlmab verekomponendi ülekande ordineerimist kriitilises seisundis patsiendile, kes võib potentsiaalselt vajada invasiivset protseduuri, seetõttu pidas sekretariaat vajalikuks otsida lisainformatsiooni protseduurieelsete laboratoorsete analüüside ja veritsusriski kohta.
  • Segal et al. 2005: 25 uuringu põhjal valminud ülevaateartiklist tuleb välja, et pikenenud PT-INR või PT ei korreleeru otseselt protseduuriga seotud veritsusriskiga. Kõige selgem tõendus TVK paigalduse, femoraalarteri kaudse angiograafia ja INR vahel. Ülevaade käsitleb bronhoskoopiat biopsia võtmisega, TVK paigaldust, femoraalarteri kaudu teostatud angiograafiat, maksabiopsiat, paratsenteesi, torakotsenteesi, lumbaalpunktsiooni. Autorid järeldavad, et puudub piisav tõendusmaterjal väitmaks, et antud hüübimisnäitajate kõrvalekalle referentsvahemikust ennustab protseduuriga seotud veritsusriski. Vähe kuni mõõdukalt pikenenud PT-INR või PT ei viita suurenenud veritsusriskile ega ei tohiks olla klinitsistile VKP ülekande teostamise näidustuseks. Arvestada potentsiaalset kasu-kahju suhet.
  • Patel et al. 2017: konsensusdokument protseduuriga seotud hüübimisnäitajate kõrvalekallete korrigeerimise vajaduse kohta, eksperthinnang VKP ja TRK ülekande näidustusest sõltuvalt protseduuriga seotud veritsusriskist ja hüübimisnäitajate tulemustest. Soovitatakse madala veritsusriskiga protseduuride puhul VKP või vit-K manustamist, kui INR>2,0; mõõduka ja suure veritsusriskiga protseduuride puhul soovitab dokument korrigeerida INR<1,5.
  • Patel et al. 2019: konsensusdokument patsiendil veritsusriski hindamise kohta protseduurieelselt: madala veritsusriskiga protseduurid (<1,5% risk) ja kõrge veritsusriskiga protseduurid (>1,5% veritsusrisk). Sekretariaat hindas korrelatsiooni transfusioonravi I osa juhendis verejooksuriskiga seotud preotseduuride infomaterjaliga (Haigekassa 2022, ravijuhendi lisa 2)
  • Müller et al. 2017: puudub tõenduspõhisus kasutamaks profülaktilist VKP invasiivsete protseduuride eelselt. Profülaktiline VKP vähendab märkimisväärselt pikenenud INR väärtust, kuid ei ole selge, kuidas see korreleerub veritsusriski vähenemisega. VKP (15 mL/kg) ei näidanud hüübimissüsteemis prokoagulantse seisundi saavutamist kriitilises seisundis patsientidel ning võib seetõttu olla hoopis seotud kõrvaltoimete tekke riskiga.
  • Haas et al. 2015: hüübimisnäitajate aPTT/PT väärtuste referentspiirist >1,5 korda suuremad väärtused ei korreleeru otseselt kliiniliselt olulise veritsuse tekke riskiga. Maksatsirroosiga patsientidel näidati, et vaatamata pikenenud PT-INR väärtusest vastas hüübe tekkimine prokoagulatoorsele seisundile. Autorid järeldasid, et hüübimissüssteemi seisundi hindamiseks annavad parema ülevaate viskoelastsed, mis võiksid juhtida otsuseid kliinises praktikas.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju tulemusnäitajate alusel: sekkumine ehk VKP, krüopretsipitaadi või fibrinogeeni kontsentraadi kasutamine.

Tüsistuste teke - uuringutes ei hinnatud tüsistuse teket kokku, mistõttu käsitleti siin küsimuse all tüsistusi, mis tulid erinevate uuringute alusel välja, kuid ei olnud töögrupi liikmete poolt hinnatud prioriteetseks.
  • Bochicchio et al. 2008(a): verekomponendi (ERS, TRK, VKP) ülekanne traumapatsientidel on ventilaatorpneumoonia tekke iseseisev riskifaktor ja risk tõuseb, mida rohkem verekomponente üle kantakse. VAP diagnoositud patsient oli suurema tõenäosusega saanud VKP (p=0,019) või TRK (p=0,003) ülekande: VKP OR 3,34 (95% CI 1,18-9,43, p=0,023).
  • Bochicchio et al 2008(b): traumapatsientidel oli VKP ülekanne seotud suurema infektsiooni tekke tõenäosusega - OR 1,02 (95% CI 1,01-1,04, p<0,001).
  • Watson et al. 2009: VKP ülekande ja ARDS tekke vahel tuli välja statistiliselt oluline seos (HR 1,025; 95% CI 1,001-1,049, p=0,038); VKP ülekande ja hulgiorganpuudulikkuse vahel samuti statistiliselt oluline seos (HR 1,021; 95% CI 1,002-1,04, p=0,029).
  • Inaba et al. 2010: mittemassiivset verekomponentide ülekannet vajanud traumapatsientidel VKP ja üldise tüsistuste riski seos statistiliselt oluline: 26,8% interventsioonigrupis, võrreldune 18,3% võrdlusgrupis; OR 1,7 (95% CI 1,1-2,4, p=0,016). Statistiliselt oluline seos leiti ka VKP ülekande ja ARDS vahel, ARDS tekkis 9,9% interventsioonigrupis, võrrelduna 3,5% võrdlusgrupis; OR 3,0 (95% CI 1,4-6,2, p=0,004).
  • Khan et al. 2007: ALI/ARDS tekkis suurema tõenäosusega neil eakatel, kes said verekomponendi ülekande (25% vs 18%; p=0,025), VKP ülekanne on statistiliselt oluliselt seotud ARDS/ALI tekkega, OR 2,48 (95% CI 1,29-4,74).
  • Sarani et al. 2008: traumata patsiendid IROs, kellel VKP ülekanne oli seotud infektsioossete tüsistuste (VAP, vereringe ehk süsteemne infektsioon) tekkega OR 1,039 (95% CI 1,013-1,067, p<0,01), tegemist VKP doosist sõltuva seosega.
  • Dara et al. 2005: eakatel koagulopaatiaga, aga ilma aktiivse verejooksuta oli uus kopsukahjustus (new onset of acute lung injury) 48 tunni jooksul al. ülekandest VKP transfusioonigrupis 18% vs. 4% VKP mittesaanutel, p=0,021.
Verejooks
  • Müller et al. 2015(1): VKP ülekande järgselt PT-INR väärtuse muutus mediaanväärtusena: enne INR 1,8, pärast 1,4 (p<0,001), samas 54% saavutas väärtuse PT-INR <1,5. Verejooksu episoodide arvu osas gruppide vahel statistiliselt oluline erinevus puudus. Protseduurieelne VKP mittemanustamine ei olnud seotud suurenenud verejooksu riskiga (RR 1,17; 95% CI 0,62-2,19, p=0,78). Protseduurieelselt kasutatud antiagregant, terapeutiline hepariin või LMWH ei olnud seotud suurema veritsusriskiga (RR 1,47; 95% CI 0,55-3,92, p=0,44).
  • Müller et al. 2015(2): VKP ülekanne tõstis hüübimisfaktorite (FII, FV, FVII) ja endogeensete antikoagulantide taset. Hüübimisnäitajate tulemused ei korreleerunud veritsuskomplikatsioonide esinemisega - erinevust ei tulnud esile FII, FV, FVII, AT, proteiin C, proteiin S väärtuste osas. Trombiini tekkimise aega VKP ülekanne ei mõjutanud, ROTEM EXTEM hüübimisaeg (CT) paranes VKP manustamise järgselt - CT (s) 70 (46-94) ->58 (46-82), p=0,039; paranes maksimaalne hüübe jäikus MCF (mm) 51 (43-65) -> 55 (47-75), p=0,041. Enamikel patsientidel oli muutus marginaalne. FIBTEM MCF ja INTEM parameetrid ei olnud VKP transfusioonist mõjutatud. Järeldati, et kuigi VKP järgselt tõusid hüübimisfaktorite väärtused, siis VKP manustamine ei mõjuta kliiniliselt olulisel määral hemostaatilist tasakaalu.
  • Dara et al. 2005: koagulopaatiaga mitteveritsevatel eakatel patsientidel puudus erinevus uue veritsusepisoodi tekkimise sageduses VKP saanute ja mittesaanute vahel, vastavalt 6,8% ja 2,8%, p=0,369.
  • Noddeland et al. 2002: avatud kardiokirurgilisel operatsioonil patsiendid, kes said Uniplas või Octaplas plasmatoodet või olid kontrollgrupis (plasmat ei saanud). Puudus statistiliselt oluline erinevus VKP saanute ja mittesaanute vahel veritusaja, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja ning postop. verejooksu vähenemise osas.
  • Budnick et al. 2021: maksatsirroosiga patsientidel, kes hospitaliseeriti IROsse, puudus korrelatsioon madala fibrinogeenisisalduse ja veritsuskomplikatsioonide vahel (45,7% madalama fibrinogeeni grupis vs. 41,3% kõrgema fibrinogeeni grupis, p=0,50) IROs viibimise ajal. Patsientidel, kes said krüopretsipitaadi ülekande, oli rohkem verejooksu episoode kokku (p<0,01) ja suuri verejookse (p<0,01). Krüopretsipitaadi ülekanne tõstis fibrinogeeni sisaldust, aga ei mõjutanud patsientide suremust või veritsuskomplikatsioonide teket (HR 1,10, 95% CI 0,72-1,70, p=0,65).
Suremus
  • Bochicchio et al 2008(b): VKP ülekanne oli suremuse riskitegur: suremus 19% vs 8,3%; OR 1,03 (95% CI 1,02-1,05; p<0,001), kusjuures suremuse riski suurenemine oli uuringus VKP doosist sõltuv.
  • Müller et al. 2015(1): suremus VKP saanute grupis 51%, VKP mittesaanute grupis 71%; p=0,08. Suremust mõjutas kaasuv maksahaigus p=0,056, mistõttu VKP ülekande ja mõju osas suremusele statistiliselt oluline erinevus puudus.
  • Inaba et al 2010: traumapatsientidel teostatud uuringust ei tule välja statistiliselt olulist seost VKP ülekande ja suremusnäitajate vahel, kuigi ilmneb trend VKP ja suurema suremuse riski vahel: 17,3% interventsiooni grupis vs. 14.1% võrdlusgrupis, OR 1,3 (0,8-2,0), p=0,30.
  • Watson et al 2009: traumapatsientidel teostatud uuringust ei tule välja statistiliselt olulist seost VKP ülekande ja suremusnäitajate vahel: HR 0,996 (95% CI: 0,96-1,03), p=0,821; ei tule välja ka olulist seost krüopretsipitaadi ülekande ja suremuse vahel: HR 1,006 (95% CI 0,96-1,06), p=0,828.
  • Doussau et al. 2014: suure veritsusega südameoperatsiooni patsientidel, kes said ravidoosis VKP, ei mõjutanud VKP manustamine 30 päeva suremusnäitajaid statistiliselt olulisel määral HR 1,5, 95% CI 0,8-3,0, p=0,20).
  • Dara et al. 2005: eakatel puudus statistiliselt oluline seos suremuse osas VKP transfusioonigrupis võrrelduna VKP mittesaanute grupiga. VKP ülekanne ei olnud statistiliselt olulisel määral seotud suremusnäitajatega: OR 0,94, 95% CI 0,36-2,39.
  • Holcomb et al. 2013: traumapatsientidel võrreldi 30 päeva suremust krüopretsipitaati saanutel võrrelduna krüopretsipitaati mittesaanutega: RR 1,43 (1,14-1,87), absoluutne efekt 80 rohkem 1000 kohta (s.o 26-144 võrra rohkem krüopretsipitaati saanutel).
  • Wikkelso et al. 2013: metaanalüüsist tuli välja, et fibrinogeeni kontsentraadi kasutamisel verejooksuga patsientidele puudub statistiliselt oluline efekt suremusele (2,6% vs 9,5%, RR 0,28, 95% CI 0,03-2,33).
  • Budnick et al. 2021: maksatsirroosiga patsientidel, kes hospitaliseeriti intensiivravi osakonda, korreleerus hospitaliseerimiel fibrinogeenisisaldus haiguse raskusastmega ja ei olnud iseseisev 30 päeva elulemuse ennustaja (HR 0,99, 95% CI 0,99-1,01, p=0,68). Krüopretsipitaadi ülekanne tõstis fibrinogeeni sisaldust, aga ei mõjutanud patsientide suremust või veritsuskomplikatsioonide teket (HR 1,10, 95% CI 0,72-1,70, p=0,65).
Kasutatud verekomponentide maht
  • Holcomb et al. 2013: ülekantud ERS dooside mediaanarv (IQR) 24h jooksul krüopretsipitaati mittesaanute hulgas 4 (2-7), krüopretsipitaati saanute hulgas 7 (4-17), p<0,001. Samas krüopretsipitaati said kliiniliselt raskemas seisundis patsiendid. Krüopretsipitaati saanutel oli suurem vajadus ka TRK ja VKP ülekannetele.
  • Müller et al. 2015(1): VKP saanute ja mittesaanute vahel 24 tunni jooksul verekomponentide (ERS, VKP, TRK) ülekannete osas puudus statistiliselt oluline erinevus: ERS p=0,91, VKP p=0,06, TRK p=0,43.
Haiglaravil viibimise kestus
  • Bochicchio et al 2008(b): traumapatsientidel oli VKP ülekanne seotud pikema haiglaravi kestusega: VKP saanutel võrrelduna VKP mittesaanutega OR 1,3 (1,3-1,41), p<0,001.
  • Wikkelso et al. 2013: metaanalüüsi kaasatud uuringute põhjal ei leitud statistiliselt olulist erinevust fibrinogeeni kontsentraadi manustamise ja intensiivraviosakonnas viibimise ega hospitaliseerimise kestuse vahel.
Intensiivraviosakonnas viibitud päevade arv
  • Müller et al. 2015(1): VKP saanud ja mittesaanud patsiendigruppide vahel puudus statistiliselt oluline erinevus intensiivravil viibitud päevade osas - mediaan (kvartiilide vahe): VKP grupis 12 (6-19), VKP mittesaanute grupis 7 päeva (3-17), p=0,13.
  • Bochicchio et al. 2008(b): traumapatsientidel VKP saanutel võrrelduna VKP mittesaanutega oli intensiivravi kestus OR 1,25 (1,2-1,31), p<0,001, s.t VKP ülekanne oli traumapatsientidel seotud pikema intensiivravi kestusega.
  • Wikkelso et al. 2013: metaanalüüsi kaasatud uuringute põhjal ei leitud statistiliselt olulist erinevust fibrinogeeni kontsentraadi manustamise ja intensiivraviosakonnas viibimise ega hospitaliseerimise kestuse vahel.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast madalani, kokkuvõtvalt hindab sekretariaat tõendusmaterjali madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi ja fibrinogeeni kontsentraadi kasutamisel kliinilises praktikas peab oodatav kasu ületama potentsiaalse kahju, mis tuleneb verekomponendi ülekandega seotud riskidest.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal ei saa sekkumist kindlalt eelistada ega ka kõrvale jätta, põhjuseks kriitilises seisundis mitteveritsevatel patsientidel hüübimissüsteemi kõrvalekallete komplekssus, mis nõuab juhtumipõhist ja individuaalset lähenemist.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Värskelt külmutatud plasma ja krüopretsipitaat on verekomponendid, mille valmistamise ja pakkumisega tegelevad Eestis verekeskused Põhja-Eesti Regionaalhaigla ning Tartu Ülikooli Kliinikumi juures. Lisaks on Eestis kättesaadavad tööstuslikult inaktiveeritud plasma ning fibrinogeeni kontsentraat.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe kohta ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Ravi värskelt külmutatud või tööstuslikult inaktiveeritud plasma, krüopretsipitaadi või fibrinogeeni kontsentraadiga on võimalik teostada haiglates, kus on tagatud verekomponentide kättesaadavus. Seega on teoreetiliselt kõikidel patsientidel võrdne võimalus ravi saada.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kirja pandud soovitused tuginevad tõendusmaterjalil ja kliinilisel kogemusel, mistõttu võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi, võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
24. Koagulopaatiaga mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil, kellel veritsusrisk on suur või kes läheb suure veritsuse tekke tõenäosusega invasiivsele protseduurile või operatsioonile,
kasutage värskelt külmutatud või tööstuslikult inaktiveeritud plasmat ja vajaduse korral trombotsüütide kontsentraati. Lähtuge järgmistest punktidest.
- Väikese veritsusriskiga protseduuride ohutuks tegemiseks tagage järgmised hüübimisnäitajate väärtused: INR ≤ 2,0, trombotsüüdid > 20 × 109 / L. Femoraalarteri kaudu tehtaval
protseduuril tagage INR < 1,8 ning radiaalarteri kaudu tehtaval protseduuril INR < 2,2.
- Keskmise veritsusriskiga protseduuride ohutuks tegemiseks tagage järgmised hüübimisnäitajate väärtused: INR < 1,5, trombotsüüdid > 50 × 109 / L.
- Suure veritsusriskiga protseduuride ohutuks tegemiseks tagage järgmised hüübimisnäitajate väärtused: INR < 1,5, trombotsüüdid > 100 × 109 / L.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Patient Blood Management Guidelines. 2012

2. Transfusion. Blood transfusion. (NICE guideline 24.) . 2015

3. Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus. 2022