Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Kolmeteistkümnenda kliinilise küsimuse eesmärk on välja selgitada, kas kõigil põletushaigetel kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte, et saada parem ravitulemus. Otsingustrateegia alusel viidi PubMedis läbi teaduskirjanduse otsing 2.12.2022. Rakendatud filtrid: "english", "human", ajapiiriks 2012 - 2022a. Ajaperioodi laiendati teaduspublikatsioonide vähesuse tõttu. Kokku leiti 10 teadusartiklit, millest antud kliinilise küsimuse kontekstis sobivaks osutus üks. Täiendava käsiotsinguga leitud ja analüüsi kaasatud artiklite arv oli 16, lisaks kasutati kolme artiklit probleemi püsituse osas. Täiendavatel kaalutlustel lisati kirjandusallikate hulka hiinakeelne artikkel (Zhao et al. 2003), mida kajastas süstemaatiline ülevaateartikkel (Yang et al. 2012) ning mille kokkuvõte oli sekretariaadiliikmele kättesaadav inglisekeelsena.

Järgnevalt on lühidalt esitatud probleemi püstitus ning sissejuhatus teemasse.

Põletustrauma on kompleksne vigastus, mille ravi peamisteks eesmärkideks on tagada patsiendi hemodünaamika stabiilsus ning vigastatud piirkonna epitelisatsioon ja paranemine. Euroopa Põletustraumade Assotsiatsiooni juhendi alusel koosneb põletushaige ravi erinevatest etappidest ning vajab raskematel juhtudel patsiendi käsitlust põletusega tegelevas kvalifitseeritud raviüksuses (EBA 2016). Antud transfusioonravi II osa ravijuhendis kajastatakse vaid põletustraumaga patsiendi infusioonraviga seonduvaid, kitsamalt värskelt külmutatud plasma (edaspidi VKP) kasutamisega seonduvaid aspekte.

Euroopa Põletustraumade Assotsiatsioon on välja toonud järgmise soovituse: adekvaatselt teostatud infusioonravi on ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravis kriitilise tähtsusega ning see peab olema kooskõlas põletuspinna suuruse ja patsiendi kehapindalaga. Soovitus lähtub teadmisest, et kriitilises seisundis põletustraumaga patsientidel esineb traumajärgselt esimestel päevadel risk hüpovoleemia tekkeks ning infusioonravi on seetõttu olulise tähtsusega nii hemodünaamika kui neerude perfusiooni aspektist, vajalik on tagada ka plasma onkootne rõhk. (Ball et al. 2020, EBA 2016, Guilabert et al. 2016)

Infusioonraviga kaasneb teisalt oht hüpervoleemia tekkeks ja intravaskulaarse hüdrostaatilise rõhu suurenemiseks. Esineb oht kõhuõõnesisese kompartmentsündroomi, traumapiirkonnas kudede turse tekkeks, lisaks põletushaavaga seotud erinevate probleemide, hingamispuudulikkuse, ägeda neerupuudulikkuse, hüpotermia, multiorganpuudulikkuse ning hüübimishäirete tekkeks. (EBA 2016)

Mitmetes publikatsioonides on käsitletud terminit põletustrauma tõttu tekkinud koagulopaatia (ingl k burn induced coagulopathy), mille ühtne definitsioon ei ole reglementeeritud, kuid millele võiks viidata kirjanduse alusel järgmised nihked hüübimisuuringutes: PT-INR>1,5 ja aPTT>60s. Samas ainuüksi PT-INR ja aPTT ei peegelda kogu hemostaatilist süsteemi, mistõttu ei ole koagulopaatia diagnoosimiseks piisav. Enamik põletustraumadele spetsialiseerunud keskuseid kasutab hüübimissüsteemi hindamiseks lisaks fibrinogeeni sisaldust ja trombotsüütide arvu, väiksem hulk klinitsiste hindab rutiinselt ka antitrombiini, proteiin C ja D-dimeeride taset ja/või kasutab viskoelastseid teste. (Ball 2020)

Erinevad teadusartiklid on püüdnud kaardistada põletustraumaga patsientidel muutuseid hüübimissüsteemis. Ulatusliku põletustrauma (põletuspinna suurus ületab kehapindalast 30%) korral on suurem oht varajase algusega (s.o 24 tunni jooksul alates traumast) koagulopaatia tekkeks. Olulisematest hüübimissüsteemis toimuvatest muutustest suureneb trombotsüütide arv perifeerses vereringes alles 48 tunni möödudes traumast, samas kui fibrinogeeni sisaldus suureneb juba esimese 48 tunni jooksul. Muutused trombiin-antitrombiin kompleksi sisalduses ja protrombiini fragmentides viitab süsteemsele trombiini tekkele vereringes. Lisaks võib kohe põletustrauma järgselt näha hüübimisfaktorite FVIIa ja FVIII hulga suurenemist. Antud muutused koos nihetega antikoagulantses ja fibrinolüütilises süsteemis viitavad traumajärgselt tekkivale hüperkoagulatoorsele seisundile, mis võib kesta päevi kuni nädalaid. Hüübimissüsteemi tasakaalu põletustrauma järgselt mõjutab ka kujunenud hüperinflammatoorne seisund. (Ball et al. 2020)

Põletustraumaga patsiendil põhjustavad muutuseid hüübimissüsteemis ka raviga seotud aspektid. Kirurgiline põletushaavade käsitlus ja naha siirdamine võib tekitada veritsusprobleeme. Sepsis, mis on ulatusliku põletustrauma üks tüsistusi, põhjustab trombotsüütide funktsiooni häirumist ning suurendab endogeensete antikoagulantide taset. Antud informatsiooni põhjal on põletusega patsiendid ühelt poolt traumajärgselt suurenenud riskiga venoosse tromboosi ja trombemboolia, aga ka dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekkeks, teisalt tõstab haavade kirurgiline käsitlus ja rakendatud infusioonravi maht vastavalt hemorraagia ja lahjenduskoagulopaatia tekke riski. Seetõttu on ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravi, sealhulgas infusioonravi ja verekomponentide asendusravi, kompleksne ning ühtsete ravisoovituste andmine keerukas (Ball et al. 2020, Guilabert et al. 2016)

Austraalia ravijuhendis (Authority, 2012) on küsimuse “In critically ill patients, what is the effect of fresh frozen plasma, cryoprecipitate, fibrinogen concentrate, and/or platelet transfusion on patient outcome?” püstituses eraldi välja toodud kriitilises seisundis patsientide alagrupp ”burns”, samas eraldi soovitusi värskelt külmutatud plasma kasutamise kohta nimetatud patsiendigrupile antud ei ole. Allpool on välja toodud praktilised soovitused (PP5-PP7), mida on Austraalia ravijuhis andnud kriitilises seisundis haigete käsitluseks:

PP5 The routine use of FFP in critically ill patients with coagulopathy is not advised. The underlying causes of coagulopathy should be identified.
PP6. The administration of FFP may be independently associated with adverse events, including ARDS and ALI. The decision to transfuse these products to an individual patient should take into account the relative risks and benefits.
PP7. Assessment of bleeding risk is complex and requires careful consideration of patients’ clinical status and laboratory parameters. Specialist haematology advice may also be required. However, patients with an INR ≤2 may not benefit from the administration of FFP and can generally undergo invasive procedures within the ICU without any serious bleeding; higher INRs may be tolerated in certain clinical situations.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Soovitud mõju ehk VKP kasutamise positiivne efekt tulemusnäitajatele.

Tüsistuste teke.

O'Mara et al. 2005: RCT, mis näitas, et ägedast põletustraumast tingitud šoki faasis oli intraabdominaalse rõhu (IAP) tõus kristalloidi grupis suurem kui kolloidi (VKP) grupis: 26,5 vs. 10,6 mmHg. Kristalloidi grupis oli vajalik hemodünaamika tagamiseks suurem vedelikinfusiooni kogus kui kolloidi grupis: 0,26 L/kg vs. 0,21 L/kg kohta. Mõlemas grupis esines korrelatsioon infundeeritud vedeliku koguse ja IAP tõusu vahel.
Du et al. 1991: raske põletustraumaga patsientidel esmase šoki ravis võimaldab VKP kasutamine, võrrelduna kristalloidi ja hüpertoonilise NaCl lahusega, vähendada kehakaalu tõusu ja tursete teket.
Aharoni et al. 1989(1, 2): põletustraumaga patsientidel esmase šoki ravi vähendatud mahus vedelikinfusiooniga (kristalloid + VKP) võib vähendada suremust ning hingamisteedega seotud tüsistuste - ARDS ja pneumoonia - esinemissagedust.
Wiktor et al. 2020: põletustraumaga patsientidel, kes said esmast infusioonravi VKP-ga või ainult kristalloidlahusega, ei registreeritud kummaski grupis ühtegi kõhuõõnesisest kompartmentsündroomi, ARDS ega TRALI juhtu.
Zhao et al. 2003: ulatusliku põletustraumaga šokis patsientidel esmases infusioonravi faasis oli Gelofusine kliiniline efekt sarnane VKP efektile.
Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrreldes mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni, millel positiivne efekt tüsistustele: kuseteede infektsioonide sageduse vähenemine - 41,2% (mitte-algoritmi grupp) vs. 9,8% (algoritmigrupp) (p<0,01), antifungaalse ravi vajaduse vähenemine - 38,9% (mitte-algoritmi grupp) vs. 14,3% (algoritmigrupp) (p=0,02). Teiste mõõdetud tüsistuste osas (sepsis, multiorganpuudulikkus, baktereemia, antibakteriaalse ravi kasutus, HIT, trombemboolilised tüsistused) statistiliselt olulist erinevust välja ei tulnud. Suremuse osas statistiliselt oluline erinevus puudus.

Ülekantud verekomponentide maht.

Koljonen et al. 2016: põletustrauma patsientidel ei esinenud kindlat põhjuslikku seost suurema verekomponentide vajaduse ja suurema suremuse vahel, olulisteks faktoriteks olid põletuse aste ja põletuspinna suurus. Uuringus sõltus verekomponentide ülekannete vajadus põletuse anatoomilisest lokalisatsioonist ja patsiendi elulemusest.
Wu et al. 2016: põletustrauma patsientidel ennustasid ERS ülekande suuremat vajadust vanus, täispaksuses naha põletuspind ja operatsioonide arv; koagulopaatia ja IRO ravi pikkus näitasid trendi suurenenud ERS vajaduse osas. Plasma ülekande suuremat vajadust ennustasid naissugu, suur täispaksuses naha põletuspind ja suurem arv operatsioone.
Lu et al. 2013: põletustrauma patsientidel korreleerus põletuspinna suurus (TBSA%) verekomponentide - ERS ja VKP - ülekannete vajadusega: lineaarne korrelatsioon vastavalt R(2): 0,45 ja 0,33, p<0,001. Patsiendid, kellel oli inhalatsiooniga seotud põletus, said rohkem verekomponentide ülekandeid võrreldes nendega, kellel inhalatsioonipõletust ei esinenud. Terapeutilises annuses AK-ravi saanud patsiendid said ERS ülekandeid 5-8x rohkem ja VKP 2-4x rohkem kui profülaktilisel AK-ravil olevad patsiendid.
Schaden et al. 2012: põletustrauma patsientidel, kes vajasid traumapiirkonna kirurgilist käsitlust, oli viskoelastsete testide grupi patsientidel (algoritmipõhine ravi) verekomponentide kasutus väiksem kui standardsete hüübimisanalüüside rakendamise grupis (kontrollgrupp): mediaan 3,0 (1,3–5,5) vs. 9,0 (6,0–12,3) verekomponendi ülekannet (p<0,002). ERS osas statistiliselt oluline erinevus gruppide võrdluses puudus; VKP ülekannet algoritmigrupis ei saanud keegi, kontrollgrupis mediaan 5,0 (1,5-7,5) doosi kokku (p<0,001); TRK ülekandeid algoritmipõhises ravigrupis ei saanud keegi, kontrollgrupis 4 doosi kokku; fibrinogeeni kasutamise osas gruppide vahel erinevus puudus. Järeldati, et põletustraumaga kirurgilist ravi vajavatel patsientidel on verekomponentide kasutust võimalik optimeerida tromboelastomeetriliste uuringutega.
Welling et al. 2019: ulatusliku põletustraumaga patsientidel, kes vajasid põletuspiirkonna kirurgilist käsitlust, suurenes vereülekannete vajadus sõltuvalt põletuse raskusastmest. Tromboelastomeetriliste uuringute kasutamine võimaldas vähendada intraoperatiivset verekomponentide ülekande vajadust.
Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrrelduna mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni: ERS kasutus vähenes 33 doosi võrra (95% CI -52,8 .. -12,9; p=0,002), VKP 9 doosi võrra (95% CI -14,7 .. -2,6; p=0,006), fibrinogeeni kasutus vähenes 1,4g võrra (95% CI -2,2 .. -0,5; p=0,001) patsiendi kohta. Sealjuures ei olnud gruppide vahel erinevusi suremuse ega haiglas viibimise kestuse osas.

Haiglas viibimise kestus

Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrrelduna mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni, sealjuures puudus gruppide vahel statistiliselt oluline erinevus haiglas viibimise kestuse ja intensiivravi kestuse osas.

Tulemusnäitajate - elukvaliteet ja patsientide rahulolu - osas tõenduspõhist informatsiooni ei leitud.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju ehk VKP kasutamise negatiivne efekt tulemusnäitajatele.

Tüsistuste teke

Jones et al. 2017: TRALI esinemissagedus põletustraumaga patsientidel, kes said VKP šoki ravis, oli 5,5%.
Tejiram et al. 2016: põletustraumaga patsiendid, kes surid, olid kliiniliselt raskemas seisundis (skooride alusel) ning neil esines atsidoosi pikema aja jooksul ja see oli sügavam kui neil, kes ei surnud; PT ja aPTT olid 24h jooksul mõlemas grupis referentspiirides. Patsiendid, kes surid, vajasid rohkem verekomponentide ülekandeid ja mehhaanilist ventilatsiooni, kui need, kes ei surnud.
Lu et al. 2013: põletustraumaga patsientidel oli suremus seda suurem, mida suurem oli põletuspind ja patsiendi vanus, vastavalt OR 1,13 (95% CI 1,03-1,25) ja OR 1,14 (95% CI 1,04-1,24), p<0,05. Statistiliselt olulist seost ei esinenud suremuse ja ERS ega suremuse ja VKP ülekannete vahel. Samas esines trend VKP ülekannete arvu ja suurema suremuse vahel OR 1,37 (95% CI 0,99-1,88), p=0,055 ning ERS ülekannete arvu ja väiksema suremuse vahel OR 0,89 (95% CI 0,76-1,03), p=0,13. Sümptomaatilise VTE esinemine 11,2%, hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia esinemissagedus 1,1%.
Lewis et al. 2018: Cochrane ülevaateartikkel; kokkuvõtted kõikide kriitilises seisundis patsientide (sh põletushaigete) käsitluse tõenduspõhisuse kohta. 1) Kriitilises seisundis patsientidel vedelikasendusravi kolloidlahustega (tärkliselahus, dekstraanid või albumiin või VKP) võrreldes kristalloidlahustega ei oma 30 või 90 päeva suremusele suure tõenäosusega paremat efekti. 2) Albumiini või VKP kasutamine võrreldes kristalloidlahustega võib omada vähest paremat efekti või efekt puudub neeruasendusravi vajadusele. 3) Uuringute põhjal ei saa kindlalt väita, kas kolloidlahuste kasutamisel võrreldes kristalloidlahustega esineb oluliselt parem efekt verekomponentide vajadusele. 4) Statistiliselt olulist seost ei esinenud vedelikasendusravi preparaadi (dekstraan, želatiini sisaldav kolloidlahus, VKP või albumiin) ja allergilise reaktsiooni tekke vahel.

Ülekantud verekomponentide maht

Niemi et al. 1998: ulatusliku põletustraumaga patsientidel, kellele teostati põletushaavade kirurgiline töötlus, ei tulnud hüübimisanalüüside (pre-, op. ajal ja postop.) põhjal välja VKP kasutamise positiivset tulemit koagulopaatiale.
Cullen et al. 1989: ulatusliku põletustraumaga patsientidest, kellele teostati põletushaavade kirurgiline töötlus ja kes said ERS ja kristalloidi ülekandeid, ei tekkinud kellelgi analüüside alusel koagulopaatiat, keegi ei vajanud asendusravi hüübimisfaktoritega, VKP, krüopretsipitaati ega TRK ülekandeid. Järeldati, et profülaktiline VKP või TRK kasutamine ei ole põletustraumaga patsientidele näidustatud, kui ei esine koagulopaatiat ega kindla(te) faktori(te) defitsiiti.

Tulemusnäitajate - haiglas viibimise kestus, elukvaliteet, patsientide rahulolu - osas tõenduspõhist informatsiooni ei leitud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste kaasatud uuringutes oli väga madal. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt samuti väga madalaks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud. Oodatav kasu peab ületama potentsiaalse kahju, mida verekomponendi ülekanne kaasa tuua võib.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali põhjal ei saa sekkumist kindlalt eelistada ega kõrvale jätta, põhjuseks põletustraumaga patsientidel traumaga seotud teguritest, seisundist, vereanalüüside tulemustest, planeeritavast (kirurgilisest) sekkumisest tingitud käsitluse komplekssus.

Sõltub patsientide guurpist.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Värskelt külmutatud plasma on verekomponent mille valmistamise ja pakkumisega tegelevad Eestis verekeskused Põhja-Eesti Regionaalhaigla ning Tartu Ülikooli Kliinikumi juures. Lisaks on Eestis kättesaadav patogeeninaktiveeritud plasma. Verekomponendi varud ja kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe osas ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Värskelt külmutatud plasma kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti, mistõttu on põletustraumaga patsientidel verekomponendi kättesaadavuse ja manustamise osas teoreetiliselt võrdsed võimalused. Ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravi toimub Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, kus on värskelt külmutatud plasma kättesaadavus tagatud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Esitatud soovitused tuginevad tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele, mistõttu võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi, võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

30. Põletustraumaga mitteveritseval patsiendil ärge rutiinselt kasutage värskelt külmutatud ega tööstuslikult inaktiveeritud plasmat, vaid otsustage verekomponendi kasutamise üle juhtumipõhiselt, lähtudes patsiendi kliinilisest seisundist ja vereanalüüside tulemustest.

Küsimus
Kas kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte kõigil põletushaigetel, et saada parem ravitulemus?
Sihtrühm:	kõigil põletushaigetel, et saada parem ravitulemus
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Tüsistuste teke Haiglas viibimise kestus Ülekantud verekomponentide maht Tüsistuste teke Tüsistuste teke Tüsistused
Kontekst:	Kas kõigil põletushaigetel kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte, et saada parem ravitulemus?

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Käesolev ravijuhend on jätkuks 2022. aastal kinnitatud transfusioonravi juhendile „Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Patsiendi operatsioonile eelnev ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus“ (Haigekassa, 2022). Kui esimene osa käsitles peamiselt ägeda verejooksu transfusioonravi ja perioperatiivset patsiendi käsitlust, siis teine osa keskendub kroonilise haigusega ja/või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravile. Kolmeteistkümnenda kliinilise küsimuse eesmärk on välja selgitada, kas kõigil põletushaigetel kasutada värskelt külmutatud plasmat või mitte, et saada parem ravitulemus. Otsingustrateegia alusel viidi PubMedis läbi teaduskirjanduse otsing 2.12.2022. Rakendatud filtrid: "english", "human", ajapiiriks 2012 - 2022a. Ajaperioodi laiendati teaduspublikatsioonide vähesuse tõttu. Kokku leiti 10 teadusartiklit, millest antud kliinilise küsimuse kontekstis sobivaks osutus üks. Täiendava käsiotsinguga leitud ja analüüsi kaasatud artiklite arv oli 16, lisaks kasutati kolme artiklit probleemi püsituse osas. Täiendavatel kaalutlustel lisati kirjandusallikate hulka hiinakeelne artikkel (Zhao et al. 2003), mida kajastas süstemaatiline ülevaateartikkel (Yang et al. 2012) ning mille kokkuvõte oli sekretariaadiliikmele kättesaadav inglisekeelsena. Järgnevalt on lühidalt esitatud probleemi püstitus ning sissejuhatus teemasse. Põletustrauma on kompleksne vigastus, mille ravi peamisteks eesmärkideks on tagada patsiendi hemodünaamika stabiilsus ning vigastatud piirkonna epitelisatsioon ja paranemine. Euroopa Põletustraumade Assotsiatsiooni juhendi alusel koosneb põletushaige ravi erinevatest etappidest ning vajab raskematel juhtudel patsiendi käsitlust põletusega tegelevas kvalifitseeritud raviüksuses (EBA 2016). Antud transfusioonravi II osa ravijuhendis kajastatakse vaid põletustraumaga patsiendi infusioonraviga seonduvaid, kitsamalt värskelt külmutatud plasma (edaspidi VKP) kasutamisega seonduvaid aspekte. Euroopa Põletustraumade Assotsiatsioon on välja toonud järgmise soovituse: adekvaatselt teostatud infusioonravi on ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravis kriitilise tähtsusega ning see peab olema kooskõlas põletuspinna suuruse ja patsiendi kehapindalaga. Soovitus lähtub teadmisest, et kriitilises seisundis põletustraumaga patsientidel esineb traumajärgselt esimestel päevadel risk hüpovoleemia tekkeks ning infusioonravi on seetõttu olulise tähtsusega nii hemodünaamika kui neerude perfusiooni aspektist, vajalik on tagada ka plasma onkootne rõhk. (Ball et al. 2020, EBA 2016, Guilabert et al. 2016) Infusioonraviga kaasneb teisalt oht hüpervoleemia tekkeks ja intravaskulaarse hüdrostaatilise rõhu suurenemiseks. Esineb oht kõhuõõnesisese kompartmentsündroomi, traumapiirkonnas kudede turse tekkeks, lisaks põletushaavaga seotud erinevate probleemide, hingamispuudulikkuse, ägeda neerupuudulikkuse, hüpotermia, multiorganpuudulikkuse ning hüübimishäirete tekkeks. (EBA 2016) Mitmetes publikatsioonides on käsitletud terminit põletustrauma tõttu tekkinud koagulopaatia (ingl k burn induced coagulopathy), mille ühtne definitsioon ei ole reglementeeritud, kuid millele võiks viidata kirjanduse alusel järgmised nihked hüübimisuuringutes: PT-INR>1,5 ja aPTT>60s. Samas ainuüksi PT-INR ja aPTT ei peegelda kogu hemostaatilist süsteemi, mistõttu ei ole koagulopaatia diagnoosimiseks piisav. Enamik põletustraumadele spetsialiseerunud keskuseid kasutab hüübimissüsteemi hindamiseks lisaks fibrinogeeni sisaldust ja trombotsüütide arvu, väiksem hulk klinitsiste hindab rutiinselt ka antitrombiini, proteiin C ja D-dimeeride taset ja/või kasutab viskoelastseid teste. (Ball 2020) Erinevad teadusartiklid on püüdnud kaardistada põletustraumaga patsientidel muutuseid hüübimissüsteemis. Ulatusliku põletustrauma (põletuspinna suurus ületab kehapindalast 30%) korral on suurem oht varajase algusega (s.o 24 tunni jooksul alates traumast) koagulopaatia tekkeks. Olulisematest hüübimissüsteemis toimuvatest muutustest suureneb trombotsüütide arv perifeerses vereringes alles 48 tunni möödudes traumast, samas kui fibrinogeeni sisaldus suureneb juba esimese 48 tunni jooksul. Muutused trombiin-antitrombiin kompleksi sisalduses ja protrombiini fragmentides viitab süsteemsele trombiini tekkele vereringes. Lisaks võib kohe põletustrauma järgselt näha hüübimisfaktorite FVIIa ja FVIII hulga suurenemist. Antud muutused koos nihetega antikoagulantses ja fibrinolüütilises süsteemis viitavad traumajärgselt tekkivale hüperkoagulatoorsele seisundile, mis võib kesta päevi kuni nädalaid. Hüübimissüsteemi tasakaalu põletustrauma järgselt mõjutab ka kujunenud hüperinflammatoorne seisund. (Ball et al. 2020) Põletustraumaga patsiendil põhjustavad muutuseid hüübimissüsteemis ka raviga seotud aspektid. Kirurgiline põletushaavade käsitlus ja naha siirdamine võib tekitada veritsusprobleeme. Sepsis, mis on ulatusliku põletustrauma üks tüsistusi, põhjustab trombotsüütide funktsiooni häirumist ning suurendab endogeensete antikoagulantide taset. Antud informatsiooni põhjal on põletusega patsiendid ühelt poolt traumajärgselt suurenenud riskiga venoosse tromboosi ja trombemboolia, aga ka dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekkeks, teisalt tõstab haavade kirurgiline käsitlus ja rakendatud infusioonravi maht vastavalt hemorraagia ja lahjenduskoagulopaatia tekke riski. Seetõttu on ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravi, sealhulgas infusioonravi ja verekomponentide asendusravi, kompleksne ning ühtsete ravisoovituste andmine keerukas (Ball et al. 2020, Guilabert et al. 2016) Austraalia ravijuhendis (Authority, 2012) on küsimuse “In critically ill patients, what is the effect of fresh frozen plasma, cryoprecipitate, fibrinogen concentrate, and/or platelet transfusion on patient outcome?” püstituses eraldi välja toodud kriitilises seisundis patsientide alagrupp ”burns”, samas eraldi soovitusi värskelt külmutatud plasma kasutamise kohta nimetatud patsiendigrupile antud ei ole. Allpool on välja toodud praktilised soovitused (PP5-PP7), mida on Austraalia ravijuhis andnud kriitilises seisundis haigete käsitluseks: PP5 The routine use of FFP in critically ill patients with coagulopathy is not advised. The underlying causes of coagulopathy should be identified. PP6. The administration of FFP may be independently associated with adverse events, including ARDS and ALI. The decision to transfuse these products to an individual patient should take into account the relative risks and benefits. PP7. Assessment of bleeding risk is complex and requires careful consideration of patients’ clinical status and laboratory parameters. Specialist haematology advice may also be required. However, patients with an INR ≤2 may not benefit from the administration of FFP and can generally undergo invasive procedures within the ICU without any serious bleeding; higher INRs may be tolerated in certain clinical situations.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Soovitud mõju ehk VKP kasutamise positiivne efekt tulemusnäitajatele. Tüsistuste teke. O'Mara et al. 2005: RCT, mis näitas, et ägedast põletustraumast tingitud šoki faasis oli intraabdominaalse rõhu (IAP) tõus kristalloidi grupis suurem kui kolloidi (VKP) grupis: 26,5 vs. 10,6 mmHg. Kristalloidi grupis oli vajalik hemodünaamika tagamiseks suurem vedelikinfusiooni kogus kui kolloidi grupis: 0,26 L/kg vs. 0,21 L/kg kohta. Mõlemas grupis esines korrelatsioon infundeeritud vedeliku koguse ja IAP tõusu vahel. Du et al. 1991: raske põletustraumaga patsientidel esmase šoki ravis võimaldab VKP kasutamine, võrrelduna kristalloidi ja hüpertoonilise NaCl lahusega, vähendada kehakaalu tõusu ja tursete teket. Aharoni et al. 1989(1, 2): põletustraumaga patsientidel esmase šoki ravi vähendatud mahus vedelikinfusiooniga (kristalloid + VKP) võib vähendada suremust ning hingamisteedega seotud tüsistuste - ARDS ja pneumoonia - esinemissagedust. Wiktor et al. 2020: põletustraumaga patsientidel, kes said esmast infusioonravi VKP-ga või ainult kristalloidlahusega, ei registreeritud kummaski grupis ühtegi kõhuõõnesisest kompartmentsündroomi, ARDS ega TRALI juhtu. Zhao et al. 2003: ulatusliku põletustraumaga šokis patsientidel esmases infusioonravi faasis oli Gelofusine kliiniline efekt sarnane VKP efektile. Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrreldes mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni, millel positiivne efekt tüsistustele: kuseteede infektsioonide sageduse vähenemine - 41,2% (mitte-algoritmi grupp) vs. 9,8% (algoritmigrupp) (p<0,01), antifungaalse ravi vajaduse vähenemine - 38,9% (mitte-algoritmi grupp) vs. 14,3% (algoritmigrupp) (p=0,02). Teiste mõõdetud tüsistuste osas (sepsis, multiorganpuudulikkus, baktereemia, antibakteriaalse ravi kasutus, HIT, trombemboolilised tüsistused) statistiliselt olulist erinevust välja ei tulnud. Suremuse osas statistiliselt oluline erinevus puudus. Ülekantud verekomponentide maht. Koljonen et al. 2016: põletustrauma patsientidel ei esinenud kindlat põhjuslikku seost suurema verekomponentide vajaduse ja suurema suremuse vahel, olulisteks faktoriteks olid põletuse aste ja põletuspinna suurus. Uuringus sõltus verekomponentide ülekannete vajadus põletuse anatoomilisest lokalisatsioonist ja patsiendi elulemusest. Wu et al. 2016: põletustrauma patsientidel ennustasid ERS ülekande suuremat vajadust vanus, täispaksuses naha põletuspind ja operatsioonide arv; koagulopaatia ja IRO ravi pikkus näitasid trendi suurenenud ERS vajaduse osas. Plasma ülekande suuremat vajadust ennustasid naissugu, suur täispaksuses naha põletuspind ja suurem arv operatsioone. Lu et al. 2013: põletustrauma patsientidel korreleerus põletuspinna suurus (TBSA%) verekomponentide - ERS ja VKP - ülekannete vajadusega: lineaarne korrelatsioon vastavalt R(2): 0,45 ja 0,33, p<0,001. Patsiendid, kellel oli inhalatsiooniga seotud põletus, said rohkem verekomponentide ülekandeid võrreldes nendega, kellel inhalatsioonipõletust ei esinenud. Terapeutilises annuses AK-ravi saanud patsiendid said ERS ülekandeid 5-8x rohkem ja VKP 2-4x rohkem kui profülaktilisel AK-ravil olevad patsiendid. Schaden et al. 2012: põletustrauma patsientidel, kes vajasid traumapiirkonna kirurgilist käsitlust, oli viskoelastsete testide grupi patsientidel (algoritmipõhine ravi) verekomponentide kasutus väiksem kui standardsete hüübimisanalüüside rakendamise grupis (kontrollgrupp): mediaan 3,0 (1,3–5,5) vs. 9,0 (6,0–12,3) verekomponendi ülekannet (p<0,002). ERS osas statistiliselt oluline erinevus gruppide võrdluses puudus; VKP ülekannet algoritmigrupis ei saanud keegi, kontrollgrupis mediaan 5,0 (1,5-7,5) doosi kokku (p<0,001); TRK ülekandeid algoritmipõhises ravigrupis ei saanud keegi, kontrollgrupis 4 doosi kokku; fibrinogeeni kasutamise osas gruppide vahel erinevus puudus. Järeldati, et põletustraumaga kirurgilist ravi vajavatel patsientidel on verekomponentide kasutust võimalik optimeerida tromboelastomeetriliste uuringutega. Welling et al. 2019: ulatusliku põletustraumaga patsientidel, kes vajasid põletuspiirkonna kirurgilist käsitlust, suurenes vereülekannete vajadus sõltuvalt põletuse raskusastmest. Tromboelastomeetriliste uuringute kasutamine võimaldas vähendada intraoperatiivset verekomponentide ülekande vajadust. Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrrelduna mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni: ERS kasutus vähenes 33 doosi võrra (95% CI -52,8 .. -12,9; p=0,002), VKP 9 doosi võrra (95% CI -14,7 .. -2,6; p=0,006), fibrinogeeni kasutus vähenes 1,4g võrra (95% CI -2,2 .. -0,5; p=0,001) patsiendi kohta. Sealjuures ei olnud gruppide vahel erinevusi suremuse ega haiglas viibimise kestuse osas. Haiglas viibimise kestus Sahli et al. 2021: põletustraumaga patsientidel viis algoritmipõhine transfusioonravi (sh viskoelastsete testide rakendamine) võrrelduna mitte-algoritmipõhise käsitlusega verekomponentide kasutuse vähenemiseni, sealjuures puudus gruppide vahel statistiliselt oluline erinevus haiglas viibimise kestuse ja intensiivravi kestuse osas. Tulemusnäitajate - elukvaliteet ja patsientide rahulolu - osas tõenduspõhist informatsiooni ei leitud.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Soovimatu mõju ehk VKP kasutamise negatiivne efekt tulemusnäitajatele. Tüsistuste teke Jones et al. 2017: TRALI esinemissagedus põletustraumaga patsientidel, kes said VKP šoki ravis, oli 5,5%. Tejiram et al. 2016: põletustraumaga patsiendid, kes surid, olid kliiniliselt raskemas seisundis (skooride alusel) ning neil esines atsidoosi pikema aja jooksul ja see oli sügavam kui neil, kes ei surnud; PT ja aPTT olid 24h jooksul mõlemas grupis referentspiirides. Patsiendid, kes surid, vajasid rohkem verekomponentide ülekandeid ja mehhaanilist ventilatsiooni, kui need, kes ei surnud. Lu et al. 2013: põletustraumaga patsientidel oli suremus seda suurem, mida suurem oli põletuspind ja patsiendi vanus, vastavalt OR 1,13 (95% CI 1,03-1,25) ja OR 1,14 (95% CI 1,04-1,24), p<0,05. Statistiliselt olulist seost ei esinenud suremuse ja ERS ega suremuse ja VKP ülekannete vahel. Samas esines trend VKP ülekannete arvu ja suurema suremuse vahel OR 1,37 (95% CI 0,99-1,88), p=0,055 ning ERS ülekannete arvu ja väiksema suremuse vahel OR 0,89 (95% CI 0,76-1,03), p=0,13. Sümptomaatilise VTE esinemine 11,2%, hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia esinemissagedus 1,1%. Lewis et al. 2018: Cochrane ülevaateartikkel; kokkuvõtted kõikide kriitilises seisundis patsientide (sh põletushaigete) käsitluse tõenduspõhisuse kohta. 1) Kriitilises seisundis patsientidel vedelikasendusravi kolloidlahustega (tärkliselahus, dekstraanid või albumiin või VKP) võrreldes kristalloidlahustega ei oma 30 või 90 päeva suremusele suure tõenäosusega paremat efekti. 2) Albumiini või VKP kasutamine võrreldes kristalloidlahustega võib omada vähest paremat efekti või efekt puudub neeruasendusravi vajadusele. 3) Uuringute põhjal ei saa kindlalt väita, kas kolloidlahuste kasutamisel võrreldes kristalloidlahustega esineb oluliselt parem efekt verekomponentide vajadusele. 4) Statistiliselt olulist seost ei esinenud vedelikasendusravi preparaadi (dekstraan, želatiini sisaldav kolloidlahus, VKP või albumiin) ja allergilise reaktsiooni tekke vahel. Ülekantud verekomponentide maht Niemi et al. 1998: ulatusliku põletustraumaga patsientidel, kellele teostati põletushaavade kirurgiline töötlus, ei tulnud hüübimisanalüüside (pre-, op. ajal ja postop.) põhjal välja VKP kasutamise positiivset tulemit koagulopaatiale. Cullen et al. 1989: ulatusliku põletustraumaga patsientidest, kellele teostati põletushaavade kirurgiline töötlus ja kes said ERS ja kristalloidi ülekandeid, ei tekkinud kellelgi analüüside alusel koagulopaatiat, keegi ei vajanud asendusravi hüübimisfaktoritega, VKP, krüopretsipitaati ega TRK ülekandeid. Järeldati, et profülaktiline VKP või TRK kasutamine ei ole põletustraumaga patsientidele näidustatud, kui ei esine koagulopaatiat ega kindla(te) faktori(te) defitsiiti. Tulemusnäitajate - haiglas viibimise kestus, elukvaliteet, patsientide rahulolu - osas tõenduspõhist informatsiooni ei leitud.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendatuse aste kaasatud uuringutes oli väga madal. Töörühma esitatud kliinilise küsimuse kontekstis hinnati tõendatuse aste kokkuvõtvalt samuti väga madalaks.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta tõendusmaterjali otsingut ei koostatud. Oodatav kasu peab ületama potentsiaalse kahju, mida verekomponendi ülekanne kaasa tuua võib.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali põhjal ei saa sekkumist kindlalt eelistada ega kõrvale jätta, põhjuseks põletustraumaga patsientidel traumaga seotud teguritest, seisundist, vereanalüüside tulemustest, planeeritavast (kirurgilisest) sekkumisest tingitud käsitluse komplekssus.	Sõltub patsientide guurpist.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Värskelt külmutatud plasma on verekomponent mille valmistamise ja pakkumisega tegelevad Eestis verekeskused Põhja-Eesti Regionaalhaigla ning Tartu Ülikooli Kliinikumi juures. Lisaks on Eestis kättesaadav patogeeninaktiveeritud plasma. Verekomponendi varud ja kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali vajaminevate ressursside kohta ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali kulutõhususe osas ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Värskelt külmutatud plasma kättesaadavus on tagatud regionaal- ja keskhaiglates üle Eesti, mistõttu on põletustraumaga patsientidel verekomponendi kättesaadavuse ja manustamise osas teoreetiliselt võrdsed võimalused. Ulatusliku põletustraumaga patsiendi ravi toimub Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, kus on värskelt külmutatud plasma kättesaadavus tagatud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Esitatud soovitused tuginevad tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele, mistõttu võib eeldada, et see on vastuvõetav kõikidele osapooltele.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Kuna soovituse andmisel ei teki vajadust uue teenuse järgi, võib eeldada, et sekkumise soovitamine või mitte soovitamine on teostatav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus