Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 3: Kas kõigil farüngiidi/tonsilliidi kahtlusega patsientidel diagnoosimiseks hinnata CENTORi kriteeriumite skoori ja/või teha streptokoki kiirtesti ja/või mikrobioloogilist külvi, et saada parem ravitulemus?

Farüngiidi/tonsilliidi diagnostikas on väga oluline eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, kuna sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Kliinilisel hindamisel on kasutatud CENTORi kriteeriumeid (bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik üle 38 kraadi, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus).

Sooviti selgitada, kas farüngiidi/tonsilliidi diagnostikaks piisab kliinilisel hindamisel põhineval CENTORi kriteeriumite skoori kasutamisest või on vajalik lisaks streptokoki kiirtesti ja/või mikrobioloogilise külvi tegemine.

Tulemusnäitajad: tundlikkus, spetsiifilisus, ressursikulu, positiivne ja negatiivne ennustusväärtus

Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 4 ravijuhendit: Süstemaatilise otsinguga leiti National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend "Sore throat (acute): antimicrobial prescribing guideline" (2018), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ravijuhend "Guideline for the management of acute sore throat" (2012) ja Italian National Institute of Health (INIH) ravijuhend "Management of Acute Pharyngitis in Children: Summary of the Italian National Institute of Health Guidelines" (2012). Töörühma liikme soovitusel vaadati läbi ka Infectious Diseases Society of America (IDSA) "Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America" (2012).

NICE'i 2018 a juhend soovitab diagnoosimisel kasutada Centori kriteeriumite skoori või FeverPAIN skoori. Kiirtesti kasutada ei soovitata.

ESCMIDi juhend soovitab kasutada Centori kriteeriumite skoori, kuid toob välja, et selle kasutamine väikelastel võib olla vähem efektiivne. Kõrgema skooriga (3-4) soovitatakse kõikide patsientide puhul kaaluda kiirtesti kasutamist, madalama skoori puhul rutiinset kasutamist ei soovitata. Mikrobioloogilise külvi rutiinset kasutamist ei soovitata.

INIHi juhend soovitab kõigil A-grupi streptokoki kahtlusega lastel teha kiirtest. Kiirtesti ei soovitata teha lastele, kellel on McIsaac skoor 0 või 1 koos vähemalt 2 viirusinfektsiooni sümptomiga - riniit, köha, ninakinnisus, diarröa, häälekähedus, stomatiit, aftid suus). Mikrobioloogilise külvi rutiinset kasutamist ei soovitata.

IDSA juhend soovitab diagnoosimisel bakteriaalse infektsiooni kahtlusel teha alati A-grupi streptokoki kiirtest ja/või mikrobioloogiline külv. Lastel ja noortel soovitatakse negatiivse kiirtesti puhul teha mikrobioloogiline külv, täiskasvanute puhul seda rutiinselt ei soovitata. Kiirtesti ei soovitata teha, kui kliiniliselt on tugev kahtlus viirusinfektsioonile (lisaks kurguvalule köha, nohu, hääle kähedus, villid suus).

NICE'i juhendi soovitus põhines ühel randomiseeritud kontrollitud uuringul. ESCMIDi, INIHi ja IDSA juhendi soovitused põhinesid jutustaval tekstil, kus viiteid väga erineva tasemega allikatele. Soovitused ei põhinenud süstemaatilistel analüüsidel, meta-analüüsidel ja randomiseeritud kontrollitud uuringutel, mistõttu nende juhendite allikaid antud juhendisse ei kaasatud.

Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui NICE`i juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti 1 süstemaatiline ülevaade/meta-analüüs (Cohen JF, 2020), mille tulemused sisestati GRADE tabelisse. See töö hõlmab ka NICE'i juhendi soovituse allikaks olevat randomiseeritud kontrollitud uuringut. Lisaks leiti 1 kulutõhususe analüüs ning 2 meta-analüüsi, mille tulemused esitati vabatekstina punktides 2 ja 9.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane'i 2020. aasta süstemaatiline ülevaade/meta-analüüs (Cohen JF, 2020) võrdles farüngiidi/tonsilliidi diagnoosimisel kliinilise hindamise kasutamist kiirtesti kasutamisega. Tulemusnäitajaks oli üldjuhul antibiootikumide väljakirjutamise määr. Hinnati kliinilist hindamist (ilma ja koos skoori kasutamisega) võrdluses kiirtestiga (ilma ja koos skoori kasutamisega). Leiti, et antbiootikume kirjutati rohkem välja esimeses grupis - 64,2% versus 40,2%, RR -0,25 (-0,18 kuni -0,31). Samuti võrreldi kliinilist hindamist (skoori kasutamisega) kiirtesti tegemisega (koos skoori kasutamisega). Antibiootikume kirjutati rohkem välja esimeses grupis - 63% versus 42,8%, RR -0,21 (-0,16 kuni -0,26). Ka kõikides erinevates subanalüüsides (kliiniline hindamine koos ja ilma skoorita versus kiirtest koos ja ilma skoorita erinevates võrdlustes) tuli välja, et kiirtesti kasutamine vähendab antibiootikumide väljakirjutamist. Tõenduse kvaliteeti hinnati väga madalaks kuni madalaks. Tõenduse kvaliteeti langetas muuhulgas see, et antibiootikumide väljakirjutamise määr ei olnud töögrupi poolt soovitud tulemusnäitaja. Lisaks GRADE tabelisse sisestatud tõnedusmaterjalile, leiti mõned olulised tööd, mille tulemused ei sobitunud GRADE tabelisse, kuid mis on küsimuse seisukohast olulised ja hindavad just soovitud tulemusnäitajaid. HIljutine meta-analüüs (Willis BH, 2020) hindas erinevate kliiniliste skooride täpsust. Tulemused on toodud järgnevas tabelis.

Ühendkuningriigist pärit kulutõhususe analüüs (Fraser H, 2020) hindas 21 sealsel turul olevat antigeeni kiirtesti A-grupi streptokoki tuvastamiseks ning leidis, et nende tundlikkused ja spetsiifilisused on kättesaadavate uuringute alusel erinevad. Testide sensitiivsuse hinnangud olid vahemikus 67,9-100% ja spetsiifilisuse hinnangud vahemikus 73,3-100%. Testide sensitiivsus kõrge riskiga populatsioonis (Centori skoor >2) oli 82,9-94,6% ja spetsiifilisus 84,9-99,1%. Lisaks leiti üks meta-analüüs (Dubois C, 2021), mis hindas PCR-l põhinevaid kiirteste. Keskmine tundlikkus oli 97,5% (96,2-98,3%) ja spetsiifilisus 95,1% (93,6-96,3%). Erinevatest uuringutest pärit hinnangute vahel ei esinenud suurt varieeruvust. Kõigis kirjeldatud töödes kasutati mikrobioloogilist külvi kuldstandardina, mille vastu teisi diagnoosimeetodeid võrreldi.

Perearstidele võiks luua võimaluse Centori skoori hinnata oma programmis.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Infektsiooniga seotud tüsistusi esines 4 randomiseeritud kontrollitud uuringu alusel mõlemas grupis vähe - 0,3% vs 0,2%, RR 0,85 (0,03 kuni 26,65). (Cohen JF, 2020)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kasutatud tõenduse tase on madal kuni väga madal. Tõenduse kvaliteet on madal eelkõige pimendamise puudumise ning tulemusnäitajate kaudsuse tõttu.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal viitab sellele, et kiirtesti kasutamine farüngiidi/tonsilliidi diagnostikas vähendab antibiootikumide kasutamise määra. Tüsistusi esineb vähe nii kiirtesti kasutades kui seda mitte tehes.

Antigeeni kiirtestide sensitiivsus on 67,9-100% ja spetsiifilisus 73,3-100%. Testide sensitiivsus kõrge riskiga populatsioonis (Centori skoor >2) on 82,9-94,6% ja spetsiifilisus 84,9-99,1%.

Centori skoori kohta vt soovitud mõju punktist.

Töörühmale teadaolevalt mikrobioloogilist külvi ei soovitata üldiselt muuhulgas selle kõrge hinna ja viivisega saabuva vastuse tõttu. Argumendina on kasutatud ka kiirtestide piisavalt suurt tundlikkust/spetsiifilisust.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusust hindavate uuringute leidmiseks eraldi otsingut ei teostatud, kuid algse otsinguga leiti üks Ühendkuningriigist pärit kulutõhususe analüüs (Fraser H, 2020), kus leiti, et streptokoki kiirtestide kasutamine ei ole kulutõhus, kuid rõhutati, et hinnang anti puudulike andmete põhjal (vähe andmeid testi efektiivuses osas erinevatel populatsioonidel, erinevatel tervishoiu tasanditel, samuti on uuringud testi efektiivsuse osas kohati väga erineva disaini, meetodite ja analüüsiga).

Teiste riikide kulutõhususe analüüse ei saa tulenevalt erinevast meditsiinisüsteemist otseselt üle kanda.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Jah.

Antigeeni kiirtestide kättesaadavus esmatasandile.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

12. Tonsilliidiga patsiendile, kelle Centori skoor on 3–4, tehke A-grupi streptokoki antigeeni kiirtest ning antibakteriaalne ravi määrake üksnes juhul, kui tulemus on positiivne.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Diagnostic accuracy of rapid nucleic acid tests for group A streptococcal pharyngitis: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect; 2021

2. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections for acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess.; 2020

3. Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat. Cochrane Database Syst Rev.; 2020

4. Comparison of Centor and McIsaac scores in primary care: a meta-analysis over multiple thresholds. Br J Gen Pract; 2020

Küsimus
Kas kasutada kõigil farüngiidi/tonsilliidi kahtlusega patsientidel diagnoosimiseks CENTORi kriteeriumite skoori või teha streptokoki kiirtesti või mikrobioloogilist külvi parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Kliiniline hindamine (ilma ja koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (ilma ja koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine Kliiniline hindamine (ilma ja koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (ilma ja koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks infektsiooniga seotud tüsistuste esinemine Kliiniline hindamine (koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine Kliiniline hindamine (koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljastamine Kliiniline hindamine (ilma skoori kasutamiseta) versus kiirtest (koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine Kliiniline hindamine (koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (ilma skoori kasutamiseta), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine Kliiniline hindamine (ilma skoori kasutamiseta) versus kiirtest (ilma skoori kasutamiseta), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine Kliiniline hindamine (ilma ja koos skoori kasutamisega) versus kiirtest (ilma ja koos skoori kasutamisega), tulemusnäitajaks antibiootikumide väljakirjutamine - eraldi analüüs madala nihkeriskiga uuringute põhjal
Kontekst:	3. Kas kõigil farüngiidi/tonsilliidi kahtlusega patsientidel diagnoosimiseks hinnata CENTORi kriteeriumite skoori ja/või teha streptokoki kiirtesti ja/või mikrobioloogilist külvi, et saada parem ravitulemus?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="ctmq4" data-offset-key="cq0sf-0-0"><div data-offset-key="cq0sf-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="cq0sf-0-0"><span data-text="true">Tonsilliidi diagnostikas on väga tähtis eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, sest sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Bakteritest on tonsilliidi peamine põhjustaja A-grupi beetahemolüütiline streptokokk ehk Streptococcus pyogenes ( 9 )</span></span><span data-offset-key="cq0sf-0-1" style="font-style: italic;"><span data-text="true">, </span></span><span data-offset-key="cq0sf-0-2"><span data-text="true"> kuid haigestumist võivad põhjustada ka C- ja G-grupi streptokokid ning Fusobacterium necrophorum( 25 ).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ctmq4" data-offset-key="3k7a1-0-0"><div data-offset-key="3k7a1-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="3k7a1-0-0"><span data-text="true">Et hinnata </span></span><span data-offset-key="3k7a1-0-1" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Streptococcus pyogenes’</span></span><span data-offset-key="3k7a1-0-2"><span data-text="true">e tekitatud tonsilliidi esinemise tõenäosust, kasutatakse Centori kriteeriumeid. Bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik > 38 °C, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus ( 9 ).</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 3: Kas kõigil farüngiidi/tonsilliidi kahtlusega patsientidel diagnoosimiseks hinnata CENTORi kriteeriumite skoori ja/või teha streptokoki kiirtesti ja/või mikrobioloogilist külvi, et saada parem ravitulemus? Farüngiidi/tonsilliidi diagnostikas on väga oluline eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, kuna sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Kliinilisel hindamisel on kasutatud CENTORi kriteeriumeid (bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik üle 38 kraadi, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus). Sooviti selgitada, kas farüngiidi/tonsilliidi diagnostikaks piisab kliinilisel hindamisel põhineval CENTORi kriteeriumite skoori kasutamisest või on vajalik lisaks streptokoki kiirtesti ja/või mikrobioloogilise külvi tegemine. Tulemusnäitajad: tundlikkus, spetsiifilisus, ressursikulu, positiivne ja negatiivne ennustusväärtus Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 4 ravijuhendit: Süstemaatilise otsinguga leiti National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend "Sore throat (acute): antimicrobial prescribing guideline" (2018), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ravijuhend "Guideline for the management of acute sore throat" (2012) ja Italian National Institute of Health (INIH) ravijuhend "Management of Acute Pharyngitis in Children: Summary of the Italian National Institute of Health Guidelines" (2012). Töörühma liikme soovitusel vaadati läbi ka Infectious Diseases Society of America (IDSA) "Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America" (2012). NICE'i 2018 a juhend soovitab diagnoosimisel kasutada Centori kriteeriumite skoori või FeverPAIN skoori. Kiirtesti kasutada ei soovitata. ESCMIDi juhend soovitab kasutada Centori kriteeriumite skoori, kuid toob välja, et selle kasutamine väikelastel võib olla vähem efektiivne. Kõrgema skooriga (3-4) soovitatakse kõikide patsientide puhul kaaluda kiirtesti kasutamist, madalama skoori puhul rutiinset kasutamist ei soovitata. Mikrobioloogilise külvi rutiinset kasutamist ei soovitata. INIHi juhend soovitab kõigil A-grupi streptokoki kahtlusega lastel teha kiirtest. Kiirtesti ei soovitata teha lastele, kellel on McIsaac skoor 0 või 1 koos vähemalt 2 viirusinfektsiooni sümptomiga - riniit, köha, ninakinnisus, diarröa, häälekähedus, stomatiit, aftid suus). Mikrobioloogilise külvi rutiinset kasutamist ei soovitata. IDSA juhend soovitab diagnoosimisel bakteriaalse infektsiooni kahtlusel teha alati A-grupi streptokoki kiirtest ja/või mikrobioloogiline külv. Lastel ja noortel soovitatakse negatiivse kiirtesti puhul teha mikrobioloogiline külv, täiskasvanute puhul seda rutiinselt ei soovitata. Kiirtesti ei soovitata teha, kui kliiniliselt on tugev kahtlus viirusinfektsioonile (lisaks kurguvalule köha, nohu, hääle kähedus, villid suus). NICE'i juhendi soovitus põhines ühel randomiseeritud kontrollitud uuringul. ESCMIDi, INIHi ja IDSA juhendi soovitused põhinesid jutustaval tekstil, kus viiteid väga erineva tasemega allikatele. Soovitused ei põhinenud süstemaatilistel analüüsidel, meta-analüüsidel ja randomiseeritud kontrollitud uuringutel, mistõttu nende juhendite allikaid antud juhendisse ei kaasatud. Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui NICE`i juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti 1 süstemaatiline ülevaade/meta-analüüs (Cohen JF, 2020), mille tulemused sisestati GRADE tabelisse. See töö hõlmab ka NICE'i juhendi soovituse allikaks olevat randomiseeritud kontrollitud uuringut. Lisaks leiti 1 kulutõhususe analüüs ning 2 meta-analüüsi, mille tulemused esitati vabatekstina punktides 2 ja 9.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Cochrane'i 2020. aasta süstemaatiline ülevaade/meta-analüüs (Cohen JF, 2020) võrdles farüngiidi/tonsilliidi diagnoosimisel kliinilise hindamise kasutamist kiirtesti kasutamisega. Tulemusnäitajaks oli üldjuhul antibiootikumide väljakirjutamise määr. Hinnati kliinilist hindamist (ilma ja koos skoori kasutamisega) võrdluses kiirtestiga (ilma ja koos skoori kasutamisega). Leiti, et antbiootikume kirjutati rohkem välja esimeses grupis - 64,2% versus 40,2%, RR -0,25 (-0,18 kuni -0,31). Samuti võrreldi kliinilist hindamist (skoori kasutamisega) kiirtesti tegemisega (koos skoori kasutamisega). Antibiootikume kirjutati rohkem välja esimeses grupis - 63% versus 42,8%, RR -0,21 (-0,16 kuni -0,26). Ka kõikides erinevates subanalüüsides (kliiniline hindamine koos ja ilma skoorita versus kiirtest koos ja ilma skoorita erinevates võrdlustes) tuli välja, et kiirtesti kasutamine vähendab antibiootikumide väljakirjutamist. Tõenduse kvaliteeti hinnati väga madalaks kuni madalaks. Tõenduse kvaliteeti langetas muuhulgas see, et antibiootikumide väljakirjutamise määr ei olnud töögrupi poolt soovitud tulemusnäitaja. Lisaks GRADE tabelisse sisestatud tõnedusmaterjalile, leiti mõned olulised tööd, mille tulemused ei sobitunud GRADE tabelisse, kuid mis on küsimuse seisukohast olulised ja hindavad just soovitud tulemusnäitajaid. HIljutine meta-analüüs (Willis BH, 2020) hindas erinevate kliiniliste skooride täpsust. Tulemused on toodud järgnevas tabelis. Ühendkuningriigist pärit kulutõhususe analüüs (Fraser H, 2020) hindas 21 sealsel turul olevat antigeeni kiirtesti A-grupi streptokoki tuvastamiseks ning leidis, et nende tundlikkused ja spetsiifilisused on kättesaadavate uuringute alusel erinevad. Testide sensitiivsuse hinnangud olid vahemikus 67,9-100% ja spetsiifilisuse hinnangud vahemikus 73,3-100%. Testide sensitiivsus kõrge riskiga populatsioonis (Centori skoor >2) oli 82,9-94,6% ja spetsiifilisus 84,9-99,1%. Lisaks leiti üks meta-analüüs (Dubois C, 2021), mis hindas PCR-l põhinevaid kiirteste. Keskmine tundlikkus oli 97,5% (96,2-98,3%) ja spetsiifilisus 95,1% (93,6-96,3%). Erinevatest uuringutest pärit hinnangute vahel ei esinenud suurt varieeruvust. Kõigis kirjeldatud töödes kasutati mikrobioloogilist külvi kuldstandardina, mille vastu teisi diagnoosimeetodeid võrreldi.	Perearstidele võiks luua võimaluse Centori skoori hinnata oma programmis.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Infektsiooniga seotud tüsistusi esines 4 randomiseeritud kontrollitud uuringu alusel mõlemas grupis vähe - 0,3% vs 0,2%, RR 0,85 (0,03 kuni 26,65). (Cohen JF, 2020)
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõenduse tase on madal kuni väga madal. Tõenduse kvaliteet on madal eelkõige pimendamise puudumise ning tulemusnäitajate kaudsuse tõttu.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjal viitab sellele, et kiirtesti kasutamine farüngiidi/tonsilliidi diagnostikas vähendab antibiootikumide kasutamise määra. Tüsistusi esineb vähe nii kiirtesti kasutades kui seda mitte tehes. Antigeeni kiirtestide sensitiivsus on 67,9-100% ja spetsiifilisus 73,3-100%. Testide sensitiivsus kõrge riskiga populatsioonis (Centori skoor >2) on 82,9-94,6% ja spetsiifilisus 84,9-99,1%. Centori skoori kohta vt soovitud mõju punktist.	Töörühmale teadaolevalt mikrobioloogilist külvi ei soovitata üldiselt muuhulgas selle kõrge hinna ja viivisega saabuva vastuse tõttu. Argumendina on kasutatud ka kiirtestide piisavalt suurt tundlikkust/spetsiifilisust.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhusust hindavate uuringute leidmiseks eraldi otsingut ei teostatud, kuid algse otsinguga leiti üks Ühendkuningriigist pärit kulutõhususe analüüs (Fraser H, 2020), kus leiti, et streptokoki kiirtestide kasutamine ei ole kulutõhus, kuid rõhutati, et hinnang anti puudulike andmete põhjal (vähe andmeid testi efektiivuses osas erinevatel populatsioonidel, erinevatel tervishoiu tasanditel, samuti on uuringud testi efektiivsuse osas kohati väga erineva disaini, meetodite ja analüüsiga).	Teiste riikide kulutõhususe analüüse ei saa tulenevalt erinevast meditsiinisüsteemist otseselt üle kanda.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Jah.	Antigeeni kiirtestide kättesaadavus esmatasandile.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus